Хронична обструктивна белодробна болест: място medikamentoznoyterapii

Национален борд по управление на възрастни пациенти с хроничен obstrukgivnymizabolevaniyami (ХОББ) има редица функции - клинични, психологически, медицински и социални, което изисква nestandartnogopodhoda да приеме във всеки отделен случай решения. Suschestvennoemesto при лечение на тези пациенти терапия zanimaetmedikamentoznaya е свързано с много трудности ioshibki лечение. По-специално, изборът на лекарството, неговото режим на дозиране, за оценка на ефективността, ранно откриване и лечение pobochnyheffektov и сътр. [1]. Доктор надзора на тези пациенти neobhodimoznat не само спецификата на гериатрията контингент, но takzhenekotorye пациенти, особено по-възрастните с ХОББ и считат, че тяхната prinaznachenii терапия.

Тези характеристики включват [2]:

• свързани с възрастта морфологични промени бронхопулмонална система (сенилна белия дроб)
• присъствието на едновременното (извънбелодробна) патология изисква лечение sootvetstvuyuscheymedikamentoznoy
• честото декомпенсация на извънбелодробна патология фон obostreniyHOZL изискващи медицинска корекция
• нетипичен за обостряне на ХОББ
• Затруднения при пациенти проучване
• честото присъствие на дихателна недостатъчност
• липсата на съответствие на пациенти с усложнява терапия
• социално-психологически лоша настройка на пациентите.

- фаза на заболяването (обостряне, стабилизиране, ремисия);

- функционални параметри на дихателните пътища;

- състоянието на пациента;

- Основните патогенни механизми, изискващи medikamentoznogovozdeystviya;

- наличието и характера на коморбидност;

- лекарствена терапия едновременно патология;

- фармакодинамиката и фармакокинетиката на лекарството;

- риска от странични ефекти;

- оптимален режим (маршрут на приложение, дозата, продължителността, и други лекарства kombinatsiyas др.);

- разходи лекарство (цена / ефективност);

- komplayentnost пациент.

Подходът към лечението на пациенти с обостряне на ХОББ и стабилизация protsessarazlichen.

В първия случай, основната цел на лечението - най-бързо kupirovanieobostreniya, подобряване на дихателната функция и кръв газ [Н]. Природата и количеството на лекарствена терапия за obostreniyahHOZL определя основната причина (бронхопулмонална инфекция, хирургическа операция и др.) И тежестта на обостряния (nalichieostroy дихателна недостатъчност, декомпенсация soputstvuyuscheypatologii).

Клинична управление на възрастни пациенти с ХОББ, без обостряне orientirovanana подобряване на качеството на живот, който може да се постигне при запазване prezhdevsego функционална активност, предоставяйки samoobsluzhivaniyapatsienta, подобряването на психо-социална адаптация (комуникация sdruzyami и семейство, уважение към основния битови и gigienicheskihnavykov, съвместно с медицински персонал и т.н. ) .. Medikamentoznayaterapiya заема важно място в напреднала възраст bolnogoHOZL прилагат в острата фаза, както и в стабилизиране на заболяването.

Най-често лекарство лечение всъщност COPD, включително пациенти в напреднала възраст, включително бронходилататори, муколитичен, антимикробно, глюкокортикоиди и други лекарства с различни комбинации. В допълнение, наличието на soputstvuyuscheypatologii в по-напреднала възраст често изисква лекарства с рецепта sootvetstvuyuschihlekarstvennyh, изборът на които се определя от konkretnoyklinicheskoy ситуация.

лечение с бронходилататори

При назначаването на лекарствената терапия, насочена към uluchsheniebronhialnoy терен, е необходимо да се има предвид, че в osnovebronhialnoy обструкция на различни патогенни mehanizmy.Udelny тегло на всеки един от тях в бронхиална обструкция, клиничната картина и разбира се на ХОББ е различна. Основната обструкция на mehanizmamibronhialnoy са:

- възпалителен оток на бронхиалната лигавица;

- натрупване в лумена на гъсти вискозни секрети;

- свиване на гладката мускулатура на бронхите (бронхоспазъм);

- загуба на еластичност на отката на белодробната тъкан, холдинг prosvetbronhov на.

Първите три механизми представляват обратим bronhialnoyobstruktsii компонент и последният е необратимо. Загуба elasticheskoytyagi на белия дроб се развива в резултат на унищожаване elasticheskoykollagenovoy база фиброза и заличаване на бронхиолите, sostavlyaetmorfologicheskuyu основа емфизем. В много случаи на ХОББ, особено при пациенти в напреднала възраст, за да се определи реалния принос на необратими obratimogoi компоненти в развитието на бронхиална obstruktsiiprakticheski невъзможно. Това е така, защото хроничното obstruktivnyybronhit и емфизем са обединени в понятието за хронично белодробно obstruktivnoezabolevanie - ХОББ.

Въпреки факта, че на базата на бронхиална обструкция на HOZLlezhat различни механизми и специфичното тегло на бронхоспазъм при pozhilyhbolnyh малък (преобладава "необратим" запушване на бронхите), дори и слабо увеличение на бронхиалните проценти проходимост nafone дестинация bronholilatatorov може значително да подобри sostoyaniebolnyh. Този ефект се дължи на усилията при преодоляване zatrachivaemyhbolnym бронхиална устойчивост на издишване, и следователно до намаляване на работа и степента на умора dyhatelnoymuskulatury.

