Акушерство и ginekologiya- стойност на човешки папиломен вирус в развитието на диспластични матката protsessovsheyki

V.N.Prilepskaya, N.I.Kondrikov, T.N.Bebneva

Научно tsentrakusherstva, гинекология и Перинатология (Dir. - акад на RAM памети, prof.V.I.Kulakov.), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/80.shtml

Diagnostika цервикален предрак (CMM) imeetvazhnoe стойност за предотвратяване на злокачествен novoobrazovaniy.Izvestno с това, че CMM rassmatrivayutdisplasticheskie предракови промени на стратифицирана плоскоклетъчен епител (МВЕ), левкоплакия с клетъчни атипия елементи. Преканцерозни protsessyShM може да се появи като непроменено CMM, и на фона на нея patologicheskihprotsessov. Предракови промени са пряко свързани с vozniknoveniyuopuholey, въпреки че последният се развива в тях не винаги.
Предраковите - това ochagovyeodinochnye или множествена епител пролиферира със симптоми anaplaziikletok, без да излиза от базална мембрана. Predrakovyeprotsessy има няма ясни симптоми и обикновено се закрива от съпътстващи заболявания. Въпреки mnogochislennyeissledovaniya, насочени към изучаване на цитологични и gistologicheskihosobennostey дисплазия се променя, някои клинични и morfologicheskieaspekty предраково CMM и в момента е ostayutsyaspornymi.
Дисплазия е най-честата форма на morfologicheskogopredraka CMM. Средната възраст на пациентите с дисплазия е 34,7- 34,5 години. дисплазия честота преход в preinvasive kartsinomykolebletsya 40-64%. В 15% от пациентите, на фона на дисплазия proiskhoditrazvitie microcarcinoma.
"дисплазия"Както е известно, - морфологичен Терминът podkotorym означава промени в епитела и вагиналния razlichnogogeneza СММ. Този термин е включена в Международната класификация на цитологични, хистологични класификация на Международните туморите zhenskihpolovyh органи.
Дисплазия harakterizuetsyaintensivnoy пролиферация на клетки с появата него атипия, osobennoyader, без участието на процеса на повърхностен епител. В zavisimostiot интензивност на клетъчна пролиферация и клетъчна istrukturnoy тежка атипия в епителен слой, а именно в долната трета на повече повърхностни отделенията, разграничат светлина, umerennuyui тежка дисплазия. Трябва да се отбележи, че ясните morfologicheskiekriterii, което предполага, резултатът от епителна дисплазия CMM, не. Въпреки факта, че в тежка дисплазия на comparisonwith като леки до умерени по тежест neblagopriyatnyyiskhod казва повече за възможността за развитие на preinvasive kartsinomyi ранните форми на рак, най-късно при отделни пациенти може да razvivatsyapri лека до умерена дисплазия тежест.
Развитието се основава дисплазия процес хиперплазия bazalnyhkletok МВЕ с последващо смущение на тяхното узряване и атипия. Etotakzhe важи и за metaplazirovannomu епител, включително voznikshemuv ендоцервикалните жлези.
При леки дисплазия наблюдава хиперплазия bazalnogoi парабазални слоеве, клетъчни и ядрената полиморфизъм, povysheniemitoticheskoy активност. Такива промени са дълбоки sloevMPE, където междинно съединение и повърхностно клетъчни слоеве ostayutsyaneizmenennymi.
Средна лезия характеризиращ stependisplazii 1 / 2-1 / 3 колона МВЕ. Когато etomporazhennaya част епителни клетки представени продълговата, овална, в непосредствена близост един до друг. Вижда митоза, включително patologicheskie.Pri цитологични намазки kletkitipa базалната, парабазален и междинно съединение. Характерна цитоплазмена neznachitelnyyyaderno смени: големи ядра, грубо strukturahromatina. малки нуклеоли са дефинирани в ядрата. Заедно с izmenennymikletkami петна настъпи промяна, т.е. dlyapoverhnostnyh характерни и междинни слоеве.
Когато vyrazhennoydisplazii хипер епител CMM, базоцелуларен parabazalnogosloev заемат почти цялата дебелина на MBE. Nucleus големи, овални ilivytyanutye хиперхромно: там митоза. Има vyrazhennyypolimorfizm ядро. Има ясно изразен ядрената tsitoplazmaticheskiysdvig, двуядрени клетки, понякога в петна могат да се видят gigantskiekletki с голям ядро. Формата на някои неправилни клетки. Vmestes щрихите в изследването не дава впечатление за rezkoyatipii и полиморфизъм клетки. Бележки еднаквост izmeneniyyadra и цитоплазма в много клетки. Клетките поддържат ясни граници и могат да се диференцират, че принадлежат към една inomusloyu MBE. Ако диагнозата на дисплазия изобщо не е трудно, диференциалната диагноза на тежка дисплазия на rakain място често е трудно.
