Акушерство и гинекология адювантна химиотерапия за рак на гърдата

Сега има основание да се смята, че онколозите научили provedeniyuadekvatnogo локално лечение, тъй като в най-лошия случай chastotamestno-регионално повторението е по-малко от 10% дори при Sha stadiiRMZh. Но клиничната онкология все още не е effektivnymilekarstvennymi средства и системни схеми за контрол на болестта, тъй като дори с клинично резектабилни ранните форми на рак на гърдата nemenee 40% от пациентите умират от далечни метастази, nesmotryana химиотерапия или хормонална терапия.

Има хиляди публикации за адювантна himioterapiiRMZh понякога опровергават един на друг. Може би затова mirovoeonkologicheskoe общност се е съгласил, че най-dostovernoi обективно отразява състоянието и след това химиотерапия мета-анализ (или макро-анализ) на рандомизирани клинични проучвания, представени в края на Общото Survey Oksfordskogouniversiteta 1 път в рамките на 5 години. В общи линии, като се вземат предвид резултатите и данните etogoanaliza големи многоцентрови проучвания, provodimyhv рамка на EORTC г. NSABP, образувани 3-годишна стандартна adyuvantnogolecheniya Сан Гален (Швейцария), подходящ за Западна stran.Ocherednoy Преглед Оксфордския университет пада върху sentyabr2000, при редовна Сан стандарти -Gallenovskie ще се приемат февруари 2001 г. Ето защо, ние се ръководим от стандартите 1998. Институт по Онкология. NN Петров участва в мета-analizeOksfordskogo университет в продължение на 15 години (от 1985), данни regulyarnopredstavlyaya почти 1000 пациенти с рак на гърдата, участващи в рандомизирани проучвания на адювантна razlichnyhklinicheskih lecheniyaRMZh.

Оксфорд преглед на всички рандомизирани проучвания adyuvantnoyhimioterapii привидно с най-голяма точност набор aktivnostkombinirovannoy химиотерапия за ранните форми на рак на гърдата (Таблица 1).

Въпреки това, много въпроси остават otveta.Kakoy химиотерапия режим на адювантна химиотерапия е оптимално да segodnyashniyden? Какви са някои начини, по които може да се увеличи ефективността на химиотерапията? Приемливото токсичността на адювантна химиотерапия?

Таблица 1.
Ефикасността на адювантна химиотерапия за ранен стадий на рак на гърдата етап dannymOksfordskogo мета-анализ (Lancet, 1988).

стандартна система адювант включва lechenieRMZh хормон и химиотерапия. Immunoterapevticheskiepodhody, включително използването на ваксини са всички стъпки развитие eschev, обаче, важен компонент на имунотерапия mozhetokazatsya адювантна терапия uzhev следващите години. Основната цел на адювантна терапия yavlyaetsyaizlechenie или най-малко увеличение в свободна от заболяване и obscheyvyzhivaemosti.

В метастатичен рак на гърдата най chastymobosnovaniem лечението е палиативно vozdeystvieili предотвратяване на нежелани симптоми и тези razlichiyav да се определи разликата в терапевтичен резултат podhodah.V много клиницисти в планирането adyuvantnogolecheniya може да избере по-токсични видове ако schitayutih по-ефективно, докато клиницистите Лечението може metastaticheskogoRMZh изберете по-малко токсично лечение, дори ако то е по-малко ефективен срещу izmeryaemyhotvetov за химиотерапия. Този подход predstavlyaetsyavpolne оправдано, ако по-ефективно лечение за повишаване на степен skazyvaetsyatolko "отговор" тумор, но не naprodolzhitelnosti живот. Адювантът dolgosrochnyepokazateli същите условия (без заболяване и обща преживяемост) yavlyayutsyaedinstvennymi изходни точки позволяващ opredeliteffektivnost избрани терапия и по - за gruppybolnyh, но не за отделния пациент.

Най-убедителен комбинация оправдание dlyaprimeneniya химиотерапията, за разлика monohimioterapiiyavlyaetsya своята по-висока ефективност и по-малко toksichnost.V Всъщност, още през ранните етапи на развитие на рак на гърдата adyuvantnoyhimioterapii изглежда очевидно, че odnovremennoenaznachenie две или повече лекарства, които имат razlichnyymehanizm действия ще надхвърлят odinochnyhagentov за кандидатстване. Първите успехите на комбинирана химиотерапия, kazalosby, потвърждават тази хипотеза и доведоха до ustanovleniyuneskolkih стандартни режими на лечение metastaticheskihi ранните форми на рак на гърдата. Освен това, наскоро мета-анализ iOksfordsky преглед потвърди, че vzglyad.V преглед анализира данни за 18,000 пациенти с рак на гърдата, получаващи адювантна основава на рандомизирано himioterapiyuneskolkimi лекарства (обикновено CMF схема и FAC) в sravneniis контрол.