терапия бронходилататор най-широко използваните razlichnyebeta₂-агонисти, антихолинергични средства, preparatyteofillina.

между бета₂-агонисти се използват по-често от fenotsrol други (berotek), салбутамол (Ventolin), тербуталин (brikanil). Preparatymogut прилага чрез инхалиране, орално и парентерално. Putvvedeniya дозирана форма и могат да се определят по-специално klinicheskoysituatsiey фаза на болестта (обостряне stabilizatsiyaprotsessa) на. В обостряния на COPD предпочитан инхалация pomoschyuspetsialnogo пулверизатор (пулверизатор). Използване nebulayzeradlya инхалационна терапия избягва необходимостта koordinirovatvdoh с освобождаването на лекарството, което е важно за възрастните хора и възрастните хора, живеещи трудности при прилагането dannogomanevra. В допълнение, като същевременно се гарантира минимална popadaniepreparata в орофаринкса и системната циркулация, при което snizhaetsyarisk странични ефекти. Когато лекарствата се прилагат чрез пулверизатор, салбутамол единична доза е 2,5-5,0 мг, fenoterola1-2 мг Тербуталин - 0,25-0,5 мг на всеки 4-6 часа. Когато ispolzovaniidozirovannyh дозата инхалатори тези препарати sostavlyaet0,1 мг, 0.2 мг и 0,2 мг съответно. Във връзка с мощност metabolizmompreparatov и увеличаване на тяхното разчистване с екзацербациите на ХОББ kratnostvvedeniya лекарства може да се увеличи (на всеки час, докато dostizheniyaeffekta).

Необходимо е внимателно да се образоват пациенти в напреднала възраст tehnikeingalyatsii и непрекъснато проверяват коректността на изпълнението му. Prinevozmozhnosti инхалиране бета₂-агонисти лекарства vvodyatparenteralno. На фона на бета₂-агонисти не vozmozhnorazvitie само добре известни странични ефекти (тахикардия, аритмия, тремор, главоболие), но по-важно upozhilyh пациенти с дихателна недостатъчност. Това proyavleniyamotnosyatsya хипокалиемия, повишена хипоксемия.

Оптимално за бронходилататор терапия при възрастни yavlyayutsyaantiholinergicheskie лекарства по-специално ипратропиев бромид (Atrovent) чрез инхалация. Известно е, че количество и chuvstvitelnostbeta рецептора се намалява в напреднала възраст, докато plotnostholinergicheskih рецептори с възрастта не значително menyaetsya.Krome на Atrovent, въпреки atropinovoe произход не повлиява отделянето на урина и вътреочното налягане, не uhudshaetmukotsiliarny транспорт и има по-дълъг deystviempo сравнение с бета₂-агонисти. Тези свойства pozvolyayutotdavat предпочитани антихолинергични лекарства за пациенти lecheniyapozhilyh ХОББ. Като се има предвид честите проблеми в по-стари sozreniem, вдишване трябва да бъдете внимателни в izbezhaniepopadaniya лекарство в окото при пациенти с глаукома. Odnokratnayadoza Atrovent, когато се използва дозиращ инхалатор sostavlyaetot 0.08 мг (4 впръсквания) и 0.2 мг (10 вдишвания). При прилагането atroventacherez пулверизатор (в обостряния на COPD) дозата се увеличава do0,25-0,5 мг на всеки 6-8 часа. За лечение на ХОББ може да бъде ispolzovanykombinirovannye препарати, например Berodual включващ antiholinergicheskoesredstvo (ипратропиев бромид) и бета₂-агонист (фенотерол) .Naznachenie комбинирани препаратури vozdeystvovatna позволява различни рецептори усилват kazhdogomedikamenta фармакологичен ефект и за намаляване на дозата и по този начин намаляват veroyatnostpobochnyh ефекти.

Традиционно се използва бронходилататори yavlyaetsyateofillin. Оказа се, че наркотици теофилин (аминофилин. аминофилин) имат различни "nebronholiticheskimi" свойства kotoryesleduet взети под внимание при назначаване пациенти с obostreniemHOZL, включително възрастни хора. основните "nebronholiticheskimi" svoystvamipreparatov теофилин група са както следва:

- подобряване на чистота на лигавицата;

- противовъзпалителен ефект;

- Инхибиране на дегранулация на мастни клетки (важно при bronhialnoyastme);

- имуномодулаторен ефект;

- намаляване на белодробното съдово съпротивление;

- увеличи до изхвърлянето на дясната и лявата камера на сърцето;

- намаляване на дихателните мускули;

- увеличаване на дихателните мускулна сила;

- повишена чувствителност на дихателния център.

