Therapy-раздел 5. Feature основни групи лекарства, използвани за лечение на CHF

5.1.5.3. хипотония
Един от най-често задаваните въпроси, се изисква при лечението на CHF lektsiyahpo: " Как за лечение с АСЕ-инхибитори при пациенти с CHF и nizkimAD?" Анкети на общопрактикуващи лекари (GP) в други stranahpokazali, че назначаването на АСЕ-инхибитори, са и най налягане и boyatsyapadeniya от срутване. Но за всички etogovoprosa на важност, преди да го разгледа по-подробно, neobhodimosdelat важен момент. Понижаване на кръвното налягане, поради vazodilatatsii- е един от основните механизми на действие и ефектите на АСЕ инхибитори. SnizhenieAD след началото на терапията с АСЕ инхибитори - в резултат на бързите vozdeystviyana циркулиращи неврохормони. Това effektischezaet (или намалява) с чист лечение в рамките на няколко дни (до kontsu2 тата седмица). Въпреки това, дългосрочни ефекти на АСЕ инхибитори, които са sledstviempreimuschestvennoy неврохормони блокада тъкан, така vazhnydlya подобряванеsostoyaniyai прогноза на пациенти с АСЕ инхибитор, който трябва да поеме риска от хипотония, първите няколко дни от лечението АСЕ инхибитори.
По този начин, между положителния вазодилатор deystviemIAPF определяне на тяхната ефективност и прекомерно намаляване на кръвното налягане, се третира като нежелана реакция на лечение е много tonkayagran. Наистина, първоначалното ниво на кръвното налягане при пациенти с HSNmozhet варира в широки граници и е ясно, че назначаването на АСЕ инхибитори bolnomus изходно артериално налягане, например 140/90 мм живачен стълб известен meneeopasno от време на първоначалното хипотония - 80/60 mm Hg , Въпреки sleduetobratit внимание на факта, че може да има някои безопасност dissonansmezhdu и ефикасността на АСЕ-инхибитори при пациенти с CHF и raznymitsiframi АД. Изследвания член на персонала на нашата група M.O.Danielyanpokazali че намалява риска от смърт при лечение на АСЕ-инхибитори при пациенти boleevyrazheno много по-ниски стойности на кръвното налягане (фиг. 30). Така систоличното кръвно налягане над Hg smertisostavlyalo намаляване от 13% (не значително) риск 120 mm и при първоначално налягане по-малко от 120 mm Hg достигнал 35% (р<0,001).Аналогично при пульсовом АД более 40 мм рт. ст. ИАПФ снижали рисксмерти только на 16%, в то время как при низком пульсовом АД -на 35% (p<0,001). Как видно, уровень диастолического давленияне влиял на эффективность лечения ИАПФ. Это соответствует нашимисследованиям конца 80-х годов, когда низкое пульсовое АД (<20 мм рт.ст) было определено в качестве одного из предиктороввысокоренинной формы ХСН (В.Ю.Мареев, 1990).
По този начин, АСЕ-инхибитори са само не не губят своята ефективност при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и хипотония, но, напротив, позволяват да се подобри прогнозата maksimalnoystepeni точно в този най-труден kategoriipatsientov. Хипотонията не е противопоказание за naznacheniyaIAPF. медицинското изкуство - да се намери тънката граница, която разделя vysokuyueffektivnost АСЕ-инхибитори по способността им да се намали налягането под kriticheskihvelichin. Така че какви са правилата съществуват, за да се намали рязко, опасно за пациента с хронична сърдечна недостатъчност при лечението на понижаване на АСЕ-инхибитори кръвно налягане?
1. АСЕ терапия не показан при пациенти с изходно sistolicheskogoAD поне 80-85 мм живачен стълб Тази цифра е значително variruetv различни книги, статии и препоръки в зависимост от opytai лични мнения на авторите. Тези цифри, които, от една страна, наистина минимално, но от друга страна - предостатъчно. В крайна сметка, по-ниско (по причина), кръвното налягане, долният на следнатоварването за понижено bolnogos CHF сърцето.
2. При пациенти с начална хипотония трябва да използва vozmozhnyesposoby стабилизиране на кръвното налягане преди лечението на АСЕ инхибитори. Тя vklyuchaetv себе си спестяване пациенти през първите 2 - 3 дни от лечението polupostelnogorezhima. Използване на ниски дози (10-15 мг / ден) steroidnyhgormonov- интравенозен разтвор на албумин kordiamina инжектиране, точно прилагане на положителни инотропни агенти - дигоксин (0.25 мг, може да бъде интравенозно) и / или допамин (2 - 5 мг / кг / мин).
3. Необходимо е да се избегне едновременното използване (понякога и временно) лекарства, които допринасят за по-нататъшно понижаване на кръвното налягане, - вазодилататори, включително нитрати (!), блокери на калциевите канали и блокери. След стабилизиране на кръвното налягане по време на връщане neobhodimostimozhno до използването на тези лекарства.
