Рак на панкреаса

През последните десетилетия във всички индустриализирани страни, водеща честотата на рак на болестта става рак на панкреаса. В същото дуктален аденокарцином отнема 4-5-ти водеща причина за смърт от онкологични заболявания.

В САЩ, рак на панкреаса всяка година убива 28,000 живота и водеща причина за смърт при рак се намира в 5-то място, след като рак на белите дробове, на дебелото черво, на гърдата, на простатата и (Bell, 1996).

При преглед на Комисията на САЩ в областта на рака на панкреаса през 4 години - през 1983-1985 и 1990 година. регистриран на 16 942 пациенти. Но през 1999 г., само за една година, са 28 600 нови случая на заболяването с почти същия брой от тях мъже и жени.

В Англия, 1930-1970, честотата на рак на панкреаса е удвоила всяка година до 6520 нови случаи. Рак на тази локализация идва тук на третата водеща причина за смърт в рак, след като рак на белия дроб и рак на дебелото черво.

Според Комитета за беларуски статистика, през 1988-1992. честотата на рак на панкреаса на 100 000 души население е 8,58 при мъжете и 3,63 при жените, което е достатъчно близо до тази на Швеция и Словения, почти 2 пъти по-висока, отколкото във Франция и Испания, но по-ниска, отколкото в Япония и сред чернокожото население на САЩ.

Според руски автори (Zaridze ГД, 1992), честотата на рак на панкреаса сред мъжете в Русия е 8.2, а сред жените 4,1 на 100 000 души население. През последните 30 години тя се е увеличила с 30% (Demin DI, и др.).

Годишният статистически анализ от злокачествени новообразувания в Русия, която държи MNI0I тях. PA Херцен, показва, че 1991-2000, честотата на рак на панкреаса се е увеличил с почти 13% и достигна размер на 9.05 на 100 000 души население.

Големият опит на изследване и лечение на 712 пациенти с рак на панкреаса в последните 20 години в болница хирургическа клиника H 1 Петербург МУ, 70% от тях туморът е локализиран в главата, 6% в придатък с форма на кука и 24% в тялото или опашката простатата (Kokhanenko NY, 2001).

Според Американската авторите (Harrison LE, Brennan MF, 1998), на 2457 пациенти, които се прилагат в тяхната болница с periampulyarnymi тумори, 69% имат рак на панкреаса (87% глава, 13% от тяло и опашка), и 9% други тумори, 6 Islet%, 6% от рак на жлъчните пътища, 6% ампула папиларен и 4% от рак на дванадесетопръстника.

Основната форма на рак на панкреаса е аденокарцином, дуктален.

Всичко това впечатляващо отразява тревожните тенденции и растящия спешността на проблема.

В момента не е възможно да се обсъдят сериозно етиологията на рак на панкреаса. Нашите знания в тази област все още са до голяма степен хипотетична. Въпреки това, редица статистически доказани рискови фактори за развитието на това заболяване, заслужава внимание.

Сред тях е приоритет роля на дима. Това, очевидно, не е тропизъм на органи и има разнообразни ефекти. специфични нитросамин съдържащи компоненти, присъстващи в тютюн рак причина в експериментални животни в двете тела - (. Rivenson А. и др, 1988) на белия дроб и панкреас.

Още по-демонстративен друг показател. Изследване в продължение на 40 години, проведено сред 34 000 британски лекари

Съдържание

диагностика
лечение

, които пушат 25 или повече цигари на ден, се оказа риска от рак на панкреаса, е три пъти по-голяма от тази на непушачите (кукла R., и др., 1994).

Друг фактор в пряка връзка с честотата на рак на панкреаса се счита за прекомерна консумация на яйца, животински протеини и захар (Armstrong Б. и др., 1975).

Връзката между честотата на рак на панкреаса с индекс на телесна маса прекомерно. Обратнопропорционална връзка между появата на това заболяване с достатъчен излишък или прием на аскорбинова киселина и фибри (Howe G.R. и сътр., 1996).

В обсъждането на карциногенезата на панкреаса широко използвани понятия на атипична хиперплазия дуктален и дуктален дисплазия, въпреки че няма убедителни зададена стойност на тези концепции. Дисплазия има висок потенциал за злокачествени заболявания, както и атипизъм може да бъде премалигнантни етап.

Такива промени в канали типичен хроничен панкреатит, особено с чести рецидиви на заболяването, отново възникващи регенеративен, дегенеративни и възстановителните процеси.

Напредъкът в молекулярната биология в последните десетилетия, което позволява по-уверено твърдят, генетични механизми на рак на панкреаса. Взаимоотношения онкогени и тумор потискащите гени показват, че те могат да играят важна роля в развитието на това заболяване.