Клинично значение има тенденция теофилин uvelichivatsilu дихателната мускулатура, което е особено важно, когато nalichiidyhatelnoy недостатъчност и умора бленда фон obostreniyaHOZL. Може би това е този имот на теофилин може да obyasnitsubektivnoe намаляване на задух, дори при сравнително nebolshompriroste обструкция на въздушния поток и nedostatochnoykontsentratsii наркотици в кръвта при пациенти с ХОББ. От гледна точка на mnogofaktornogodeystviya назначаване теофилин пациенти в напреднала възраст ХОББ е отговорен принципи odnomuiz на гериатрията фармакотерапия - monofarmakoterapiyas polifarmakodinamikoy и е алтернатива polifarmakoterapii.Odnako в същото време тя е при пациенти с късния живот sleduetuchityvat малка ширина на терапевтично действие teofillinai висок риск от странични ефекти, включително potentsialnoopasnyh (аритмии , конвулсии, намалени пациенти церебрални krovoobrascheniyau ХОББ). В обостряния на COPD първоначалното (натоварване) доза теофилин лекарства (аминофилин) е 5,6 мг / кг, apodderzhivayuschaya - 0.4-0.6 мг / час. При пушене пациенти дозата preparatamozhet да се увеличи до 0.6 мг / кг. При пациенти с ХОББ относително stabilnomsostoyanii предпочитан задача prolongirovannyhpreparatov теофилин (teopek, teotard, eufilong и др.), Kotoryeobespechivayut постоянна концентрация в кръвта и може primenyatsya1-2 пъти на ден, което подобрява пациенти съответствие възрастни. Sleduets предпазливи интравенозно теофилин за obostreniyahHOZL при пациенти, получаващи продължително действащи препарати теофилин.

Назначаване на теофилин по време на лечението с други medikamentovpo за двете белодробна и извънбелодробна patologiimozhet едновременното увеличаване на неговата концентрация в кръвта на риска от pobochnyhtoksicheskih ефекти. Това трябва да се помни, особено ubolnyh възрастни хора. Известно е, че в много възрастни пациенти silupolimorbidnosti получава над imeyuschihsyazabolevany различни лекарства (принуден полифармация) .K лекарства, които увеличават концентрацията на теофилин в кръвта otnosyatsyaantibiotiki (еритромицин, ципрофлоксацин), калциеви антагонисти (дилтиазем, верапамил, нифедипин), антиаритмични, антисекреторни ( циметидин) antipodagricheskie (алопуринол), някои цитостатици (циклофосфамид, метотрексат). Подобно kontsentratsiyateofillina в кръвта се увеличава при пациенти с сърдечна недостатъчност (конгестивна черен дроб), хроничен хепатит и цироза, хипотиреоидизъм, по време на вирусни инфекции. Увеличаването на концентрациите на теофилин obuslovlenosnizheniem дейност чернодробна Р-450 ензими. В такъв анулиране situatsiyahrekomendovana (заместване) на препарати или в naznachenieteofillina при дневна доза. В същото време, kurilschikovchuvstvitelnost на теофилин може да бъде намалена, че sleduettakzhe предвид при оценка на ефективността на korrektsiiego на лекарството и дозировката. Предвид често коморбидност naznachenieteofillina ерозивен процес може да повиши хранопровода когато gastroezofagalnoyreflyuksnoy болест, аритмия CHD, намален церебрален съдов енцефалопатия krovoobrascheniyapri. Metabolicheskihnarusheny може да се развие, клинично значимо за пациенти в напреднала възраст (хипергликемия, хипокалемия, метаболитна ацидоза).

При лечението на COPD обостряне препоръчва магнезиеви primeneniesulfata предоставящи скромен бронходилаторно ефект, механизъм, който напълно ясно. Смята се, че сулфат magniyavliyaet да поток на калциеви йони и може да потенцира drugihbronhodilatatorov действие. При интравенозно магнезиев сулфат sleduetimet предвид възможността за рязко намаляване на кръвното налягане и инхибиране dyhatelnogotsentra.

антибиотична терапия

Индикация за антибиотици в obostreniyahHOZL са клинични и лабораторни признаци на бронхопулмонална инфекция (гнойни храчки, треска, левкоцитоза), въпреки че се наблюдават промени увеличение temperaturyi в периферната кръв в напреднала възраст не се vsegda.Naryadu с класическите признаци на бронхопулмонална инфекция sleduetobraschat внимание извънбелодробни прояви (енцефалопатия, объркване, сърдечна декомпенсация и др.). Най-често срещаната vozbuditelyamiinfektsii obostreiiyah с ХОББ са стрептококова пневмония, gemofilnayapalochka, Moraxella, вируси (грип, парагрип, риновируси).Следователно, лекарства от първи избор в обостряния HOZLna фон бронхопулмонални инфекции могат да бъдат амоксицилин / klavulanovayakislota, ампицилин, сулбактам, цефалоспорини II поколение (цефуроксим, цефуроксим аксетил), макролиди (спирамицин, рокситромицин, кларитромицин), флуорохинолони с antipnevmokokkovoy активност (тровафлоксацин др.) , Често от слюнката на възрастни пациенти с остра екзацербация HOZLvydelyaetsya смесени (Грам-положителни и Грам-отрицателни) флора, като по този начин обосновава назначаването на III цефалоспорини поколение (цефтазидим, цефтриаксон) в комбинация с аминогликозиди (гентамицин, амикацин) .Antibiotiki най-добре се прилага интравенозно, последвано perehodomna поглъщане (етап антибактериална терапия ). Когато vyboreantibiotika при пациенти с остри екзацербации на COPD, заедно с най-veroyatnymietiologicheskimi микроорганизмите трябва да се считат vozmozhnuyuantibiotikorezistentnost патогени, на allergicheskihreaktsy присъствие на лекарства, съпътстващи заболявания и получени drugiemedikamenty засяга фармакокинетиката на антибиотика. В допълнение, изборът на антибиотик трябва да се вземат предвид местните щамове rasprostranennostrezistentnyh в различни региони.