4. Преди лечение с диуретици е активна preparatamiprivodit до хиповолемия и компенсаторни хиперактивност на ОССЗ. Etoznachitelno увеличава риска от намаляване на кръвното налягане в отговор на прилагането IAPF.Poetomu преди започване на лечението при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност АСЕ tselesoobraznoizbegat голям диуреза (особено в деня преди) и прекомерно obezvozhivaniyabolnogo.
5. дозиране АСЕ инхибитори трябва да започне с много ниски дози с ihochen бавно титриране. ACE оптимално за започване terapiibolnyh с CHF и хипотония е каптоприл, naimenshimperiodom които имат период на полуразпад на организма. В следващия раздел budutprivedeny типичен начална и максимална (мишена) доза IAPF.Tak тук, за случаите на хипотония начална доза може все още umenshatsyavdvoe, като каптоприл до 3125 мг (1/8 таблетки от 25 мг) .От на лекар изисква постоянство и сили на убеждението на obyasnitbolnomu нужда изчака първо, понякога трудните дни на лечение. Разбира се, това може да бъде постигнато само от лекар, който вярва в необходимостта naznacheniyaIAPF в CHF, въпреки съпътстващите трудностите, включително igipotoniyu. В КОНСЕНСУС е създадена проучване, - CHF esliterapiyu започва с прилагане на доза от еналаприл е 5 мг, chislosereznyh намаляване BP е 11,8%, като същевременно се намалява startovoydozy до 2.5 мг - 3.2%. (К. Swedberg и сътр., 1990). Без bolshogoriska да се обърка може да се предположи, че при начална доза от 1,25mg брой случаи на рязък спад в кръвното налягане би било още по-малко.
6. И накрая, ние трябва да говорим за условията, при които рискът padeniyaAD назначаването на АСЕ-инхибитори е най-голяма:
- тежка ЗСН (IV FC);
- vysokoreninnaya форма на CHF [клинични признаци - pulsovoeAD ниска (по-малко от 20 - 30 mm Hg), подути вени врата дори в polozheniistoya (високо централен венозен налягане - централен венозен налягане), студени крайници naoshchup];
- хиповолемия.
В заключение на този раздел, може да се каже, nesposobnostnaznachit че АСЕ-инхибитори при пациенти със ЗСН, дължащи се на развитието на хипотония при podavlyayuschembolshinstve случаи сочат липса kvalifikatsiilechaschego лекар и най-важното, че лекарят не е бил вдъхновен duhomobyazatelnosti лечение ACEI всеки пациент с CHF. Ние nablyudalibolnyh, които са се борили да назначи 3125 мг kaptoprilai която постепенно (над 3-4 месеца), за да се коригира sutochnoydozy каптоприл 75 мг или 20 мг на еналаприл.
Има ли разлика в способността на различни АСЕ инхибиторите намаляват, по дяволите, на пациенти със сърдечна недостатъчност? Това е сложно и има доказателства до края установено vopros.V литература че периндоприл е сигурност preimuschestvapo сравнение с еналаприл и каптоприл и prakticheskine доведе до намаляване на кръвното налягане в отговор на назначаването на първата доза на АСЕ инхибитор (R. MacFayden и сътр., 1991). Разбира се, резултатите от това проучване sravnitelnonebolshogo (48 пациенти), не предполагат perindoprilsredstvom избор при лечението на CHF, обаче, при равни други условия usloviyahdelayut терапия, че АСЕ-инхибитори по-комфортен. Освен това bezopasnonaznachat първата доза на периндоприл така и оптимално dozadostigaetsya в два етапа (2 мг - 4 мг), докато за kaptoprilai еналаприл 3-4. В допълнение, в сравнителните issledovaniyahs еналаприл малък спад в кръвното налягане наречените АСЕ инхибитори фозиноприл модерни (F.Zannad и сътр., 1998- V.Mareev и сътр., 1998). По този начин, когато се използва ortostaticheskayagipotenziya фозиноприл настъпили при 1,6% априори еналаприл - в 7,6% от случаите, като разлика между gruppamibyli надежден. Ето защо, днес, когато хипотония е може би най-добрият избор (въпреки че не е задължително) да може да bytispolzovanie Фозиноприл или периндоприл. И все пак nelzyazabyvat на основните правила. Малки дози АСЕ инхибитор в началото на постепенно увеличаване на lecheniyai - принцип CHF терапия на АСЕ инхибитори, pozvolyayuschiyizbezhat голямата част от нежелани реакции.
Фиг. 34. Механизъм deystviyapolozhitelnyh инотропни агенти

Забележка. Pokazanytochki стойности на действие на положителни инотропни средства (подробности виж Sec. 5.3.3.).
