Спинална анестезия

Dalens, PediatricRegional Анестезия, 1988
Анестезия Смит за бебета и деца, 6-то издание, 1996
Наръчник на клинична анестезия (J. В. LippincottCompany, 1991)
Съдържание
Dalens, pediatricregional Анестезия, 1988Анестезия Смит за бебета и деца, 6-то издание, 1996Наръчник на клинична анестезия (j. В. lippincottcompany, 1991)
Url
Видео: spinalna анестезия по време на операция на боклук
Видео: 6/26/2014 спинална анестезия
Видео: спинална анестезия филм 1944

URL

1. показания и противопоказания
А. Показания

Спинална анестезия в pediatriivpervye се проведе в началото на века. В момента pokazaniyamik провеждане на спинална анестезия са nizhnihotdelah операция на операция на корема и долните крайници при кърмачета надолу върху риска от развитие на следоперативния oslozhneniy- provodyatnedonoshennym децата си с респираторен дистрес синдром и takzhepatsientam с различни аномалии в развитието, които увеличават риска от анестезия provedeniyaobschey (laringo- и трахеомалация вродена nedorazvitiehryaschey ларинкса, тежко недохранване, макроглосия, синдром PeraRobena, синдром на Даун и вродено сърдечно заболяване).

Изброените по-долу osnovnyeosobennosti спинална анестезия: 1), този метод осигурява необходимата adekvatnuyuanalgeziyu urovne- 2) блокиране на гръбначния pozvolyaetizbezhat интубация когато приема slozhnayaintubatsiya- 3) местна упойка през гръбначния anesteziivvoditsya в изключително малки количества. Калвърт прекарал spinalnuyublokadu в 26 новородени с миеломенигосел хирургична корекция, но този метод все още не е широко използван.

Дълго posleoperatsionnogoobezbolivaniya в по-големи деца и възрастни, често ispolzuyutmetod интратекално опиоиди. За тази цел, bolshihoperatsiyah (например, сърдечна операция) може bytrekomendovan морфин, но интратекално опиоиди yavlyaetsyapotentsialno опасно активност и изисква внимателно posleoperatsionnogomonitoringa (риск otsrochnennoy респираторна депресия).

Б. Противопоказания
Противопоказания за spinalnoyblokady същите, както и за други централни блокади. Те vklyuchayutv: 1) сериозни системни заболявания (нарушение svertyvaniyakrovi, септицемия, менингит, неврологични разстройства, хиповолемия), 2) инфекция или дегенеративни промени на мястото на пункция, 3) allergiyuna локални анестетици, и 4) интракраниална хипертония или nalichieu катетър пациент, дрениращи гръбначно-мозъчната течност.
Б. Алтернативни metodyregionarnogo анестезия
Основната алтернатива е spinalnoyblokade педиатрична опашната анестезия. Избор mezhduspinalnoy анестезия или опашната блокада при ниска operatsiyahna таза зависи повече от опит анестезиолог nezheliot специфични индикации за конкретен метод, тъй като и двете техники може да се извърши в будни patsientov.Dozirovki лекарства по време на гръбначния анестезия znachitelnonizhe отколкото в опашната блокадата той може да играе на високо-рискови пациенти голяма znachenieu. И накрая, boleetrudoemka спинална анестезия, в смисъл, че изисква различни predupreditelnyhmeropriyaty, и не предоставя толкова дълго obezbolivaniyav постоперативно като опашната блокада. анатомия
А субарахноидален пространствоСтруктурите на черупките на централната нервна sistemyokruzheny: snaruzhi- дура матер, субарахноидално и daleesleduet след това плътно в близост до nervnoytkani Пия матер. Субарахноидално обвивка predstavlyaetsoboy деликатен мембрана, обграждаща гръбначния мозък и нерв koreshkispinnomozgovyh нерви на изхода си от гръбначния мозък. Тя otdelenaot дура потенциално съществуваща subduralnymprostranstvom и от Pia obolochki- subarahnoidalnymprostranstvom, изпълнен с цереброспинална течност.