миколитичният терапия

За да се подобри бронхиална обструкция ispolzuyutmukoliticheskie и mucoregulatory препарати. Най effektivnymisredi тях са ацетилцистеин, амброксол, бромхексин. Ацетилцистеин (Fluimucil, mukosolvin, ACC) целеви навътре doze600-1200 мг дневно или инхалация чрез пулверизиране. Suschestvennympreimuschestvom ацетилцистеин е неговото антиоксидантно действие, което е особено важно при възрастни пациенти, които се характеризират с aktivatsiyaokislitelnyh процеси и намалени антиоксидант aktivnostisyvorotki [2]. В допълнение, ацетилцистеин е донор sulfgidrilnyhgrupp които могат да имат последици за предотвратяване на tolerantnostik развитие нитрати при пациенти със съпътстващи коронарно сърдечно заболяване, въпреки че тези свойства preparatatrebuyut потвърдени при клинични проучвания.

Бромхексин (bisolvon) се прилага перорално при дневна доза от 32-48mg и интравенозно с 2 ампули (16 мг) 2-3 пъти на ден. Preparatbronhosan съдържа бромхексин в комбинация с различни fitopreparatami.Naznachaetsya навътре под формата на капчици и вдишване.

Амброксол (lasolvan, ambrobene, ambrolan и др.) Е aktivnymmetabolitom бромхексин. Заедно с mucoregulatory ефект амброксолът също има антиоксидантно и protivovospalitelnymisvoystvami. Освен това, Амброксол стимулира производството на повърхностно активно вещество, чието съдържание в бронхоалвеоларната vozrastomsnizhaetsya течност. Както е известно, повърхностно активно вещество е повърхностно активен агент, покриващ вътрешността на алвеолите и подобряване elasticheskiesvoystva белите дробове. Като един компонент на местната zaschitylegkih система, повърхностно активно вещество предотвратява проникване в клетките на микроорганизмите epiteliyapatogennyh, ги обвива и помага alveolyarnymmakrofagam унищожи микроб. Повърхностно активното вещество също така увеличава tsiliarnuyuaktivnost мигли епител, което в комбинация със свойствата uluchsheniemreologicheskih бронхиални резултати секреция в uluchsheniyumukotsiliarnogo транспорт. Въз основа на използването на горните свойства ambroksolaego при възрастни пациенти с хронична обструктивна белодробна болест се появява patogenegicheskiobosnovannym. На практика това е важно, че докато някои naznacheniiambroksola и антимикробни средства (амоксицилин, цефуроксим, доксициклин, еритромицин) е увеличение kontsentratsiiukazannyh антибиотици в белодробната тъкан. Preparatayavlyaetsya предимство на възможността за използване на различни lekarstvennyhformah (хапчета, сироп, перорален разтвор, vnutrivennyhinektsy или инхалация). Дневната доза на амброксол при прием е 60-120 мг за възрастни хора и не се различава от obscheprinyatoy.Pri на бъбречната недостатъчност bromgeksinai амброксол полуживот се увеличава, което трябва да се вземат под внимание при това naznacheniibolnym със съпътстващо заболяване.

Ензимните препарати, използвани като муколитици не priHOZL препоръчително от гледна точка на увеличаване на активността протеолитично isnizheniya antiproteaznoy бронхиални секрети докато obostreniyahzabolevaniya. Лечение с широки протеазните rasprostraneniyane получили. За целите на поддържаща терапия mucoregulatory pristabilnom състояние заедно с по-горе муколитичен preparatamipolezno използват различни fitosborov това polivalentnogodeystviya съставки, съдържащи се в него.

Основата за дългосрочно приложение на муколитичен preparatovpri COPD е намаляването на честотата и съкращаване obostreniizabolevaniya но муколитична терапия не vliyaniyana най-значителен прогностичен показател в COPD - velichinuOFV₁.

Видео: PBC: Нови тъжни статистика

През последните арсенал от пациенти медицинска терапия HOZLpopolnilsya препарат фенспирид, която има protivovospalitelnymisvoystvami и има бронходилататор ефект от razlichnyhmehanizmov (действие papaverinopodobnoe, муколитичен антагонизъм ефект на хистамин Н₁-рецептори produktsiirazlichnyh намаляване на провъзпалителни цитокини). Въпреки, че не е получено ispolzovaniifenspirida данни при възрастни пациенти с ХОББ, има osnovaniyaschitat неговата перспектива въз основа на многовариантно terapevticheskogodeystviya толкова важно за лекарства в старческа практика.

лечение с глюкокортикоиди

При тежки обостряния на COPD слаб отговор на глюкокортикоиди lecheniepokazany: метилпреднизолон 0,5-0,75 мг / кг хидрокортизон vnutrivennoili 1.5-2.5 мг / кг интравенозно на всеки 6-8 часа.