1 - сърдечни гликозиди
2 - "отварачки" натриеви канали
3 - блокери на калиев Издаден
4 - "отварачки" калциев канал
5 - б-рецепторни стимуланти
6 - стимулатори на аденилат циклаза
7 - фосфодиестеразни инхибитори
8 -а-рецепторни стимуланти
9 - блокери унищожаване на инозитол трифосфат
10 - калциев sensitizatory

Фиг. 35. Ролята на АТФ kaltsiyai йони в регулирането на свиването и отпускането

Фиг. 36. Осигуряване kletkienergiey време на хипоксия (CHF)

Фиг. 37. Сравнение pozitivnogoinotropnogo ефект на пациенти бета-рецепторен агонист и добутамин kaltsiyau в зависимост от тежестта на CHF

Таблица 10. Главна svoystvaBAB използва за лечение на CHF

   5.1.6. FarmakoekonomikaIAPF
През последните години много внимание се обръща на farmakoekonomikeispolzuemyh терапии, включително CHF. Farmakoekonomicheskogoanaliza задача е проста - да се установи връзката между стойността на lecheniyai нейния ефект. В практическия живот, всеки един от нас ежедневно (или изключително рядко) реши да фармако-икономически цели или чува ihresheniya реклами: "Купете евтини единствен upakovkuchego добър и скъп, вместо два пакета boleedeshevogo и икономичен", Ето всичко е ясно на всички, когато става въпрос за stiralnogoporoshka или шампоан. Веднага след като dohoditdo лечение незабавно да започне сложност. За съжаление, всички farmakoekonomicheskieraschety в медицината у нас намалява до едва счетоводство stoimostilekarstva, с лекарите доброволно изпълнява функциите на счетоводител, като се брои финансовите възможности на пациента. Някак си, в селището получи ефекта от терапията, намаляване на усложнения, хоспитализации и др В съзнанието на вкоренено, че лечението на болницата - това е безплатно, но за медицина трябва да platit.Odnako няма нищо безплатно в света. Всеки влошаване sostoyaniyabolnogo, посещение на лекар, допълнителни тестове, електрокардиограма, да не говорим за хоспитализация струва на държавния gorazdodorozhe от действителната цена на лекарството (вж. Раздел 1.1, фигура 1).
два от най-прост метод за преброяване ekonomicheskoyeffektivnosti лечението следователно прие:
Първи брой: размера на средствата, които neobhodimozatratit на спасяването на живота на 1 година, 1 пациент.
ВТОРИ БРОЙ: действителната стойност на лечението с uchetomraznitsy прекарал (включително лекарства dopolnitelnyeanalizy и т.н.) и спестявания (включително predotvraschennyegospitalizatsii, бърза помощ разговори, посещения на лекар и т.н.) средства.
От вътрешното медицинската литература, ние не vstretilisistematicheskogo, подробно и ясно изложение на този въпрос, ние дадем опростено изчисление алгоритъм:
1. Необходимо е да се има резултатите от плацебо-контролирано проучване, което е известно за продължителността на лечението и се изследва честотата на смъртност.
2. Определяне на абсолютната процентът на смъртните случаи във всяка група изчислява колко смъртни случаи предотвратени по време на lecheniyakakogo определен брой пациенти (обикновено изчислява на 1000 пациенти, за да се избегне десети от процента).
3. Разделяне 1000 броят на смъртните случаи възпрепятстван, се определя от това колко пациенти, необходимо за лечението да спаси един живот.
4. Чрез умножаване на цената на лекарства на броя месечно лечение, броят е определен в претенция 3, получена необходимата stoimostlekarstv (разходи), за да спаси един живот в периода на проучването.
5. Индексът е нормализирана годишно на лечението.
6. В същата насока са добавени (ако има такива) струва dopolnitelnoeobsledovanie, тестове, процедури, проверки лекар, медицинска сестра it.p. в групата на активно лечение в сравнение с плацебо (в issledovaniyahs лекарства това е рядко, тъй като и двете групи - и aktivnuyui контрол - стремят да разгледа същото).
7. От получената стойност на средство се изважда predotvraschennyhgospitalizatsy, амбулаторно лечение на остро заболяване, линейка и др vyzovovsluzhby изчисления на всяка една от тези точки са абсолютно същите, така че myprivodim схемата само за хоспитализация.
8. Определяне на абсолютната процентът на хоспитализациите kazhdoyiz групи и се изчислява колко прием в болница са predotvraschenovo лечението на определен брой пациенти (обикновено rasschityvaetsyana 1000 пациенти трябва да се избягват по десет процента дял).
9. Получената сума се умножава по броя на хоспитализациите, stoimostlecheniya в болницата и в края на краищата се оказва, размерът на спестяване в размер на 1000 пациенти по време на лечение.
10. Индексът се нормализират по отношение на 1 година. Това икономии в лечението на 1000 пациенти, лекувани в продължение на 1 година.
11. Ако се размножават проценти допълнителна обработка (лекарство) 1000 (пациенти) и 12 (месеца) и полученият резултат (разходи) за изваждане на индекса изчислява съгласно претенции. 8-10 (спестявания), разходите poluchatsyarealnye за лечение на пациент, за да се проучат начините (VTOROYPODSCHET).