В subarahnoidalnomprostranstve разположена съединителна трабекулите kotoryesoedinyayut субарахноидално и Пия матер. Subarahnoidalnoeprostvanstvo мозъка напредна области kotoryenazyvayutsya субарахноидални цистерни и казва на мозъка szheludochkami (фиг. 3.54). Субарахноидален prostranstvona ниво на гръбначния мозък широко, особено в по-ниските области, gdeono обгражда нервните корени, принадлежащи към Equina на Cauda (Фигура 3.55.): Тази удължена част субарахноидален prostranstvaberet произхожда от конус медуларис (телесно прешлени L₁-L₂) И се простира до най-ниските райони на място (коетоВ зависимост от възрастта завършва на нивото на S₄-S₂) И се нарича лумбалните казанче. Спинална blokaduobychno се държи на нивото на лумбалните цистерна.

Гръбначно-мозъчна subarahnoidalnogoprostranstva част е продължение на черепната част (otsutstvuyutkakie където всяка комуникация между субдурален и subarahnoidalnymprostranstvami). Гръбначния субарахноидален prostranstvanepolnostyu част е разделена на две части прегради (Фигура 3.56.):

1. Dentikulyarnoysvyazkoy, който е влакнеста структура свързване между меката и субарахноидално обвивка, която е разположена по цялата дължина на пространството между гръбначния chastisubarahnoidalnogo dorzalnymikoreshkami и вентралната гръбначния мозък.

2. Subarahnoidalnoyseptoy, други влакнести структура, която raspolagaetsyapo център субарахноидален пространство и свързва pautinnuyui pial между soboy- тази преграда yavlyaetsyanepreryvnoy не в цервикалния субарахноидалното пространство, но го разделя на нивата на торакалните и лумбалните на dvepochti не комуникират част.

И двете от тези снопове (osobennosubarahnoidalnaya CEPT) играе важна роля в изпълнението на spinalnoyblokady.

Анатомия на гръбначния канал в deteyrannego възраст и при възрастни варира. В гръбначния мозък в novorozhdennogomozhet край на ниво T12-L3, т. Е. ниска от vzroslyh.V следователно гръбначния пункция при новородени predpochtitelneeprovodit между L4-L5. На това ниво, разстоянието от kozhido субарахноидален пространство при деца на тази възраст gruppysostavlyaet около 1-1,5 см. До края на първата година от живота distalnyykonets дурата торбичка е най-S1 (както при възрастни) и гръбначния мозък завършва в L1 (както при възрастни ).
Б. цереброспинална течност
Цереброспинална течност-прозрачен, леко алкална среда (рН 7.40-7.50), съдържащ neorganicheskiesoli (приблизително същия състав както в плазмата), глюкоза (2 / 3ot неговата концентрация в плазма) и следи от протеин. Това едва ли byvaetkletok (с изключение на бебета) - има spetsificheskiysredny гравитацията коефициент 1.007 (1.003-1.010 диапазон) .Tserebrospinalnaya течност е плазмен ултрафилтрат prednaznachenie- му главната централна nervnoysistemy механична защита. Той съдържа хранителни вещества и пиеси opredelennuyurol за премахване на невроналната метаболизма. Обем tserebrospinalnoyzhidkosti родени бебета е приблизително 50 мл, в 140 мл vzroslogo-.

Налягането на цереброспиналната течност под деца, отколкото при възрастни и завист позиция patsienta.Davlenie лумбалните CSF в резервоара се повишава до седнало положение с увеличаване на корема налягане (кашлица, апнея, mehanicheskoesdavlenie коремната кухина). намаляване на налягането в CSF otmechaetsyau пациенти по време на анестезия в странично положение или обратно polozheniina с увиснали глава.

CSF в черепната korobkitsirkuliruet свободна възможност за безплатни peremescheniyaTsSZh в гръбначния субарахноидален пространство на yavlyaetsyadiskutabelnym (в сиво, циркулация на това ниво, не, обаче, Carpenter настоя, че част от гръбначния CSF podpautinnogoprostranstva все още се движи). Въпреки prakticheskoytochki изглед не е важно да анестезиологът, циркулира CSF да etomurovne или не, тъй като циркулация е почти nikakne засяга разпределението на локален анестетик прилага интратекално.

3. Задължително оборудване
За да изпълните пункция subarahnoidalnogoprostranstva като цяло могат да бъдат използвани всякакви игли, повечето игли, използвани в момента за provedeniyakaudalnoy блокада, първоначално са били разработени специално за spinalnoypunktsii. Фигурата 3.57 показва формите на върховете на иглите vypolneniyaspinalnoy анестезия.

