Съвременните възможности за парентерално хранене

Проблемът на изкуствен парентерално хранене (PIP) в tselomne губи своята стойност дори на фона на изкуствен бум enteralnogozondovogo доставка, която е в процес на klinicheskayameditsina като цяло и по-специално хирургия (AL Kostyuchenko и сътр., 1996). Противопоставят тези два метода за поддържане energeticheskogoi пластмаса осигуряват на организма на пациента или ранени byloby погрешно: клиницистите трябва да имат една и съща умението polzovatsyakak тези и други методи.

Парентерално хранене като основа да се гарантира nutrientamiv пациент може в момента да не се използва само в травматология, където тя е обект на постоянно внимание анестезиолог, и то не само в управлението на следоперативни пациенти. Например, смесен adekvatnoekatabolizmu изкуствено хранене може да бъде reshayuschimfaktorom отстраняване от пациент с тежко състояние bystroprogressiruyuschimsepsisom. Неговите стартиращи интернисти широко приета в така nazyvaemoydistroficheskoy форма на застойна сърдечна недостатъчност, дълбоки пациенти troficheskoyreabilitatsii astenizirovannyh в клиниката при разграждането граница infektsionnyhbolezney, имат неврологични bolnyhs общи заболявания на нервната система - от insultovdo демиелинизиращи заболявания.

По принцип, обозначението за PDP в клиничната медицина може bytsvedeny четири позиции, които някога са били sformulirovanyA. Wretlind и А. Shenkin (1980). Три от тях се използват в praktikeraboty хирургични болници много често. Ние вярваме, chtodanny вид изкуствено хранене трябва да се обърне внимание на ранените (болни) в следните случаи:

• когато пациентът не може да се яде през устата му - когато nevozmozhnostiobychnogo власт по обичайния начин (след травми и хирургия voblasti череп на лицето, в храносмилателния тракт);
• когато пациентът не трябва да се хранят през устата - при netselesoobraznostienteralnogo власт заради опасността или tramatichsskogopankreatita на развитие и чревна провала във връзка с така nazyvaemymsindromom "на късото черво" (След продължително тънките черва резекция), при високи чревно фистули;
• когато пациентът се подава през устата адекватно на нуждите на тялото - с провала на ентерално хранене dlyapokrytiya прекомерни изисквания на тялото, която е в kriticheskoysituatsii- череп и мозъчна травма, тежки изгаряния, състоянието stoykogokatabolizma след сериозна операция и травма, гноен destruktivnyeprotsessy обобщение на силно инвазивен инфекция и др.

Видео: Първичен рак на черния дроб. Хирургично лечение. Съвременните възможности. видеофилм

Основният разтвор е използването на носители като параметри, до момента в близост до идеален, например, до 1 литър на препарата, съдържащ фруктоза, глюкоза, ксилитол, осигурява половината sutochnoypotrebnosti възрастни ("вторичен") Пациентите в енергия. Proizvodstvopodobnyh лекарства едва ли на разположение на местната индустрия в polyionic решение същото време енергията (PIL), razrabotannyyi одобрени дългогодишна практика в клиники ВМА mozhetproizvoditsya както по отношение на клиничната фармация, в zavodskihusloviyah (YN Шанин, 1978). Това представлява 25% разтвор на глюкоза, за които 1 л прибавя 3 гр KCI, 0,8 гр СаСЬ₂ и 0,4g MgSl₂. Капацитетът на енергия на разтвор (глюкоза асимилация pripolnom) е 1 ккал / мл, което улеснява raschetadekvatnogo енергоснабдяването.

Разтвор полезност енергия PIL компонент priotsutstvii носители като polyionic енергия rastvoru- използването на мастни емулсии (PVCs). Създаването през 1957 г. в лабораторията на A. Wretlind високи PVCs базирани soevogomasla като източник на триглицериди на дълга верига, и освобождаването на eefirmoy Vitrum оставя да се развие и на практика taknazyvaemy "европейски принципи" пълен API. Тъй като тази емулсия (Intralipid), получена от шведски производители (от Upjohn в posledneevremya & Фармация) и със същия успех ispolzuetsyav клиника. Обикновено тя започва да се използва в дългосрочна подкрепа programmahnutritivnoy, особено в случаите, когато пълната PIPprodolzhaetsya повече от 5 дни, и има нужда в pokrytiidefitsita есенциални мастни киселини (A. A. Vretlind Sudzhyan, 1984).