Намаляване на туморни супресорни гени - R1b и р53 са открити в 70-80% от пациентите. Интересното е, че Пациентите с наследствена мутация на гена p16 имат 20-40 пъти по-висок риск от развитие на рак на панкреаса.

Многобройни данни показват кратно увеличение на риска от болестта на хора, които са били негови роднини.

Интересно е, че когато наследствена форма на рак на панкреаса настъпва мутация в кодон 13 на Kirsten-Ras onkogene.Mutatsii в K-Ras онкоген наблюдава в 80-90% от случаите на рак (Almoguera С и съавтори., 1988), и свръхекспресия на HER2 / нов онкоген се наблюдава в 50-70% от пациентите с рак на панкреаса.

Тези промени вече се появяват на етапа на рак на място. Клетките, които имат K-Ras мутация намерени в панкреатичен сок и в изпражненията. В момента, молекулярно-генетични изследвания са се преместили извън чисто научни изследвания и в много клиники са широко използвани за диагностика и прогнозата на заболяването.

диагностика

Рак на главата и дисталните части на панкреаса, и в по-голямата броят на случаите на дуктален аденокарцином се характеризира с много ниско операбилна, което не надвишава 25-30%.

Това се дължи основно на относително по-късно появата на клиничните симптоми на тежко общо клинична проява от лабораторните показатели, ниски информативни конвенционалните инструментални методи и трудността на тълкуване на промените в основния главата на панкреаса, дори когато одит по време на операция. В резултат на това тумори се диагностицират късно.

Роля на симптоми и историческите данни при диагностицирането и по-специално неговата стадий на рак на главата на панкреаса, както и в онкологията като цяло, остава спорен. Ранните клинични прояви на рак на панкреаса, от една страна, на бедните, а от друга - да не отразяват най-ранен етап на заболяването.

Преференциалното локализацията на рак в областта на главата жлеза предизвиква началото на обструкция на общата жлъчните пътища. Жълтеница при рак на панкреаса често в общата практика са се разглежда почти като завършек заболяване.

Но този синдром не може да се разглежда като знак за напреднало заболяване, въпреки че жълтеница обикновено е основната причина за края на насочено инспекция в хирургичната болница.

По-голямата броят на тези пациенти да дойде до знанието на хирурзите след дълго наблюдение, проучвания и злонамерено лечение на инфекциозни болници.

Както се вижда от A.R. Moossa и сътр. (1995), една голяма група от пациенти с рак на панкреаса операбилна оказа 45% от тях в присъствието на жълтеница и само 10% в неговото отсъствие.

Това показва, че жълтеница може да бъде достатъчно рано и често животоспасяващи във връзка с диагностичен симптом. Сред нашите пациенти радикална хирургия в 37,4% от случаите имаше жълтеница, но по-голямата броят на пациентите с запушване на жлъчните пътища е възможно само палиативни намеса.

Тежка интоксикация в повечето пациенти с продължителна обструктивна жълтеница, като правило, не дава възможност за адекватна оценка на тяхната соматичен статус в началните етапи на проучването.

Въпреки това, след изпълнението на жлъчните декомпресия в състоянието на пациентите, чернодробна и бъбречна функция често бързо да настъпи значително подобрение и има възможност за оперативно лечение.

В момента, заедно с голям брой произведения, посветени на диагностиката на рака на панкреаса, малко внимание се обръща на предоперативна постановката на тумора и създаването на своя resectability. Той продължава да бъде предизвикателство.

Въпреки това, не е достатъчно да се сложи в съвременните условия само диагнозата на "тумор". Само определяне на стадия на тумора, и съответно оценка включва регионалните лимфни възли, заобикаляща основните висцерални артериите и вените, чернодробни метастази 8 или перитонеална разпространение може изчерпателно завърши диагноза.

Често сме свидетели на неоправдано провала на операцията, когато това е възможно, или, напротив, желанието за свръх-активен подход в късните стадии на рак.

Подобряване предоперативна постановка и на принципа, според Л. Warshaw и сътр. (1990), е възможно да се увеличи честотата resectability 25-75%. Очевидно е, че трябва да се разбира като продължение на индикациите за радикал хирургия или признаване на висока честота лек отскока от преди това.

Какво, по наше мнение, основните задачи инспекция по подозрения рак на главата на панкреаса?

• С голяма вероятност диагнозата.

• определяне или предложи етап тумор според класификация TNM.

• Въз основа на това, да предположим, resectability на тумора и способността радикална или палиативна хирургия.

• Пациентите с тумори неоперабилен призната морфологично се потвърди диагнозата.

Тези цели са неразделни, но сега те могат да бъдат решени само с участието на сложни методи за клинична и инструментален преглед.

