Перфорирана язва. лечение

Обемът на медицинска диагностика грижи в доболнична

Най-важната задача на лекаря, подозирайки перфорация на стомаха или дванадесетопръстника, - организиране на ранната хоспитализация в хирургично отделение.

Когато критично състояние на пациента и симптоми на шок, се извършва инфузия терапия се прилага вазоконстрикторни лекарства, кислород се инхалира.

Той не препоръчва въвеждането на наркотични аналгетици, които могат да "замазвам" клиничните прояви на заболяването и дезориентират болница хирург.

Показания за операция

Диагноза перфорирана язва на дванадесетопръстника е абсолютна индикация за спешна операция. Това важи и за скрито перфорация.

консервативно лечение

Консервативното лечение се извършва в тези много редки случаи, когато пациентът категорично отказва сделки. Лечение на метод на Тейлър е както следва. Под местна анестезия с 1% тетракаин (тетракаин) се въвежда в стомаха сондата дебелина, през която се освобождава от съдържанието. След отстраняване на дебел тънък сондата трансназално извършва сонда и е свързан към устройство за постоянно всмукване, което се извършва в продължение на няколко дни. Пациентът дава позицията на Фаулър. Поставете лед чантата на корема. Извършва коректор и електролитния баланс, цялостно парентерално хранене, и disintoxication терапия предписано масивни дози антибиотици за 7-10 дни. Преди отстраняване на сондата върху него водоразтворим разлика инжектира и с помощта на рентгенова убеден липсата на своите течащи контури на стомаха или дванадесетопръстника. В същото време, дори в случай на отделяне на перфорации гастродуоденални язви вероятността за образуване на локални абсцеси на коремната кухина е много високо. Ето защо този метод може да се препоръчва само в краен случай, тъй като тя ще бъде загуба на време, неефективност, подходящи за хирургия, и пациентът е обречен, въпреки закъснялото си съгласие за операция.

хирургично лечение

предоперативна подготовка

Преди операцията пациентът задължително въвеждане на сондата в стомаха и съдържанието му се аспирират. Канюла в пикочния мехур. Извършва хигиенни подготовка на хирургичното поле. В случай на тежко пациент поради дифузен гноен перитонит анестезиологът прилага във връзка с и се провежда в продължение на 1-2 часа инфузия интензивна терапия.

анестезия

Операцията се извършва под комбиниран ендотрахеална анестезия. Може би използването на епидурална анестезия, след коригиране на хиповолемията. В изключителни случаи се зашие перфорирани дупки се извършва под местна упойка.

достъп

Използвайте verhnesredinnuyu лапаротомия. случай покритие перфорирана язва на погрешно провежда при сечение на полето илиачна в тампона на раната се въвежда високо обезводняване коремната кухина през операция на период и работи verhnesredinnuyu лапаротомия. Медианата на рана предната коремна стена се зашива на крайния етап на намесата на първо място.

хирургия функции

Както по време на интраоперативни коремна редакция може да се намери перфорация на стомаха или дванадесетопръстника? Доста често перитонеума веднага след дисекция на раната с типичен съскане оставя малко количество въздух. Течността в коремната кухина обикновено е жълто-зелено, мътен, със слуз, може да бъде парчета храна. Ексудат евакуирани изсмукване, kroshkovidnye храна маса чист тампон. Ако перфорацията не е непосредствено очевидна, е необходимо да се изтеглят стомаха наляво, а след това на достатъчно дълъг стават видими на пилора и дванадесетопръстника. Така на хиперемичната предната стена на стомаха или дванадесетопръстника успява разкрие белезникав инфилтрира част от 1-3 см диаметър, с отвор с кръгло или овална форма в средата, с ясно обаче щампован най-често около 5 мм диаметър ръбове.

Много по-трудно да се открие перфорация, ако заразата е ниско, на дванадесетопръстника, или, обратно, високо на малка кривина или задната стена на стомаха. Не е лесно да се движите, когато хирургът срещне произнася perigastritom, periduodenitom и продължителен процес лепило. В такива случаи идентифицирането на перфорация пространство насърчава системност и последователност на изпити.