Имаше малки разлики между razlichnymirezhimami химиотерапия, но клинично значимо uluchsheniyav в зависимост от определена схема и режим himioterapiis мета-анализ е почти невъзможно да се получат. Причините, поради които общ преглед не е задължително да идентифицират idealnyyrezhim химиотерапия, лъжа в това, че мета-анализ - etoprotsess хомогенизация (намаляване на еднаквост), в kotoromispytaniya подобен вид лечение (химиотерапия) kombiniruyutsyadlya значително повишаване на надеждността на резултатите (например за оцеляване). Въпреки obzoreapriori оставя че няколко предмета rezhimovhimioterapii са повече или по-малко еквивалентен votnoshenii въздействие върху болестта.

Един от начините да се преодолее тази оценка problemypredpolagaet на резултатите от индивидуалната klinicheskihispytany включени в мета-анализа. Възможно е в tehsluchayah когато отделни тестове на доста krupnyepo размер. Друг метод е да се държи podgruppovogoanaliza. Може също да има сериозен проблем, тъй като статистическите показатели на цялостен преглед proiskhoditimenno голям брой изследвани пациенти, и boleemelky анализ на подгрупите ясно отслабва statisticheskuyuznachimost получиха отличия. В някои случаи, анализ takihkak съдържащ антрациклин схема химиотерапия comparisonwith химиотерапия CMF, достатъчно chislopatsientov за анализ подгрупа, и ефектът antratsiklinovv адювантна химиотерапия може да се определи преглед pomoschyuobschego.

Monochemotherapy или химиотерапия?

Първоначалният успех на прилагането на химиотерапия kombinirovannoyadyuvantnoy stremitelnomurostu допринесли за популярността му в клиничната практика. Въпреки predstavlyaetsyamaloveroyatnym че всички лекарства се оказаха naiboleeeffektivnymi само в комбинация режими. В nekotoryhsluchayah, какъвто е случаят с трастузумаб, doklinicheskayaotsenka и изпитване показват значителни preimuschestvahi доброто на лекарството, докато naznacheniis химиотерапия. Но има само maloubeditelnyedoklinicheskie доказателства за kombinirovannyhrezhimov за повечето primenyaemyhhimioterapevticheskih лекарства (Baselga, 1998). Така например, през последните две klinicheskihispytaniyah адювантна таксол (CALGB-9344 проекти, NSABP-B28) показват, че човек не може да разчита на неговото прилагане, за да kombinirovannomrezhime. От друга страна, поради значителните aktivnostikombinatsii "болус" прилагане на доксорубицин и таксол chasovoyinfuzii 3 в II-ра фаза клинични проучвания uzhepredprinyata III-I тест за сравняване на фазите с kombinirovannogolecheniya последователно приложение на единични лекарства (Gianni, 1995- Dombrenovsky, 1995).

В просто приключи тест група prospektivnomrandomizirovannom ECOG 1193 sravnivshemkombinirovannoe доксорубицин и таксол лечение с тези лекарства posledovatelnymprimeneniem (като единични агенти), nevyyavleno никакви значителни предимства, когато тези лекарства odnovremennomprimenenii (шейни и 1997). Въпреки това, в ispytanievklyuchalis само при пациенти с метастазирал рак на млечната жлеза. Provodimyeseychas адювантна проучвания, които да тестват таксани (Taxotere, Таксол) в комбинация с доксорубицин или епирубицин трябва да отговорят на този въпрос. IspytaniyaECOG Предвид тези и други изследвания, може да се окаже, че последователното прилагане (поне nekotoryhpreparatov) може да се получи същата полза в otdalennoyperspektive като едновременно комбинирано лечение, но с минимална токсичност (Йоенсуу, 1998). По този начин, общото мнение, че адювантна химиотерапия dolzhnabyt винаги се комбинира не винаги е оправдано. В mnogihsluchayah (особено в разработването на нови лекарства) може да се окаже, че "последователен" адювант lecheniepredpochtitelnee поради по-ниска токсичност и по възможност по-голяма ефективност.

