Остър панкреатит. Директен хирургия

Хирургични подходи на лапаротомия намеса.
Изборът на метод за операция се определя от местоположението и разпространението на заболявания на панкреаса и различни отдели на ретроперитонеален мазнини. Най-често се използва dvuhpodroberny достъп и средна лапаротомия комбиниран със синхронен lumbotomy в засегнатата зона.

Dvuhpodroberny достъп (Фиг. 47-4) се използва в разпространението на стерилен или заразени панкреатична некроза, което изисква обширна мобилизация, декомпресия и некректомия или sequestrectomy на parapankrealnoy и двете parakolicheskih области, включващи широка поглъщането и по този начин многоетапно намеса в ретроперитонеална пространство.



Фиг. 47-4. Dvuhpodroberny лапаротомия за некротизиращ панкреатит.

Този достъп осигурява оптимални условия за широка мобилизация на слезката и черния огъване на дебелото черво, okoloobodochnyh ретроперитонеални райони с некротична okoloobodochnoy целулит, прави оптимално използване на принципа на разделяне на свободен коремната кухина от ретроперитонеална пространство. Dvuhpodrobernomu предпочитания достъп в случаите, когато пациентът работят в първата седмица на заболяването. Изборът на метод за операция оправдано от обширни лезии на ретроперитонеален мазнини, и преди всичко, okoloobodochnyh области оправдан CT данни.

Dvuhpodroberny достъп ви позволява да извършвате операция с пълна с по-малък риск от интраоперативни усложнения в мобилизирането на чернодробна и слезката прегъването на дебелото черво. Този достъп осигурява оптимални условия за декомпресия okoloobodochnoy влакна, и след това изпълнява адекватно некректомия sequestrectomy или в "отворена" retroperitoneostomii.

Предотвратяване на големи постоперативна херния при тези пациенти се извършва от фаза-зашиване на постоперативна рана намаляване некротични зони, които започват по време на третия или четвъртия програмируеми организираха операция, когато няма нужда от широкообхватна и "отворен" цялата отводняване на ретроперитонеалното пространство.

Медиана лапаротомия, omentobursostoma (Фиг. 47-5), в зависимост от местоположението на лезиите okoloobodochnoy влакно е полезно да се комбинира с лява или дясна lumbotomy. След лапаротомия оценява разпространението и същността на лезии на панкреаса, всички звена на мазнини ретроперитонеален, коремни органи. Поради естеството на излив, неговото количество и локализация съдия разпространението на (местно или дифузен) и емпирична характер (абактериален или заразени) перитонит.



Фиг. 47-5. средната лапаротомия а) в комбинация с lumbotomy В) в pancreonecrosis.

Оптимизирането на достъп до оменталните на кухината - широк дисекция на стомашно-чревния лигамент до нивото на долния полюс на далака на голяма кривина на стомаха (в възпалително заличаване оменталните поради изразено omentobursita и parapancreatitis трябва да се внимава да не се повреди стомаха стена, напречна на дебелото черво, неговата мезентериума и кръвоносните съдове, по-специално, Средната дебелото артерия). Ако некротични и възпалителни процеси мезентериална тъкан на напречната дебелото черво, то интимно близо до тялото и главата на панкреаса. В тези случаи трябва постоянно повишаване на долния ръб на mesocolon структурата на панкреаса да не се наруши целостта на инфилтрирани мезентериума. Да не се използва достъпа в торбата за опаковане над мезентериума на напречната дебелото черво, тъй като това може да доведе до развитието на перитонит и съдова mesocolon нараняване.

Видове хирургия

В зависимост от естеството на хирургични процедури, извършвани на панкреаса, когато панкреатична некроза, разграничат ресекция (Отстраняване на част от некротична панкреас) и орган (Abdominizatsiya панкреас некректомия или sequestrectomy) видове операции.

Панкреатектомия в pancreonecrosis оперира от строгото условие. В случай на пълна (цялата дебелина на тялото) некроза в региона на опашката и / или панкреаса и стабилно състояние на тялото на пациента напълно показано korporokaudalnaya панкреатектомия ан блок от далака (или с опазване).

