Някои аспекти на комбинирана анестезия, използвайки натриев хидроксибутират, кетамин клинични анестезиолози

През последните години голям kolichestvonovyh подготовката за включване / в анестезия, които поради своите vysokoystoimosti не са достъпни за широк кръг от специалисти rabotayuschihna периферия. Много често, поради катастрофалните финансови polozheniyabolnits, трябва да се извърши не по анестезия лекарства kotoryepokazany в този конкретен случай пациентът и тези kotoryeimeyutsya разположение. Мисля, че сме доста nezasluzhennoisklyuchaem от клиничната практика или малко, като се използват стари, добре познати лекарства. В тази статия hotelosby огнище душ опит за употребата на GHB, кетамин анестезия prirazlichnyh хирургия.

Общо 104 анестезия (вж. Таблица).

Възрастта на пациентите варира от 4 до 70 години, включително 58 жени и 41 мъже. Един пациент bylodano три анестезия, и друг -2 пациент. 75% narkozovdany при извънредни операции, анестезия 46 provedenos използват вентилатор и мускулни релаксанти, представляващи 45% от общия анестезия. В случай на вентилатор 41 provodilasv рутинно, 3 - поради операция на увеличаване на обема, в едно - във връзка с развитието на продължителна апнея, в продължение на 1 мин в още един друг поради спазъм на мускулатурата на запушване на орофаринкса privedsheyk обструктивно дихателните пътища. В sluchaepremedikatsiya 51 извършва в / на масата 53 - I / M в palateza 30 -40 минути. преди операцията. Във всички sluchayahv премедикация включен дифенхидрамин в стандартни дози V78 - атропин скорост от 0.01 мг / кг, 26 -metatsinv същите дози. В 20 случая това kombinatsiidobavlyalsya дроперидол от 0.1 мг / кг, 70 промедол, скоростта на 0.3 -0.5 мг / кг, 18 -morfin 0.1 -0.15 мг / кг. Индуцирането се провежда върху / в въвеждане GOMKiz скоростта на 40 - 60 мг / кг, повишена аналгезия: ketamin3 - 4 мг / кг, и vyklyucheniyasoznaniya кетамин прилага преди, при първите признаци на сънливост. Белезите canwas правят след 1 -2 минути. след приложение се постига ketamina.Maksimalnaya дълбочина на анестезия след 5 -10 min.ot започне анестезия.

КЛИНИКА: (без анестезия вентилатор) след прилагане на кетамин е отбелязано леко увеличение Аднан 10 до 20% от първоначалното ниво, независимо от това дали е премедикация дроперидол или не, и също е zavisimostiot независимо дали се използва за индуциране на анестезия или бензодиазепин с barbituraty.Priblizitelno 10 мин. анестезия при пациенти с маркирани umerennayabradikardiya 60 -72 удара. мин., без аритмия ispolzovaniedlya премедикация атропин или не metatsina условие nikakogovliyaniya върху сърдечната честота. Дишането става гладка и дълбоко priblizitelnok 10 мин. анестезия, дихателна честота е 14 -16 мин. (с бързото въвеждане на кетамин отбележи преходна апнея) -7 .K 5 минути. анестезия разработен myshtsglotki релаксация и всички набраздени мускули, включително и myshtsperedney коремната стена. Ако операцията продължава в продължение на 30 мин., Тогава за поддържане на пациенти прилагат кетамин анестезия от rascheta4 мг / кг / час. GHB и скоростта на 30 -35 мг / кг / час. Bolnyemogli адекватно да отговори на въпроси на времето ориентирана пространство след 1 -2 часа след операцията, и дойде в съзнание след 3 -. 4 часа работа Posleokonchaniya .. Ако анестезия се извършва ispolzovaniemIVL и мускулни релаксанти, е да повиши аналгезия dobavlyalsyafentanil. В 16 случая по време на индукцията на анестезията ispolzovalsyatiopental Na скорост на с 2 - 3 мг / кг, 48 -relanium 0.1 -0.15 мг / кг за предпазване sudorzhnogosindroma.