Данните от изследването трябва да позволяват да се разделят пациентите с рак на панкреаса в три групи:

• пациенти с далечни метастази;
• пациенти с локализиран тумор, но е възможно участието на съдовете;
• пациенти с висока възможност за радикална хирургия

Понастоящем първото проучване скрининг метод с клинично съмнение за рак на панкреаса е определяне на нивото на СА 19-9 въглехидрат антиген.

Според японски регистър рак на панкреаса през 1994 г., сред пациентите 1100, 813 (73.9%), когато първият достъп лекаря показа увеличение тумор-свързан СА 19-9 въглехидрат антиген.

Само 329 от тях са изпълнени. В продължение на много години, ние също отдаваме голямо значение на нивото на туморен маркер в диференциалната диагноза, въпреки че понякога можете да получите фалшиво положителни резултати в обструктивна жълтеница.

Определяне на нивото на СА 19-9 има голямо прогностично значение, тъй като неговото прекомерно увеличаване преди операцията обикновено показва около неоперабилни тумори и следоперативен рецидив или метастази.

Широко достъпни и е доста информативен ултразвук, въпреки че пациенти с наднормено тегло или метеоризъм визуализация на панкреаса, особено в дисталния си части, се усложнява.

В същото време, да се оценява състоянието на vysokoinformativnogo на черния дроб, жлъчния мехур и дуктален ултразвук.

Ултразвуково изследване с цветен доплер картографиране засилва дискриминацията между тумор и възпалителни процеси, оценка отношения си с големи плавателни съдове и околните органи.

Но най-диагностична стойност все още рentgenovskaya спирала компютърна томография или магнитен резонанс. Спирална CT рентгеноконтрастен печалба в момента е методът на избор при диагностицирането на рак на панкреаса и етап му в създаването на това позволява да се определи естеството на неговото формиране и локализация, метастази, инвазия и съдова анатомия.

Спирална CT 100 открива неоперабилен% и 75% resectability на тумора.

Нашата визия е ИМР с усилен контраст канали. Познато в Япония специалист операция за рак на панкреаса, Р. Tsuchiya Нагасаки, съобщава, че според J. Сай, J. Ariyama и др. (1998), и магнитна резонансна холангиопанкреатография е в състояние да се диагностицира рак на панкреаса в 41 пациенти.

Петима от тях са имали малки по размер тумори - един по-малко от 10 mm и четири размера, вариращи 11-20 мм.

При рак на главата на панкреаса е изключително информативен вътре в отвора на ултразвук, въпреки опита на прилагането му е все още малък.

Използването на дори един от горните методи може да реши проблема на предложената етап и resectability на панкреатични тумори. Наличието на асцит, метастази и местно разпространение на тумора, включващи висцерална съдове показва късен етап и неоперабилен тумори.

В тези случаи те трябва да се прилага подкожно игла биопсия на тумора или лапароскопска проучване intracorporal ултразвук и биопсия.

В диагнозата рак на панкреаса в началото може да има важна и ендоскопия. Така, съгласно р О. Ishikawa (1992), сред 81 пациенти със съмнение за заболяване на панкреаса, който се произвежда от ERCP и аспирационна биопсия, и 4 не са открити тумор или стеноза на основната панкреаса канал, но жлеза сок разкрива туморните клетки.

Всички тези пациенти са подложени на операция, при което панкреасът се пресича по врата и гърба аспирационна биопсия се взима от черепната и опашната част на жлезата.

Това потвърди диагнозата. Във всички случаи, определена по този начин окултни тумори на главата, тялото и опашката на жлеза произвежда съответния панкреатектомия.

Въз основа на този опит, О. Ишикава счита, че е необходимо да се широко използва transpapillary катетеризация основната панкреаса канал с аспирация биопсия за откриване на окултна рак на панкреаса.

Сред 122 случаи Moon сътр хистологично потвърдена рак на панкреаса. (1986) в 98% успешно канюла панкреаса или на жлъчния канал. В 90% от информационен pankreatogramma получено в 96% и са отбелязани различни промени: обструкция (65%) стеноза (29%), дифузен дуктален неравности (4%) или местно ектазия (4%).

Нормално pankreatogramma представлява едва 4% от случаите. Ние сме във вашата практика напълно изоставени ретрограден панкреато за диагностика на рак на панкреаса. Това се дължи на факта, че ние не се срещне с случаи на ранен стадий на рак, когато туморът е по-голяма от 2 см висока диагностична информация са неинвазивни методи на радиация.

В някои случаи и може да осигури ценни езофагогастродуоденоскопия косвени признаци на рак на панкреаса:

• изолиран хранопровода или стомаха варици оклузия портал или слезката вена;
• впечатление тумор или удебеляване на стените в изходното отделение на стомаха, както и стесняване на лумена;
• подуване на лигавицата на първоначалното разделяне на дванадесетопръстника, вдлъбнатини, тумор ерозия или язви на.