В допълнение към преките хранителен ефект от VE има krayneymere на три важни аспекти от използването на тези лекарства, тъй като lekarstvennyhsredstv. Първият може да се дължи на използването на двете PVCs sredstvpodavleniya излишък lipazemii с остър панкреатит фаза ендогенен интоксикация. NI Batvinikov, PV Garelik (1983) VK Gostishchev, SV Zalit (1983) показа, че емулсия vlivaniizhirovoy (дори в 500 мл на ден), приоритет серум липаза последния stanovitsyadlya "целенасочена"И ензим raskhoduetsyana полученото в триглицериди в кръвта, което води не само khoroshemu ефект парентерално хранене, но също ендогенен токсичност бързо razresheniyupankreaticheskoy в остра pankreatite.K същото заключение NP Bychihin и DA Smirnov (1987) считат, че пълно насищане фосфолипази като субстрат reguliruetsekretornuyu активност панкреас.

Вторият аспект се отнася до клиничната ситуация, когато бавно vvodimayas хепарин PVCs използвани за възстановяване белодробна surfaktantovpri остро белодробно увреждане с оглед на постепенното им развитие uplotneniemi белодробна недостатъчност.

И накрая, има и трети аспект. Изследвания provedennymina Катедра по анестезиология, Университета на Калифорния V. Serikovs (1996) показват, взаимодействие с кръвните липопротеини mikrobnymendotoksinom и намерени възможно да се използват ekzogennyhlipoproteidov deziptoksikatsii тялото на пациента в bakterialnomsepsise. Откриването на анти-токсични и имуномодулиращи funktsiilipoproteidov открива нови перспективи за тяхното използване в meditsinekriticheskih държави.

Опитите да се възпроизведе препарати като интралипид в drugihstranah, за съжаление, за дълго време, се оказа извън властта nizarubezhnym или местни изследователи. Висока честота pirogennyhreaktsy, често "натрупване липедимия" във връзка с малък skorostyueliminatsii мазнини от кръвта (поради дефицит karnitinai намаляване активност карнитинпалмитоилтрансфераза,) vzaimodeystvies имунната система (медиирана депресия), отделен чернодробна klinicheskieproyavleniya мастни - всички доведе до "отхвърляне"клиницистите опити широк въвеждане в клиничната praktikuZhE други компании (Lipofundin, Lipovenoza, Lipomaiza и др.).

Пробивът е направена от В. Braun Melsungen AG sozdaniempreparata Lipofundin MCT / LCT, мазнини компонент, който predstavlenkak дълга верига (LCT) и средна дължина на веригата (МСТ) triglitseridami.Eto помага да се постигне едновременно бързо елиминиране на мазнини krovenosnogorusla и пълното му интегриране в метаболитните процеси защото srednetsepochechnyetriglitseridy напусне кръвта по-бързо и окисляват boleepolno. Освен това, в този случай, техните офлайн vzaimodeystvies система резидентни макрофаги и значително по-малко чернодробна vozmozhnostdisfunktsii за продължителна употреба. Желателно infuzirovatZhE инфузия чрез отделен път, за предпочитане чрез infuzionnogonasosa (DLW-1 VNIIMP, Infusomats Braun, Фло-Gard 6201 Baxter Etal.), Което позволява ясно издържат своята скорост въвеждане (0,5-1ml / кг за час). Уверете се, че комбинираната инфузия на този източник pitatelnyhsubstratov с разтвори на монозахариди: делът на PVCs в energeticheskogoobespecheniya басейн поради изкуственото хранене не трябва prevyshat30-35%.

Опитът с употребата lipofundina MCT / LCT в най-тежко patsientovsvidetelstvuet за реалността на тези възгледи. Lipofundin primeniliv програми хранително подпомагане в 51-възрастни пациенти. Stselyu активиран липаза в серум мастна емулсия dobavlyaligeparin (2500 единици / 500 мл). за PDP tsentralnyeveny се прилага в продължение на 24 часа с използване на инфузионни помпи. PIPnachinali с 2-3 дни след приемане в ОИТ и tehpor извършва, докато пациентът не може да осигури естествено sebyaneobhodimym количество енергия и пластмаса substratov.U Lipofundin 19 пациенти използват 3-5 дни, при 21 пациенти - 5-10, 11 - средно на 24 дни (варираща от 12 до 53 дни).

