Съвременните компоненти за обща анестезия при деца

AU Lekmanov, AI Салтанов

URL

Модерната концепция за обща анестезия основава главно obrazomna понятия като адекватността и komponentnostanestezii. Под адекватност на анестезия, имаме предвид не само sootvetstvieee ниво характер, тежест и продължителност operatsionnoytravmy но изискванията за съхранение на тях в съответствие с vozrastompatsienta, съпътстващо заболяване, първоначалното състояние на тежестта, разполага невровегетативните статус и така нататък. D. Така adekvatnostanestezii предоставена от друг контролен komponentamianesteziologicheskogo ползи. Основни компоненти sovremennoyobschey анестезия прилагат следните ефекти: 1) инхибиране psihicheskogovospriyatiya (хипноза, дълбока седация) - 2) блокадата на болка (аферент) импулси (аналгезия) - 3) инхибиране на автономни отговори (хипорефлексия) -4) извън двигателната активност (мускулна релаксация ilimioplegiya).

За да се поддържа адекватна анестезия и изпълнява printsipmnogokomponentnosti в съвременната анестезиология ispolzuyutsyarazlichnye фармакологични средства, които отговарят на основните компоненти на анестезия iliinym - хипнотици, аналгетици, миорелаксанти. Използването на тези средства в anesteziologicheskomposobii представя основното изискване за лекарства - vozmozhnoblizkaya до 100% ефективност, както и липсата на ilinedostatochnost ефект може да доведе до сериозни усложнения.

В допълнение, модерна фармакология позволява dopolnitelnyevazhnye свойства на лекарства за обща анестезия. Тяхната farmakokineticheskiesvoystva трябва да включва: линеен дистрибуция, кратък период на полуразпад на лекарството зависи от funktsiyorganizma клирънс organonezavisimaya елиминиране на лекарството, otsutstviekumulyatsii на наркотици в организма, неактивни метаболити. Когато etomfarmakokineticheskie параметри не трябва да зависят от възрастта, теглото и пола на пациента.

Също така е възможно да се изолират желаните свойства farmakodinamikinovyh анестетици: предварително продължителност zozavisimaya ефект, възможността за прилагане чрез инфузия (което позволява ispolzovatsovremennye препарати в режим на непрекъснато титруване) bystroevosstanovlenie, липса на взаимодействие с други лекарства.

В тази връзка, наскоро представи концепцията за т.нар"идеален" фармакологична наркотици. Вероятно nevozmozhnosozdat подготовка, които удовлетворяват всички фармакокинетичния и farmakodinamicheskimpozhelaniyam, но този подход предполага napravleniyai основни тенденции на фармакологията.

Педиатрите са добре известни характеристики на тялото на детето, като намаляването на капацитета на свързване на протеини, повишена obemraspredeleniya, намаляване на съотношението на мазнини и мускулна маса, която suschestvennoizmenyaet фармакокинетиката и фармакодинамиката на най sredstvdlya анестезия. В тази връзка, началната доза и intervalymezhdu Повторно деца често значително otlichayutsyaot тези при възрастни пациенти. Също така трябва да се има предвид, chtov педиатрична анестезиология абсолютно мнозинство от хирургически интервенции (включително най- "малък") И диагностични изследвания provoditsyav под обща анестезия.

Средства за инхалационна анестезия

При вдишване (по английска литература - "летлив" (Летливи) на упойка изпарител в упойка машината по време ventilyatsiipostupaet в алвеолите, която е обща повърхност bolee90m². Постепенно парциално налягане (стрес) се увеличава анестетик, и от белите дробове с кръв го postupaetvo всички тъкани. В същото време в органи като мозъка, черния дроб, бъбреците, сърцето напрежение упойка нараства бързо, паралелно uvelicheniyuego стрес в белите дробове. За разлика от това, в мускулите, и напрежение, особено мастната тъкан на анестетик расте много бавно iznachitelno зад възхода в белите дробове.

Някои роля в развитието на анестезия има ingalyatsionnogosredstva метаболизъм в организма. Таблица 1 показва физико-himicheskihsvoystvah модерни инхалационни средства. Тъй metabolicheskayatransformatsiya или ниска (20% халотан) или много ниско (в други съвременни лекарства), има определено количество vzaimosvyazmezhdu вдишваната концентрация и за постигане на концентрации тъкани. Otnositsyatolko пряко пропорционална на азотен оксид, който не се метаболизира. За ostalnyhanestetikov този ефект се проявява само при много висока vdyhaemyhkontsentratsiyah.