Най-важният етап на хирургични процедури, извършвани в ранните стадии на болестта при пациенти със стерилна панкреатична некроза - премахване на жлъчна патология. Когато разрушителна холецистит показано холецистектомия, докато билиарна хипертония (синдром на жълтеница, ултразвукови признаци екстрахепатална zholchnoy хипертония) и невъзможност да изпълнява ендоскопски и papillotomy lithoextraction да лапаротомия - чрез декомпресиране на жлъчния мехур cholecystostomy. Ако холелитиаза е поради установен панкреатична некроза, липса на филтриращите изразени промени в hepatoduodenal зона, стабилен общото състояние на пациента по време на основната фаза на операцията оправдано изпълнението на едновременно холецистектомия.

некректомия (Отстраняване на некротична тъкан в перфузирани зони, свързани с орган паренхим), или sequestrectomy (Отстраняване на некротична тъкан, разположена свободно мъртва тъкан) се осъществява чрез внимателно и дозиране digitoklazii arrosive за предотвратяване на кървенето от мезентериалните артерии и вени на басейна, които са свързани с висока кръвна загуба и висока смъртност. В тази връзка, е препоръчително да се използва вакуум аспиратор.

Най-честата причина за кървене arrosive - некроза и / или травма слезката артерия и вена, високо мезентериална вена на мястото на вливането с слезката, кратко стомашен вена, васкуларна мезентериална тъкан на напречната дебелото черво. Кървене от големи съдове да спре съд лигиране набодат синтетичен резба, и дифузен кръвоизлив в тъканите инфилтрирани и некротични зони и целесъобразен начин да се елиминира здраво марля тампонада.

След изпълнение на стъпка или некректомия sequestrectomy промивка извършва всички зони ретроперитонеална локализация физиологичен разтвор, допълнена с 3% водороден пероксид (разтворът трябва да се избегне прилагане на бримките на червата!). Коремът се промива с голям обем на физиологичен разтвор.

Задължителна стъпка хирургически интервенции в разпространението на панкреатична некроза - abdominizatsiya панкреаса korporokaudalnom в отдел нея (фиг. 47-6), както и за мобилизиране на дванадесетопръстника от Кохер и широка мобилизация на чернодробния (за десен тип) и слезката прегъването (левостранен тип) на дебелото черво, което позволява на декомпресия на всички части на панкреаса и адекватна некректомия изпълнение sequestrectomy или последващи знакови интервенции в parapankrealnom okoloobodochnyh и клетъчни пространства.



Фиг. 47-6. Шофиране операции abdominizatsii панкреаса в некротизиращ панкреатит: мобилизиране на изкривени poperechnoobodochnoy и дванадесетопръстника.
панкреаса Abdominizatsiyu работят последователно дисекция перитонеума в долния и горния край на региона на тялото и тялото на опашката. след това се изолира чрез тъп ретроперитонеална жлеза на parapancreatic влакна, като по този начин извършване на движение на панкреаса от ретроперитонеална пространство в коремната кухина. Този етап на операцията е насочено към декомпресия parapancreatic влакна pankreatogennogo адекватна евакуация и / или силно токсичен заразената излив. Когато операцията, извършена в продължение на 2-3 минути и заболявания седмици по-късно с определени границите на тъканите и образуването на изпълнение кухини панкреаса abdominizatsii непрактично.Източване операции.
Идентифициране няколко метода за отводняване операции в некротизиращ панкреатит, които осигуряват адекватна дренаж на ретроперитонеална пространство и перитонеалната кухина на засегнатите отдели, в зависимост от честотата и естеството на лезии на панкреаса, ретроперитонеална мазнина и коремната кухина.

Методи за отводнителни операции включват някои възможности за избор тактически режими или повтаряща некректомия sequestrectomy:

• забележителност одити и оздравяване (или некректомия sequestrectomy) ретроперитонеален извършва в режим на програмиране (Program);
• Незабавни и вътрешно relaparotomies (индикация, при поискване) развитие на усложнения, дължащи се на ретроперитонеума, панкреаса, и площта на коремните органи.

Видео: Красив нос без хирургическа намеса! Как да се намали на носа? : S

"затворен" методи на отводнителни операции дисплеи с ограничен (малък и macrofocal) образува стерилен и заразени панкреаса, включващ образуване ретроперитонеална или коремни насипни течни форми, които не включват улавяне в голям мащаб.

перкутанна опция "Затворена" дренаж под ехографски контрол се използва като крайна хирургична намеса в визуализацията на обемна течност (стерилен или заразени) образувания, изолирани абсцес лезии с минимална ретроперитонеална мазнина. В заразените панкреатични разпространените условия във връзка с образуването перкутанна дренаж абсцес - първи етап на операцията, преди лапаротомия. С развитието на усложнения след лапаротомия (остатъчен абсцес, неадекватно дренаж) прибягва до минимално инвазивни техники "затворени" дренаж.

