Принципи и основни методи за лечение фрактура

Bone човешки скелет е вътрешният подкрепата на тялото, както и подкрепа за мускулите и някои вътрешни органи. Soft скелет, съединителна или поддържане единица съдържа връзки, aponeuroses, престилки, съвместни капсули, влакнест вагината, мускул и сухожилие. Повреда на меката тъкан на скелета е свързано с нарушение на моторната функция на определена част от тялото. Увреждане на скелета (фрактура) и дава подкрепа и двигателната функция.

Всеки травматична фрактура придружава от увреждане на околните меки тъкани (плавателни съдове, нерви, мускули, фасции), така че класическите признаци на счупване са щам и необичайно мобилност върху сегмента на повредената крайник (бедрената кост, тибията, рамо и т.н.), оток, кръвоизлив, докато хематом, болка, нарушение на двигателната функция и подкрепа на крайника.

Ако едновременно с фрактура под влиянието на тежките наранявания са счупени главната артерия или основен нерв багажника, има реална заплаха за жизнеспособността на мотор част на крайник или на тежки неврогенни усложнения. С множество фрактури и свързаните с наранявания в жертви в тежка обща реакция на травма - травматичен шок. В подпомагането на такива пациенти първият приоритет е запазването на живота си, а oporosposobnosti възстановяването засенчен.

Основните цели на лечението на пациенти с фрактури:

1) запазване на живота на жертвата;

2) премахване на анатомични аномалии на скелета, които пречат на нормалното функциониране на жизнено важни органи (череп, гръден кош, гръбначния стълб, таза);

3) възстановяването на анатомията и функцията на повредената част.

Кост фрактури зависи от точната препозициониране, стабилно фиксиране на костни фрагменти на пълна консолидация, достатъчно предлагане на увредената тъкан кръв, началото на възстановяването на двигателната функция. Неспазването на някой от тези условия забавят консолидация, двама - води до образуването на фалшива съвместно.

Костни фрактури на крайниците костни фрагменти под влияние на гравитацията и тягови мускули дисталната част на крайника се изместват в ширина, дължина, ъгъл, около надлъжната ос - по периферията (виж класификация AO / Асиф.) (Фигура 1.).

Фиг. 1. Видове изместване на костни фрагменти: а - б от shirine- - в dline- в - върху оста (ъгловата) - Р - ротационни

За да се премахне обем и възстановяване на фрагменти анатомията на повреден сегмент се осъществява чрез придаване на позицията дисталните фрагмент позиции, съответстващи на позиции проксималния фрагмент и достатъчно сцепление и protivovytyazheniya фрагменти. Така че е необходимо да се премахнат болезнени мускулни спазми (анестезия фрактура сайт, обща анестезия), разхлабване мускулна щам чрез огъване сегменти на всички повредената част на средната физиологичен позиция.

Traction и protivovytyazhenie извършва на ръка или с помощта на различни пренасочен в устройства. Тъй като последният се използва по-скелетната система сцепление и апарат Ilizarov GA (или други подобни устройства), които работят едновременно и терапевтична функция.

Затворена намаляване може да бъде неефективно ако фрагментите възникнали между задръстване (посредничество) на меките тъкани (мускул, фасция, сухожилие) и костни фрагменти. В този случай, направи отворен намаление, почистване на краищата на фрагментите от interponiruyuschih тъкан точно тях и здраво свързани метални конструкции се съпоставят.

Методи за третиране на счупване са разделени на неоперативна, оперативна и комбинирани. Чрез неоперативна лечение на фрактури приписвани мазилки и скелетна сцепление, към операции - остеосинтеза вътрешната и външната метални плочи с transosseous остеосинтеза фиксиране на костни фрагменти с игли и пръти за комбиниран - едновременно или последователно комбинация от различни методи (скелетната разширение и мазилка превръзка или вътрешен остеосинтеза , интрамедуларно остеосинтеза и мазилка превръзка и др .. г.). Комбинирани методи са особено показан за лечение на множество фрактури (например, фрактури на едностранно и двустранно бедрото и прасеца).

