Диагностициране на тромбоза и prethrombotic държави

Предистория на изследването на т.нар показателите prethrombotic държавни - е история на надежди и разочарования. Едва ли някой сега ще съди тенденцията за тромбоза на параметрите на кръвосъсирването или вискозитета си. Въпреки това, през 40-те години, тези фактори са от решаващо значение за възможността за тромбоза. Клиничният опит, откриване на редица нови звена в процеса на формиране на кръвен съсирек опровергана тези възгледи, и ако сега учи съсирването на кръвта, тя е само за наблюдение на прилагането на хепарин. И си спомням вълнението, което стана по време на обсъждането на проблемите на диагностиката prethrombotic държави през 50-те и началото на 60-те години във връзка с изследването на кръвта протромбин. Отново, клиничен опит, изследователски биохимици и патофизиология, доказани нарушения стойност антитромботични механизми като решаващ фактор за появата на тромбоза, са довели до преразглеждане на разпоредбите на ролеви коагуланти заглавието, като протромбин, във формирането на кръвен съсирек.

По този начин, на изследването на кръвта протромбиновото не може да отразява истинското състояние на тромбогенната свойства на кръвта. Пример за това е, когато тромбоза възниква при ниско ниво на протромбин в кръвта, дори и на фона на антикоагулантна терапия, а, напротив, значително увеличение може да не бъде придружено от образуването на кръвни съсиреци.

Какви са показателите следва да действат при оценката на кръвоносните тромбогенни имоти? Тази оценка трябва да се основава на предположението, че появата на тромбоза зависи от връзката между степента на повишаване на коагулиращи свойства и способността на тялото кръвни за да се компенсира това увеличение и антикоагулант и фибринолитични фактори. Необходимо е да има, от една страна, идеята за възможностите на коагулация на кръвта, а от друга - за състоянието на антитромботични механизми. Сега се предлага много методи, за да проучи как отделните звена в системата на съсирването на кръвта и методи, за да преценят цялостното агрегат тромбогенната дейността на кръв. В последните години е появата на редица методи и учебни антикоагуланта и Фибринолитичните свойства на кръвта.

Видео: тромбоза. Терапевт КРЕДИТНИ ЕКСПЕРТИ ПО тромбоза

Подходящ да се разгледа само тези изследователски методи, които дават най-пълна картина на състоянието на коагулационни и антикоагулация механизми и които са все по-често се използва в клиничната практика. Необходимо е да се вземат под внимание, когато се препоръчва конкретен диагностичен метод е все още едно условие - относителната простота на метода, възможността за неговото прилагане в клиничната практика. За оценка на коагулацията свойства на кръв най-важното е изследване на кръв tromboplasticheskoy активност, протромбиновото и фибриноген, който дава представа за всичките три фази на съсирването на кръвта. Обикновено tromboplasticheskaya кръв активност варира от 25 до 27 секунди.

Въпреки факта, че отделните автори и не откриване на промени tromboplasticheskoy кръв активност в ангина пекторис и миокарден инфаркт, повечето биохимици и клиницисти дава определено значение на този показател. Въпреки tromboplasticheskaya дейност на кръвта и не определя възможността за тромбоза, но в комплекс от различни изследователски методи, тя дава представа за състоянието на системата на кръвосъсирването.

Вторият фактор, който изисква, по наше мнение, проучването - е протромбиновото кръв. Като се има предвид необходимостта от проучване на протромбиновото, ние имаме много по-голяма степен не се придвижат от него стойност като показател за тромбогенни свойства на кръвта, както и на необходимостта от наблюдение на терапия с антикоагуланти. Антикоагуланти все по-често се въвеждат в медицинската практика за превенция на тромбоемболични усложнения. Тяхното използване допринася за значително намаляване на честотата на тромбоза, по-специално атеросклероза. Чрез ограничаване на производството на редица чернодробни procoagulants (протромбин, V, VII и други фактори.), Като антикоагуланти намаляване на кръвосъсирването свойства на кръв и позволяват на тялото, дори в условията на депресия антикоагулантни механизми за компенсиране на възможното нарастване на съдържанието на фактори на кръвосъсирването.