термин "tservikalnayadisplaziya" Беше предложено G.Papanikolau (1949). Като се има предвид, че klinicheskoetechenie не може да се прогнозира въз основа на morfologicheskoykartiny поражение, J.Reagar и др. (1953), предложен razlichatdobrokachestvennye изменения на различни тежест (дисплазия) на preinvasive и инвазивен карцином като предходните raku.Odnako ясни критерии между дисплазен епител и отсъства preinvazivnoykartsinomoy дори в Международна komitetapo хистологично терминология терминология (1962). Освен това, както е известно, диспластична епител CMM и preinvasive kartsinomarassmatrivayutsya интегрално защити vyrazhennostinarusheniya различна степен на диференциране на епитела.
Трябва да се отбележи, че е разработен с цел общо разбиране на процесите на предварително CMM tsitologamii клиницисти Националния онкологичен институт (САЩ) класификация на цитологично диагноза razlichnyhporazheny CMM. Според тази класификация промени в СММ, svyazannyes дисплазия и preinvasive карцином предлагат oboznachatterminom "плоскоклетъчен интраепителна лезия" (SIL) лека до тежка, освен това лесно SIL (L-SIL) sootvetstvuetlegkoy дисплазия, тежка SIL (H-SIL) включва umerennuyui тежка дисплазия и карцином preinvasive. разпределение Osnovaniemdlya плоскоклетъчен интраепителна лезии силно legkoyi сервират клинична и морфологична изследване на патологията и virusologicheskierezultaty CMM. Предвид настоящата aspektykantserogeneza не може да се изключи, че цитологично klassifikatsiyasootvetstvuet разбиране на биологията на рака porazheniyShM.
В същото време, и днес все още е най rasprostranennoyklassifikatsiya цитологията на шийката на матката цитонамазки (PAP - намазка тест), която включва пет класа:
1-ви клас - atipicheskiekletki не нормално цитологично картина.
Степен 2 - izmeneniekletochnyh елементи, причинени от възпаление на вагината (или) СММ.
3-ти клас - imeyutsyaedinichnye клетки се променя съотношението на ядрото и цитоплазмата, диагнозата не е ясно, е необходимо повторение tsitologicheskogoissledovaniya или хистологично изследване е необходимо да се разгледат държавния bioptirovannoytkani СММ.
4 клас - obnaruzhivayutsyaotdelnye клетки с признаци на злокачествено заболяване, а именно uvelichennymiyadrami и базофилна цитоплазма, неправилен raspredeleniemhromatina.
5-ти клас - в mazkeimeyutsya множество нетипични клетки.
Etiologiyadisplazy. Според епидемиологични изследвания, развитието на дисплазия и preinvasive карциноми насърчава: bolshoechislo сексуални партньори, рано сексуална активност, тютюнопушене, голям брой раждания, нисък социално-икономически статус и ispolzovanieoralnyh контрацептиви.
Рискът от развитие на CINvyshe в началото на сексуалната активност, малко след менархе. Очевидно, epiteliyShM млади момичета по-податливи на трансформиране deystviyuagentov предавани по полов път. Въпреки това, като цяло chastotarazvitiya CIN е не толкова свързана с възрастта при първия полов акт, но с броя на сексуалните партньори. Важното е образа на zhiznipolovyh партньори.
Както etiologicheskogofaktora счита много патогени, по peredavaemyhpolovym. Въпреки факта, че вируса на херпес симплекс (HSV) тип 2 е доста разпространена практика инфекциозен агент, както и че има някои признаци за присъствието му в kletkahporazhennyh тъкани в CIN и рак CMM, HSV displasticheskihizmeneny значение в развитието и канцерогенеза остава неясно.
Не е имало комуникация obnaruzhenoetiologicheskoy CIN и рак на CMM с други заболявания, включително peredavaemymipolovym от гонорея, цитомегаловирус.
Многобройни епидемиологични и молекулно biologicheskiedannye свидетелстват за значението на човешки папиломавирус (HPV) в появата на CIN и рак CMM.