12. Освен това, ако метрични спестяванията (от стр. 10) na1000 делят и размножават в брой, в резултат на стр. 3, а след това ние откриваме спестявания постижими при лечението на пациенти, от които neobhodimoprolechit да спаси един живот.
13. На последно място, цифрите, получени в Sec. 4 (разходи spasenieodnoy живот), се изважда стойността, получена в точка 12 (ekonomiyapri спестяване един живот) и получаваме реална стойност spaseniyazhizni (Първият брой). Когато първото число брой винаги е положителен, така kakmehanizm спасяването на човешкия живот на пациентите винаги са скъпи, но etitraty може да бъде различна. Те зависят, от една страна, на цената на лекарства, процедури, операции, и второ, колко пациенти neobhodimoprolechit да спаси един живот (или, по-точно, на възраст 1 година), и трето, от превенцията в процеса третиране на разходи за dopolnitelnoeobsledovanie и лечение.
Така например, според проучване в Обединеното кралство през 1998 г. лечението G.pri ACEI на всички пациенти с разходите за сърдечна недостатъчност "спасяване"1-годишна възраст 1, пациентът е 502 паунда .При сравнение (~ $ 800.) - ot2090 паунда с три кораба (с висок риск - при определяне на пейсмейкъри analogichnyetraty е 1100 паунда, подмяна на сърцето (аортна) вентил - 1140 паунда, байпас на коронарната артерия (CABG) , predotvraschaetsyabolshe смъртните случаи) до 18830 паунда на единния болестта съд (nizkiyrisk предотврати относително малко смъртни случаи), и т.н. (J.McMurray, 1998) .Smysl че използването на АСЕ инхибитори е икономически най obosnovannymsposobom лечение на сърдечни пациенти. При изчисляване на цената на naiboleeadekvatny ACEI в Русия каптоприл (с изключение на данните) спасяване на разходите е почти vdvoevyshe - 40 342 рубли или щатски долара през 1440 ... Други АСЕ-инхибитори, те pokazateliesche по-лоши. Ситуацията се обяснява с факта, че meditsinskogoobsluzhivaniya цена в Русия все още е много ниско, а икономиите от predotvraschennyhgospitalizatsy и извънболнична помощ и спешни повиквания meditsinskoypomoschi много по-ниски, отколкото в развитите страни.
при вторият метод Разчитам на една скала kladutsyaraskhody (за лечение на хронична сърдечна недостатъчност, без специален мониторинг povsednevnoypraktike тези разходи е само разходите за лекарства), а утре - доход (пари от спестяванията на хоспитализациите obostreniydekompensatsii, обадете се на службите за спешна помощ и т.н.). Sluchaeitogovaya В тази цифра може да бъде положително (скъпоструващо лечение) и отрицателен (цена на лечението). В Русия farmakoekonomicheskiepodschety направите това е трудно, тъй като цената на Unas лекарства вече близо до света, а заплатите на лекарите и на разходите за амбулаторно лечение gospitalnogoi оскъдна. Освен това, точно недвижими tsenystoimosti хоспитализация, извънболнична помощ, повиквания помощ sluzhbyskoroy и т.н. Не обединени. Независимо от това, дори и в икономически обосновани etoysituatsii АСЕ-инхибитори при лечението на застойна сърдечна недостатъчност.
По този начин, според проучвания SOLVD, АСЕ инхибитори еналаприл при пациенти lechenii1000 за 1 година, за да се предотврати 65 gospitalizatsiyiz влошаващата CHF и 99 по други причини. Спестявания на tsenamNII кардиология. AL Myasnikov, е 3.212 милиона рубли. Stoimostenalaprila (RENITEC) за лечението на 1000 пациенти за год.- 1.825 милиона рубли. По този начин, икономиите от лечение sostavlyaet1387 рубли. годишно (~ 115 RBL. / месец) при един пациент.
FEST в фозиноприл резултатите от изследването показват, че pri6-месечно лечение възпрепятстван от 44 до 92 хоспитализации, 106-182 CHF обостряне изискваща извънболнична помощ, TFI 46 до 125 за спешни повиквания (аварийна) помощ. Споменатите razbroszavisit на едновременната употреба (или неизползването) serdechnyhglikozidov. В резултат на това спестяване на 1.854 милиона рубли. в продължение на 6 месеца, или 3.708 млн рубли. едногодишно лечение. Цената на лечението на фозиноприл (monoprilom) 1000 пациенти е 1,02 милиона рубли. 6 месеца, или 2,04 милиона рубли. за годината. В резултат на това на спестяванията от лечение в размер на 1 пациент на година е 1668 рубли. (Є139 RBL. / Месец).
По този начин, Всеки лекар трябва да се помни, че лечението HSNIAPF рентабилни и спестява пари byudzhetovzdravoohraneniya. Тези икономии ще позволят да се натрупват sredstvana подкрепа преференциално предоставяне на основни средства (едно и също АСЕ).