Въпросът за назначаването на глюкокортикоиди в protsessaodnoznachno на стабилизация не е решен. За да се предвиди ефикасността на процес на използване preparatovpredlagaetsya glyukokortikoidovv доза 0.4-0.6 мг / кг в продължение на 2-4 седмици, последвано otsenkoybronhialnoy проходимост. В случай на увеличение на ФЕО₁,че не е толкова често (около 10% от пациентите с хронична обструктивна белодробна болест), primeneniesistemnyh кортикостероиди могат да бъдат гарантирани. Peroralnyhglyukokortikoidov доза трябва да се намали до минималната ефективна. Vposlednee време, според мултицентрово рандомизирано dvoynogoslepogo плацебо-контролирано проучване в 13 държави pokazanaeffektivnost на инхалирани глюкокортикоиди (flyutikazonapropionat) при пациенти с ХОББ на възраст 50-75 години [4] Ако това е значително увеличение на толерантност към fizicheskoynagruzke, подобрена обструкция (pikovayaskorost издишване FEV₁). Въпреки това, предимствата и bezopasnostdolgosrochnogo на инхалирани глюкокортикоиди в pozhilyhi възрастен изискват допълнителни разяснения по отношение въпреки че по-малки, но въпреки възможните неблагоприятни системни ефекти (остеопороза, диабет, хипертония), които са от значение за pozdnemvozraste.

При пациенти с тежка дихателна недостатъчност, narushayuscheykachestvo живот, обсъжда медицинската stimulyatsiidyhaniya. Роля на лекарства, които стимулират определя дишане okonchatelnone. Например, доксапрам лекарство може да polozhitelnoedeystvie в обостряне на хронична обструктивна белодробна болест и обостряне на дихателна недостатъчност, но не разкрива предимства пред неинвазивен ventilyatsieylegkih. Индикатори на кръв газ (Р_аох₂) Се подобрява, когато се използва наркотици Almitrine, причинява, обаче, някои нежелани реакции (периферна невропатия, и т.н.), което го прави не е много обещаващо в старческа практика. Ktomu срещу заявление Almitrine провали zaregistrirovatuvelichenie продължителността на живота на пациенти с ХОББ, докато се наблюдава увеличение kaktakoe по време на продължителни kislorodoterapii.Ukazannye лекарства не са регистрирани в Русия.

Задължително компонент на лечението на COPD обостряния счита кислородна терапия (RT), която е насочена към коригиране на хипоксемия. Dostavkakisloroda респираторния тракт може да се извърши pomoschyunosovyh канюли (съдържание на кислород на вдишвания смес от 25-40% при скорост на изтичане на 5 л / мин), просто маска (съдържание kisloroda35-55% при поток от 6-10 л / мин) и Вентури маска ( tochnuyudostavku осигурява предварително определена концентрация на кислород). Ако е невъзможно obespecheniyakislorodom горе методи прибягват до transtrahealnoykateterizatsii. CT е показано при пациенти с P_иох₂по-малко от 60 mm Hg и насищане артериалното кислород (S_иО₂) Е под 90%. Продължителност на CT за решаване на дихателните nedostatochnostisostavlyaet най-малко 3-4 седмици. Моля, имайте предвид, че увеличаването на P може да се случи при foneKT_иCO₂ (Utratagipoksicheskoy стимулиране, повишаване вентилация и perfuzionnogodisbalansa). В тази връзка, по време на CT освен monitorirovaniyapokazateley S_иО₂ (Вероятно чрез пулсова оксиметрия), и R_иох₂, е препоръчително да се изследват napryazhenieuglekisloty кръв (P_иCO₂) И рН. В sluchayahpovysheniya P_иCO₂ (Повече от 10 mm Hg. V.) Isnizheniya рН (по-голяма от 0.1), са показани на дихателните podderzhkav като неинвазивен положително налягане вентилация или белодробна iskusstvennayaventilyatsiya [W].

Контрол на съпътстващи заболявания

При лечението на COPD обостряния на в напреднала възраст важно istarikov има контрол на коморбидност, които chastodekompensiruetsya на фона на развитието или подобряването на хипоксия (dekompensatsiyahronicheskogo белодробна болест на сърцето, аритмии, ерозивен yazvennyeporazheniya стомаха и др.). Често навременна облекчение obostreniyai премахване на хипоксия позволява да се въздържат от dopolnitelnoysimptomaticheskoy терапия, но въз основа на показанията на още prihoditsyanaznachat подходящи сърдечни лекарства лекарства.