На първо място, тя трябва да бъде внимателно напипва трудно да инспектират района, движейки се по-малка кривината на кардията към низходящ клон на дванадесетопръстника. Палпация трябва да бъде не само една малка кривина на стомаха, но и двете от стената му, опитвайки се да ги приложат между палеца и показалеца си. ОБЛАСТ язва се определя като гъста, твърда инфилтрация на стомашно-чревния стената.

На второ място, след като хирургът открих инфилтрацията, но не виждам перфорираните дупки, трябва да се възползваме от тази площ с пръсти и се опита да изтръгне внимателно съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника. Това може да стои само една капка от съдържанието. Намирането на възпалителни промени и крепитации в ретроперитонеалното пространство, е необходимо да се мобилизират дванадесетопръстника от Кохер, за да инспектира гърба му стена.

На трето място, в търсене на място за перфорация е необходимо да се помисли за посоката, от която пристига на излива. Така че, ако идва от дупките жлеза (дупки Уинслоу), трябва да се потърси перфорация на задната стена на стомаха, достъпът до който е достъпен от широк дисекция на стомашно-чревния сухожилие. Всяка операционна хирург не трябва да забравяме, че може да възникнат случаи, когато две едновременно перфорирани язва: на предната и задната стена на стомаха.

В по-късни периоди от масивна перфорация наслагване и фибрин натрупване на гноен ексудат се намират на различни места. В такива случаи системно проверяват и дезинфекцирайте всички части на корема. За тази засмукване да се евакуират флуида, евентуално премахване на фибрин наслагване (пинсети и влажен памучен тампон), промива се отново с различните отдели с антисептичен разтвор. Задължително е да се тези манипулации трябва да се проведе в podpechonochnom, наляво и надясно subdiaphragmatic пространства, странични канали, тазовата кухина. След евакуация на гной и основната изплакването на тези региони е полезно да се въведе период тампони в него намеса, насочена към премахване на основната патологичния процес. След завършване на възстановяване на неговото изпълнение на коремната кухина. Премахване на тампони, влезе в първия етап на операцията, и повторно процеса всички засегнати части от него. Оставянето на гной и свободни фибринови отлагания може да доведе до образуването на абсцеси или съхранение и прогресия на перитонит. Ако е необходимо, се извършва коремната кухина дренаж. Като правило, остави сондата в стомаха, съставен през носа. В някои ситуации, рационален монтаж на две сонди: за храна - в част от тънкото черво, за декомпресия - в стомаха.

Ако хирургът заради процес "небрежност" не може да се санира изцяло коремната кухина по време на първичното операцията, той трябва да насрочи операцията за препредаване саниране (програмируем relaparotomy 24-48 часа).

При засичане на перфорация, хирургът трябва да реши дали да се направи резекция на стомаха дали да вземе в перфориран дупка изрязана язва последвано пилорпластика и vagotomy.

Изборът на метод на оперативната интервенция и нейните технически параметри,

Видът и размерът на обезщетенията се определя строго индивидуално, в зависимост от естеството на язвата, времето, изминало от момента на перфорация перитонит тежест, възрастта на пациента, естеството и сериозността на коморбидност, техническите възможности, която работи бригада. разграничат палиативни хирургия (Зашиване перфорирана язва) и радикален (Стомашна резекция, дисекция с язви и vagotomy др.). Избор на метод на операция, трябва да се има предвид, че основната цел на операцията е да се спаси живота на пациента. Ето защо по-голямата част от пациентите е посочено зашие перфорирана язва. Тази операция по силата на който и да е хирург, в краен случай може да се направи с местна упойка.

Зашиване перфорирана язва показано на дифузен перитонит (обикновено ограничение перфорация за повече от 6 часа), с висока степен на операционния риск (тежки съпътстващи заболявания, сенилна възраст), млади пациенти с прясно язва без визуални признаци на хронична история язва и процес, в случай на перфорация стрес язва симптоматично.