В механизма на разпределение и последваща фаза абсорбция razlichayut2. В първата фаза напрежение белодробна инхалация anestetikapostepenno нараства от дихателните пътища на алвеолите и белодробни капиляри daleek. При прекратяване на анестетик доставката protsessidet назад. Оптимална работа на външното dyhaniyasposobstvuyut ускорено насищане на организма, както и тяхното нарушаване prepyatstvuyutemu. На кръвообращението фаза настъпва anestetikakrovyu абсорбция и прехвърлянето му към тъканите.

В същото време, дълбочината на анестезия е до голяма степен зависи от неговата napryazheniyav мозъка. От друга страна, това е свързано с упойката на напрежението vkrovi. Напрежението в кръвта до известна степен анестетика svyazanos физиологични параметри като обем alveolyarnoyventilyatsii (белодробен фаза) и сърдечния дебит на пациента, така chtosnizhenie алвеоларна вентилация, или увеличаване на сърцето vybrosaudlinyaet индукционен период. Обратната промяната на тези показатели, например, рязък спад в сърдечния дебит в шок soprovozhdaetsyaochen бързо задълбочаване на анестезия, който може да доведе до opasnymposledstviyam във връзка с предозиране на упойка. На излизане iznarkoza особено значение е нисък размер на алвеоларен вентилация, което води до значително удължаване на периода.

По-важно влияние анестетик krovi- разтворимост в т.нар Оствалд коефициент разтворимост. Както vidnoiz представени данни (Таблица 1), разтворимостта или ниски ingalyatsionnoyanestezii средства (dezflyuran, севофлуран, азотен оксид), ilivysokaya (халотан, изофлуран, енфлуран). В контраст, малко се използва днес диетилов етер, метоксифлуран, хлороформ, трихлоретилен имат много висока разтворимост.

Таблица 1 Физико-химичните свойства на летливи анестетици

Таблица 2 Характеристики на инхалационни агенти

Колкото по-висока разтворимост на анестетика в кръвта, по-vremenitrebuetsya да достигне равновесие. Следователно, когато ispolzovaniivysokorastvorimyh анестетици, когато се прилага в анестезия ispolzuyutkontsentratsii очевидно по-големи от това, изисквано за sostoyaniyaanestezii на развитие, и при достигане на желаната дълбочина се намалява vdyhaemuyukontsentratsiyu. Това не е задължително за ниска разтворимост на анестетици.

Висока разтворимост на анестетика с изразен inertsieyego свързани действие на мозъка, така че промяната на вдишване kontsentratsiisoprovozhdaetsya забавено неговото напрежение по отношение на времето промяна anestetikav мозъка, за разлика ниска разтворимост лекарства е съпроводено с промяна на концентрацията на който практически mgnovennymsdvigom стрес в мозъка. Следователно, използването на nizkorastvorimyhanestetikov позволява на анестезиолога е по-лесно да се контролира и бързо променяща се дълбочина на анестезията. Съответно, когато на изхода iznarkoza този процес протича по-бързо, когато се използва malorastvorimyhanestetikov.

Анестезиращи потентност направен otsenivatvelichinoy инхалационна упойка минимална алвеоларна концентрация (MAC), т.е. toyminimalnoy издиша упойка концентрация, което е 50% от пациентите, напълно инхибира standartnyybolevoy мотор отговор на стимулиране. В съвременните анестетици, главно ispolzuyutgalogensoderzhaschie анестетици, че силата на тяхната anesteticheskogopotentsiala могат да бъдат класирани в съответствие с MAC (Таблица 1) Низходящо: халотан, изофлуран, енфлуран / dezflyuran.S севофлуран и азотен оксид не може да се постигне MAC, така че ispolzuetsyalish като компонент на анестезия.

В педиатричната анестезиология все използване nereversivnyykontur, която има редица недостатъци в сравнение с обратима, по-специално, загубата на топлина болен, работещи на замърсяването на въздуха, висока консумация на анестетични газове. През последните години, поради анестезията за генериране poyavleniemnovogo и дихателен апарат vsebolee мониторинг широко използван метод започва обръщане konturapo анестезия система нисък поток (ниско анестезия поток). Obschiygazotok по този начин възлиза на по-малко от 1 л / мин.