В момента на изследването на кръвта протромбиновото прекарват много широко. Важно е да се подчертае значението на стандартен тромбопластиново по-точно да се определи съдържанието на протромбина в кръвта. Добри резултати се получават с тромбопластиново произведени от Ленинград институт по кръвопреливане. Използване на серум против бяс като стандарт тромбопластиново е неприемливо, както е получен в тези данни не отразява вярно кръв протромбин.

Обратно пропорционална зависимост между скоростта и количеството кръв протромбиновото съсирване съществува -lish протромбиновото индекс на 30-50%. С увеличаването на индекса на протромбиновото тази пропорционалност е нарушен. По този начин, протромбиновото кръвта, промяна на съдържанието, което Ви позволява да наблюдавате ефекта на антикоагуланти и съди втората фаза на съсирването на кръвта, не може да се характеризира състоянието на тромбогенни свойства на кръв като цяло.

Третият фактор, който отразява състоянието на коагулационни свойства на кръвта - фибриноген. С увеличаване на фибриноген при пациенти с тежка атеросклероза, в които се срещат най-често тромбози, съществува пряка връзка между кръвни нива на фибриноген и тежестта на атеросклеротични лезии. В ранните етапи на атеросклерозата кръв фибриноген се провежда на нормални стойности, пациентите с тежка ангина, със значителни атеросклеротични промени повишава над 400 мг%, понякога достига 600-700 мг%. Инфаркт на миокарда показва значително увеличение на фибриногена в кръвта. Проучването на фибриногена е несъмнено от голямо значение. Съдържанието й се определя до известна степен възможността за загуба на фибрин направления и по този начин възможността за образуване на тромб.

Има различни методи за определяне фибриноген - електрофореза, photocolorimetric. Напоследък все по-широко получава метод Bidwell основава на определянето на оптичната плътност на NaOH разтваря в съсирек получава чрез добавяне към разтвора на анализ плазма тромбин. Този метод има предимството, че в същото време определя фибринолитична активност на кръвта. Едностранно проучване на тромбогенни свойства на кръв, като се вземат предвид само коагуланти (trobmoplasticheskoy дейност, протромбин, фибриноген) не отразява истинското състояние на тези свойства, тъй като тя не се определи способността на организма да се предотврати образуването на тромби. В това отношение, тъй като скорошно работа, играят важна роля Фибринолитичните свойства на кръвта. В момента, когато се оценява кръвни тромбогенни имоти, склонност към тромбоза е невъзможно да се направи, без изучаване на фибринолитична активност.

В атеросклероза наблюдава значително намаляване на кръвното фибринолитична активност. Дори ако увеличението, понякога до 60-70% от пациентите със значителни атеросклеротични промени фибринолитична активност е обикновено ниско в ранните стадии на болестта може да се проведе при нормално ниво (25-30% от метод Bidwell) и, в някои случаи ( 5-10% или по-малко). Проучването, от една страна, на кръв фибриноген, а от друга - за фибринолитична активност позволява адекватно представлява състояние система на фибриноген - фибрин - фибринолитична активност, която има стойност в поддържането на течно състояние на кръвта.

Трябва да се отбележи, че ако се изисква нормална тромбин за определяне на фибринолитичната активност на тромбина, лишена от плазминоген (плазминоген) може да се използва за определяне на фибриноген кръв метод Bidwell. В случая на конвенционални показатели за фибринолитична активност на тромбин кръвни могат да бъдат завишени. На второ място, че трябва да се направи по отношение на метода за определяне фибринолитична активност, се отнася до факта, че в някои случаи (особено атеросклероза) превръщането на фибриногена във фибрин забави и нива на фибриноген, получени след инкубиране на пробата в продължение на един час, е по-малко от 24 часа. В тази връзка, се препоръчва да се проведе допълнително инкубиране на пробата в продължение на 2 часа. Bidwell възможност за използване на метода е най-точният, ограничено поради необходимостта от тромбин, лишена от плазминоген. Някои автори говорят за необходимостта да се работи със стерилни съдове, тъй като тя не е предмет на правилата на отговора, според тях, това може да е неправилно поради евентуалното действие на стрептокиназа, изолиран микрофлора на нестерилни стени на тръбите. Ето защо много по-широко използваните методи за определяне на фибринолитична активност на фибринов съсирек време лизис, получени от плазма утайка eyglobulinov на. Просто и в същото време доста демонстративно, не изисква специални реагенти и инструменти, тези методи могат да се използват не само в болниците, но и в обикновените болници.