В края на 80-те godovvoznikli съмнения за стойността на HPV в патогенезата на CIN, prichinoykotoryh са често фалшиви положителни HPV testirovaniya.Odnako последващи изследвания са потвърдили, че жените с CINuroven HPV ДНК, използвайки полимеразна верижна реакция (PCR) е много пъти по-голяма от тази на население. Популацията zdorovyhzhenschin само 10% имат положителен тест за HPV ДНК, в zhenschins тежка дисплазия - 85-95%. Установено е, че присъствието на HPV onkogennyhtipov обърна предиктор за CIN vysokoystepeni. HPV открити при здрави жени, като правило, otnositsyak не-онкогенни типове. Гениталните HPV инфекция - това naiboleechasto срещано заболяване се предава чрез сексуален контакт. Chastotavyyavleniya HPV намалява паралелни възрастови жени. Тя obyasnyaetsyabolee рядка смяна на сексуални партньори, както и на развитието на някои видове HPV immunitetak и най-вече преходно над zabolevaniya.Maksimalnaya честота на HPV инфекция във възрастовите gruppu15-25-годишният сексуално активни жени. В същото възраст naiboleechasto намерено kondilomatoznaya атипия CMM епител - naiboleerannie цитологични промени, свързани с HPV инфекция infektsiey.Papillomavirusnaya (PVI) е различен от много drugihinfektsy особено след HPV отнася до opuholerodnymvirusam които могат да причинят доброкачествени, злокачествени тумори на същите. Ето защо, биологичната знанието на gruppyvirusov като социално значими средства, участващи в zabolevaniyams фатално, особено важно, когато наблюдават molodogovozrasta лица.
Папиломавирусите - малък, без обвивка, ДНК soderzhaschievirusy.
Папилома вирусите са специфично за вида и тъканно специфични, те porazhayutpoverhnostny слой на кожата и лигавиците.
В момента, благодарение на молекулно-биологични metodamidentifitsirovano около 100 серотипове на HPV, 30 от тях identifitsirovanypri лезии гениталиите и ануса. Намерено, че рискът от злокачествена трансформация на тъкани, свързани с HPV neskolkimitipami. Тези вируси са определени като високо riska.Eto онкогенни видове HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45. Ниските onkogennogoriska вируси включват видове 6, 11, 42, 43.
път предаване.Вероятност HPV инфекция чрез полов контакт е 60-66% .Sredny период от време между инфекция и развитие на брадавици zanimaet3 месеца, но този период може да се удължи до много gody.Eto прави невъзможно да се определи точното време zarazheniya.Ne изключва генитална HPV-орален път на предаване, така че видове kaknekotorye (6, 11 и 16) са намерени в устната лигавица odnakookonchatelno този метод предаване неопределена. Има veroyatnostbytovoy предаване чрез ръкавици и медицински инструменти (за откриване на тези предмети вирусна ДНК), но се оказа takzhene. Не е известно дали HPV се предава вертикално в vremyarodov. Има индикации, в откриването на HPV при деца и изследвания, показващи devstvennits.Suschestvuyut предаване по време на раждане HPV 6,11 свързани с ларинкса папиломатоза. HPV ДНК obnaruzhivaetsyau 33% новородено назофарингеален аспират и в amnioticheskoyzhidkosti в HPV позитивни жени (А).
Zaraнапрежение.зоната на трансформация (ТЗ) CMM представлява oblastsoprikosnoveniya МВЕ покриващ endocervix и високо tsilindricheskogoepiteliya (CE) лигавицата на endocervix. Това е област, razvitiyapredrakovyh държави, защото той е мишена за vozdeystviyaVPCh. Въз основа на gistotopograficheskoy за оценка CMM установено, че брадавици в по-голямата част от случаите (94%) са разположени в ZTili дистална към него. Намерено доста често (68% от всички наблюдения) брадавици комбинация с дисплазия на различна тежест. Otmechenatakzhe постепенно трансформация kondilomatoznyh epiteliyav диспластични промени, само 40% от случаите тези процеси imelitopograficheskoe за определяне на границите на порции metaplazirovannogo епител.
Относно produktsiivirusnyh частици на клетки от различни слоеве МВЕ, царевично Няколко изследвания са показали, че регулирането на HPV репликация зависи otstepeni диференциация МВЕ клетки. В резултат на virusovproiskhodit клетъчна пролиферация, причинена от експресия HPV razlichnyhgenov, но без производството на вирусни частици като prolifiriruyuschiekletki не може да поддържа пълен жизнен цикъл virusov.Polnaya HPV репликация среща само в vysokospetsificheskihkletkah МВЕ. Вирусът прониква базалните клетки на cherezmikrotravmy епителната, получен по време на полов акт. Virus ДНК pronikaetv клетка след разпръскването белтъчна обвивка и навлиза kletochnoeyadro. Докато в базалния слой в малко количество на копия на вирусната ДНК не се открива Колпоскопска, цитологични, хистологично (латентен период). В допълнително експресия virusarazvivaetsya субклинична и клиничен стадий след zabolevaniya.Subklinicheskaya етап се характеризира с цитологично и gistologicheskimipriznakami, но това не е видима, когато удължен kolposkopii.Klinicheskaya стъпка определя от наличието на симптоми и vozmozhnostyudiagnostirovat заболяване без допълнителни методи на изследване.