Тези локални промени могат да доведат до запушване на дванадесетопръстника, което се случва в 5-10% от пациентите с тумор на главата на панкреаса.

Въпреки това, сред нашите наблюдения, дори и в доста напреднали диагностика с поемането на тумор resectability около 20% от случаите по време на интраоперативни ревизията са неоперабилни.

Това се дължи на перитонеална карциноматоза, малки метастази в черния дроб участието на в неопластични процеси мезентериални съдове или порталната вена на.

В нашия опит, перспективно направление в изискания диагностика на рак на панкреаса е лапароскопия intracorporal с ултразвук, цитология на перитонеалната течност и дори туморна биопсия или метастатични огнища.

По отношение на механичната жълтеница при потвърждаващи неоперабилен тумор, този метод позволява да се извърши и веднага biliodigestive маневриране.

Каква роля могат размера на тумора, за да се прецени дали са resectability? Следва да се подчертае, че често това не би трябвало да бъде основната отправна точка.

Например, в една университетска болница Ерланген сред всички тумори на панкреаса резекция на главата им размери само в 15% от случаите са 1-2 см, а 27,8% от пациентите да надвишава 4 см.

Пациентите от болницата J. Хопкинс в САЩ средният диаметър на туморите в продължение на 18 години (1969-86 год.) Се запази на 3,5 см (Крист DW и др., 1989) и в Университетската болница в Лос Анджелис за 1989 1994-те години. 9% отстраняват тумори са по-големи от 5 см в диаметър.

Трябва ли да морфологични потвърждаване на диагнозата преди операцията?

На този въпрос не може да има само един отговор - НЕ. Още в зората на радикална хирургия periampulyarnyh тумори, в 50-те години, мотивиран отговор е даден от много лекари от времето. Игла биопсия има по-висок процент на диагностични грешки.

Някои потвърждение на тези данни може да служи SA Kasumyana и сътр. (1998), според която диагностичната информация на интраоперативно тънка игла биопсия е 71,4% при пациенти с резектабилни тумори, а дори и при пациенти с неоперабилен болест не надвишава 81,2%.

Очевидно е, че, ако разчитате на диагностичния метод с такава диагностична чувствителност нисък праг, когато всеки 3-5-ти пациент ще бъде фалшиво-отрицателен отговор, ще имат значителен ефект.

Но ролята на този диагностичен метод не може да се пренебрегне напълно. Преди самата операция е необходима биопсия в случаите, когато данните от изследването ясно показват, неоперабилен.

биопсия резултати са необходими въз основа на пост-адювантна терапия. Биопсията е много необходимо в случаите, когато няма преки доказателства за неоперабилен болест, но има джобове за съмнителни метастази в черния дроб.

Потвърждаване на метастазирал характер на тези центрове, за да се избегне лапаротомия.

Има и друг съществен мотив за предоперативна биопсия. В нашия институт сме натрупали голям брой "латентни" наблюдения невроендокринни тумори (по старата номенклатура - канцероиди) на панкреаса.

Те имат дълъг латентен в рамките на, често по време на първоначалната диагноза на техния размер достига 7-10 см, а често има метастази.

Но дори и при наличието на метастази радикални тяхното отстраняване, доколкото ни е известно, осигурява скорост на 5-годишната преживяемост до 59% от пациентите.

Следователно събирането на клинични и инструментални симптоми, които могат да бъдат заподозрени такива тумори, както и тяхното потвърждение от биопсия трябва да бъде основата за отстраняването им, независимо от участието на регионалните лимфни възли или чернодробни метастази.

Сред 5881 пациенти с рак на панкреаса, регистрирана в Англия и Уелс през 1971 г., две трети от тумора е неоперабилен, и повечето от тях не е имал значително хистологично потвърждение на диагнозата. Но в САЩ сред всички регистрирани случаи на рак на панкреаса Хистологично честота достига 38-62%.

По този начин, абсолютна индикация неоперабилен рак на панкреаса може да бъде на хистологично потвърдени аденокарцином метастази в черния дроб, регионални лимфни възли или други отдалечени метастази, перитонеална карциноматоза, както и туморна инвазия в главното съдове или съседни органи.

лечение

Почти половината от пациентите с рак на панкреаса, но главно засегнати главата или uncinate процес, има жълтеница. Следователно заслужава специално внимание на необходимостта и предпочитан метод за билиарна dekompressii- чрез лапаротомия или перкутанна ендоскопска ретроградна.

В нашата институция, както и много институции (Napalkov PN, NN Artemyev, Prudkov самоличност и т.н.), приета Тактиката на хирургично лечение след билиарна декомпресия. Преди това е бил извършен от лапароскопска холецистектомия.