Пациентите, лекувани с тази мастна емулсия в динамиката issledovaliuroven триглицериди в плазмата (Таблица. 1).

Таблица 1
Динамично TG плазмена концентрация (в ммол / л) при etapahPIP включване Lipofuidina MCT / LCT.

Видео: терапевтичен потенциал на съвременния ендоскопия: полипектомия. Съвети за родители - Съюза на педиатрите на Русия

Някои пациенти, диагностицирани с този синдром на остра povrezhdeniyalegkih не разкри задълбочаване на нарушения на газовата обмяна в белите дробове irasstroystv белодробна хемодинамиката, както и при пациенти със сепсис не е dokazanootritsatelnogo PVCs влияние върху кардиореспираторни параметри.

По този начин, продължителна употреба на структурна lipidovMST / LST (40-50 дни или повече) не се придружава от отделен pobochnymieffektami. Ние вярваме, че при спазване инфузия LipofundinMST / LCT е не само ефективно, но и безопасни istochnikomenergii сравнение с LST-емулсии (въз основа на анализ opytaproshlyh години в различни лечебни заведения).

Въпреки частично хидролизирани кръвни протеини или мляко на първия проблем на PDP etaperazvitiya осигуряват оптимално образуване последно време (70) в хранителната програма за подпомагане hirurgicheskoyklinike (Dudrick S.J, и др., 1972), докато тяхното широко ispolzovaniyaproshlo. Относително често непоносимост дори и ochischennyhgidrolizatov индивидуалните характеристики, дължащи се на пациентите, чувствителност към чужди протеини, субективни фактори neredkozatrudnyali тяхното използване дори в случаите, когато приложение ispolzovalimedlennoe, добавяне на разтвор буфериращ gidrokarbonatanatriya, инфузионни лекарства подкрепа antigistaminnymipreparatami хидролизати.

Предпочитание се дава на концентриран източник aminnogoazota - аминокиселина смес (AC) за интравенозно vvedeniya.Trebovaniya идеално АС: 5-10% разтвор на L-амино киселини чрез sootnosheniyusootvetstvuyuschy състав яйчен белтък или стандарт "яйце-картоф"Трябва да съдържат поне 1.3 imetsootnoshenie незаменими аминокиселини и левцин / изолевцин (LEU / ILE) от около 1.60.

Видео: Samsung A7 преглед. Samsung A710 игрите

Понастоящем се предлага вътрешен кислороден апарат okolo10 търговски аминокиселина smesey- горе kriteriiyavlyayutsya предпочитане при избора на дадено лекарство.

Ако кратки курсове PDP тези разлики са незначителни (с повече или по-малко еднакво добре може да се използва или otechestvennyyPoliamin Aminosteril (Haemopharm) със съдържание на 25% и съотношението nezamenimyhaminokislot LEU / ILE 1,50, след дълго parenteralnogopitaniya предпочитане Vamin 14 или Vamin 18 (Upjohn & Pharmacia) със съдържание на 45% лявовъртящи незаменими аминокиселини, но otnosheniemLEU / ILE 1,40 или Aminosteril (Fresenius) със съотношение LEU / ILE1,51.

Видео: За superseksi и възможности на мъжете в леглото)

Както в близост до "перфектно амино смес киселина" podhoditAminoplazmal 10% CE (В. Braun Melsungen AG), в kotoroyvhodit 20 аминокиселини (41% основни аминокиселини) при съотношение LEU / ILE naiboleevysokom - 1.7.

За съжаление, ние трябва да видим как тези лекарства inogdaochen качествени и скъпи, се излива от обичайната infuzionnoysistemy. Отново трябва да се подчертае, че пълната PDP aminokislotnyesmesi излива само успоредно с р-рами въглехидрати или zhirovymiemulsiyami използват типа на устройството KP-11-01 или две soedinennyhustroystva F-11-01, което създава пункция игла infuzionnoysistemy инжектиране друг възел. В този случай, хранителни субстрати съотношение mezhduenergodayuschimi и азотни източници dolzhnosootvetstvovat алгоритъм Scifart: не по-малко от 30 небелтъчни калории 1 г аминокиселини. Понякога може да се използва принципът на "всичко в едно"и смесване на сместа с energosubstratami амино киселина, naprimers концентрират въглехидратни разтвори. Въпреки neobhodimostmedlennogo инфузия на такава смес се съхранява и neblagopriyatnyhreaktsy избегнат усложнения на това изпълнение на хранителна помощ.