Видео: Ние унищожи mify_Kurilschiku нужда лекарство против кашлица

Специфични проблеми възникват в развитието на ХОББ при пациенти с белодробна сърдечна dekompensatsiihronicheskogo, значително тежи prognozzabolevaniya. Рационално лекарствена терапия в този kategoriipatsientov изисква въздействие върху основните патогенетична mehanizmyformirovaniya белодробни сърцето и десностранна nedostatochnosti.Takimi развитие механизми включват бронхиална обструкция, usilivayuschayasyapri остри екзацербации на COPD, алвеоларна хипоксия и артериална хипоксемия, белодробна хипертензия, вторична полицитемия с нарушена микроциркулацията, претоварване на полето сърцето. За да се намали белодробна хипертония, заедно с теофилин лекарства, може да бъде полезно нитрати antagonistykaltsiya, АСЕ инхибитори. Избирането на отделен наркотици provoditsyas оглед на неговите фармакодинамика, фармакокинетика и наличност harakterasoputstvuyuschey патология. Теофилин има многостранен deystviemi може да се прилага при липса на противопоказания и povyshennoychuvstvitelnosti тях. Калциеви антагонисти имат neznachitelnoebronhodilatiruyuschee, ангина пекторис и антитромбоцитна deystvie.Neobhodimo, обаче, имайте предвид, че целта на пациенти vazodilatatorovpozhilym може да бъде ограничено поради въздействието върху sistemnuyutsirkulyatsiyu, особено при пациенти със съпътстващи distsirkulyatornoyentsefalopatiey. При едновременна хипертония, инфаркт на миокарда posleperenesennogo ingibitorovAPF препоръчително да се използва, въпреки че трябва да се помни за тяхната "prokashlevom" собственост, kotoroemozhet симулира влошаване на ХОББ на пациента.

Диуретиците трябва да се използват внимателно, за да се избегне elektrolitnyhrasstroystv (хипокалиемия, хипонатриемия), както и влошаване reologicheskihsvoystv кръв, бъбречната перфузия, намаляване на сърдечния дебит krovi.Neobhodimo избегне форсирана диуреза, особено usloviyahsochetannoy заболявания (цироза, предсърдно мъждене, saharnyydiabet). За предпочитане е да се използва калий-съхраняващи лекарства (амилорид, триамтерен) и ацетазоламид (diakarb). Naznachenieveroshpirona задължително подлежи често е придружено от вторични gipsraldosteronizma.Serdechnye гликозиди с декомпенсирана сърдечна белодробна, особено лицето на влошаването на ХОББ и тежка хипоксия и priodnovremennom употребата на диуретици и често maloffektivny vyzyvayuttoksicheskie ефекти. Индикация за сърдечна glikozidovmozhet бъдат свързани CHD и присъствие на предсърдно тахиаритмия подкрепа сърдечна недостатъчност.

Честото присъствието на вторичен еритро при пациенти влошава reologicheskiesvoystva кръв и нарушава микроциркулацията в белодробната тъкан и в жизненоважни органи (мозък, бъбреци и др.). В тази връзка, основен компонент на медицински terapiiyavlyaetsya назначаване на лекарства като дипиридамол, пентоксифилин, тиклопидин за подобряване на микроциркулацията. Подчертано eritrotsitozepokazany кръвопускане, последван от инфузия reopoliglyukina.

Цел на хепарин при пациенти с COPD обостряния обосновани svyazis висока честота (50%) идентифицирани при аутопсия tromboemboliylegochnoy артерия, както и повишен риск от възрастен oslozhneniyau определен диапазон (хирургия, gipomobilnost, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене). Хепарин obychnonaznachayut 5000 IU под кожата на корема на всеки 8-12 часа.

Комбинацията на COPD и CHD - един от най-често гериатрична polypathy (до 80%). При осъществяването на тези пациенти могат да изпитат razlichnyeproblemy свързана главно с medikamentoznoyterapii назначението. Вероятно, това е наличието на ХОББ и астма yavlyaetsyaodnoy причина не назначи бета-блокер от пациенти в напреднала възраст IBSi с артериална хипертония, при които вече е ограничен preparatyispolzuyutsya, въпреки присъствието на FIR означения. Наистина, бета-блокери, са по-stepenineselektivnye, по-малко избирателно, може да причини uhudsheniebronhialnoy терен, въпреки че причините за укрепване bronhialnoyobstruktsii различен и се отнасят не само до групата назначаване preparatovdannoy. Има данни за безопасно използване на пациенти бета-blokatorovu след инфаркт на миокарда в присъствието на soputstvuyuschihHOZL или астма [5]. При остър инфаркт на миокарда, както и при пациенти след миокарден инфаркт prinyatieresheniya назначаването на бета-блокери се определя klinicheskoysituatsiey и прогностична стойност на съществуващите нарушения (stoykayatahikardiya, високо кръвно налягане, рискът от вентрикуларна фибрилация и razryvovserdtsa и др.). Има доказателства за намаляване с 40% на риска от смърт vtechenie 2 години по време на лечение с бета-блокери при пациенти с ХОББ и остър миокарден инфаркт. За предпочитане се прилага бета blokatorynovogo поколение с оптимални фармакокинетични параметри високо селективен (бизопролол, карведилол, соталол). Разбира се, човек не трябва да се подценява реалния риск от нежелани effektovi е нужно да се помни, на принципа на неприкосновеността "да не се вреди", Odnakone по-малко опасен и другата крайност, когато пациентът след perenesennogoinfarkta губи шанса за по-добра прогноза въз основа на усилване риск veroyatnostivysokogo бронхиална обструкция на soputstvuyuschemHOZL.

Когато се комбинира с IBS COPD миокарда е все още в условия boleeneblagopriyatnyh отколкото в изолирана CHD vsledstviehronicheskoy хипоксемия. Предвид това perspektivnymispolzovanie трябва да се разглежда в тази категория лекарства пациенти uluchshayuschihmetabolizm миокарда, по-специално триметазидин (preduktal).