Усложнения и нежелани реакции:

В два от случаите, това bolnyhrazvilos апнея. В първия случай, след амплификация аналгезия / за въвеждане promedola 20 мг фон премедикация promedolom.Posle две минути вентилация здраво дихателна маска vosstanovilossamostoyatelno (импулса BP непроменена, SpO2 -88 -90%). В този случай дозата на GHB и кетамин е стандарт, на est50 мг / кг и 3 мг / кг, съответно. Във втория sluchaeapnoe разработен през 15-та минута на анестезия. Това sluchaedoza GHB е 70 мг / кг и кетамин -6 мг / kgVentilyatsiya здраво маска за една минута без ефект narastalatahikardiya, SpO2 89-%. Пациентът се интубира с първия изход на popytki.Na анестезия след екстубация разработен ларингоспазъм, който закачен на / в въвеждането: преднизон 90 mg, eufillin24 мг, 2 мг дифенхидрамин аналгин Dalneysheetechenie 2 от обикновен следоперативен период, на 10-ия разредена sutkibolnaya у дома. По време на анестезия с primeneniemIVL на планираните операции, въпреки обстойна анамнеза,почти всички пациенти са отбелязани gipertenzionnyysindrom, който не е задълбочаване на анестезия е бил спрян и trudompoddavalsya корекция антихипертензивен наркотици.В най-тежките случаи са дадени по-долу.

Пациент 25 letpri pyelolithotomy операцията, след откриването narkozarazvilas синусова тахикардия до 160 минути. и gipertoniyaAD 190/120 мм Hg. Дозата на GHB и кетамин са по този начин съответно: 50 мг / кг и 3 мг / кг. Тахикардия и хипертония uglubleniemanestezii (приложение на фентанил и дроперидол) не премахване udalos.Posle obsidan приложение на 5 мг / в фракционна giperdinamicheskiysindrom състояние да спре. По-късно по време на anesteziibez функции. 10 минути след прекъсване на интубацията ларингоспазъм bolnogorazvilsya, в които дълго време не poddavalsyastandartnoy терапия и е закачен за 10 минути. posleingalyatsii Lasix.

Трябва да се отбележи, че пациентът страда nikogdane хипертония, на ЕКГ му не беше obnaruzhenonikakoy болест на сърцето, не е толкова оригинален и хиповолемия Ht 38%. Интубация се проведе без никакви технически трудности, с pervoypopytki.

В пациент 47 letvo при индуциране на анестезия за хирургия нефректомия sinusovayatahikardiya стана за 150 минути и -200/110 мм живачен стълб се наблюдава хипертония чл. Подрязаното hyperdynamic синдром управлява в / drobnymvvedeniem pentamine и задълбочаване на анестезия. В този bolnoyposle разработен екстубация ларингоспазъм, което беше успешно kupirovaningalyatsiey Lasix. От коморбидност в bolnoybyl хроничен бронхит с астматичен компонент в ремисия.

В други пациенти кръвното налягане по време на анестезия povyshalosdo 180 -160 / / 100 -110 мм живачен стълб. Чл., Когато сърдечната честота 58 -66 Vmin. Най-добър кръвно налягане намалява до фон капково pentamina.Tendentsiya хипертония обикновено се поддържа за работа 1 -2 chasovposle затваряне.

През последните 14 упойката, аз мисля, че успяхме да намерим ефективно "противоотрова" срещу артериална gipertenzii.Byla леко променена схема на въвеждане в анестезия. Vvodilsyaketamin първоначално в доза от 2 мг / кг, след изключване на съзнанието bolnomuv / инжектират магнезиев сулфат в размер на 30 -35 мг / кг, ако това е направено преди загубата на съзнание, много от вас videlives гама от чувства, че пациентът изпитва. Втората причина, поради което магнезиев се прилага след прилагането на кетамин - etoprofilaktika хипотония при пациенти с нестабилна gemodinamikoy.Pri използване на горната схема на прилагане на лекарството maksimalnyypodem кръвното налягане е 15 -20% от първоначалното ниво. Vvedeniemagnezii на фона на вече развита хипертония не намалява кръвното налягане. Ispolzovaniemagnezii ви позволява да "убие три заека с един камък":

Стабилизиране на кръвното налягане, както по време на анестезия и по време на интубацията.
Ликвидация fibrilyatornyhpodergivany мускулите след инжектирането на ляризиращ мускулни релаксанти.
Предотвратяване на sudorozhnogosindroma GHb въвеждането че skorostvvedeniya възможно да ускорят получаването и, следователно, въвеждане на анестезия.
Potentsirovaniedeystviya мускулни релаксанти, намалявайки по този начин им raskhodavo анестезия.