Характерна цитопатичен ефект на HPV - koilocytosis - voznikaetv повърхностните слоеве на епитела, сърцевината отнема nepravilnuyuformu става хиперхромни поради натрупване в него вириони в цитоплазмата показват вакуоли. Koylotsity porazheniys характеристика на нисък онкогенен риск. Въпреки това, видове почти 50% CIN 1 vyzvanyvysokoonkogennymi. С други думи, patogmonichnymi dlyaVPCh са koylotsity с признаци на ядрен атипизъм (uvelichenieyadra, нередности вериги двуядрен, hyperchromasia) inalichiem светъл перинуклеотиден джантата - ореол.
CMM щети, причинени от HPV може да бъде лека до тежка. Светлината stepenvklyuchaet на CIN 1 и плоски брадавици или koylotsitoatipiyu и тежка степен - CIN 2 и 3. В умерени и тежки displaziiatipiya клетки, открити в повечето от епитела на епителната plasta.Maloizmenenny с тежка дисплазия съхранява lishv повърхностния слой. В резултат на тази функция tsitologicheskiymetod недостатъчно информативна диагностика на дисплазия. Когато displaziirazlichnoy тежест клетки в петна се определят с diskariozom.Razlichayut светлина дискариоза (основна площ заема 1/3 ploschaditsitoplazmy), умерена (основна площ - 1/2), тежка (zanimaet2 / 3 цитоплазма област на сърцевината). Дисплазия се извършва или neposredstvennos плоска кондилома (PC) или PC дисплазия и разположени razdelno.Pri локализират дисплазия в PC - koylotsitoatipiya (morfologicheskiypriznak PC) се съхранява в области брадавици. Когато umerennoyi тежка дисплазия koylotsity многобройни, с тежка - edinichnye.Sochetanie PC и дисплазия характеризира с преобладаване на процесите proliferatsii.Chetkoe представа за морфологични знаци PC и displaziineobhodimo да тълкува сключването на cytologist. Pridiagnostirovanii е нужен компютър повторение биопсия и vyskablivanieTsK да изключи дисплазия и preinvasive рак при млади жени.
Когато PC gistologicheskomissledovanii характеризира със следните характеристики: koylotsitoatipiey, кератинизацията клетки, присъствието на ди- и полиядрени клетки. Drugiepriznaki, а именно кератинизация на повърхностен слой, вакуоли в цитоплазмата или ядрото парабазални клетки често имат inoypatogenez.
Молекулните механизми, които водят до дисплазия CMM.H. Zur Hausen и сътр. Това показа, че инфектираните клетки virusnyygenom могат да съществуват в две форми, епизомален, хромозомни навън и интегрирани в клетъчния геном. За доброкачествена форма porazheniyharakterna епизомалното за карциноми - интеграция genomrakovoy клетки.
Молекулните механизми, водещи до повишена транскрипция на HPV ДНК, и като резултат, kdisplazii CMM изследваните се използва клетъчна култура zarazhennyhVPCh. Наличието на специфични гени в генома на HPV, които предизвикват пролиферация на клетки в тъканна култура и ozlokachestvlenie.Eti два генни идентифицирани гени Е6 и Е7. Въпреки това, наличието genovE6 и Е7 е определена в генома на всички видове HPV, включително tipov6 и 11, свързани с развитието на генитални брадавици. Vyzvatzlokachestvennuyu клетъчна трансформация може само гени Е6 E7VPCH типове 16 и 18.
Патогенезата на HPV-свързани лезии, свързани с vstraivaniemvirusnoy ДНК в генома на клетката като епизом. Следователно episomalnayafaza е необходимо първата фаза всички видове HPV, така kakona необходими за вирусната репликация и вирион монтаж. Тази фаза gistologicheskiharakterizuetsya като CIN 1. Всеки тип вирус, който инфектира epiteliyShM, могат да бъдат открити в CIN 1, и всички те причиняват odnotipnyegistologicheskie и цитологични промени. Докато неоткрити атипични митотични фигури, показващи анеуплоид (диагностичен знак на злокачествено заболяване), не е възможно razlichitpovrezhdeniya причинени nizkoonkogennymi видове HPV, от тези видове kotoryevyzvany висок риск. Външният вид на анеуплоид, kletochnoyatipii, митотичен дейност съответства на етапите на CIN 2 CIN3.