Гипсови бинтове. В продължение на десетилетия, мазилката е най-добрият, най-удобният и най-евтиният материал за лечението на много форми на фрактури. В момента пък, гипсови превръзки се използват и bystrootverdevayuschih на полимерни материали, които не са по-малък от него в сила, но са по-леки и устойчиви на влага и не се рушат с времето. В тяхното прилагане трябва да се използва тънък памук подложен материал.

Показания:

1) е затворен и отворен костни фрактури на периостална фрактури тип фрактура без изместване на костни фрагменти или леко изместване (до 1/3 от диаметъра);

2) засегнати фрактури на шийката на бедрената кост, раменна, радиусът в типичен местоположение;

3) откъсване фрактури на острие, лакътната кост, патела, петата и т.н. (с допустимо обем за всяка локализация) .;

4) диафизарни фрактури на предмишницата и пищяла (в долната част), вътреставни и периартикуларни фрактури perelomovyvihi и сублуксация (особено в глезенната става);

5) след използването на други методи на лечение (скелетната сцепление, фиксиращи устройства, метал остеосинтеза);

6) множествени фрактури при деца;

7) в животозастрашаващи състояния, с обща моторна възбуда, психични разстройства.

Организационни лекувани мазилки се осигурява от специални gipsovalnoy стаи и специално оборудване за прилагане и отстраняване на отливки. В gipsovalnoy задължение на рецепцията трябва винаги да е в наличност Лонге мазилка и превързочни материали. Намаляване и налагане хвърля gipsovalnoy извършва в стаята и силно засегнатите обездвижване на крайници мазилки (повече Лонге) се извършват директно в операционната зала или интензивни грижи интензивното отделение.

Гипс превръзки са разделени в longetnye, кръгъл сляпо, кръгъл lobed, решетъчни, мостове, форма (фиг. 2).

Фиг. 2. Типични кръгли и longetnye превръзки: а - голям ( "зареждане") и ниско ( "зареждане") в долната превръзки konechnost- б - в tazobedrennaya- - torakobrahialnaya- R - г korset- - корсет с golovoderzhatelem- EZ - longetnye превръзка от Turner, Volkovich, Vaynshteynu- и л - longetnye превръзка на предмишницата и kist- m - longetnye превръзките на долния крайник

Фиксирането на съседните стави повредени сегмент, отливка премахва мускулната функция на двигателя, отколкото създаването на мирни reponirovat фрагменти. В този заключване ставите необходимото функционално благоприятно положение: за горен крайник - рамо абдукция до 60 °, се огъват раменната става 30 °, лакът флексия до 90 °, удължаване на китката съвместно - 150 °, огъване на пръстите на позицията на хващача чай stakana- за долните крайници - хип абдукция до 160 °, огъване на тазобедрената става до 170 °, огъване на коляното до 175 °, неутрално положение на крака (90 °).

Особености гласове приложение. Longetnuyu превръзка внимателно моделирани върху задната повърхност на крайника и го оправи всичко отначало с марля превръзка. Крайността се провежда в желаното положение преди мазилката втвърдява. След достатъчно сушене (посредством 1-1¹/₂ з) по цялата превръзка шина дисекция, шини ръбове леко свити, и след това отново да се фиксират шина крайници суха марля превръзка. Това подреждане шини ред предотвратява лоша циркулация в дисталните крайници (ръка и ръката, крака и краката).

В ортопедични приложения често използват подвижни шини, които след втвърдяване симулация и гипс се отстраняват от крайниците, сушат се, обработва се с паста нишесте или емайл боя от спрей аерозолен контейнер, след което те са трайни, устойчиви на влага, хигиенично. По същия начин се подготвят гипсови легла, подвижни корсети.