Но като всяка монета има и обратна страна, и този метод се оказа недостатъци. В 4 patsientovapnoe разработен по време на приложение на GHB и все още трябва да интубация prihodilosprovodit опъната маска вентилация, което, разбира се, много по-uvelichivalorisk на регургитация.

Какви механизми допринасят за постоянно повишаване на кръвното налягане?

1) Когато GOMKav доза от 60 -70 мг / кг хипертония развива I в 6.1% от случаите, 100 мг / кг - в 16.5% от случаите, 150 -400 мг / кг 65,4% от случаите (5). В това проучване, GHB доза е 40 -60 мг / кг, но се наблюдава умерена хипертония в 100% от пациентите (средно увеличение imeetsyav на кръвното налягане с 20% от базовата линия). Gipertenzionnyyeffekt GHB е причинена от активиране на системите за дейността promezhutochnogoi средния мозък, отговорен за регулиране на съдовия тонус, и може да бъде отстранен с помощта на лекарства, които пречат на системата. (5) (4) (3). ((За съжаление, всичко това звучи добре на теория, . практики само ganglioplegic ефективно намаляване nafone кръвно налягане на / в GHb и кетамин) Вторият ефект sposobstvuyuschimrazvitiyu хипертонична синдром е neposredstvennayaaktivatsiya GHB хипоталамуса - хипокампус - надбъбречните жлези като следствие това - освобождаването на кортизол в кръвта (5).

Кетамин понижава vozbudimostidorsalnogo хипокампуса и перисъдово централно ядро serogoveschestva средния мозък. Промяна на горе strukturgolovnogo мозъка под / в анестезия може да определи obschimH -holinoblokiruyuschim и -. Ниво Adrenomimeticalkie svoystvamina на дорзалния хипокампус, антихолинергични и adrenoblokiruyuschimisvoystvami срещу образуване ретикуларната на средния мозък централната serogoveschestva (3) Казано просто, механизъм анестезия спирачка ketaminomobyasnyaetsya селективен ефект върху talamokortikalnuyusistemu при запазване на структурите на лимбичната система. (8).

В дългата продължителност на хирургическата стъпка narkozapo сравнение с ако mononarkoza, проведено от един от etihpreparatov обяснено синергично действие на лекарства наследява мозъчни структури: лимбичната, хипоталамуса, хипокампус -vozbuzhdayuschie, но нивото на образуването на ретикуларната, инхибиране talamokortikalnoysistemy (2).

Положителни свойства:

Когато primeneniiminimalnyh дози от двете лекарства са достигнали maksimalnayaglubina анестезия.
Мека влизане анестезия и мек изход от нея (без повръщане, psihomotornogovozbuzhdeniya, повишено отделяне на слюнка и "стъкловиден слюнка").
Spontannoedyhanie съхранява при достатъчна дълбочина на анестезията.
Добри мускули relaksatsiyapoperechnopolostatoy, включително мускулите peredneybryushnoy стена.
Поради moschnogopotentsiruyuschego действие значително намалява консумацията на neingalyatsionnyhpreparatov за анестезия, недеполяризиращите мускулни релаксанти, като по този начин намаляване на разходите за анестезия поради ekonomiipreparatov.
Пациенти операции дълго vremyaposle затварянето не изискват анестезия (в techenie4 -6 часа).

НЕДОСТАТЪЦИ:

Бавно въвеждане на анестезия
"управление на малки"анестезия.
Long relaksatsiyamyshts гърлото.
Продължителен periodprobuzhdeniya от 2 до 6 часа.
Възможност razvitiyasudorog при индуциране на анестезия.