   5.1.7. Общи характеристики и дози от АСЕ инхибитори
Въпросът за оптималните дози АСЕ инхибитори е много малък. Не е тайна, че най-големите проучвания, които са доказали способността на АСЕ-инхибитори при пациенти с CHF uluchshatvyzhivaemost, проведени с високи дози preparatov.V ежедневна практика като лекари, ако те предписват АСЕ-инхибитори, в dozahsuschestvenno (в пъти) по-малък. Основните характеристики на дозата на АСЕ-инхибитор, в съответствие с принципите "meditsinydokazatelstv" за лечение на CHF.

   Както казахме по-горе, Rossiipopulyaren и друг ACE инхибитор - периндоприл. Неговата startovayadoza - 2 мг (1 мг хипотония), оптимално - и maksimalnaya- 4 мг 8 мг веднъж дневно.
Въпросът за сравнителен ефикасността на ниски и високи дози IAPFaktivno разследвани, но не успя да категорични отговори udalos.Prichinoy е конфликт между това, което се търси в krupnyhkontroliruemyh проучвания с АСЕ-инхибитори, както и, какви цели, определени за себе си в реалния живот prakticheskievrachi.
Таблица 11. Ефектите на дълготрайни активи лекуващи CHF

   В клиничната гол issledovaniyahosnovnaya - да се докаже ефективността на лечението на населението (много хиляди пациенти). Следователно, две дози klassicheskihIAPF каптоприл и еналаприл са 150 и 40 мг / ден, съответно (КОНСЕНСУС проучване, SAVE, SOLVD).
На практика, лекарят притесняват основно razumnayaeffektivnost, и най-важното е, че безопасността на лечението в тази konkretnogobolnogo. Ето защо, в клиничната практика ACEI primenyayutsyav много по-малки дози. Така, съгласно руски база issledovaniyaCIBIS BAB данни II бизопролол на (. За подробности виж раздел 5.4.3), каптоприл пациенти с CHF се прилагат в доза от 54 мг / ден (36% от максималната, или 72% от средния дневен) и еналаприл - 12 мг / ден (30% otmaksimuma, или 60% средната доза). Подобни резултати са получени poitogam проучвания ПОДОБРЯВАНЕ HF. В Европа терапевти vrealnoy живот прилага каптоприл при доза от 32% (~ 48 мг / ден) otmaksimuma (150 мг / ден). Средната доза на еналаприл е 66% (~ 13.2 мг / ден) на оптимална (20 мг / ден), което sootvetstvuet33% от максималната (40 мг / ден). Относително по-добре изглеждаше perindopril.Vrachi терапевти определят средна доза 3,6 мг / ден, което sostavlyaet45% от максималната доза (8 мг / ден), или 90% от средната терапевтичен (4 мг / ден).
Както може да се види, дозата на АСЕ-инхибитори в живота много ustupayuttem от които в голяма контролиран issledovaniyahbyla оказа изненадващо ефективни АСЕ инхибитори при лечението на CHF.
Дори ако лекари предписват и АСЕ инхибитори при пациенти с CHF, на nevysokihdozah. Тази разлика между резултатите от krupnyhissledovany препоръчват и да се прилагат на практика, дози на АСЕ-инхибитори harakterizuetsoboy разумна предпазливост и консерватизъм на практикуващите.
Има ли непреодолими обективни доказателства за rekomendovatobyazatelnoe преследване на високи дози на АСЕ-инхибитори? Obratimsyak налице за този профил на резултатите от многоцентрово kontroliruemyhissledovany.
Проучването сравнява ефикасността и МРЕЖА bezopasnostlecheniya CHF еналаприл дози от 2.5 мг два пъти на ден (506 пациенти), 5 мг 2 пъти на ден (510 пациенти) и 10 мг два пъти на ден (516bolnyh) за 24 седмици.
В резултат на това отбелязано с малко и не-значима тенденция към snizheniyusmertnosti когато високи (20 мг / ден) доза еналаприл - 2.9% спрямо 3.3% при доза от 10 мг / ден и 4.2% prinaimenshey 5 мг / ден. Честота на честотата и броя на хоспитализациите, не obostreniyHSN променя в зависимост от дозата на еналаприл.
В друго проучване, сравняващо ATLAS Ефективно сигурност 36-месечно лечение на 3594 пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с ниско (често се използва от обикновените лекари) и 7 пъти (!) Boleevysokoy доза лизиноприл. В резултат на това задача 32,5-35 мг lizinoprilav ден срещу 2.5 - 5 мг на ден се превърна в тенденция snizheniyariska смърт на 8% (не значително), известно намаляване на риска от хоспитализация (12%) и значително намаляване на хоспитализации от obostreniyadekompensatsii (25 %). Така хипотония от 31% до 21% и giperkaliemiya26% до 17%, често срещани при използване на високи дози лизиноприл.
тези факти, беше потвърдено в населението на issledovaniyah1999, резултатите от които бяха представени на 72th Nauchnoysessii Американския колеж по кардиология през март 2000 г. до максимум Uvelicheniedozirovok АСЕ-инхибитори е много малък и nedostovernovliyalo на смъртността, но броят на хоспитализациите в този случай бе tendentsiyuk растеж.