Кръгов мазилка превръзка с пресни фрактури трябва незабавно надлъжно намали след прилагането и след изсушаване и пресоване в отсъствието на допълнително засили край кръгови пасажи мазилка превръзка.

След изчезването на травматичен оток на меките тъкани актьорски състав може да бъде свободен, който често служи като показател за неговата замяна. Circular мазилка превръзка, наложено след екстензия сигурност не прорязан, но внимателно следи за състоянието на периферната циркулация преди пълното изсъхване на мазилката.

При компресиране на признаците на крайниците (оток и цианоза на пръстите, намаляване на температурата на кожата, синдром на персистираща болка) трябва незабавно да бъде напълно (!) Надлъжно нарязани гипс, и краищата на неговата разредена. Продължително нарушение на кръвообращението в дисталния крайник води до развитието на контрактура Фолкман, Zudeka атрофия, и може да доведе до ампутация на крайник.

В педиатричната практика винаги се прилага само първоначално намалени с кръгови гипсови превръзки.

От първите дни след обездвижване на крайник мазилка превръзка на пациента се предписва терапия упражнения с акцент върху активното движение във всички безплатни крайниците стави, мускули изометрични упражнения, физическа терапия, насочени към възстановяване и поддържане на адекватна циркулация на кръвта в засегнатия крайник. Рано ходене с измерено натоварване на пострадалото крак е силен стимул за процеса на консолидация.

Лечение на фрактури гипсови превръзки се извършва под рентгенов контрол. Рентгенови лъчи, за да направят намества веднага след препозициониране след 10-14 дни (поява на вторичен офсет) през 1-1¹/₂ месеца. (Идентифициране на старт шев) след отстраняване на гласове в края на лечението.

разширение на Codivilla - един от функционалната лечение на фрактури на костите на рамото, на пищяла, бедрото, таза, шийните прешлени. Тя осигурява стационарни инструменти и оборудване, които са в залата за управление (фиг. 3).

Фиг. 3. Инструменти и апарати за екстензия (на VV Kliuchevskii, 1999); и - Kirschner инструмент за натягане на спиците 1 - duga- 2 - spitsenatyagivatel- 3 - Алън ключ-б - TSITO скоба за натягане на спиците 1 - spitsa- 2 - poluduga- 3 - spitsy- фиксатор 4 - устройство за разплод poludug- 5 - говори за прикрепване на кабел към skobe- - скелетната сцепление на затихване система: 1 - пружина-амортисьор между скобата и gruzom- 2 - функционална гумата за скелетна сцепление

Показания:

1) спирална, раздробена, множествена вътреставно и затворени и отворени фрактури на бедрената кост, пищяла кост, раменната кост с изместване на костите;

2) множество тазовите фрактури с вертикална и диагонална изместване на костите;

3) едностранни фрактури на таза и бедрената кост, костите на бедрото и пищяла (двойна скелетната сцепление на едната страна);

4) открити фрактури на костите на бедрото и пищяла с промяна (ако едновременно операция е невъзможно, и обездвижване с гипсови превръзки неефективно);

5) необходимостта от временно спиране на костите, преди отстраняване на засегнатия сериозно състояние и тяхната подготовка за операция;

6) при опит да се постигне намаляване и фиксиране на костни фрагменти от други методи.

Разработване на метод за екстензия в нашата страна е свързано с имената на К. Ф. Вегнер, NP Novachenko, FE Elyashberga, NK Mityunin, VV Ключевской и др.

Уреди наслагване екстензия. Ограниченост поставен върху функционалните автобусни ставите приложете среден физиологична позиция. Под местна упойка се осъществява игла през костта, дистално от мястото на фрактурата (фиг. 4).