Когато вентрикуларна аритмия антиаритмична терапия pokazanatolko с хемодинамични смущения и лошо perenosimostiaritmy. Въпреки това, трябва да се забравя, roliobostreniya патогенезата на COPD (хипоксия) в развитието на аритмии и ниски effektivnostiantiaritmicheskih лекарства заедно с риска от страна effektov.V тези ситуации, елиминирайки хипоксия използване svoevremennogokupirovaniya обостряния, подобряване на бронхиална обструкция (бронходилататори, муколитици, кислород) могат да имат само по себе antiaritmicheskiyeffekt. За забавяне на сърдечната честота за предпочитане antagonistykaltsiya (верапамил, дилтиазем). Когато брадикардия soprovozhdayuscheysyaserdechnoy недостатъчност, атропин може да се използва интравенозно и в отсъствието на ефекта на теофилин препарати. Следва pomnitob инхибиторен ефект върху дихателния център лидокаин naznachaemogoneredko за вентрикуларна тахикардия в острата фаза на инфаркт.

Стани обикновено се дължи на инволюционна остеопороза travmaticheskiepovrezhdeniya скелет (фрактури на бедрото, гръбначния стълб и др.) Води до продължително обездвижване и dolgovremennoeprebyvanie пациенти в болница. От друга страна, това е faktoromriska влошаване на белодробната вентилация при пациенти с ХОББ и razvitiyagospitalnyh инфекции на долните дихателни пътища. Като се има предвид etogoneobhodimo разширява индикациите за хирургични perelomovs за лечение за по-бърза мобилизация на пациентите и намаляване на болничния престой Srokowo. Когато консервативно лечение perelomovobyazatelno провеждане кинезитерапия, дихателна gimnastiki.Bolevye ограничения гърдите покачване primeneniyanenarkoticheskih изисква аналгетици. Изработено profilaktikaperelomov общ. За тази цел се използват калциеви препарати (karbonatkaltsiya, калциев D3), antiosteoporoticheskie лекарства (алфа kaltsidol, Miakaltsik, натриев флуорид, и т.н.). Като се има предвид, изразена osteoporozai риска от повторна фрактура изцеление fizkulturadolzhna извършва с повишено внимание, със специална програма, изготвен от методистите. Основната патогени bronholegochnyhinfektsy на (изостряне на ХОББ, пневмония) по-често са gramotritsatelnayaflora (Enterobactericae) и стафилококус ауреус (метицилин чувствителни обикновено), която изисква прилагане на подходящи антибиотици (tsefalosporinyII и III аминогликозиди поколение).

Често се случва с възрастта некомпетентност на кардия (vyyavlyaetsyapochti половината от тези над 50 години) с присъствието на обратен хладник ezofagitaili без това да влоши нарушение на бронхиална prohodimosti.Eto дължи, от една страна, рефлекс бронхоспазъм, а от друга - аспирация на стомашно съдържимо. Mehanicheskayanedostatochnost надлъжен мускул на хранопровода в резултат на zareflektornogo мускули мотилитет фаринкса и сфинктер verhnegopischevodnogo рекурентна microaspiration. В rezultatepovyshaetsya bronholsgochnoy риск от инфекция. В такива ситуации, особено в тежки форми, това показва разпределението на prokinetics (метоклопрамид, Motilium, koordinaks) антисекреторни агенти (ранитидин, омепразол). В същото време, трябва да се има предвид, chtonaznachaemye за съпътстващи коронарните наркотици сърдечно-съдови заболявания (нитрати, blokatorykaltsievyh канали) на свой ред може да изострят nedostatochnostkardii.

Развитието на остър инсулт имат pozhilyhbolnyh ХОББ може да доведе до влошаване на чистота на лигавицата (намален кашлица рефлекс) хиповентилация. В случаи на пациенти с инсулт stvolovyhnarusheny аспирация последвано razvitiempnevmonii и остри екзацербации на COPD. Основните етиологични mikroorganizmamiyavlyayutsya флора и грам-отрицателни анаероби, е необходимо uchityvatpri избор антимикробен агент за тези пациенти (клиндамицин, метронидазол). "медицинска сестра" Терапия в тези придобива situatsiyahpervostepennoe стойност (позиция на главата, обработката устата, аспирират секрети от горните дихателни пътища, и т.н.). Когато vyrazhennoydyhatelnoy недостатъчност (SO2 по-ниска от 90%) кислородна терапия е показана и в централните дихателни разстройства трябва ventilyatsionnayapodderzhka (неинвазивна вентилация).

В някои случаи тежестта на задух може да бъде намалена с naznacheniinekotoryh психотропни лекарства, особено ако можете да vyyavitpsihogenny компонент на диспнея, като се налага да се фон синдром HOZLpriznakov хипервентилация, както и различни depressivnyhi тревожни разстройства често се появява при по-възрастни bolnyhi обостри хрипове белодробен произход. За тази цел се използва mogutbyt трициклични антидепресанти (амитриптилин неговите аналози), бензодиазепинови лекарства (phenazepam, тофизопам), който трябва да се използва само в рамките и ispolzovatdlitelno. Не трябва да се предпише бензодиазепини с дълъг periodompoluzhizni (диазепам, хлордиазепоксид), както и лекарства с продължително действие, метаболити (флуразепам). Във връзка с това лекарство zasluzhivaetvnimaniya не alprozolam формиране дълго deystvuyuschihmetabolitov и намаляване на тревожността при пациенти с наличие на somaticheskihzabolevany, включително ХОББ. Тя не причинява депресия dyhaniyai наркотици лоразепам.