По този начин, можем да заключим, че желание за naznacheniyuvysokih дози АСЕ инхибитори при пациенти със сърдечна недостатъчност, както изглежда, може няколко povysitih ефективност, въпреки че рискът от нежелани реакции се увеличава, и, разбира се, разходите за лечение. Въпреки това, въпросът за dozirovkahne толкова просто, колкото изглежда на пръв поглед, и е с ярък цвят vyrazhennuyunatsionalnuyu.
През февруари 1999 г. в САЩ бяха публикувани препоръки polecheniyu CHF, което силно се препоръчва използването на ACE инхибитори vysokihdoz, но и за Русия, тези препоръки не винаги са приемливи.
Например, препоръчителната целева доза от формата на АСЕ инхибитор каптоприл dostupnogoi съдържа 150-300 мг / ден (!). Etarekomendatsiya, меко казано, странно, сериозни issledovaniys дневна доза от 300 мг каптоприл не е бил дори SSHA.A в други страни (включително Русия) да изпълнява podobnyhrekomendatsy невъзможно. Например, в китайски poprimeneniyu проучване каптоприл след пациенти инфаркт на миокарда едва udavalosdovodit на дози от 25-50 мг. Средната доза на каптоприл в Русия, както е споменато по-горе, е 54 мг. Очевидно е, че варира perenosimostlekarstv от народ към народ. Това се отнася не само до АСЕ инхибитора. Nikogdav Русия не използва пропранолол 240 мг на първия ден posleOIM или 400 мг от нифедипин при лечение на първична белодробна хипертония, както се препоръчва в Съединените щати, по простата причина, че patsientytakih дози просто прехвърлят.
Така че днес принцип може да препоръча - да се започне с малки дози lechenieIAPF и последващо се удвояват на всеки 1-2 nedpri добро здравословно състояние на пациента и липсата на опит страна reaktsiy.Sleduet да донесе на дневната доза на каптоприл най-малко до 75 mg (за двама - прилагане на три пъти) и 20 мг на еналаприл, fozinoprilado 20 мг до 10 мг на рамиприл (всички - когато се прилага два пъти на ден) до 10 мг лизиноприл и периндоприл 4 мг (в едно приложение).   

5.1.8. Заключение на АСЕ-инхибитор

   Това означава, chtomaly процент от АСЕ-инхибитори отмяна поради нежелани реакции registriruetsyapri правилно и точно дозиране на тези агенти.
Поради високата им ефективност и способност да се подобри prognozbolnyh малък брой нежелани реакции ACEI zanimayutpervuyu заслужават позиция сред лекарствата, използвани при лечението на застойна сърдечна недостатъчност.
5.2. Диуретици (диуретици)

   5.2.1. Механизмът на задържане на течности и образуване otekovpri CHF
Един от най-важните фактори в много прояви opredelyayuschihklinicheskie CHF е натриев и задържане на вода vorganizme. Във връзка с излишната течност oschuschaetodyshku пациент, черния дроб се увеличава по размер, и други подобни появи perifericheskieoteki След отстраняване на излишната течност от organizma- един от основните принципи на терапия CHF. Следователно е необходимо tochnopredstavlyat момента процеси, водещи до задържане на течности organizmebolnogo с CHF.
1. Чрез намаляване SW е естествен pochechnogokrovotoka редукция. Намаляване на гломерулна перфузия постепенно напредва със симптоматична CHF може да достигне 70%. т.е.. pochechnyykrovotok с тежки сметки сърдечна недостатъчност за едва 30% от нормалното.
2. Успоредно с намаляване на бъбречния кръвоток започва snizhatsyai гломерулната филтрация. Въпреки klubochkovoyfiltratsii скорост се определя от разликата в диаметрите и води otvodyascheyarterioly гломерулите. В CHF, за да се поддържа достатъчно urovnyaklubochkovoy филтруване рязко стимулирани отвор IIspazmirovanie (еферентните артериоли) (фиг. 29, страница 74, фиг. 60, стр. 176). следователно гломерулна скорост filtratsiipri CHF намалява по-малко от бъбречния кръвоток, sostavlyaya60 - 65% от нормалното.
3. Въпреки това, филтриране растеж поради спазъм растеж изход arteriolysoprovozhdaetsya задължи проксималния реабсорбция(Фиг. 31). Реабсорбция - процес обратен propotevanie chastipervichnoy урина резултат от филтриране на vkapillyary тубули. Този процес зависи от разликата onkoticheskogo davleniyapervichnoy урина и хидростатичното налягане в капилярите. Otvodyaschayaarteriola гломерулна артериоли влиза директно proksimalnogokanaltsa и след мястото на свиване налягане в капилярите и estestvennopadaet реабсорбция увеличава. В допълнение, този феномен privoditk увреждане гломерулната мембрана. Тези промени, известни като<застойная почка>, приводят к выраженной протеинурии и потеребелка из организма.