VV Hodakov и сътр. (1994), като се използва този метод, като първа стъпка pancreatoduodenal хирургично лечение на рак с обструктивна жълтеница, стабилизиран състояние на пациенти в рамките на 4 до 6 седмици преди втория етап на радикала. Мисля, че тази прекомерна продължителност при пациенти с рак.

ние сега се използва главно методи за перкутанна трансхепатална жлъчните пътища външно отводняване или ендоскопска стентиране на дисталния общия жлъчен канал, но се стремим да се намали тяхната prodolzhitelnost- само до ясна тенденция за подобряване на функцията на черния дроб, хемостатичната система и бъбреците.

И все пак нуждата от някой от методите на жлъчните декомпресия при пациенти с обструктивна жълтеница и планира радикална хирургия все още не е ясно информиран границата.

В едно голямо рандомизирано проучване J.B. Матюс и Пламли Blumgard (1994) показва значително увеличение на инфекция жлъчните пътища както след тяхното перкутанна дренаж и ендоскопски стентиране.

Също така в рандомизирани контролирани проучвания VA McPerson и сътр. (1984), N. Pitt и сътр. (1985) почти идентичен показа, че всеки метод за транскутанно катетеризация води до повишена честота на постоперативни септични усложнения.

Според добре позната класификация на обструктивна жълтеница, предложен PN Napalkov и NN Artemieva (1973), че съдържа 5 стъпки в зависимост от общото ниво на билирубина.

Въпреки това, тежестта на обструктивна жълтеница не е определено така много нивото на билирубин, като степента на потискане на основните функции на черния дроб, особено в хемостазната система и бъбреците, което често е свързано с продължителността на жълтеница.

Ето защо, малки промени по отношение на себе си тези функции нива на билирубина, по наше мнение, не винаги могат да служат като индикация за билиарна декомпресия или противопоказание за радикална хирургия.

смущения развитие евакуация от стомаха или чревна обструкция в рак на панкреаса съответства обикновено неоперабилен тумори. Независимо от това, тази ситуация също не оставя алтернативи в избора на метод на лечение и се нуждаят от палиативни операция след кратко обучение.

Най-важният фактор при избора на лечение е и туморната локализация, което предполага различен известен обем и травматично хирургия. В повечето случаи рядко се случи противопоказания за дистална резекция на простатата, въпреки че това локализация на тумора не повече от 20% от случаите са операбилна.

Всички модерни методи за хирургично лечение на рак на панкреаса могат да бъдат разделени в радикал и палиативно.

От друга страна, сред операции за отстраняване на тумор, в зависимост от характерните места, изолиран или pancreatoduodenal проксималната, дисталната (или опашната korporokaudalnuyu) резекция и пълно отстраняване на панкреаса.

Единственото ефективно лечение periampulyarnogo ракови заболявания, включително тумори на главата на панкреаса, остава Whipple операция - pancreatoduodenal резекция (DA).

Тя включва частична резекция на стомаха, холецистектомия, премахването на дисталната част на общата жлъчния канал, рак на панкреаса главата, цялата дванадесетопръстника, проксималния йеюнум и регионалните лимфни възли.

През 1999 г., една голяма група от добре познати европейски експерти в областта на операция за рак на панкреаса, изпратена от S. Pedrazzoli ясно очертае обхвата на операцията в зависимост от размера на резекция на панкреаса, околните органи и тъкани с лимфни колектори на стандарта, радикал и цялостен DDA.

Standard PDR Тя включва пресичане жлези в областта на гърлото на около 1 cm от тумора, холецистектомия и общата жлъчните пътища пресичане над кистозна пресичането на границата стомашните дисталния си две трети или под дванадесетопръстника при пилора 1,5-2 см.

Резекция на дисталния граница е първият йеюнален линия, която ви позволява да го приведе към пъна на панкреаса без напрежение.

Сменяемият Комплексът включва следните групи лимфни възли: лимфни възли дясната hepatoduodenal сухожилие - горна и долна общи жлъчните пътища лимфните възли и лимфните възли по кистозна protoka- задната pankreatikoduodenalnye лимфата uzly- лимфни възли дясната страна на високо мезентериална артерия - от устата на аортата до устието на дъното pankreatikoduodenalnoy arterii- предните pankreatikoduodenalnye лимфни възли.

В допълнение, лимфните възли се изрязват предната региона на общата чернодробна артерия.

при радикален PDR Обем на стандартни операции допълнена пресечни панкреаса оставени мезентериална вена, престилка пълна ексцизия Gerota е около главата на жлезата и по-широко регионално лимфаденектомия с пълен общ скелетизация и частни чернодробна артерия, мезентериална артерия, пропастта между аортата и долната pankreatikoduodenalnoy артерия и целиакия багажника, допълнена лимфаденектомия на aortocaval празнина.