"затворен" методи за операции източване през лапаротомия поемат активното дренаж ретроперитонеална мазнина и / или коремната канализацията многоканален тръба под плътно зашива хирургическа рана. Дренажни структури в ретроперитонеална пространство трябва да бъдат разположени извън зоните на големи съдови стволове и стени на стомашно-чревния тракт. Препоръчително е да се използват силиконови канализацията, които трябва да бъдат изтеглени в лумбалната част на страничните части. Тя допринася за ефекта на гравитация.

Следоперативно през дренажната система се провежда разграждане промивка камера и / или инфекция антисептични разтвори с постоянна или фракционна вакуум аспирация. Състояние мониторинг дренаж камера когато метод "затворен" се осъществява от резултатите ултразвук в динамика фистулография следоперативния период.

В общи стерилни и инфектирани форми pancreatonecrosis улавянето процеси, пречистване и организация тъкан ретроперитонеума продължава 2-8 седмици от началото на заболяването се характеризират с отхвърляне на големи масиви от некротични тъкани с развитието на тежка системен възпалителен отговор и множество нарушения на органи. В такива клинично-патологични състояния където некротична компонент руо противовъзпалително фокус значително преобладава над течно елемент "затворен" метод ретроперитонеална дренаж в началния етап на неговото използване неефективно. Следователно е разумно компонент хирургично лечение на програмата при пациенти с панкреатична некроза чести - използването на методи "полуотворена"А"отворен"Отцедете ретроперитонеален мазнини с извършването на повтарящ некректомия или sequestrectomy.

"Полу-отворени" метод за отводняване ретроперитонеална мазнина в pancreonecrosis включва инсталация в областта на некроза и тръбна многоканален инфекция (активни) дренажни структури в комбинация с rub- марля "пури" Mikulicz-Penrose канали (гумено-марля). При тези условия, разрезът се зашива плътно и комбинирани дизайн "твърд" (тръбен) и "меки" (Penrose-Mikulicz) дренаж изпуска през широка counteropening в лумбални страничните области или lyumbotomnye рани.

Гумено-дренаж марля структура (Mikulicz-Пенроуз канализацията) в "половин отворен" и "отворен" лечение разпространено работи pancreatonecrosis краткосрочни функция дренаж (В края на изтичането на ден Пенроуз-Mikulic напълно губи дренажен капацитет, което го прави задължително синхронизирано с местоположението на дренажа на мулти-тръба) продължаване на скелета функция. Това се постига чрез осъществяване на всички кухини и джобовете в голям ретроперитонеална мазнина марля, напоена с мехлема "Levomekol".

По метода "полуотворена" Mikulicz-Пенроуз канализацията постепенно се премахва, като ги издърпате дневно, започвайки от 3-4 дни след операцията. По времето, когато се формират те пълно отстраняване (6-7 дни) широк раневи канали, които позволяват да се евакуират по време на една забележителност превръзки новообразуваните усамотява и детрит. В тези условия "полу отворено" външен отводнителен канал, оформен в останалите тръбни канализацията може да се настрои, което значително подобрява ефективността на дренаж на гнойно-некротични фокус. В контекста на "отворен" извърши замяната им работа раната, произведени на всеки 24-72 часа, когато програмируем некректомия или sequestrectomy или превръзки под упойка. Освен това, са необходими за тампоните Видове инфузионни ефект в паренхимно дифузно кървене от съдове с малък диаметър.

"Инс" и особено "отворен" методи Дренажни ретроперитонеална мазнина напълно показано на разпространение (стерилен или заразени) панкреатична некроза, некротична флегмон parapancreatic, okoloobodochnoy, надбъбречната и ретроперитонеални мазнини тазовата област. "Полу" методи за източване на операции по време на честите форми pancreatonecrosis имат относително по-ниска ефективност на дренаж от "отворен" източване на работа, тъй като не отговаря на основния принцип е подходяща хирургичното лечение на обширни pancreatonecrosis - активен ежедневен контрол за гноен некротични огнища. Въпреки това, образуването на комплекс топография на каналите "за тампони" в "полу отворено" дренаж и удължено тяхното постепенно замяна без адекватно визуализиране на всички зони или гнойни некротична фокус изпълнен забавяне детрит и гной.