"Младеж" язва след зашиване и противоязвени лекарствени лечения са склонни да изцеление и поток без болест при 90% от случаите. Определянето на обема на операциите за перфорация на стомашна язва, трябва да се отбележи, че те са, особено при пациенти в напреднала възраст, могат да бъдат злокачествени. Ето защо, когато е възможно, е желателно прилагането на гастректомия. Ако това не е възможно, е необходимо да се вземе биопсия.

Перфорации в стената на стомаха е затворен от два реда възлови серо-мускулна конци. Всеки от тях се прилага на надлъжната ос на стомаха (черва) посока. Където перфорацията се зашива в напречна посока, което избягва стесняване тялото лумен (фиг. 51-3a-В).



Фиг. 51-3. Затваряне перфорирана язва наслагване брой шевове напречно на оста на стомаха (черва) посока, и - първи брой shvov- б - втори ред в shvov- - допълнително пространство peritonization зашити зашиване перфорации нишки обвивка на червата.

Перфорирана язва piloroduodenalnoy зона за предпочитане синтетичен един ред ушити шев без улавяне на лигавицата в напречна посока, така че да не предизвиква стесняване на лумена. Ако язва перфорация стена в периферията фиксирани и свободни и насложени шевове започне да избухне когато направи, за зашиване може да засили техните нишки жлеза или гастроинтестиналния сухожилие (фиг. 51-3v).

Понякога, когато рязане стави използва метод Polikarpov, предложи да не се дръпнете краищата на шевовете язва и в насипно състояние потупвайте перфорирана язва на заключването на крака на жлезата. Тази верига с дълга нишка се вкарва в лумена на стомаха през перфорацията и след това фиксирана към същата нишка изведен през стената на стомаха обратно към повърхността серозната. Когато направи края на конеца жлеза плътно запушване на отвора. След това, язви и няколко периферно на известно разстояние от него извън жлеза допълнително определени от отделни съединения (фиг. 51-4).



Фиг. 51-4. Затваряне перфорирана язва като Polikarpov: А, В - тампонада нишка големи перфорации в salnika- - фиксиране на обиколката на язви на жлеза с отделна уплътнителни шевове зашити води до язва.
Ретроперитонеална перфорация открива чрез присъствието на въздух paraduodenal тъкан и импрегниране жлъчката. За затваряне на такива язви е необходимо предварително мобилизация на дванадесетопръстника от Kocher. След зашиване перфорирана язва тъкан оттича през lumbotomy.

Ако язва при изтощени пациент дойде на фона на стеноза на пилора, зашиване на перфорирани дупки трябва да бъдат допълнени от гърба gastroenteroanastomosis. Както се вижда от много години опит, в същото време, че е необходимо също така да се извърши vagotomy. От това става ясно, че такава намеса не може да се счита за оптимално, в такива ситуации е по-добре да вземе язва ексцизия с пилорпластика.

Крайният етап на операцията за перфорирана стомашна язва или дуоденална язва трябва да се внимава тоалетна на коремната кухина. Колкото по-цялостно отстраняване на остатъци се провежда гастро-дуоденална съдържание и ексудация, по-лесно пистите следоперативния период, и по-малко възможности за образуване на абсцеси в коремната кухина. Ако по време на операцията в областта на корема присъстваха голям брой съдържание, независимо от внимателното тоалетна, препоръчително е да се отцеди коремната кухина.

Endovideohirurgichesky (лапароскопска) зашиване перфорирана язва е възможно с подходящо оборудване и обучение на лекари. Идентификация на перитонит, възпалителни инфилтрат или признаци на интра-абдоминален абсцес е индикация за да превключите към лапаротомия.

гастректомия показано на хронични случаи, kalloznyh стомашни язви (особено ако се подозира им злокачествено заболяване) и с декомпенсирана пилородуоденална стеноза.
Тази операция е възможна при следните условия:

• липса на дифузни фибринозен-гноен перитонит, която се развива след 6-12 часа след перфорация;
• възрастта на пациента 60-65 години по-малко и без тежки съпътстващи заболявания;
• достатъчно умения на хирурга и наличието на условия за този технически трудна операция.