Таблица 2 са представени данни за ефекта на халогенни анестетици, използвани днес в Русия за някои параметри, като gomeostaza.Otmetim общото им качество, както cardiodepressivny ефект, увеличаване на потентността на недеполяризиращите мускулна relaksantovi повишено вътречерепно налягане. Не трябва да забравяме takompotentsialno опасно, въпреки че доста рядко като galogensoderzhaschihingalyatsionnyh анестетици провокира zlokachestvennoygipertermii. При деца, е по-вероятно да се развие (1 случай на 15,000-50,000), отколкото при възрастни (1 случай на 50,000-100,000 пациенти). Опасни simptomamzlokachestvennoy хипертермия отнася вид твърдост skeletnoymuskulatury паралелно с прогресивно увеличаване temperaturytela след инхалация на летливи анестетици.

И накрая, един много съществен недостатък на вдишване anestetikovyavlyaetsya им доказано отрицателно въздействие върху обслужващия персонал, особено на лекари и анестезиолози-anectezistok сестри.

В структурата на обща анестезия при деца инхаланти ispolzuyutsyaznachitelno по-често, отколкото при възрастни. Това се дължи prezhdevsego с широко използване на маска анестезия при деца. В руски Naiboleepopulyarnym анестетик е халотан (халотан) kotoryyobychno използва в комбинация с азотен оксид. Много по-рядко, за съжаление - енфлуран и изофлуран. Нова инхалаторен anestetikidezflyuran и севофлуран в Русия не се използва.

Трябва да се отбележи, че инхалационната упойка потентност anestetikovv до голяма степен зависи от възрастта (смята MAKsnizhaetsya с увеличаване на възрастта). При децата, особено бебетата, МАС на инхалаторни анестетици е значително по-висока от тази на vzroslyhpatsientov. За да се поддържа една и съща дълбочина на анестезия в grudnyhdetey изисква приблизително 30% увеличение kontsentratsiianestetika, в сравнение с възрастни пациенти. Причини etogodo дата остава неясно.

Характеристики на детството също са по-bystroepotreblenie и разпространение на летливи анестетици в детските sravneniiso възрастни. Това може да се дължи на бързото нарастване alveolyarnoykontsentratsii упойка при деца поради високата otnosheniyamezhdu алвеоларна вентилация и функционален остатъчен emkostyu.Takzhe е разположен високо сърдечния индекс и относителен дял vysokayaego в церебралния кръвоток. Това води до факта, че въвеждането Udet за анестезия и извън него, всички при равни други условия usloviyahproiskhodit по-бързо от възрастните. В същото време, вероятно ochenbystroe kardiodepres интензивност ефекти за развитие, особено при кърмачета.

Халотан (халотан, Narkotan, Флуотан) - най-rasprostranennyyna днес упойка в Русия. Seboy prozrachnuyuzhidkost е сладникава миризма ("миризмата на развалени ябълки") Hranitsyav тъмни флакони. Изпаренията му не се запалят и да експлодират.

Халотан при деца причинява постепенна загуба на съзнание (в techenie1-2 минути), не дразни лигавицата на дихателните putey.Pri допълнително увеличаване на излагане и вдишваната kontsentratsiido около 2,4-4% в рамките на 3-4 минути от началото на вдишване настъпва polnayapoterya съзнание. Халотан analgeticheskimisvoystvami има относително ниска, така че обикновено се комбинира с азотен оксид ilinarkoticheskimi аналгетици. Халотан има важно bronholitichesimdeystviem която може да бъде свързана с бета-адренергични стимулация въздействие върху сАМР и следователно с релаксация на гладката myshtsbronhiol. Във връзка с това може да бъде особено полезно в deteys астма. Въпреки това, ефектът на халотан dyhanie- намалява приливен обем и увеличава скоростта на дихателните, vyzyvaetzaderzhku въглероден диоксид. Деца, с изключение на бебета, meneechuvstvitelny на сдържащ ефект на лекарството върху дишането.