Фиг. 4. Места на спици: А - точката на спиците до коляното съвместни: 1 - дисталната феморална метафиза kosti- 2 - в проксималната тибиална метафиза kosti- 3 - погрешно стопанство spitsy- 4 - n.peroneus communis- 5,6,8 - пери-ставно sumki- 7 - кухина sustava- б - точка на спиците чрез стека и тибиалната кост: 1 - дисталния тибиална метафиза kosti- 2, 3 - в петата kost- 4 - в метатарзална kosti- 5.8 9 - сухожилие и svyazki- 6.7 - артерии и nervy- 10 - неправилно точка на spitsy- до - точка на иглите чрез лакътната кост: 1 - в основата на лакътния otrostka- 2 - неправилно точка на spitsy- 3 -ф. ulnaris- 4 - вътреставно

В края на бедрото - през нейния отдалечен метафиза или проксималната метафиза на пищяла, пищяла костни фрактури - през петата, фрактура на раменната кост - чрез бурсата на олекранона. Извадете иглата в скобата, за която се извършва от тягова пролетта и натоварването на кабел.

Изтеглянето може да се извърши за щепсела на спицата (фиг. 5), че не изисква прилагането на скоби за спици опъване.

Фиг. 5. Възможности за екстензия говори щепсел (от EG Gryaznuhinu)

Всяка от двете спиците са въведени от различни посоки на костта под остър ъгъл в посоката на разтягане, тогава опашката част на спиците е огъната в посока на сцепление и свързани един с друг (чрез завъртане, с spitsederzhatelyami на плоча).

Пружина вграден прът служи амортисьор, който забавя внезапни промени в теглителна сила (при движението на пациенти) и осигурява пълна почивка повреден сегмент. Големината на натоварването на сцепление зависи от локализацията на периода на лечение и фрактура (таблица. 1).

Таблица 1. Тегло на товара в екстензия на системата (за VV Kliuchevskii, 1999)

Натоварването се увеличава постепенно (0.5 кг) до препозициониране и след това се редуцира до стойност, която осигурява спокойствие на мястото на фрактурата. Изключително лечение скелетната сцепление се провежда при pertrochanteric и subtrochanteric фрактури на бедрената раздробена (за 6-10 седмици.). С други фрактури след 4-6 седмици. екстензия се отстранява и обездвижен крайник гипсова отливка. Съотношението на дължината на функционален компонент (скелетната сцепление) и имобилизация (гласове) не трябва да бъде по-малко от 1: 2.

Когато индикации за оперативно лечение на скелетната дължина тяга фрактура не трябва да надвишават 2-3 седмици.

От първите дни след прилагането на екстензия задължително предписват физическа терапия, масаж, физиотерапия.

Принципи на хирургично лечение на фрактури

В края на 50-те години на XX век. Международната асоциация на остеосинтеза (AO) четири класически принцип на лечение, фрактури, които са формулирани. С течение на времето, тяхната еволюция се състоя, а сега те изглеждат по следния начин:

Стабилно фиксиране означава фиксиране с минимален обем под влиянието на аксиална сила натоварване и мускулите. стабилността на размерите на костните фрагменти след намаляване има важни последици за повечето биологични реакции по време на процеса на оздравяване. Точно адаптация и да се намали до минимум натоварването на натиск върху импланта и да го предпази от фрактура умора. Някои мобилност между костите е съвместимо с нормалното фрактура лечебен процес, само при условие, че се деформирала остава под критичното ниво.

В зависимост от вида и местоположението на фрактурата с помощта на две коренно различен механизъм на закрепване: шиниране и компресия. Разликите са в механизма на стабилизиране на степента на постигната стабилност.

Фиксиране на шиниране е да държи парчетата кости с помощта на устройство, което трудно се намалява, но не елиминира напълно мобилността в областта на фрактурата, пропорционално на тяхната твърдост. Отделно възстановени подкрепа шиниране, когато гумата е твърд, за да се поддържа форма след препозициониране на костна фрактура или комплекс в присъствието на дефект. В този случай, на импланта спомага за възстановяването на костния сегмент, който не автобус не може да носи товара, и тя трябва да поеме механична функция, докато самата кост няма да бъде в състояние да изпълни тази роля. Шиниране може да се осъществява чрез използване на външна шина, например гласове или външно фиксиране устройство, и в резултат на вътрешно фиксиране с помощта на плоча или интрамедуларен гвоздей (щифт нокти).