В момента педиатрична гръбначния anesteziyav извършва от "един изстрел", обаче с etoytselyu използва само фини игли. Въпреки това, игла употреба chereschurtonkie (26 G или повече) също няма смисъл, защото etomvypolnit пункция субарахноидален пространство става все по-трудно, и PDPH при кърмачета и малки деца Възходящ се случи изобщо. Според Смит, новородени и deteyvesom до 15 кг по време на гръбначния пункция може ispolzovat1.5 инч игла 22G Quinke размер, и по-големи деца юноши използва игла за възрастни 26G. Върхът на рязане iglydolzhen бъде тънък и остър, тъй като улеснява prohozhdenieigly oblolchki чрез гръбначния мозък и в по-малка степен нарани.

При извършване punktsiisuschestvuet реална заплаха на влизане в субарахноидалното prostranstvoinorodnyh материали (епителни клетки и бактерии). Chtobypredotvratit това, дисталния отвор на иглата през punktsiiperekryvayut помощта на специална сонда или игла punktsiyuspetsialnoy извършва, в която дисталния отвор otkryvaetsyaneskolko близко до върха на иглата (игла Уитакър). Пробиване игла kozhitselesoobrazno провежда друг (напр. Н. "игла за употреба"), тъй като това спомага да се предотврати проникването на бактерии от епидермални клетки в дисталния отвор на гръбначния иглата.

В заключение, ние отбелязваме, че за bezopasnogoprovedeniya гръбначния блокада при деца може да бъде ispolzovanysleduyuschie игла: 22G гръбначния игла, куха сонда от vnutrivennogokatetera 24G и 25G гръбначния игла. Уитакър гръбначния игла 22Gotnositelno по-скъпи в сравнение с други игли и не оказва съществено ги preimuschestvpered (цефалгия postdural пункция при деца е рядко).

4. Методи

А. Описание на процедурата

Метод на гръбначния анестезия zaklyuchaetsyav провеждане пункция субарахноидален пространство poyasnichnomurovne с въвеждането на малко количество от локален анестетик giperbaricheskogorastvora.

Б. Позицията на пациента

Субарахноидален prostranstvaprovodyat пункция в същото положение, както когато epiduralnoyblokady (фиг. 3.34 и 3.36). висок риск VLBW бебета myrekomenduem изложени на една страна с крака сгънати в хип sustavahnogami изправи на врата и спусна край крак на масата (както съответната като подобрява рОг₂). Според Gleason и сътр., В цервикален sgibaniepozvonochnika преждевременно родени бебета може snizitvelichinu транскутанно налягане кислород (P_{т CO2})28 мм. Hg. Чл.

Б. анатомични забележителности
Анатомичен orientiry- същата, както когато епидуралната упойка на лумбално ниво, т.е.. д. (1) линия на гръбначната игловидни процеси и (2) линия, свързваща на илиачна (фиг. 3.36) .Тези линии се пресичат в проекцията на гръбначния стълб при urovneL₄-L₅. А пункция се извършва в mezhpozvonochnyhpromezhutkah L₄-L₅ или L₅-S₁.
Г. Изпълнение на блокадата

Гръбначния пункция почти polnostyupovtoryaet метод за епидурална пункция централната лумбалната област dostupom.Kozhu добре лекува. Ние прекарваме bodrstvuyuschihpatsientov obkalyvanie мястото на пункция решение mestnyhanestetikov. Pierce кожата на употреба игла, то тя е на мястото vynimayuti прилага гръбначния пункция игла с сонда pryamymuglom под повърхността на кожата (фиг. 3.59).

Prodvizheniyuigly съпротивление се увеличава по време на въвеждане на иглата в жълто svyazku- cherezneskolko mm игла пронизва дура матер, които обикновено се придружава от загуба на чувство характеристика soprotivleniya.Stilet и отстранен от иглата започва да свободно павилион vytekatspinnomozgovaya течност. Следваща прилага локално разтвор anestetikai след 5-10 секунди, иглата се отстранява заедно с износването на това shpritsom.Rebenka поставят в легнало положение с намалена kontsomstola педал (фиг. 3.60). Клинична осъществимост на полагане patsientav позиция, при която най-високия край на масата повдигнати vyzyvaetbolshoe редица спорове, тъй като тя все още е неясно vliyaetli подобно положение на пациента (като всеки друг) в tsirkulyatsiyutserebrospinalnoy течност (въпреки че почти всички detskieanesteziologi поставя пациентите по този начин).