Халотан е различна от други халогенирани анестетици с това, че значително увеличава чувствителността към екзогенни катехоламини, обаче тяхното въвеждане през халотан protivopokazano.Takzhe има cardiodepressivny действие (инхибира inotropnuyusposobnost на миокарда), особено във високи концентрации, snizhaetperifericheskoe съдово съпротивление и кръв davlenie.Galotan значително увеличава церебрален кръвен поток и не може да bytrekomendovan при деца с повишено вътречерепно налягане.

Халотан метаболизъм случва в черния дроб, което води до obrazuyutsyatriflyuoroatsetiletanolamid и hlorobromdiflyuoroetilen triflyuoroatsetilovayakislota. Тези метаболити в три седмици средно vyvodyatsyaiz тяло. Известно е, че може да предизвика халотан taknazyvaemogo развитие халотан хепатит, въпреки че тестовете за хепатит identifitsirovatvoznikshy точно като халотан до suschestvuet.Ego скорост при възрастни е около 1:30 000 deteysoobscheniya на халотан redki.Tem развитие хепатит много малко, използването на халотан не може да бъде rekomendovanou деца със заболявания на черния дроб.

Енфлуран (Atran) - от неговата разтворимост кръв / gaznemnogo ниска от тази на халотан индукция и от анестезия proiskhodyatchut бързо. Тя притежава аналгетични свойства. Depressivnoedeystvie дишане изрази. Cardiodepressivny Etranavyrazhen ефект е още по-голяма от тази на халотан, но е 3 пъти по-малко увеличение на чувствителността към катехоламини и екзогенно poetomumozhet се използва при деца, получаващи епинефрин (адреналин) чрез излагане .Tahikardiya Ethran рефлекси поради церебрални baroretseptorov.Etran увеличава легла и интракраниално налягане ефектът от действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти по-горе, което халотан

Данните за хепатотоксичност Етра се различават малко от takovyhpri халотан. Има съобщения за нефротоксичност metabolitovEtrana при възрастни пациенти се дължи на повишена концентрация на йони neorganicheskihfluoridnyh от продължително излагане на лекарството, не poetomuon препоръчва за продължителна анестезия при деца с бъбречни narusheniemfunktsii.

Когато Ethran концентрация от повече от 2.5% в ЕЕГ открива spaykiepileptiformnoy активност, която се увеличава с намаляване хипокапния с хиперкапния, въпреки че клинично при nizkihkontsentratsiyah (0.5-1.5%) намерено antiepileptiformnaya aktivnost.V следователно епилепсия при деца с високи концентрации на Etranadolzhny да се използва с повишено внимание.

Изофлуран - много по-малко разтворим от etran- метаболизира okolo0,2% от лекарството, така изофлуран анестезия е по управляем, и индуцирането и събирането по-бързо от тази на халотан. Obladaetanalgeticheskim действие. За разлика от халотан и изофлурана Ethran се отрази значително на миокарда, но когато високи дози kardiodepressiya могат да се наблюдават. Isoflurane snizhaetarterialnoe налягане се дължи на разширяване на кръвоносните съдове и леко uvelichivaetchastotu сърдечна честота поради baroretseptorovv рефлекс отговор на вазодилатация. Не се изостри чувствителността на миокарда към kateholaminam.Menshe от халотан и ETRAN, това се отразява на мозъка перфузия и vnutricherepnoedavlenie. Недостатъците на изофлуран uvelicheniepri продуктивен индуциране на секрецията на дихателните пътища трябва да включват кашлица доста често (20%) случаите на ларингоспазъм в detey.Poetomu са препоръки за извършване на индукция при деца с pomoschyugalotana с последващо преминаване към изофлуран.

Dezflyuran и севофлуран - инхалационни анестетици poslednegopokoleniya.

Метаболизъм dezflyurana минимална, ефикасност не е висока (IAC - 6-7,2%) на много ниско съотношение кръв / газ. Използването му в deteypokazalo, че при въвеждане в работата, той почти 100% от децата дава възбуждане чести случаи ларингоспазъм. Операциите продължават инхалация dezflyuranaochen гладко при изключително стабилен gemodinamiki.Preparat много бързо отстранени, така че възстановяването zanimaetokolo 9 минути (време на анестезия с халотан - 19 минути).