Свързваща състои от взаимно притискане на двете повърхности (костта на костния импланта или кост). В зависимост от промяната във времето компресия отделят два различни вида:

1) статична компресия, която не се променя с течение на времето и след нанасянето, остава почти без промяна;

2) динамична компресия при мускулна функция резултати в периодична промяна на товара / разтоварват poverhnostey- контактуване на тел или плоча се използва като покритие, функционална компресия трансформации на опън.

ефект на сгъстяване е двойна. Първо, повърхности остават в тесен контакт състояние по време, докато се прилага натиск сила е по-голяма от сила, действаща в противоположна посока (например, при физиологично натоварване на опън). Второ, компресия предизвиква триене, т. Е., сгъстен повърхностни разлика фрагменти изместват (приплъзване) през времето до триенето, дължащо се на компресия, по-висока приложни срязващи сили. За използване на различни методи за компресия, които се различават както по вида на импланти, и механизма и ефикасността на компресия: interfragmentary компресия чрез затягане на винтовете, аксиална компресия, причинени от предварително огъване плоча, за определяне на затягане линия.

В момента официалният производител на промишлени дизайни, разработени и одобрени от Международната асоциация на остеосинтеза, фирма «Synthes», които през годините винаги е подкрепяла и изследвания в областта на травматологията и хирургически обучение в нови технологии. Трябва да се отбележи, че през последните години, и други производители започват да произвеждат високи инструменти за качество и импланти, съответстващи AO-философия. Такива компании като «Ортопедия Изберете», което прави най-високите стандарти за лечение на фрактури, разработени асоциация остеосинтеза, достъпни за все по-голям брой пациенти, изискващи оперативно лечение.

Вътрешен остеосинтеза. Конструкции за вътрешно остеосинтеза обикновено разделени на интрамедуларни (пръти, болтове, гвоздеи за вкарване в медуларен кухина на дългите кости), вътрекостно (болтове, винтове, болтове, спици) и екстрамедуларна (различни форми плоча с винтове, болтове). Най-широко използвани, изработен от неръждаема стомана и титанови сплави. Използването на титанов структури се предпочита, тъй като Bioinert. Също така се използва пръти, винтове и плочи от биоразграждащи се синтетични материали, които не изискват отстраняване след фрактура консолидация.

За да се интрамедуларно остеосинтеза използват твърди или кухи пръти с блокиращ устройства в дисталните и проксимални части от тях (фиг. 6). Има два метода за остеосинтеза прът. На първо място, отворен, краищата метода на костни фрагменти, е изложена в медуларен кухина на проксималната фрагмент се прилага поотделно избран прът Pierce да излезете костта през метафиза (извън ставата). Точни Преместете на костни фрагменти, след което прът се задвижва в медуларен кухина на дисталния фрагмент. Този метод се нарича ретроградна пръти приложение. Прътовете могат да бъдат въведени директно чрез метафиза в медуларен кухина на проксималната фрагмент, и след това, след редукция, в дисталния фрагмент. Този метод се нарича антерограден пръти приложение, е по-малко от травматично ретроградна.

Фиг. 6. Интрамедуларно остеосинтеза пръти за блокиране

Във втория, затворен, методът на закрепване на фрактура сайт не е празна, произвежда затворен Преместете на костни фрагменти (под контрола на рентгенова, EOP) и свързването им антероградна вмъкване на буталния прът.