Възраст zhenschins CIN тежка 5-10 години по-стар от CIN лека, което предполага по-скоро едно еволюционно развитие на тежка изследвания CIN stepeni.Imeyutsya което показва, че CIN 2 може razvitsyabez предишните етапи на лека дисплазия. Убеждението прогресира ако изобщо CIN 1, независимо дали самостоятелно stadieyili регресия противоречива. Развитието на CIN дисталния otnosheniyuk кръстовище MBE и CE, в контраст с високостепенна дисплазия, razvivayuscheysyaneposredstvenno в ST, свидетелства в полза на теорията на samostoyatelnomrazvitii от различни клетъчни линии и мек дисплазия tyazheloystepeney. Ето защо, по-голяма възраст на жените с CIN 2 и 3, chemzhenschin с CIN 1, което предполага progressirovaniibolee тежка степен на светлина и на големия път, neobhodimomdlya на сериозни щети на де ново. Но без значение колко вероятно е било тип HPV, който заразява CMM, бъдещото развитие и определя рискови жени на шийката на матката неоплазии различна степен.
Диагноза blizhayshegobuduschego ще бъде да се идентифицират някои прогресия biohimicheskihmarkerov или регресия на неопластични процеси. Vchastnosti, HLA-DR, антиген клас 2 главния хистосъвместим комплекс, се определя при 50% от жените с високо степенна дисплазия и chrezvychaynoredko с CIN 1. Той е комбиниран с увеличаване на натрупването на субепителната строма T limfotsitovv. Тези констатации могат svidetelstvovato възможно регресия на патологични изменения, въпреки че проблемът trebuetdalneyshego проучване.
Дори и с регресия на CIN латентна HPV инфекция може prisutstvovatv аногенитално епител. При някои жени, активиране фаза ipersistentsii вируса на постоянно заместник. Следва да се отбележи, че HPV vysokoonkogennyetipy по-често при жени с двете нетипични PAP-инсулти, както и с липсата на цитологични промени, докато nalichieVPCh 6, 11, почти винаги се придружава от цитологично proyavleniyami.Sposobnost на продължителното присъствие на значително по-изразено в vysokoonkogennyhtipov HPV. Жените с персистираща HPV латентна инфекция -В най-значимата група на риск от развитие CIN.
В присъствието на субклинична инфекция ostatochnyhyavleny пациент може да предава HPV svoimpartneram. Ако е имало пълна ремисия на HPV, т.е. prekratilasreplikatsiya HPV и неговото натрупване в повърхностните слоеве epiteliyai вирус преместени в базалния слой, разпространението на вируса HPV дали prekraschaetsya.Mozhet накрая напусне организъм гостоприемник ostaetsyaneyasnym на.
Така, диагностика, насочени към развитието prognozirovanieriska CMM патология трябва да се основава на tsitologicheskomi хистологични методи, PCR и поддържаните данните nekotorymibiohimicheskimi маркери. Въпреки това, дори използването на kompleksavysokoinformativnyh изследователски методи не винаги позволява otsenitstepen този риск. Напредък в изследването на PVI, predrakai рак CMM наблюдава през последните години, дава надежда navnedrenie в клиничната практика на нови подходи за управление на пациенти etogoslozhnogo.

Литература:
1. Исакова LM Цитологични и морфологични характеристики PVIcheloveka цервикална патология. Арх. US Pat. 1991 1.
2. VP Kozachenko, В. Бичков, Киселева EV Предистория и цервикална predrakovyezabolevaniya. М., Medicine, 1994.
3. Производство на VII световен конгрес на маточната шийка патология и kolposkopii.1990.
4. патология на вагината и шийката на матката / V.E.Radzinsky, S.N.Buyanova, I.B.Manuhin, N.I.Kondrikov- Ed. V.I.Krasnopolskogo. Москва, 1997.
5. Яковлев IA, Kurbanov AI Predopuholevyesostoyaniya и на шийката на матката и рак на ендометриума: Ръководство за tsitologicheskoydiagnostike тумори и предракови процеси. Москва, 1985 година.
6. Яковлев IA, Черно AP Морфология и хистогенеза дисплазия sheykimatki // Arch. US Pat. 1989 6: 32-7.
7. Bigrigg M.F., Colding телесно тегло, Pearson P., ReadM.D., Swingler G.R. Колпоскопска диагностика и лечение на cervicaldysplasia при единична clinik посещение / Lanzet. 1990- 396: 229-31.
8. Coleman D.V., Evans D.M. Byopsv Pathologyand цитология на шийката на Лондон, 1987 година.