В блок резекция на лимфни възли следните групи: лимфни възли са общи и подходящи чернодробните лимфни възли arterii- stvola- целиакия лимфни възли на лявата и дясната страна hepatoduodenal svyazki- лимфни възли мезентериална артерия между аортата и долната pankreatikoduodenalnoy arteriey- лимфни възли антеролатералния повърхност на аортата и долната куха вена заедно с Gerota челната между коремната артерия и долната мезентериална артерия.

Разширен радикал PRD с лимфаденектомия регионални различава от предишната пълното премахване на мазнини и лимфните възли на предната повърхност на аортата от диафрагмата, с дисекция около коремната артерия и общи чернодробните артерии на аортната бифуркация.

В допълнение към групи от лимфни възли се отстраняват всички произведени изрязване paraaortic лимфните възли под диафрагмата.

Дали пречката за работата с голям размер на тумора?

Ние вярваме, че дори и със значително размера на тумора, но липсата на метастази и инвазия в съдове трябва да се стреми да го премахнете. В това ние уверя, по-специално, многобройни примери за откриване не е клинично функционира невроендокринни тумори ( "карциониди") в крайния хистологично изследване.

Хода на заболяването в тези тумори е много благоприятно, със средно дълга преживяемост дори в присъствието на метастази. Често са налични и други ситуации, които ние често се сблъскват в практиката си, когато, след PDR в "главата на тумора на панкреаса" във финалния морфологични проверката са намерени псевдотумор форма на хроничен панкреатит.

Това не може да се счита за грешка, защото всеки тумор и psevdoopuholevoe образование в тази област има висок потенциал за злокачествено заболяване и трябва да бъдат премахнати. Необходимо е да се вземе под внимание факта, че формата на псевдотумор на хроничен панкреатит винаги е перспективата за заболеваемост и необходимостта от радикална хирургия.

Заедно с непрекъснатото подобряване на технологията PDR нейните основни етапи за дълго време остават същите, а те обикновено са добре известни. Тя е само да подчертая, че е разнообразна през последните години, включително и онкология, проучване PDR без резекция на стомаха, пилора консерванти и първоначалната сегмент на дванадесетопръстника.

Това намалява времето за работа и опростява изпълнението му, но по-важното е, че има по-благоприятни функционални последици. Техническа характеристика на тази операция е да се запази правилната стомашна артерия и 1-1,5 см на дванадесетопръстника.

В опита на ПДР 23 с опазване на пилора при рак на главата на панкреаса в Института по хирургия не винаги е възможно да се запази тази артерия, но нарушения на кръвообращението и свързаните с тях усложнения не сме виждали.

В многовариантен анализ, най-близкият и дългосрочния резултат на прокурор 201 в стандартната версия и запазване на пилора клиника J. Хопкинс в САЩ, която има най-голямата в света опит с такива операции, като същевременно посочва предпочитан органо-спестяване на работа по много причини, включително и рак.

W. Kozuschek и сътр. (1994) от Университетската болница в Бохум (Германия), сравняване на стандартен PRD (15 пациенти) и запазване на пилора (43 пациенти) при пациенти с тумори на панкреаса главата и periampulyarnoy зона, се отбележи, че Само когато се съхранява портиер не е нито един случай на образуване на пептична язва на анастомоза зона, дъмпинг синдром, остава нормално транзитно време на храната през стомашно-чревния тракт, умерено проявява екзокринна панкреатична недостатъчност и незначително били засегнати метаболизма на глюкозата.

След 6 и 12 месеца след операцията, предоперативно телесно тегло е възстановена 75 и 86% от пациентите със запазена портиер, докато gastropankreatoduodenalnoi резекция само 35 и 43%, съответно.

Основният ключ при определяне на resectability главата на панкреаса е неговата връзка с мезентериална кораби и порта план вена. Туморна инвазия в мезентериални съдове, особено на вени, често се инсталира само след преминаване на шийката на матката и на панкреаса пълната експозиция на плавателни съдове.

Ето защо, на етапа на одита с усещането за непосредствен контакт с туморни съдове често е препоръчително да се включат ултразвук.

За своевременното установяване на туморна инвазия в венозни стволове след мобилизиране на дванадесетопръстника от Кохер е препоръчително да се използват и други техники. J.Howard- първият американски хирург, който избягал смъртността в голяма серия pancreatoduodenectomy, първата фаза препоръчва на холецистектомия, пресичат в жлъчния канал и порталната вена да се доближава до мезентериална вена. Именно в тази област често имат тумор съдова инвазия.