Резекция извършва обикновено метод Billroth-II в модификация-Финстерер Hofmeister (Фигура 51-5.), А в особено благоприятни условия - по метода Billroth-I. При ниски дуоденална язва на дванадесетопръстника пън технически трудности целесъобразно изпълнение на обработка от Roux анастомоза (фиг. 51-6).

Фиг. 51-5. Гастректомия Billroth-II метод в модификацията Hofmeister-Финстерер.
Стомаха и дванадесетопръстника пън зашива портмоне-шев. Наслагване анастомоза между стомаха и kultoy линия на илеума, проведено зад напречната дебелото черво през "прозорец" в мезентериума на дебелото черво.



Фиг. 51-6. Ру гастректомия: червата води (А) anastomose "от край до страна" от бягство от остатъчен червата стомаха (В).
Безпрепятственото евакуиране на съдържанието на дванадесетопръстника да се избегне неплатежоспособността на своя пън. оборудване на стомаха резекция са описани подробно в специалните ръководства и монографии. За предпочитане хвърли gastrojejunostomy единичен в серо-мускулна vnutriuzelkovym шев за добро съвпадение и тъканна регенерация. Така се избягва anastomositis на развитие.

Изрязване на перфорирана язва с пилорпластика и vagotomy работят с перфорирана язва предната стена на дванадесетопръстника крушка без значителен възпалителен инфилтрат. Операцията се извършва при същите условия като резекция на стомаха.

Хирургическата интервенция е както следва. На ръба на язви на дванадесетопръстника наложи 2 запис, така че те могат да се простират на червата в напречна посока. Язва изрязва в здрава тъкан, заедно с контролиран достъп във формата на ромб, които dlinnik насочена по оста на стомаха и дванадесетопръстника (фиг. 51-7a). Отпи запис над, дефекта в дванадесетопръстника зашива в напречна посока една или две история шев държи така пилорпластика на Geyneke-Mikulicz (фиг. 51-76). Когато се комбинира с перфорация на стомаха стенозата на целевата отдел най-адекватен дренаж предвижда Фини пилорпластика.

Фиг. 51-7. Пилорпластика на Geyneke Mikulicz-а - изрязване перфорирана язва elekronozhom- б - затваряне на дефекта в стената на тялото на отделните пластове в напречна посока.

След пренастройване коремна работи vagotomy. В контекста на спешна операция, предпочитание се дава на технически прост метод - стволови vagotomy (Фигура 51-8.). Когато се комбинира с перфорации кървене по-надеждни средства - премахване на кървяща язва от резекция на стомаха.



Фиг. 51-8. Торса vagotomy: а - мобилизиране на хранопровода коремна след дисекция на хранопровода-диафрагмен svyazki- б - отпред (вляво) блуждаещия нерв напречно срязано, правото получена от тъкан на хранопровода отзад.

Когато се комбинира с перфорации кървене по-надеждни средства - премахване на кървяща язва от резекция на стомаха.

Piloroantrumektomiya стволови vagotomy при пациенти Дуоденостаза (драматично подобрена и понижен тонус дванадесетопръстника) или в случай на едновременно форми пептична язва, когато се открие перфорация на язва на дванадесетопръстника и хронична язва.

Селективна проксималната vagotomy зашиване перфорирана язва може да се извърши при пациенти, по-млади и на средна възраст при липса на перитонит и груб белег деформация на пилора и дванадесетопръстника. Тази операция се ограничава в използването на спешна операция.

В следоперативния период

Опитът на много хирурзи ясно показва ползите от активно управление на пациентите след операция. Тя включва бърза мобилизация на пациенти, и респираторен физиотерапия и началото на хранене, което предотвратява развитието на усложнения и ускорява регенерацията.

След зашиване на перфориран гастродуоденална язва е необходимо да се постигне възможно най-бързо ремонта него. Ето защо в следоперативния период е необходимо да се използват лекарства против язви. Приложни инхибитори на инхибитори на стомашна киселинна секреция (Н⁺-, K⁺-ATPase блокери Н₂-рецептор, М-holinoblokatory, простагландини), антиациди за неутрализиране на солна киселина, средства за улесняване на образуването на защитен слой върху язва и регенерация на повърхността си, Helicobacter агенти.