Значително увеличаване на ефективността на източване капацитет "полуоткрити" метод в общата панкреатична некроза може да се постигне, като прибягват до прилагане на програмируем некректомия забележителност или sequestrectomy videoopticheskoy с помощта на техники и ендоскопски инструменти през каналите, образувани "на тампони" на 7-ия ден след първата операция. Адекватни хирургични тактика в метод за външно отводняване на некротизиращ панкреатит "полуоткрити" е да се използва само за програмируеми режима на хирургични интервенции или подмяна на тампони под анестезия.

"Отворен" методи за отводняване операции се използват изключително в хирургичното лечение на пациенти с обща заразената панкреатична некроза. В това отношение те нямат недостатъците на "затворени" и "полуоткрити" методи. Сред предимствата на "отворен" метод на дренаж на ретроперитонеална пространство, което се счита за основен в създаването retroperitoneostomy с общи форми на панкреатична некроза, трябва да се подчертае:

• адекватна одитна и реорганизация на всички области на некротична унищожаване и инфекция;
• своевременното хемостаза при arrosive абдоминално кървене;
• подмяна и адекватен режим на отводнителни съоръжения.

Видео: Остър панкреатит и Трансфер Фактор

"Open" източване хирургия включва 2 основни варианта за тактически и следователно технически решения: pankreatoomentobursostomiyu и laparostomy.

Pankreatoomentobursostoma - един от техническите решения на принципа на "контролирани retroperitoneostomii", същността на което е да се осигури адекватен достъп до всички области на некротични лезии на ретроперитонеална пространство на фона на оптимално диференцирането на ретроперитонеална пространство и перитонеалната кухина. Когато достъп dvuhpodrobernom реализира този принцип чрез образуване pankreatoomentobursostomy като 3 основни варианти (фиг. 47-7), в зависимост от локализацията преференциално (като ретроперитонеални лезии) и топографията на най-горния етаж на коремната кухина.



Фиг. 47-7. Изпълнения образуване retroperitoneostomy в dvuhpodrobernom достъп: епигастриума А), в полето В), и се оставя С) хипохондрия.

Когато разпространението pancreonecrosis 1-2 минути Седмици retroperitoneostoma заболявания, образувани от dvuhpodrobernogo достъп, - (. Фигура 47-8) контролирана дизайн от изпълнението на "отворен" оттичането на средната лапаротомия (и / или lyumbotomnogo) достъп.



Фиг. 47-8. Получаване на laparotomic retroperitoneostomy А) и lyumbotomnogo В) в лявата ръка достъп тип ретроперитонеална разграждане.
Това се дължи на факта, че lyumbotomnye достъп, задължително комплементарна pankreatoomento- bursostomu с преобладаване некротизиращ панкреатит, не винаги е възможно да се постигне получаването на пряка и широк канал за зоните на некроза и отвеждане okoloobodochnoy и таза локализация. Обратно, когато достъп dvuhpodrobernom му две странично "Шеврон", използван за образуване на "страничен" pankreatoomentobursostom осигуряват идеален зрителен ъгъл за проверка и оптимален достъп за отводняване и ефективно sequestrectomy okoloobodochnyh ретроперитонеални мазнини зони по време на активно отхвърляне тъкан върху широка област на некротични лезии.

Обширна тъкан ексудация и кръвоизлив, некроза подлага и необходимостта от ефективно дренажни различни области ретроперитонеума постоперативно приложение облигатен множество отводнителни системи. Двойни лумен, или "до" канали, насочени към активно отстраняване ексудат чрез вакуумна аспирация се определя на панкреаса региона пара: горния и долния ръб на панкреаса или retropankrealnom пространство. Коремната кухина (podpechonochnoe, subdiaphragmatic пространство, тазовата кухина, страничните канали) се отделя чрез гравитация или "активни" силициеви канализацията, изведени чрез отделен kontrappertury. Сред дренажна система трябва да се отбележи, дизайн "през" силикон дренаж, която предлага оптимална функция дренаж с ретроперитонеален място.

Тампоните Penrose-Mikulic импрегнирани с мехлем "Levomekol" разположен в кухината на оменталните, мобилизиран parapancreatic зона okoloobodochnoy (десен, ляв) фибри - важен елемент от "контролирано retroperitoneostomy". Те са на всеки етап осигурят безпрепятствен достъп до тези зони в бъдеще забележителност некректомия или sequestrectomy. Тампоните трябва да имат латекс ( "пура" дренаж), особено в областите, в които те са в контакт със стената на кухото тяло.