Тази тактика избягва преминаването на цервикален рак с неоперабилен тумори известни.

Сред радикална хирургия в Института по хирургия на болни от рак на панкреаса, 114 са претърпели по-голямата част от стандартната PRD.

Реконструктивна етап след ПДР в повечето болници с богат опит на стандартизирани операции. Анастомози с естомп на панкреаса, жлъчния канал, стомаха или дванадесетопръстника се извършва на един цикъл на илеума. В нашия опит, тя също така опростява техниката на работа не води до увеличаване на риска от типичните следоперативни усложнения или тежестта на техния курс.

Ахилесова пета винаги е било работа на pancreatodigestive анастомоза DA. Неговата несъответствие, често се дължи на следоперативния панкреатит и последващи усложнения верига остава водеща причина за смъртни случаи след ПДР.

В опита на Института по хирургия - извършване на над 300 PRD в различни заболявания, и тествани всички видове pancreatodigestive анастомози.

През последните години, ние сме изоставили напълно дъвкателните анастомозите рядко използват външно-вътрешно отводняване канал рак пън и да се придържат към тактиката на изборни формиране pancreatodigestive анастомози.

По наше мнение, пън жлеза maloizmenennoy паренхим и тесен канал предпочитани invaginated pankreatoeyuno- pankreatogastroanastomoz или потапяне във всички парче жлеза или стомашната кухина.

Ако паренхим жлеза са фибротични изменения и разширена основната панкреаса канал, минимален риск от усложнения се случва, когато terminolateralnom анастомоза изолиран канал или шиене terminolaterolateralnom pankreatoeyunoanastomoze.

Може да се намали честотата на повреда pancreatodigestive анастомози през последните години е допринесъл не само за изборния механизъм на тяхното изпълнение, но също така и за подобряване на интензивни грижи, широкото използване на октреотид, в сила от декомпресия на стомашно-чревния тракт и началото на ентерално хранене.

Рак честота дисталния панкреаса не надвишава 20%. Но в такъв честота локализация драматично ниско resectability на тумори, поради ограничените клинични прояви за дълъг период от време и диагностика на крачка никнат в съседни органи и големите съдове.

Все пак трябва да се отбележи, че в почти всички широко известни местни водачи панкреатична хирургия не се обсъжда онкологично резекция разумна сума, когато раков тумор в лявата раздели.

Европейският консенсус в това отношение дава ясни дефиниции.

Стандартната дистална резекция панкреас - дистален резекция жлеза допълнена спленектомия, при което панкреасът пресича дясната страна на високо мезентериална вена или портал слезката артерия с пресечната точка на устата, на кръстовището на долната мезентериална вена и слезката вена konflyuensa директно от порталната вена.

Тази операция се допълва чрез отстраняване на лимфните възли следните групи: около цьолиакия багажника, слезката портата по слезката артерия и по долния ръб на тялото и опашката жлеза.

Радикалната резекция на дисталния панкреаса също включва ексцизия в блока след групи възли: по обща чернодробна артерия, заедно мезентериална артерия и по протежение на мезентериална вена, от горния ръб на багажника на целиакия до долния край на лявата бъбречна вена от долния край на лявата бъбречна вена до горния ръб на устието на долната мезентериална артерия.

не се изисква левостранен адреналектомията.

Позовавайки се на резултатите от ПДР, трябва да се отбележи, че тази операция е все още висок риск от тежки усложнения и смърт. Много местни и чуждестранни клиники смъртността достига 15-20%. Малко клиники (Patyutko Yi - RONTS- J. Howard и J. Camerom - USA-М. Trede- Германия) успяха да се избегне смъртта на опита на повече от 100 PRD.

Най-голямата в Русия опита на операция за рак на панкреаса представлява NN Artemyev и сътр. (1999) от Санкт Петербург.

За 18 години, те наблюдава 651 пациент, между които 76,5% на тумора е локализиран в главата на жлезата. PRD успя да извършва в 127 пациенти. Следоперативна смъртност е 8,7%. Resectability достигна 22%.

сред следоперативни усложнения първостепенно значение да интраабдоминална и стомашно-чревно кървене, постоперативна панкреатит, несъстоятелност и pankreato- biliodigestive анастомоза, перитонит.

В нашия опит, от гледна точка на адекватно оттичане на коремната кухина на провала на анастомози рядко изисква reoperation или да има фатални последици.

Освен това, широкото използване на перкутанни пункция-отводнителни интервенции под ултразвуков контрол в повечето случаи, ефективно елиминира изолирани и натрупването на течности и язви.

Намаляването на честотата на палиативни DA изкуство съвършенство хирургия и реанимация ни позволи през последните години, за да се намали смъртността от тази операция, 17-5%.