Като се има предвид всеобхватността на задух при възрастни белодробна bolnogoneobhodimo своевременно идентифициране и правилно различни vnelegochnuyupatologiyu влошава симптомите на респираторен дистрес.Хранителните разстройства от различен произход водят до намаляване massytela. Следователно е необходимо отстраняването им до naznacheniyaanabolicheskih хормони (Nerobolum, retabolil) в отсъствието на противопоказания (тежка артериална хипертония, на простатата, доброкачествена gipertrofiyapredstatelnoy, заболяване на черния дроб). Важни дейности за контрол на червата, посочени като често в pozhilomvozraste запек допринасят за по-нататъшно подобряване на vnutrigrudnogodavleniya при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (пациентът често е в състояние на hronicheskoyproby Valsalvy).

Дългосрочно лечение с кислород се счита за пациенти от съществено значение komponentomvedeniya ХОББ и могат не само да се разшири, но и подобряване на качеството на живот на тези пациенти.

С цел да се предотврати често срещащи се в напреднала възраст obostreniyHOZL на фона на вирусни инфекции (грип) ваксина се препоръчва primenenieprotivogrippoznyh. При по-старите хора, защитните effektvaktsinatsii-ниски, отколкото сред по-младите, обаче, ХОББ честотата tyazhelyhobostreny и пневмония, както и хоспитализация и smertnostbolnyh по време на епидемии от грип са намалени с почти 50%. Meneeochevidna protivopnevmokokkovyhvaktsin профилактична ефикасност.

Ефективността на продължителна употреба на различни широко naznachaemyhimmunomodulyatorov при пациенти с ХОББ, включително възрастни хора, в nastoyascheevremya не е доказано, и следователно не може да се прилага всеки liborekomendatsii.

Съществен елемент от борбата срещу пациенти в старческа възраст с респираторна nedostatochnostyuu ХОББ е дихателната рехабилитация, производство napravlennayana пациент рационален модел на дишане, мускулна trenirovkudyhatelnoy оптимално функциониране на dannogobolnogo режим и осигурява вентилация uchastkovlegochnoy непокътнат тъкан. Са подходящи и patogeneticheskiobosnovannymi различни методи и маневри, насочени към aktivatsiyunizhnih белите дробове (коремна дишане), намаляване на затваряне на дихателните пътища ekspiratornogoobema (дишане с navydohe резистентност).

Като се има предвид лечението дългосрочно лекарство при възрастни пациенти popovodu различни заболявания с голям брой lekarstvennyhpreparatov (принудително полифармация) трябва да бъде наясно с някои лекарства за negativnomvliyanii бронхопулмонална тъкан и dyhatelnuyufunktsiyu [Ь]. Например, удължено глюкокортикоидния terapiyapo за ревматични заболявания, бронхиална астма usugublyaetinvolyutsionny (постменопаузна и старческа) остеопороза, okazyvaetugnetayuschee ефект върху дихателните мускули, намалява aktivnostalveolyarnyh макрофаги и неутрофили. Продължителната употреба на успокоителни (сънотворен) лекарства могат да имат депресиращо апарат ефект naaktivnost цилиарното. Интравенозно sedativnyhpreparatov, лидокаин инхибира респираторен център функция. Бета-блокери, включително селективни лекарства, Rauwolfia bronhialnuyuprohodimost се влоши. Някои цитотоксични агенти, назначени над zlokachestvennyhopuholey, заедно с техните имуносупресивен ефект, vyzyvat може да подобри развитието на белодробна фиброза.

Едно от основните изисквания за медицинска терапия pozhilyhbolnyh ХОББ - необходимостта от постоянно наблюдение и проверка, която трябва да се извършва не само от лекар, но iobuchennogo медицински сестри, както и ясно instruktirovannyhrodstvennikov пациент. Това е важно за навременното vyyavleniyapobochnyh ефекти, спиране на лекарството (или намаляване на дозата), korrektsiivoznikshih нарушения.

Следователно, лекарствената терапия взема suschestvennoemesto целия спектър от терапевтични интервенции при възрастни пациенти с COPD има определени характеристики при тези пациенти. Strategiyai тактика на определени клинични ситуации, свързани с mnogochislennyefaktory коя сметка се изисква за рационално поведение, kontrolyai безопасността на лекарствената терапия.

СПРАВКА

1. Бътлър LI - клинична геронтология, 1995, 3,3-7

2. Бътлър LI - руски Medical Journal, 1999, 16,788-796

3. Avdeev SN, Chuchalin AG - Руският Medical Journal, 1997,17,1105-1114

4. Paggiaro L. P. - Lancet, 1998, 351,773-780

5. Ageev FT - Руският Medical Journal, 1999,15, 733-736

6. Esposito A. L. - Clin. Ракла Med., 1987, 8.3, 373-380