4. В отдалечения тубули чрез действието на алдостерон и натриев uvelichivaetsyareabsorbtsiya му достига от осмотичното gradientuzhidkosti (фиг. 31).
5. Накрая, в събирателните канали поради действието на вазопресин (антидиуретичен хормон) реабсорбира осмотично svobodnayavoda (фиг. 31).
В резултат на това има sosudistomrusle прекомерна задръжка на течности, т.е. Това повишава кръвния обем. Тази течност може да се премества в интерстициалното пространство на sosudistogorusla която дефинира (както е посочено по-горе) на CHF симптоми. Това protsessskhematichno показано на фиг. 32.
Както може да се види, основната разлика между трите сили в съдове и тъкани (vnekletochnomili интерстициалното пространство) определя движението на флуида.<Выдавливание> жидкости из сосудов в ткани определяет разницав гидростатическом давлении в капиллярах и противостоящем емутканевом давлении. <Удерживают> жидкость в сосудистом руслеонкотическое (определяемое содержанием белка) и осмотическое (определяемоесодержанием электролитов, прежде всего натрия) давление. Противостоятэтому соответственно онкотическое и осмотическое давление в тканях.
В лявата част на фигурата представя положението е нормално, kogdavse тези сили са балансирани и задръжка на течности, както и perehodaee не се среща в тъканите.
В дясната част на фигурата отразява ситуацията, когато е клинично vyrazhennoyHSN. Както се вижда, се увеличава хидростатично налягане рязко увеличава течност движение chtoznachitelno в тъканта. Онкотичното кръвта налягане е намалена поради истинската загуба на протеин <застойнойпочкой> и феномена разведения. Одновременно происходит и разобщениеактивности вазопрессина и осмолярности плазмы, что сопровождаетсяфеноменом гипонатриемии разведения и снижением осмотического давленияв сосудах. Таким образом, обе силы, удерживающие жидкость в сосудистомрусле, при ХСН ослабевают. В итоге происходит накопление жидкостиво внеклеточном (интерстициальном) пространстве и развитие отеков(см. рис. 32).
За борба с тези процеси и да прилагат лекарства, помага за премахване на излишните течности от организма, poluchivshienazvanie <мочегонные препараты> или <диуретики>, выводящиеизбыточную жидкость из организма.
Тези лекарства са предназначени за намаляване на хидростатичното налягане vsosudah. Исторически, прототип на такава терапия е кървене, се прилагат от лекари от древността snizitimenno и позволява на хидростатичното налягане в кръвния поток. Друга възможност е да се увеличи бъбречния кръвоток и филтруване. Подобрена функция pochekdolzhno водят до намаляване на загубата на протеин и увеличаване onkoticheskogodavleniya. Въпреки това е ясно, че въвеждането на албумин и плазма и pomozhetperemescheniyu течност от извънклетъчното пространство в съдовете IEE последващо отстраняване от тялото. Намаляване на явлението <разведения>будет способствовать росту осмотического давления и еще большемуперемещению жидкости из тканей в сосудистое русло. На этом основанпринцип действия осмотических диуретиков. Однако следует помнить,что простое перемещение жидкости из тканей в сосуды без последующегоее усиленного выведения из организма чревато осложнениями вплотьдо развития отека легких. Поэтому и необходимо применение активныхдиуретических препаратов, позволяющих менять соотношение между фильтрацией (увеличение) и реабсорбцией(уменьшение) электролитов и воды в почках больного с ХСН. Рассмотрениюмеханизмов действия, плюсов и минусов терапии мочегонными препаратамии посвящен настоящий раздел.
5.2.2. Общи разпоредби, плюсове и минуси на diureticheskoyterapii
   От гледна точка на съвременната на "медицински доказателства"диуретици - най-неизследвани лекарства за лечение на хронични bolnyhs сърдечна недостатъчност. От една страна, на тяхната ефективност и необходимост, когато lecheniibolnyh сърдечна декомпенсация, без съмнение. От друга страна, дори и ако е необходимо, плацебо-контролирано issledovaniys диуретици изглежда трудно да се реализира. За takogoissledovaniya необходимо да се създаде контролна група сред patsientovs CHF, което със сигурност няма да може да вземе mochegonnyepreparaty, който изглежда почти невъзможно. Съответно, диуретици априори преброени между основния и основно лечение lekarstvamdlya CHF.
В действителност, в съзнанието ни CHF, свързани с zaderzhkoyzhidkosti в организма и застой в една или oboihkrugah обращение. Но, както е споменато по-горе, тя tolkoverhushka айсберг. Някои от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност е много umerennyeproyavleniya декомпенсация. Затова лекарят е толкова важно preodoletstereotip диктува назначаването на диуретик за всеки пациент, който с диагноза CHF. Pokazanylish диуретици при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с клинични признаци и симптоми на течност в izbytochnoyzaderzhki на тялото. И не е необходимо за използването на диуретици при липса на стагнация и bolees превантивна гледна точка.