Като се има предвид дългосрочните резултати от радикално хирургично лечение, трябва да се подчертае, че дуктален аденокарцином на панкреаса, характеризиращи се с висока агресивност на рак, и непредсказуема в резултат.

Липсата на строга взаимовръзка между дългосрочни резултати, формалните характеристики на процеса на тумора (по време на операция стадий на болестта, морфологичен зрялост на туморните специфични молекулярни генетични характеристики и др.), Обемът на хирургия и лечение обикновено не се намират все още обяснение и не оказват закони.

В тази връзка, интересно данни Hans Бегър, което е обобщено и опит проведе мултивариантен анализ, в 9 световни лидери в панкреаса хирургия рак (Allison D.C.- Cameron J.- Ishikawa O.- Pedrazzoli S.- Trede М. и др).

Показано е, че сMong големия брой фактори, взети под внимание оцеляване след резекция pankreatoduodenalnoi значително да повлияе неблагоприятно само туморен размер на повече от 2 см, той инвазия в съдове, обемът на кръвопреливане на повече от 500 или 1000 мл, метастази на регионалните лимфни възли, ниска степен на диференциация на тумора ДНК анеуплоид тумор, местоположението на тумора в придатък кука форма.

LND Scale също не оказват съществено влияние върху оцеляването в дългосрочен период.

Тези констатации са почти всички специалисти в тази област. По този начин, Р. Tsuchiya и Н. Fujisava Нагасаки вярвам да далечни метастази нашите основни забележителностите на региона - размера на тумора, дори и кълняемост в капсули или панкреаса участие на регионалните лимфни възли - не са абсолютни отражение напреднал стадий тумор в традиционния смисъл на думата.

До 1986 г., авторите са събрали много случаи на дуктален аденокарцином на по-малко от 2 см. Оцеляването Петгодишният при тези пациенти след операция е била 30,3%. В същото време, на 5-годишен кумулативен следоперативен обща преживяемост при рак на 1-ви етап (без засягане на лимфни възли, капсули кълняемост, ретроперитонеален и съдова инвазия) достига само 37%.

От друга страна, в малко 30% от пациентите с рак на панкреаса има възлова участие, 20% покълване на капсули, 12 и 9%, съответно, са ретроперитонеална и съдова инвазия.

Тези данни потвърждават най-известните постулат в онкологията "малко рак. - не винаги ранен рак" 8 връзка с това е още по-изразителен данни представлява О. Ishikawa и сътр. (1996), че сред 26 пациенти с тумор-малко от 1 cm, посочени скорост на 5 години оцеляване на само 67% от тях.

Очевидно е, че има известна връзка между тумор етап и време на преживяване. Но само един застроена площ тумор не е изчерпателен характеристика етап на заболяването. Такъв е особеност на рак на панкреаса.

Въпреки това, в хирургичното лечение на рак на панкреаса през последните десетилетия видяхме значителен напредък. Според много чуждестранни автори, е възможно да се постигне постоянно увеличаващите се равнища на скорост 5-годишната преживяемост.

Според Националния онкологичен данни банка, обобщаваща данни за 18 000 пациенти, показва, че 5-годишната преживяемост при пациенти, оперирани е 12 и 4% при пациентите, които не са експлоатирани (Камерън J.I., 2000).

Според N.N.Artemevoy и сътр. (1990), средната продължителност на живота, след като прокурорът е 17.4 месеца, но 1-2-ти етап, без засягане на лимфни възли, той достига 26.4 месеца. Доминиращата група на броя на пациентите с палиативни интервенции средната преживяемост не надвишава 6 месеца.

Интересното е, че ние се отбележи, че 13 случая до 2 cm главата на рак на панкреаса. Всички пациенти са били подложени на DA. В половината от случаите метастази в регионалните лимфни възли. Само 4 на пациентите да живеят повече от три години.

Обширният опит на операция за рак на панкреаса в Cancer Research Center Руската не е наблюдаван 5-годишната преживяемост при дуктален аденокарцином на двата стандарта и удължен с ПДР. Според Y. Patyutko, случаи 5-годишен процент на оцеляване е нищо повече от плод на грешки на морфологична диагностика.

Според нашия институт, кумулативната оцеляването на 3 години след радикална хирургия е 20.3%, а след 5 години е само 2,9%. средното време на оцеляване в този случай е около 17 месеца.

По този начин, във връзка с рак на панкреаса като една от водещите онкологични заболявания сега са широко система за мерки за ранно откриване трябва да се приема, превантивна проверка на високо рискови групи, разширяване наличието на радикален хирургия и комбинирано лечение.

Във всички индустриализирани страни, проблемът е решен за дълго време серия на държавно ниво.

VA Kubyshkin

Споделяне в социалните мрежи:

сроден