Определяне на свободния хепарин в кръвта може да помогне да се оцени антикоагулантните свойства на кръвта. Най предложен методи за изследване на съдържанието на свободен хепарин титруване вещества въз основа на блокиране на неговото действие (toluidinblau, протамин сулфат). Развитие на атеросклероза, обикновено се придружава от намаляване на свободния хепарин в кръвта. В ранните етапи на съдържанието на хепарин болест, както е показано от нашите наблюдения, почти без промяна в кръвта (норма от методични Piptea 5-7 единици хепарин в 1 мл), но в напредналите стадии на значително намаляване на съдържанието му (до 1-1,5 единици 1 мл).

изследователски методи, описани по-горе дават представа за отделните връзки като съсирването на кръвта, и неговото инхибиране. Въпреки това, трябва да се счита за по-важни и перспективни методи, давайки представа за общата кръв тромбогенната дейност. Те ще бъдат определени като крайният резултат от взаимодействие на коагулацията и антикоагулация компоненти. Един такъв метод е да се определи поносимостта на плазма с хепарин.

Методът се основава на определянето на съсирване удължаване времето оксалат или цитратна плазма с хепарин последвано rekaltsifikatsin. Той, в частност, трябва да се определи дали антикоагулантните фактори, преобладаващи във всеки отделен случай. Обикновено поносимостта на плазма за хепарин варира от 16-18 минути. Когато атеросклероза толерантност увеличава. Възниква въпросът, коагулация и антикоагулация компоненти, ако толерантност към плазма хепарин дава представа за общата тромбогенна активността на кръвта, ако е необходимо за завършване на изследването. Наблюдение, дори и авторът на този метод се посочи, че не винаги е възможно да се установи точно доста паралелизъм между промяната в плазмените толерантност към хепарин и появата на тромбоза. Търсенето продължава за обективна оценка на методите и свойствата на кръв tromoobrazuyuschih право да изключва възможността от тромбоза.

През последните години в чужбина, за да наблюдава антикоагулантна терапия е широко използван метод trombotesta. Този метод дава по-пълна картина, отколкото метода Kwik не само склонност към тромбоза, но особено за ефекта на кумариновите антикоагуланти и indandionovogo номер, тъй като счита, че съдържанието на увеличаване на броя на коагулационни фактори. При лечение на кръвосъсирването антикоагулантна активност трябва да бъде в диапазона 10-25%. Някои смятат, че той трябва да бъде по-ниска от 8-15%.
Безспорно важна роля при оценката на тромбогенни свойства може да играе thromboelastography метод.

метод thromboelastography беше предложено в 1948 flarter. Той е създал устройство - thromboelastography се състои от цилиндрична клетка, в която кръвната проба. Клетката е инсталиран на специална подкрепа, представляващи термостат при постоянна температура от 37 °, се задвижва в ротационен вибрации с амплитуда на 4 ° 45` щифт кювета се потапя, окачен на стоманена тел, в горния край. Кюветата и щифта са изработени от гладко полирани специална стомана. Този материал е с много ниско повърхностно напрежение и има почти никакво влияние върху скоростта на образуване на тромб и неговата съдба. За изолиране на кръвна проба от въздуха след потапяне на щифта в кръвни клетки слой се покрива с разтвор на стерилен вазелин. Както отлагането на фибрин, като съединителната игла и кювета последните вибрации се предават на огледалото тел носител стоманената игла. Огледалото на свой ред, отразяващ източника на светлина, предава вибрации върху фотографска хартия рекордер. Съсирек формация в клетката се придружава от запис върху фотографска хартия thromboelastogram като посочените съставки, характеризиращи различните фази на кръвосъсирването.