Трудности при извършване spinalnoypunktsii лумбалните urovne- същото както при изпълнение poyasnichnoyepiduralnoy пункция. Ако лумбална пункция централната dostupomprovesti не успее, можете да се опитате да изпълни нейна страна paramedialnymdostupom.

По време на първите 24 часа Postoperati задължително проведе задълбочено функции monitoringvitalnyh, защото в този период може да има апнея. Респираторна депресия и апнея, причинени повече tyazhelymiznachalnym соматични държавни кърмачета (особено kasaetsyasluchaev posleopreratsionnoy хипотермия) от най-spinalnoyanesteziey, и следователно високорискови пациенти добре perevoditv ICU в продължение на 24 часа.

Д. Нивото на анестезия
Анестезия ниво е трудно да се прецени, тъй като тя може да варира (в зависимост от физическото sostoyaniyai възрастта на пациента). Когато се прилагат 0.5 мг / кг на 1% тетракаин verhnyayagranitsa аналгезия е обикновено от нивото T₁₀ ivyshe (но не по-горе Т сегмент₄) - от Blaise и Roy, privvedenii тази упойка в доза от 0.2-0.5 мг / кг granitsaanalgezii отгоре е на ниво на T₁₂ до Т₄(При средно T₇). Motor блокада е пълно, но неговата продължителност е обикновено не повече от 60-90 минути (както isensornaya блокада). Измерване на сензорни biopotentials, Харник установено, че следоперативни показатели normalizuyutsyav такъв характер в рамките на първите 3 часа след гръбначния блокадата (etoukazyvaet за пълно функционално възстановяване). Продължителност spinalnoyanestezii малки деца са по-къси, отколкото по-starshihdetey и възрастни. Dohi и сътр. установено, че след vvedeniyagiperbaricheskogo тетракаин в субарахноидални деца пространство motornayafunktsiya възстановен до 80% по-бързо от vzroslyh.Dobavlenie към разтвор на локален анестетик епинефрин uvelichivaetprodolzhitelnost гръбначния блокада с 35% (ориз и др.). Обезболяващи избор dlyaprovedeniya спинална анестезия и тяхната доза при деца (Dalens)
местна упойкаконцентрация
Obychnayadoza
продължителност
лидокаин

1-2.5mg / кг

50-120min

тетракаин

адреналин

без епинефрин

0.25-0.65mg / кг

0.22-0.32mg / кг

50-135 мин

80-145min

бупивакаин

0,5-0,75%

0.3-0.4mg / кг

70мин

Според Смит (1996), ясна анестетици дозите за спинална анестезия в момента vremyarazrabotany само за деца до 3 години от живота си:

Дозиране местно anestetikovi морфин за гръбначния блокада при деца <3 лет
(Смит Anesthesiafor бебета и деца, 1996)

препарати	доза	автор
Tetrakain0.5% + 10% декстроза + адреналин 20-40 микрограма	0.4-0.8mg / кг	Ориз (1994) Видео: spinalna анестезия по време на операция на боклук
Bupivakain0.5% + + 7.5% декстроза адреналин 20-40 микрограма	0.8 mg / кг	Паркинсон (1990)
морфин	0.01 mg / кг	Броудмън (1987)
морфин	0.02-0.03mg / кг	Goodazri (1994)
морфин	0.16-0.25mg / кг	Harris (1991)

5. Изборът на местна упойка и egodozy
Видео: 6/26/2014 спинална анестезия
А. фактори, влияещи peremescheniemestnogo упойка в цереброспиналната течност:а. Baricity mestnogoanestetika разтвор (Хипербарна, изобарно, хипобарова) -

б. Релефът на гръбначния стълб (vpolozhenii легнало гръбначния стълб има две основни огъване: лумбалната лордоза igrudnoy кифоза с най-ниската точка на T5-T6 прешлени с най-високата точка на нивото на L3-L4 прешлени). Samayavysokaya и най-ниските точки на гръбначния стълб, когато лежи на посоката на разпространение spineopredelyayut хипер- и gipobaricheskoh разтвори odnakonikak не въздейства на разпространението на разтвори izobaricheskih-

инча Позиция на пациента (polozheniisidya хипербарните решения падат и хипобарични решения в черепната-посока на прилагане на легнало положение това е наопаки).