Некректомия или sequestrectomy работи в програмируем режим на всеки 48-72 часа. Интервалът между саниране интервенции и техните множество се определя като pyonecrotic огнище и тежестта на състоянието на пациента. При тези условия, се използва принципът на щадяща хирургия в обем некректомия или sequestrectomy. Необходимо е да се откаже от пряк некректомия при липса на секвестиране и разграничение в ранните стадии на болестта. Поетапно некректомия изпълнение или sequestrectomy избягва неоправдано отстраняване на жизнеспособен панкреаса тъкан и неговата резекция.

Забележителност програмируем некректомия или sequestrectomy се извършва под обща анестезия в операционната зала да завърши почистване на всички отдели на ретроперитонеална мазнина некроза и останки, както се вижда от появяването на гранулационна тъкан. Обикновено, 3-та или 4-та етап некректомия или sequestrectomy показват признаци ясно разграничаване рани пречистване повърхности се наблюдава развитието на гранулационна тъкан, което позволява програмируем намеса в по-малък обем (като превръзка) при интравенозна анестезия, интервалът между операции се увеличава до 3-4 дни. В периода от момента на първата интервенция добре оформени широки канали позволяват ежедневно смяна на Пенроуз канализацията, Mikulic и контрол на функцията на тръбни конструкции в ОИТ.На този етап най-доброто лечение ще бъде преход към вариант на "затворен" дренаж. За тази цел, в оздравяването на последния етап изпълнява хирургично лечение на хирургическата рана с изрязване на ръбовете, и в лезии установи "хоризонтален" или многоканален ( "активен") силиконови канали, които водят чрез kontrappertury, слоеве ushivaya плътно лапаротомия и / или lyumbotomnuyu рани. Това решение е в заключителния етап на програмируеми интервенции помага да се предотврати образуването на големи следоперативни вентралната херния.

В зависимост от динамиката на държавния pyonecrotic огнище количество забележителност на коригиращи интервенции могат да бъдат от 2 до 14 при един пациент.

Когато заразени панкреатична некроза усложнява от развитието на широко fibrinopurulent перитонит, или в крайна тежестта на пациента прибягва до laparostomy за широк дренаж на всички части на коремната кухина, и оптимално намаляване на корема налягане при използване на известни предимства на метода "отворено".

Хирургично лечение на често срещаните форми на фиброзни-гноен перитонит, които се развиват на фона на заразения панкреатична некроза, не е фундаментално различно от това в друга перитонит етиология. В тази ситуация, дренаж се извършва не само на горния етаж на ретроперитонеалното пространство, включително okoloobodochnuyu и / или надбъбречната зона, но всички наклонени места корема. В този случай, множество канали Penroza- Mikulic изпускат през lyumbotomnuyu и / или лапаротомия рана. Ръбовете на раната laparotomic Dacron лигатури изтеглят заедно през всички слоеве със специфична диастаза да се гарантира адекватна изтичане на перитонеалния ексудат и намаляване на високо интраабдоминална налягане. В контекста на програмируеми интервенции като регресия перитонит и пречистване ретроперитонеална мазнина движи от laparostomy retroperitoneostomii на изпълнение, а след това затворен дренаж.

Значителна допълнение на операция за некротизиращ панкреатит усложнява от развитието на широко разпространеното fibrinopurulent перитонит - nazointestinalny интубация.

През последното десетилетие в спешното панкреатология прогресивно развиващите се технологии на миниинвазивната хирургия. С използването на сложни технологии перкутанна дренаж, ендоскопски и лапароскопски инструменти при СТ (САЩ), и рентгеново оборудване последователно се образува канали в зоната на ретроперитонеална унищожаване. Използването на принципите на "затворените" дренажни канали и множество позиции забележителност некректомия и sequestrectomy използване ендоскопски инструменти дезинфекцирайте области на некроза. Между операции, осъществявани чрез дренаж поток или частични зони промивка ретроперитонеална разграждане.

Подобряване на традиционните методи на хирургични (laparotomic) операции, въвеждането в клиничната практика на минимално инвазивни технологии са показали, че те не се конкурират, тъй като подчинен обща цел - да се осигурят подходящи условия за отстраняване на некротична и / или гноен фокус и трябва да се използва по рационален комбинация в зависимост от конкретния клиничната ситуация.

Преди Христа Savelyev, MI Филимонов, SZ Burnevig