Ролята на антрациклини в адювантна химиотерапия

Като цяло това признава, че класическата skhemahimioterapii CMF е основно помощно lecheniioperabelnyh форми на рак на гърдата. В опити да получи dopolnitelnyylechebny ефект периодична подмяна се случва в някои препарати etoyskheme други, потенциално повече aktivnymi.Odnim на тези лекарства се оказаха доксорубицин posledokazannoy високата си ефективност при metastaticheskomRMZh. Първите тестове на доксорубицин често osnovyvalisna умерени дози от лекарството. Въпреки това, те smogliprodemonstrirovat предимство primeneniyapreparata адювант, особено при високо рискови подгрупи на рецидив (Fisher, 1989,1990- Buzzoni, 1991 Bonadonna, 1995). Odnakohorosho известна токсичност на доксорубицин, включително алопеция, миелосупресия и кардиомиопатия причинява opredelennuyuozabochennost клиницисти и продължаващия спор относно otnosheniipokazatelya "на ползите риск",

Общ преглед Оксфорд за 1995 г. (1998) в 11 клинични проучвания, включващи 6000 пациенти с задействат етапи от рак на гърдата, проследени от 5 до 10 години, сравнително otsenkarezhima CMF с режими, съдържащи антрациклини. В tselomotmecheno намаляване 12% в годишния риска от рецидив и смърт при пациенти, лекувани с антрациклини, но absolyutnyeotlichiya представляват само 3%. Поради специфичния toksichnostiantratsiklinov прилагането им все още е predmetomdebatov в ранните етапи на рак на гърдата. Необходимо е незабавно да направите резервация, която в западната литература (по-специално в Оксфорд), за да rannimstadiyam рак на гърдата включва всички форми на работоспособността. За klinitsistovsuschestvuet няколко начина за решаването на този проблем. Eslitolko разходи за лекарства е основен проблем, докато държите 4-6 курсове, включително доксорубицин (skhemyAS или FAC), изглежда доста разумно, poskolkuih стойност по-малка или равна на цената на CMF. Ако minimalnayatoksichnost и лекарят и пациентът е pervostepennoytselyu, тогава трябва да се идентифицира подгрупа пациенти imeyuschihnaibolshuyu полза от използването на антрациклини и podgruppus минимален ефект. В последния подгрупата mneniyuFisher (1996), CMF схема може да бъде приложена.

Как може identifitsirovattakie подгрупи? Най-простият начин се основава nauchete конвенционални прогностични фактори sostoyanielimfaticheskih възли, размера на тумора, хистологичен stepenzlokachestvennosti от Bloom-Richardson или Ellis, urovenekspressii хормонни рецептори (ER, PR). Като podobnuyuinformatsiyu, че е лесно да се определи група от полза заболяване високо riskaretsidiva от адювант terapiiantratsiklinami и група с нисък риск с blagopriyatnymdolgosrochnym прогноза. В тази ситуация, например, с малък uzhenschin рецептор-позитивни (ER +, PR +) тумори без метастази на лимфен възел (T1N0M0) могат да бъдат препоръчани skhemeCMF адювантна химиотерапия, последвано от дългосрочна (до 5 години) profilakticheskimlecheniem тамоксифен. Пациенти с висок риск и също, vosobennosti с limfaticheskihuzlah регионално метастаза (М +) трябва да получават антрациклин-съдържащи adyuvantnuyuhimioterapiyu, тъй като в подобен относителна sokrascheniiretsidivirovaniya (около 12%) се наблюдава тук bolsheeabsolyutnoe повишена преживяемост. В крайна сметка vydeleniepodgrupp чрез тест HER-2 пеи ген позволява eschetochnee предскаже най-ефективният вариант adyuvantnoyhimioterapii и възможността за дълъг lecheniyatamoksifenom (Пайк, 1998- Тор, 1998 г.).

Ролята на таксани

Фармакологична развитие и poluchenietaksanov (таксол, таксотер) се превърна в ключово събитие dlyaklinicheskoy Онкология последното десетилетие. Като се има предвид тяхното vysokuyuaktivnost и липса на кръстосана резистентност sdoksorubitsinom, тези лекарства се появяват, за да бъде доста mnogoobeschayuschimii за използване в адювантна. Първото заявление klinicheskieispytaniya адювантна Таксан започна eschev 1993 г. (Hudis, 1999). Тогава режим таксол последователно dobavlyalik AC (доксорубицин + циклофосфамид), четири tsiklaAS с висока плътност (през седмица) zatemchetyre таксол цикъл. При пациенти с висок риск (М +), се обработва с таксол наблюдава zametnoeuluchshenie показатели PFS.