Б. Избор mestnogoanestetika
При провеждането на гръбначния пункция vpoyasnichnyh части хипербарни разтвори на локални анестетици upatsientov в легнало положение под влияние на гравитацията прилага otmesti приложение cranially към гръдния кифоза че pozvolyaetobespechit адекватно ниво упойка горе ниво L1, докато kakizo- и хипобарични разтвори, когато се прилага при ниво на лумбалния upatsientov легнало предпочитане фиксиран на тяхното прилагане (лумбалната лордоза), по този начин осигурява адекватно ниво на анестезия vpoyasnich ПРАВИТЕЛСТВЕНИ секции и под нивото L1 и хипо- и изобарен rastvorydeystvuyut по-дълъг от хипербарните решения (виж таблицата):

mestooperatsii

подготовка

концентрация

obychnayadoza

obychnyyobem

продължителността на час

с adren bezadren

Над L1 (giperbaricheskierastvory):

бупивакаин

тетракаин

лидокаин

0,75%

0.5%

10-15 мг

50-75 мг

1.5-2.0 мл

2-3 мл

1-1,5 мл

По-долу L1 (хипобарични решения):

бупивакаин

тетракаин

лидокаин

0.5%

2,0%

15 мг

60 мг

3 мл

3-4

1-2

4-6

2-4

а. Giperbaricheskiylidokain се използва в хирургично и akusherskihvmeshatelstvah къси (30-90 минути).

б. хипербарна тетракаинизползван в продължителност коремни операции 2-4chasa.

инча изобарен бупивакаинособено е показано на съдови и ортопедична операция за продължителност nizhnihkonechnostyah на 2-5 часа.

За извършване spinalnoyanestezii при деца използват рутинно giperbaricheskierastvory след локални анестетици (виж таблицата.): 5% giperbaricheskiylidokain adrenalinom- с 1% тетракаин, разтваря се в 10% декстроза (хиперактивност) (с или без епинефрин) - 1% и izobaricheskiytetrakain и 0.75% хипербарна бупивакаин bezadrenalina.

Giperbarichnost obuslovlenadobavleniem разтвор към разтвор на локален анестетик, 10% декстроза (1 chastdekstrozy 1 разтвор част упойка).

Изборът на местна упойка dlyaprovedeniya гръбначния blokady- сложен въпрос, защото точно и chetkihdannyh опита от използването на анестетици по време на гръбначния anesteziichrezvychayno малко. Намерени в литературата като лекарство harakterizuyutbupivakain непредсказуемо действие, когато се прилага vsubarahnoidalnoe пространство при възрастни. Сега се смята, че тетракаин с адреналин или не е най-доброто за preparatomvyboraspinalnoyanestezii.

Б. Интратекално vvedeniemorfina
Произведения, посветени intratekalnomuvvedeniyu опиоиди при деца, е изключително малка. Интратекално vvedeniemorfina при доза от 0.03 мг / кг причинява респираторна депресия 25% patsientovposle сърдечна операция, намаляване на дозата до 0,02 мг / кг на пациентите zhegruppy също доведе до дихателна депресия, но 10% от пациентите (постоперативна болка въпреки значително намалява).

В етап spondilosindeza автор (Dalens) въвежда 0.010-0.025 мг / кг морфин интратекално (в urovnesegmentov L4-L5 или L5-S1) след индуциране на обща анестезия (в vremyaoperatsii лекарства интратекално не влезе отново). Когато provedeniispinalnoy морфин аналгезия съгласно тази схема, когато травматично operatsiyahavtor не са наблюдавани признаци на респираторна депресия при 90% от пациентите, и постоянна инфузия на ниски дози налоксон в останалите 10% от пациентите е значително повишена дихателна честота, без да засяга аналгезия naeffektivnost. Въпреки интратекално morfinasleduet считат за потенциално опасни метод анестезия, която изисква постоянно следене на жизнените функции vtechenie най-малко 24 часа след операцията. Опиатите vsubarahnoidalnoe пространство може да предизвика sleduyuschiereaktsii:

1. Side като kaktoshnota, повръщане, сърбеж значителен брой пациенти, или

2. Благоприятно като 1) комфорта на пациента по време на следоперативния период, 2) dlitelnyyanalgetichesky ефект (повече от 36 часа, повече от 85% от пациентите), и 3) подобряване на гръдния кош екскурзии и респираторни функции почти vsehpatsientov. Изследователите са проучили въпрос ostabilnosti морфин разтвор без консерванти plastikovyhshprits-tyubikah- те установиха, че в такъв пакет се превръща в някои chastmorfina апоморфин, което увеличава риска от rvoty.Odnako Bray и сътр. Не намерихме такива трансформации.
6. Усложнения на гръбначния анестезия

Усложнения provedeniispinalnoy blokady- същото както при изпълнение епидурално blokady.Nizhe бъдат изброени най-характерните за гръбначния anesteziioslozhneniya:

Видео: спинална анестезия филм 1944

1. апнея по време на операция или vtechenie няколко часа след операцията (Харник наблюдава пациент, при който имаше апнея през 8 часа след операцията, той интубира iprovodili вентилатор за 24 часа)

2. общо гръбначния блок kotoryysvyazan скоро да променя позицията на пациента преди "фиксиране" на анестетика в субарахноидалното пространство (отнема поне 20 минути) в сравнение с предозиране на упойка

3. Drop зони аналгезия или polnayaee латерализация, че обикновено се причинява от присъствието в subarahnoidalnomprostranstve септември

4. Недостатъчно ниво на анестезия / или незадоволително продължителност на сензорна блокада (poskolkuspinalnaya анестезия извършва от един удар и deystvuetnedolgo)

5. главоболие и обратно uvzroslyh болка (което може да се наблюдава дори при използване на 25g игли itonshe), е свързан с намаляване на налягането цереброспиналната zhidkostivsledstvie на загуба на част от количеството му през иглата в vremyapunktsii.

Тези усложнения от Udet намерени редки епидурална кръв уплътнението на е effektivnymmetodom терапия Cephalgia postdural пункция при деца.

Нестабилна хемодинамика при деца kakoslozhnenie спинална или епидурална blokady- рядко явление, това се дължи на незрялост на симпатиковата разделението на централната нервна система при кърмачета отида ранна възраст (докато парасимпатиковата част на централната нервна система при деца dannoyvozrastnoy група почти напълно развит и диференциран).

Сърбеж на фона на spinalnoyanestezii изключително редки. Авторът никога не се наблюдава сърбеж деца интратекално морфин в доза от 0,025 мг / кг, но назначаване priepiduralnom двойна доза на лекарството (0.05 мг / кг) не etooslozhnenie необичайно.

Етиология и лечение на гадене, свързани с анестезия sospinalnoy

Usilennayaparasimpaticheskaya стимулация и свързаната с повишена перисталтиката (лечение- атропин)
хипотония (лечение- ефедрин ilimezaton интравенозно и кислород)
церебрална исхемия

Основната отличителна harakteristikipostpunktsionnoy Cephalgia

Bolimenyaetsya интензивност в зависимост от положението на пациента (това се усилва vvertikalnom позиция)
Той е локализиран във фронталния и zatylochnoyoblastyah
Sonitus
диплопия
Това е по-често при млади жени, особено родилки
Има индикации за използване на игли shirokogodiametra

postpunktsionnoytsefalgii лечение

аналгетици
почивка на легло
управление на течности
Епидуралната кръв печат (uvzroslogo човешки асептично въведен в epiduralnoeprostranstvo 10-20 мл автоложна krovi- osobennopokazana тази манипулация в случаите, когато главоболието трайни> 24 часа)
Въвеждане на кофеин (?)

7. Оценка на spinalnoyanestezii
A.Effektivnost
гръбначния анестезия Сензорна и мотор блокада priprovedenii се експресират в голяма степен. Междувременно nemenee предскаже точно горната граница на аналгезия не predstavlyaetsyavozmozhnym и значителен брой пациенти е по-ниска от etoneobhodimo. Б. сигурност

Спинална анестезия при деца не е sleduetrassmatrivat като напълно безопасен метод за анестезия. Тази техника се използва udet сравнително рядко и е с ограничен обхват pryamyhpokazany да използвате (това обикновено се извършва при vysokogoriska деца).

Споделяне в социалните мрежи:

сроден