Разпределяне thromboelastography обикновено малък, най-често се използват в лабораторията и е да се изследва време R, К и амплитудата на един и цялото проучване thromboelastogram да се изясни естеството на отделните фази на съсирването на кръвта. За общи клинични цели, включително за контрол на антикоагулация, това е достатъчно, за да се проучи време R, К и амплитудата на това. Периодът от събиране на кръв преди вибрациите на 1 mm се нарича "време за реакция" (R) характеризира първата и втората фаза на кръвосъсирването. Обикновено, г е равно на 11 -12 минути. Като се има предвид, че този път е отражение на образованието thrombokinase и тромбин може да бъде, в сравнение с тези на свободния хепарин кръв, съди за състоянието на антикоагулантните свойства. Последният може да се характеризира с втората част и thromboelastogram - време да определя разстоянието от вибрациите на 1 mm до 20 mm в трептене и отразяващи период загуба фибринови нишки. Обикновено, това се равнява на 5-6 минути. Чрез увеличаване на антикоагулантни свойства на кръвта, както и за намаляване на съдържанието на фибриногена, които, по-специално, зависи от печалбата на фибринолиза време R може да се удължи. Накрая, амплитудата на този определя от броя и функционалната способност на тромбоцити, количеството на фибриноген и фибринолитична активност на кръвта.

Значително повишаване на кръвното фибринолитична активност, което води до намаляване thromboelastogram амплитуда или, в случай на пълно разтваряне на съсирека, изчезването на колебание огледало thromboelastography на.

Видео: Пресконференция, посветена на Световния ден на тромбоза 16-ти септември, 2014 ж

В допълнение към по-горе, има редица съставки, изучаването на който ви позволява да определите характера на thromboelastogram. Така че, се разпределят tromboelastografichesky индекс. Определяне на първи тангента на ъгъла, образуван от линията и допирателната, изготвен от точката thromboelastography започва да работи с крива горната част на ръката. Стойността на допирателната се умножава по 160, за да се получи tromboelastografichesky индекс I, обикновено равно на 65-70. Увеличаване или намаляване на съсирването на кръвта много бързо се отразява промяната на този показател. И представи концепцията за времето на₂. Тя се определя от разстоянието от thromboelastogram вибрациите на 1 mm в ред показва максималната амплитуда (обикновено тя е равна на 33-35 mm). Въз основа thromboelastogram може да се прецени степента на прибиране на съсирека, който се определя от съотношението в проценти между двете вертикални линии, първото се провежда в рамките на 5 минути след достигане на максимална тромб плътност (най-голямото разстояние между кривите), а втората - след 15 минути от първата.

Цялостно проучване на тромбогенни свойства на кръв, плазма хепарин толерантност и thromboelastography данни ви позволява да проучи отношението на коагулационни и антикоагулация механизми и да се направи оценка на възможността от образуване на кръвни съсиреци.

Въпреки това, преди лекарят често е въпрос от голямо практическо значение: дали има в този случай, тромбоза или тромбоемболия, а не поради дали клиничните симптоми на други заболявания? Не е необходимо да се отбележи, че диагнозата на тромбоза и тромбоемболизъм някои органи (черен дроб, далак, черва) е изключително трудно и диференциална диагноза, например, между инфаркт на миокарда, коронарна тромбоза срещащи с и без него, почти невъзможно. Да стане ясно търсения диагностични техники, които биха позволили достатъчно точно да се установи наличието на тромбоза или емболия и тяхната локализация.

Важна роля в това отношение се играе от появата на контрастни рентгенологични методи. Въведение в кръвния поток йодни контрастни агенти позволява да се определи с достатъчна точност локализация на тромбоза или емболия в някои съдове (аорта, каротидни артерии, бъбречните артерии, артериите на долните крайници, слезката вена и др.). В момента тези изследователски методи стават все повече и повече широко разпространена. Трябва да се отбележи, че опитите отдавна са направени съдове оцветяване. Този метод се прилага за първи път в изследването на De Santos бъбречни съдове през 1929 г. Въпреки това, само през последните години, с появата на специална рентгенова ангиография оборудване и разработването на нови контрастни вещества, което ви позволява да правите снимки с малко количество от друга страна, този метод се е разпространил бързо, което води не само за подобряване на диагностиката, но също така са допринесли за развитието на нови методи за лечение. Не е възможно, например, да се въведе хирургично лечение на бъбречна хипертензия въз основа на тромбоза на ангиография бъбречната артерия, без последната.