От следоперативни усложнения на първо място в случаите на пневмония се намира на втория - септична усложнения, третият - нарушаването на евакуация на храната от стомаха.

Subphrenic, podpechonochny, mezhkishechny и пространството абсцес Дъглас - усложнения често са свързани с недостатъчен тоалетна цялостно коремната кухина по време на операция и неефективно отводняване на тези области. Обърнете внимание на появата на коремна болка, персистираща пареза на стомашно-чревния тракт и контролира естеството на кривата температура, пулс, промени в левкоцитите формула.

Перитонит, причинени в следоперативния период, Тя се задвижва, като правило, след провала на шевове зашиване перфорирани язви, или гастректомия и изисква спешни reoperation. Трябва да се отбележи, че въпреки че шев недостатъчност придружена от повтарящи се и газът излиза в безплатен перитонеалната кухина, откриване на рентгенова проверка на този етап, губи значението си, тъй като въздухът след лапаротомия намерени в коремната кухина в продължение на 10 дни.

За диагностика на несъстоятелност шевове пациент трябва да водоразтворим разлика в размера на 1-2 глътки а. Засилване извън стомашно-чревния тракт му показва мястото на шева несъстоятелност зашиване гастродуоденални язви или gastrojejunostomy.

Конци провал дванадесетопръстника пън състояние по този начин е невъзможно, тъй като метод резекция Хофмайстер-Финстерер контрастно вещество от стомаха пропуска пъна на дванадесетопръстника. В такива случаи, липсата на крайник ставите дванадесетопръстника посочва остра болка синдром, перитонит и увеличаване на количеството на свободен газ при повторно тестване след 40-60 минути.

Нарушаването на изпразването на стомаха Следоперативният проявява регургитация и повръщане. Това може да се дължи на функционалното състояние на стомашно-чревния тракт или механично естество. От диагностични и терапевтични цели в тези случаи са показани прилагане тънка сонда в стомаха и евакуацията на съдържанието му. В същото време са активно се бори с постоперативна чревна пареза. Пациентът трябва да бъде парентерално хранене, за да получи достатъчно количество течност, белтък и електролити.

Ако проведено след период от 5-7 дни на консервативно лечение, въпреки премахването на чревна пареза, застойни явления в стомаха не намаляват, то е необходимо да се извърши гастроскопия за да се изключи механична обструкция и да вземе решение за повторна операция.

Механични смущения предизвикват евакуация след зашиване перфорирана язва ограничение област може да бъде пилора поради технически грешки при хирургическа намеса, както и ясно изразен и perigastritom periduodenitom. След резекция на стомашни разстройства евакуация може да бъде свързано с увреждане на анастомоза или мезентериума на напречната дебелото черво, развитието на синдром аферент контур, неправилно закрепване на стомашната естомп в "прозореца" на мезентериума на напречната дебелото черво. Когато устойчиви разширение на стомаха трябва да се повтаря хирургическа намеса.

перспектива

Основните причини за смъртност в перфорираните гастродуоденални язви - перитонит, пневмония и тежки постоперативни съпътстващи заболявания. Нежеланите резултати най-често са последствията от края на лечението на пациента медицинска помощ и забави диагнозата. През последните години, по-голямата част от медицински институции смъртност в хирургично лечение на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника и намалява приблизително с 10%, в напреднала възраст е до 40%. Дългосрочните резултати зависят не само от вида на операцията, но и на правилните мерки за следоперативни лечение.

Една година след зашиване на язвата, въпреки лечението, повтарянето на язвена болест се наблюдава при 27% от пациентите (Gostishchev VK и др., 2005 г.). Това показва, че е желателно да изпълнява основна радикал хирургия при липса на противопоказания. Младите хора без история язва може да се постигне пълно възстановяване чрез извършване на палиативни операция, последвана от комплекс медикаменти.

AI Кириенко AA Matyushenko