Това би трябвало да реши проблема на съдов достъп. Така eslidlya на частичен PDP достатъчно канюлиране perifericheskoyveny (за предпочитане пластмаса канюла - fleksyuley), на катетеризация необходима за polnogoPIP един от cavae на venae. Когато smeshannomPIP, предвид срока и необходимостта от kontsentrirovannyhi хиперосмоларни решения, предимство трябва да бъде otdanokateterizatsii вена кава. Това означава, че лекарят провеждане на PDP, трябва да бъде достатъчно добре, за да се специалиста в инсталация и поддръжка Zakawie-катетъра, реализиране на сериозността на работата поради усложнения vozmozhnostizhizneopasnyh.

Azotosberegayuschee ефект подходяща енергия obespecheniyas използване PVCs или енергия polyionic г-ра може да се амплифицира специално клинична ситуация. Заедно с оптимални дози podboromprogrammy и хранителен ефект значително vozrastaetpri избор на подходящи дози инсулин, използването на витамини от група (кобаламин, фолиева киселина), анаболи (метилурацил) и anabolicheskihsteroidov (Methandriol, Nerobolum, retabolil, Deca-Durabolin).

Понякога да се подобри използването на аминокиселините и по-бързо vklyucheniyaih на протеини синтез процеси използват специални решения. Knim може да се дължи наркотични дози oksibutiratanatriya използват с инфузионен носител или използване на НВО в terapevticheskihbarokamerah след всяка сесия PDP.

Винаги е важно да се оцени реалната ефективност на ПДП. В usloviyahpovsednevnoy работни хирургически болници следва да opredelyatsyapo съдържание растеж суроватъчен протеин (над 60 г / л серум), стабилизиране на нивата на хемоглобина над критично ниво (90 г / л), липсата на значителни хипергликемия (не по-висока от 6 ммол / л krovicherez 2 часа след приключване на лечението PIP), намаляване produktivnoyazotemii (срещу урея / креатинин кръв). AdekvatnostPIP потвърди syvorotochnoyholinesterazy активност за намаляване на холестерола в кръвта и ниво, ако е намалена (uvzroslogo пациент - под 4.5 ммол / л). За клинични otsenkieffektivnosti PDP важни функции aktivizatsiireparativnyh процеси в раната, прогресивно увеличаване на теглото telabolnogo загубил в резултат на заболяване или травматично istoschayuschegozabolevaniya.

СПРАВКА

1. KI Batvinikov, LV Garelik. ензимна активност lipolizai възможност на инхибиране при лечение ostrogopankreatita .// Vestn. Хирургия 1983 - t.130, №4. - с. 40-44.
2. NI Bychihin, DA Смирнов. Мастни емулсии и хепарин lecheniiostrogo .// панкреатит хирургия, 1987. - №2. - с. 117-121.
3. VK Gostishchev, SV Изпълнен. Следоперативният панкреатит .// Хирургия, 1983 г. - №9. - с. 34-39.
4. A. A. Vretlind Sudzhyan. Парентерално хранене. Москва Stokgolm.1984. - с. 298.
5. AL Kostyuchenko, ED Костин, АА Kurygin. Ентерално iskusstvennoepitanie в интензивна медицина. - SPb. Специално literatura.- с. 330.
6. VB Serikov. Антитоксично функция на липопротеини plazmykrovi .// Ефективна терапия. - v.2. - №2. - с. 3-12.
7. Ю.Н. Шанин, Ю.Н. Волков, AL Kostyuchenko. терапия Posleoperatsionnayaintensivnaya. L:. Медицина. - 1976 - стр. 161-181.
8. Dudrick S.J., Mac Fadyen Б.В., Van Buren C.T. et. Ал. Parenteralhyperalimentation. Метаболитни проблеми и solutlons./ / Ан. Surg.- 1972 г. -v.176. №2. - стр. 259-265.
9. Selfart A. Parenterale Ernährung в дер Praxis.- Берлин: Volkund Gesundhelt, 1975 - стр. 72.
10. Wretlind А, Shenkin А. (Vretlind A., A. Shenkin) Advances в parenteralnompitanii .// Vestn. Академия на медицинските науки на СССР. - 1980 г. - №2. - с. 9-13.