Но този метод има някои ограничения. На първо място, ангиография не може да бъде значителна част от пациентите в остър период на заболяването, поради тежестта на състоянието им. В същото време определянето на тромбоза или емболия в ранните етапи го прави по-ефективна терапия с антикоагуланти и фибринолитици. Освен това, тромбоза и някои съдови региони (чернодробна, мезентериална артерия) ангиография не се прилага.

Това е логично да се предположи, че чрез маркиране fibrinolizin изотопи, може да се постигне концентрация на радиоактивно вещество се инжектира в кръвта да се съсирва. В тази връзка, бе направен опит да се определи дали fibrinolizina концентрация наистина има място за неговото прилагане, т.е.. Д. В кръвен съсирек, се увеличава. За тази цел, възпроизведен тромби различни съдови региони чрез въвеждане в изолирана част от разтвора на тромбин съд, предварително загрята до 37 °. Провеждане на рутинна проверка с въвеждането на кучета с тромбози на различни съдови области, само J¹³¹ при доза от 20-30 Кюри не разкри редовни промени на радиоактивност в областта на тромба и в периферната кръв.

Радиоактивно fibrinolizin получен чрез преминаване fibrinolysin и NAJ¹³¹ през колона с йонообменна смола АВ-17. След 30-40 минути след инжектиране тромбин в изолираната част на лигатурата на съда ограничава тази част се отстранява и контрол вена без образуване на тромби се прилага радиоактивен fibrinolysin. Още един час след приложението на fibrinolizina дейност радиоактивни в тромба значително увеличен. Например, средният активността на 1 грам тъкан в миокардна област на тромб възпроизведен в коронарния съд, е 2672 импулс в съседния участък без кръвен съсирек - 1692 импулс и от другата страна - 1228.

Активност 1грама съд с тромб възпроизведен в бедрената вена се един ден след приложение на радиоактивен fibrinolizina импулс 724, и 1 г без тромб - само 380 импулси. Активността на тромбози бедрената вена, вената на ухото, когато се измерва със сцинтилационен брояч се сравнява с контролата (немодифициран област на кораба противоположната страна) е по-висока от 20-30%. По този начин, няма съмнение, че в областта на тромб натрупване J¹³¹ и увеличаване на радиоактивност в областта, че могат да се използват за диагностични цели.

Видео: Форум "отворени иновации", Gemakor

В периферната кръв на животни с експериментален тромбоза записа в сравнение с кръвта на здрави контролни животни обратна връзка радиоактивност. В периферната кръв на животни с тромботично активност е значително по-ниска в сравнение с контролите. Например, при зайци с белодробна емболия, причинени от въвеждането в ушната вена съсирек частици сушат човешка кръв с последващо инжектиране (20 минути), 0.3 мл фибриноген разтвор и 0,3 мл тромбин разтвор, радиоактивността е в периферната кръв почти 30% по-малко в сравнение със здрави животни. 1 грам активност кръвта след прилагане на 15 микрокюри, J¹³¹ fibrinolizina беше след 1 1/2 часа след инжектиране, съответно, в експерименталните и контролните животни 3830 и 6900 импулси. Първите изследвания, проведени при хора са потвърдили тези модели на промяна в радиоактивност на тромб и периферна кръв, твърдейки, по този начин, нови диагностични критерии. Трябва да се отбележи, че при пациенти с атеросклероза е по-бързо изчезване на радиоактивни fibrinolizina от кръвта, но това е много по-бавно, отколкото при пациенти с пресен тромбоза. Тези ранни находки изискват по-нататъшно проучване и оценка.

Въпреки факта, че са налице нови биохимични и инструментални методи на разследване, разумен набор от диагностични критерии за диагностициране на тромбоза и емболия в някои случаи е много трудно. Въпреки че има сходство в клиничната картина на заболяването (поява на остра болка, рефлекс спазъм на кръвоносните съдове, често шокира явления, и така нататък. Г.), както и естеството на биохимични промени, но все пак тромбоза отделни съдови области се различават значително една от друга в модел на болестта , неговите курсове, прогноза, диагностични критерии, в зависимост от местоположението на тромба или емболия.