Противопоказания:

абсолютната:Затворен черепно-мозъчна травма и анамнеза за травма на главата, хипертония, исхемична болест на сърцето.

относителният: ostroealkogolnoe интоксикация и хроничен алкохолизъм. (В etomsluchae на входа и изхода на анестезията наблюдава psihomotornoevozbuzhdenie).изводи:

Анестезия vyborav аварийно и планово травматология.
Планиран operatsiiu отслабва, изтощени пациенти, особено: в онкологията, замърсени хирургия и т.н., както и дълго malotravmatichnyeoperatsii пример - venectomy ...
пациенти Operatsiiu спешни са в състояние на шок. Protivoshokovoedeystvie потенцира двете лекарства. (1), (2) и (6).
Способност primeneniyav бедствие лекарство (антишокова ефект, достатъчен glubinaanestezii, продължителност на действие след еднократно приложение, съхранява спонтанно дишане).
Анестезия vyborapri чернодробна недостатъчност. (9)

Сега малки kommentariyk заключения. Не случайно извади малък фраза upravlyaemostv кавички. Стабилност на хемодинамичните параметри Bole udachnoykombinatsii лекарства не са изпълнени, по-специално при пациенти nahodyaschihsyav критично състояние. Възможността за приложение в медицината katastrof.Ni в един пациент, която беше направена на упоени spontannomdyhanii не срещна апнея рано postanesthesia период.

с номера №	диагноза	Nazvanieoperatsii	Quant.	Планове.	Emerg.	С вентилатор	без вентилатор
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	О. апендицит	апендектомия	44	;	+	4	20
2. *	Chr. Калк. холецистит	холецистектомия	5	+	;	+	;
3 *	Кървене от стомашни язви по тялото, otmo-Рожен п / 4 чл.	Мигащо кървене съд, ампутация п / к на ниво среда. 1 / 3goleni	1		+	+
4 *	Прониквайки прободна рана в дясната лоб на черния дроб, хеморагичен. shok2st.	Зашиване травма на черния дроб	1		+	+
5 *	Перфорирана язва, перитонит, 2 супени лъжици.	Затваряне перфорирана язва, изчеткване коремна	3		+	+
6. * ¹	Перфорирана язва и дуоденална язва 12	Зашиване перфорирана язва 12 дуоденална язва	3		+	+
7. *¹	Разделяне на стомаха от 12 и дванадесетопръстника язва кратер на, razlitoyperitonit	Relaparotomy, Rezek-ТА на стомаха, източване, наличието на bryushnoypolosti	1		+	+
8. *	Камък на левия бъбрек	pelviolithotomy	2	+		+
9. *	Хидронефроза и т.н .. Бъбрек	нефректомия	2	+		+
10 *.	Киста. яйчник	цистектомия	3		+	+
11. *	разширени вени	флебектомия	1	+			+
12.	Следоперативна абсцес предната коремна стена	Отводняване postope-нистрация абсцес NE-преначертае bryushnoystenki	1		+		+
13.	Burns 40% от тялото 2 - 3A Чл	кожата autoplasty	1	+			+
14.	Ингвинална херния нескроталния	herniotomy	2	+			+
15.	От двустранна ингвинална херния нескроталния	herniotomy	1
16.	варикоцеле		1	+			+
17.	Нарушено. бедрена херния	herniotomy	1		+		+
18.	Нарушено. ингвинална херния	herniotomy	1		+		+
19 *.	Med. аборт, понижен тонус маточно кървене, кръвоизлив. шок първо.	Supravaginal матката ампутация	1		+	+
20 *.	Извънматочна РГО Th, gemorragich. Шок с 1 - 3 супени лъжици.	Tubektomiya	8		+	+
21. *	Миома на матката, кръвоизлив	Nadvlagalishnaya съм putatsiyamatki лявото ухо на фона postgemorrag. желязо-defitsitnoyanemii	1	+		+
22. *¹	тялото на язва на стомаха Kaleznaya	Сума резекция на стомаха, кръвоизлив шок-кал 1 супена лъжица.	1		+	+
23. *¹	Paralit.kishech. НЕП Th	relaparotomy	1
24. *¹	продължителна механична вентилация	трахеостомия	3		+	+