Ако се вгледаме в данните база SOLVD изследователския vklyuchivshey6797 пациенти със сърдечна недостатъчност, лекувани с АСЕ-инхибитори еналаприл или плацебо topoyavlyaetsya възможност за за провеждане на ретроспективен анализ vliyaniyadiuretikov прогнозата на пациенти с CHF. Оказва се, че в gruppepatsientov с CHF третира активни диуретици urovenserdechno-сърдечносъдовата смъртност е по-висок, отколкото при нетретираната група (11.4% срещу 4.6%). След нормализиране тежестта на CHF и soputstvuyuscheelechenie се определя, че увеличава риска от смърт при пациенти sHSN третира с активен диуретик, е 33% .Това същото се отнася и до риска от внезапна смърт, което traditsionnosvyazyvayut с диуретици на способността да причини електролитен дисбаланс (хипокалемия и хипомагнеземия). С други думи, заявление vysokihdoz диуретици за лечение на хронична сърдечна недостатъчност - един klinicheskimuluchsheniem баланс между, от една страна, и риска от усложнения и negativnogovliyaniya прогноза, от друга.

   Наистина, predstavlennyeiz на CHF форма на лечение на информация за ефективността на лечението на хронична сърдечна недостатъчност не diuretikovv повдигне съмнения относно необходимостта от тяхното primeneniyapri лечение на декомпенсация. Въпреки това, всички известни вредни storonylecheniya диуретици, особено когато принуден diureza.Poetomu може да се каже, че въпреки полезността и neizbezhnostiprimeneniya диуретици за лечение на сърдечна недостатъчност трябва да бъде pytatsyanaznachat тях само при строги показания и толкова късно (planeprogressirovaniya CHF) и толкова рядко, колкото е възможно.
   5.2.3. Възможно ли е да се откаже от използването на диуретици priHSN?
   Проверка на способността на пациентите с CHF bezdiuretikov бъде много трудно. Въпреки това, устройството се опитва да заличи issledovaniypo диуретици при пациенти със ЗСН navodyatna сериозен размисъл.
Първото споменаване може да бъде направено изследване, в което 14 patsientams конгестивна сърдечна недостатъчност и успешно се прилага терапия kombinatsieyaktivnogo и калий-съхраняващи диуретици (фуросемид, амилорид +) .Popytka превод на тези пациенти с АСЕ инхибитори монотерапия kaptoprilomokazalas успешно само на 10 пациенти, докато в 4 (28 6%), разработен признаци на остра левокамерна недостатъчност, potrebovavsheydobavleniya терапия диуретици.
В друг специфичен протокол, 44 пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, които са получавали ежедневно средно 60 мг / ден на фуроземид, рандомизирано, двойно-сляпо, се назначават АСЕ инхибитор лизиноприл, или platsebo.Zatem всички пациенти са обратими диуретици. Uhudsheniisostoyaniya опасен и прекомерна хидратация на пациентите може да бъдезавърна с диуретици.
В резултат на това, по време на периода от 2-ри до 42-и ден на наблюдение diureticheskayaterapiya се възобновява в 31 (70.5%) пациенти. Освен umenshenado е 34 мг / ден gruppenaznacheniya АСЕ изисква средно диуретик доза (почти двойно), и не е izmenilaspo от изходното ниво в плацебо групата. Но почти една трета от пациентите, дългосрочно iezhednevno приемате високи дози диуретици, може да ги obhoditsyabez в продължение на 7 седмици (!).
Резултатите от тези изследвания ни позволяват да Трите основни изводи:
- Диуретиците са необходими за повечето пациенти с HSN-
- стойност по-голяма диуреза и диуретични menshepri необходимо за тяхната комбинация с АСЕ инхибитори;
- При някои пациенти, които да ни изглежда "diuretikzavisimymi"Можете спокойно да отмените диуретици.
Въпреки това, резултатите от горните изследвания и данните показват, imeyuschiesyastatisticheskie прекомерни ентусиазъм prakticheskihkardiologov терапевти и диуретици. За повече ratsionalnogolecheniya диуретици трябва да се помни, че, въпреки бързото nasamom (На всички активи в лечението на ЗСН) klinicheskiyeffekt, диуретици водят до свръх неврохормони(Особено RAAS) и увеличаване на натрий и задържане на вода в организма.Това изисква повторна употреба на диуретици и формуляри "diuretikzavisimogo"пациент. Този израз е въведен в клиничната практика B.A.Sidorenko, идеално отразява същността на зараждащия се ситуация. Лекарят използва диуретици vynuzhdenizo ден. Въпреки това, според една от по-горе информация, 1/3 пациенти, дори sklinicheski тежка CHF може да намали дозата или дори prekratitpriem диуретици.
Фиг. отношения 38.Izvraschenie "сила на свиване / честота" когато primeneniiinotropnyh стимуланти при пациенти със ЗСН и "кардиомиопатия претоварване"

Фиг. 39. mezhdusokratimostyu отношения и консумацията на енергия чрез използване на средства polozhitelnyhinotropnyh