Севофлуран е практически недразнещ на горните дихателни putii приятен инхалация. Времето за индукция е значително по-кратък от priispolzovanii енфлуран и 1,5-2 пъти от халотан. Eliminiruetsyasevoflyuran халотан-бързо, но по-бавно dezflyurana. Sevoflyuranslegka намалява системното артериално налягане и почти nevliyaet на сърдечната честота. Ефект на севофлуран, Каки dezflyurana за легла и церебрална analogichnoizoflyuranu вътречерепно налягане. Въпреки това, плазмената концентрация на флуорид ionovzametno sevoflyuranovoy увеличава след анестезия, отколкото е възможно в svyazis нефротоксичен ефект. Kachestvompreparata Друг недостатък е, че не е стабилен в natronnoyizvesti присъствие, което усложнява приложение обръщане верига.

По този начин, днес се говори за "В идеалния случай," sredstvedlya инхалационна анестезия при деца, може да се каже, че за да затворите takovomunaibolee севофлуран за предизвикване на анестезия и dezflyurandlya неговото поддържане и възстановяване.

Азотният оксид - безцветен газ-тежък от въздуха с типичен zapahomi сладък вкус, не експлозив, но поддържа gorenie.Postavlyaetsya в течна форма в цилиндъра, така че 1 кг течни форми zakisiazota 500 литра газ. Тялото не метаболизма. Следователно Obladaetneplohimi аналгетични свойства, но много слаба упойка се използва като компонент ilivmeste инхалационна анестезия с интравенозни лекарствени средства. Kontsentratsiyahne използва в 3: 1 по отношение на кислород (по-висока kontsentratsiichrevaty развитие на хипоксемия). Сърдечна и респираторна депресия ефект върху мозъчните легла са минимални. Недостатъците включват необходимостта zakisiazota намали вдишван fraktsiikisloroda (FiO2). В допълнение, той е много пъти по-разтворима от азот, който е основната структура komnponentom vozduhav затворени пространства на тялото. Следователно, когато zakisazota индукционния може да доведе до много бързо преместване на азот и в този svyazis причина маркиран чревния корема, остър uvelichenievrozhdennoy белодробен емфизем или пневмоторакс растеж. Poetomupri първа индукционна продукция denitrogenizaatsiyus чрез инхалиране на 100% кислород през маска в techenie4-5 минути, и след това да започне вдишване на азотен оксид. В контраст, в края на анестезия след прекратяване на вдишване onaprodolzhaet азотен оксид в съответствие със законите на дифузия vremyapostupat определя от кръвта в белите дробове. В тази връзка се веднага perehoditna дишане атмосферен въздух, и в рамките на 4-5 минути davatbolnomu кислород.

В допълнение, продължително излагане на азотен оксид може да privestik mielodepression развитие и агранулоцитоза. Установено е, че дори следи от концентрации на азотен оксид се окислява vitaminV12, липсата на което намалява активността на метионин, необходими за синтеза на ДНК. САЩ обществено здраве обслужване и bolshinstvastran Европа въвежда прагове допустим kontsentratsiizakisi азот в закрития въздуха (25-100 ррм), надхвърляйки kotoryhvredny здравен персонал.

Кислород - е неразделна част от всяко вдишване anestezii.Vmeste същото време, днес е добре известно, че giperoksigenatsiyamozhet доведе до патологични ефекти. В централната нервна система, това води до narusheniyutermoregulyatsii и умствени функции, конвулсивно разстройство. Vlegkuyu хипероксия причинява възпаление на лигавицата и унищожаване dyhatelnyhputey сърфактант. Особено опасни за използване 100% кислород при недоносени бебета, които имат връзка с etimvoznikaet ретролентална фиброплазия, което води до слепота. Смята се, че тези деца се свързва с ретината sosudovnezreloy остър вазоконстрикция при високи концентрации на кислород. Само posle44 гестационна седмица хипероксия не водят до спазъм на съдовете setchatki.Poetomu тези деца е противопоказано приложението на високо kontsentratsiykisloroda! Ако е необходимо, трябва да се следи с концентрации podacheykisloroda придружено напрежение kislorodaarterialnoy кръв (РаО 2) по-малко от 80-85 мм Hg. Ubolee по-големи деца на сериозен риск от хипоксия е необходимо за vozmozhnostiizbegat 100% концентрация на кислород, въпреки че в крайна sluchayahmozhno курорт своята вдишване е не повече от един ден. вдишваеми смеси Концентрация kislorodavo до 40% могат да бъдат използвани за neskolkihsutok.