25. *	Проникнала. nozhev.ranenie напусна лоб на черния дроб с пълна прекръсти. минаване lovkipodzhelud. простатата и панкреаса. артерия кръвоизлив. Shock 3 - 4st.	Laporatomiya, спиране на кървенето, източване. malogosalnika	1		+	+
26. *	Времето на Rubl.rana ни остави gr.kletki 20 с 5 см, otkr.pnevotoraks наранявания. Шок 3 супени лъжици.	зашиване рани левия бял дроб 6 C 2 см PHOrany	1		+	+
27.	Chr. хемороиди	Gemorroyektomiya	2	+			+
28 *	Рак отдел rectosigmoid	Резекция на сигмоидна налагане напрежение Colonia rektal-метров анастомоза на	1	+		+
29 *	Рак на дясната гърда	мастектомия	1	+
30	рак на Sigma, обструктивна. Е. непроходими мост	Налагане на колостомия от Hartmann, нарязани страна I tonkogokishechnika.	1		+	+
31 **	Рак на левия бял дроб	Атипични pulmonitis-ectomy, intraopera изолационна legochnoyarterii увреждане.	1	+		+
32 *	Светкавица, гнилост Nye врата абсцес.	Източване. kletchatochnyh лесен за врата, предна sredosten., трахеостомия.	1		+	+
33.	Ключицата фрактура с изместване.	Osteosintezklyuchitsy	3		+		+
34.	Open фрактура на LO-бедрата 1/3, zakraty фрактура б. тибията, разкъсване на бедрото.	Налагане на екстензия, PECVD контузия в бедрото	1		+		+
35.	Кондензиран фрактура раменна	Премахване metallokon страница. izplechevoy кости	1		+		+
36.	Счупване на бедрената кост на левия план, неплатежоспособност-Ing. kostnoymozoli	Присаждане на кост perelomabedra	1	+			+
37.		Операция Shede- трици	1	+		+

Забележка: * - тези операции се използват fentanilv доза 3 - 5 мг / кг / ч

* * - в vremyaoperatsii настъпили интраоперативно увреждане на артерия багажника smassivnoy белодробна едновременно загуба на кръв. анестезия верига е модифициран с NLApereshli на GHB кетамин +

1 - operatsiiprovodilis същите пациенти

.Литература:

Dolgikh VT, FZ Meyerson Заявления за gammaoksibutirata Na preduprezhdeniyapovrezhdeny сърцето при остър и фатален кръвоизлив анестезиология., Reanimatol., 1982 №3, стр. 71-74.
Козин VK, Егоров VM Прилагане на Na хидроксибутират в шок и град krovopotere.Krovoobraschenie, vol.12, стр. 49-50
Mamchur V.I.Sravnitelny неврофизиологична анализи на механизма на действие на кетамин натриев itiopentala. Анестезиология, reanimatologiya- 1982 №3 С.3 -. 5.
Осипов, NA Otsenkaeffekta наркотично болкоуспокояващо и психотропни лекарства vklinicheskoy анестезиология. LV-1988 Здраве
Sinitsyn LN Беляков VA На механизмите на хипертония в operativnyhvmeshatelstvah на фон анестезия oxybutyrate натрий. Москов. HIR. 1977, №4, с. 110-113.
Usenko. LV, Shifrin GA интензивна терапия за загуба на кръв. Киев-здравословно "Аз, през 1990 г., до 33.
LV Usenko и справка dr.Retsepturny кислороден апарат анестезиолог, хирург. Киев-здравословно "Аз, 1995, стр. 20
Shifrin. G.A.Anesteziol, реанимация 1993 номер 4, стр.69 -. 77.
Михайленко АА Покровски VI мозъка Oteknabuhanie с коматозни състояния имат infektsionnyhbolnyh. М. медицина през 1997 с. 224-225.

Споделяне в социалните мрежи:

сроден