За вътрекостно остеосинтеза помощта на специални винтове (фиг. 7). Те се отличават по метода на имплантиране в костите (не самонарезни и) с функция (затягане, позиция) от тип костна тъкан, за които те са предназначени (кортикална и порести). Не-selftapping винтове изискват предварително пробиване след резби кран кост кортикална слой, който съответства на профила на резбата на винтовата резба. Винтът затягане създава компресия между костните фрагменти, осигуряване стабилност на фиксиране. В момента само затягащи винта остеосинтеза извършва в фрактури на къси тръбни кости при фрактури епифизните и метафизеални. Фиксиране на фрактури на диафизата на дългите кости само затягане на винта не е достатъчно силна и трябва да се допълва от използването на предпазни (неутрализираща) плоча.

Фиг. 7. Винтове за остеосинтеза: а - б kortikalnyy- - порести частично narezkoy- в - порести с пълна резба

За остеосинтеза използват специални плочи с различни форми (фиг. 8), които се припокриват мястото на фрактурата и фиксирани към костните фрагменти с винтове. Като функция неутрализиращи се изолира, подкрепа, компресия и мост плоча. Неутрализирането функция плоча е да защитава фиксиране постига чрез затягане на винта от ефектите на усукване, огъване и сили на срязване. Компресиране плочи се използват за създаване mezhfragmentnoy компресия в напречните и къси наклонени фрактури. Овални отвори динамични компресия табели, които да създават компресия се дължи на въвеждането на ексцентричните болтове, без затягане устройство (изпълнител). Вдлъбнатините на долната повърхност на плочата осигуряват намалена контактна площ между плочата и костта, като по този начин намаляване на нарушение периостална доставката на кръв, която оптимизира консолидирането фрактура. Когато не се изисква стабилна фиксиране на костни фрагменти чрез допълнителен обездвижване.

Фиг. 8. Plate остеосинтеза (а) и етапи на компресия остеосинтеза (б)

Следващата стъпка в развитието на стомана остеосинтеза импланти ъглово стабилност, в която главата на винт поради конецът е блокиран в отвора на плочата, която осигурява допълнителна твърдост, което е важно за лечение на фрактури на множествена-мета fizarnyh фрактури и остеопороза.

За фиксиране на костите се извършва чрез заразяване с двата фрагмента чрез 8-образна линия на тел, усукване краищата на които осигуряват компресия между фрагментите.

Външният фиксиране. Прилагане на практика на GA Ilizarov апарати и методи chreskostnogo компресионно разсейване остеосинтеза даде възможност за намаляване и фиксиране на костни фрагменти без директна намеса в областта на фрактурата (фиг. 9). Положителните качества на тези методи са най-ниско инвазивност, способността за управление на фрагментите, осигуряване на затворена намества необходимо компресия или разсейване otlomkov- възможност за изграждане на костите, извадете костни дефекти, костно удължаване, осигуряват грижа за кожата и наранявания, дръжте двигателна функция на ранения крайник.

Фиг. 9. Ilizarov апарат

В основата на устройството GA Ilizarov пръстен подкрепа, който е фиксиран към костта посредством две пресичащи обтегнати спици проведени през костта напречно. Опорите са свързани един с друг чрез шпилки. Всяка костен фрагмент се фиксира в две пръстеновидни опори, което осигурява силна фиксация на фрактурата.

Също говори устройства в травматология и ортопедия използвани и прът апарат външната кост фиксиране (фиг. 10). Методи chreskostnogo остеосинтеза външно фиксиране устройства изискват специална организация на работата, добро техническо оборудване, специално обучение на лекари, среден и младши медицински персонал.

Фиг. 10. Апаратът за прът за външно фиксиране

За разлика от други методи за лечение на фрактури, външната остеосинтеза по-труден, тъй като изисква постоянно наблюдение на пациенти и грижа за изтощена крайник за целия период на фиксиране на костите външен апарат. Наличието на много okolospitsevyh и okolosterzhnevyh рани създава постоянна заплаха от септични усложнения. Преминавайки през игли тъкан може да увреди кръвоносните съдове и нерви. Технически комплекс, пространствено затворена конструкция единица с подправяне и нередовен контрол не може да улесни сливането на костите, както и да се забави и дори да му напакостят.

Травматология и ортопедия. NV Корнилов