С цел да се определи по-добре velichinueffekta от включването таксан адювантна схема редица клинични проучвания, предприети himioterapiibyli: NSABP-B-28 (3000 пациенти), CALGB 9344 (3000 пациенти) .В проекта CALGB три опции с AU ескалация схема dozydoksorubitsina допълнени, за да osnovechetyrmya рандомизирано последователност на курса на таксол (Demetry, 1997) .С 1994-1997. 3170 са включени bolnyh- patsientams рецептор-позитивни тумори след завършване adyuvantnoyhimioterapii тамоксифен се прилага в 5 години. При анализ pervompromezhutochnom показва, че скоростта на добавяне taksolasokraschaet повторение с 22% и 26% smertnost-. резултати за публикацията nablyudeniyavse още по-дълго очакваните точно както сключване dannyhryada други клинични тестове iliodnovremennogo последователно прилагане на таксани. Въпреки seychasyasno че повишената преживяемост поради dopolnitelnomuprimeneniyu таксани е от особено значение за bolnyhs висок риск от рецидив.

Значение повишаване на дозата

Адювантна терапия на базата на vysokodoznoyhimioterapii с трансплантация на костен мозък или stvolovyhkletok остава обсъжда изследвания napravleniemdazhe при пациенти с висок риск. Така popytkiprovesti отделен анализ, направен за групи от пациенти с метастатичен възли 10 ibolee, 4 или повече "положителен"лимфни възли, при пациенти с тумори, по-големи от 5 см, или форми с възпалителен рак на гърдата. Поддръжници vysokodoznoyhimioterapii мотивират нейното използване gipoteticheskimpredstavleniem лековитата си радикален tsitotoksicheskomeffekte с минимална остатъчна туморна маса ilidazhe нейно отсъствие. Въпреки това обещава rezultatyI-II фаза проучвания химиотерапия във високи дози, докато podtverzhdayutsyav относително големи рандомизирани проучвания zaisklyucheniem, освен, малък кабинет от Южна Африка (Безвода, 1999). В проучвания, обичайната проверка himioterapiyus последван от един или два курса на високи terapiis автоложни стволови клетки, докато nepoluchilos ясно подобрение на преживяемостта, hotyasroki проследяване на пациентите, все още не е достатъчен, за да obektivnogoanaliza (Rodenhuis, 1998- Hortobagyi, 1998- Питърс, 1999-Stadtmuer, 1999) ,

Значение режими на дозиране "плътност"

Присвояване на множество курсове adyuvantnoyhimioterapii могат да бъдат по-активни, ако намалят intervalymezhdu отделни курсове. Това изпълнение се определя като intensifikatsiihimioterapii доза "плътност" (Dosedensity). Важно е, че положителните ефекти от intensifikatsiidozy в този случай не е свързано с увеличаване на дозата. Това доза препарати zhesummarnaya "доставен" за повече korotkiysrok. В модела, "плътност доза" предполагаемо chtotsitotoksicheskaya химиотерапия остава постоянна. Следователно, по време на всеки цикъл на химиотерапия силно разрушен opredelennayaproportsiya на чувствителни туморни клетки (Wilcox, 1965). Следователно, дори след 99% effektivnogolecheniya е 1% от оцелелите клетки чувствителни CIP химиотерапията на. Както бе предложено от Norton (1977) растеж esliopuholevy не се възстановява, а след това един път да се намали броят lecheniyaprivodit чувствителен himioterapiikletok с 10 Mill. Към 100 хиляди. Две цикъл лечение umenshayutchislo преживелите клетки, 1000, и т.н. Този модел позволява възможност за едновременно byne пълно възстановяване след odnokratnogoprimeneniya дори отвъд ефективно лекарство. Тя skoreepredpolagaet нужда за няколко kursovhimioterapii, необходими за подобряване на zabolevaniyaili резултат, най-малкото, което представлява значително забавяне otdalennogometastazirovaniya.

След поредица от пилотни тестове terapiyapo принцип повече "плътност" изследвана доза във фаза III проучвания neskolkihprospektivnyh (Hudis, 1999). В ispytaniiSWOG 9313 сравнява последователно прилагане doksorubitsinai циклофосфамид с едновременното въвеждане на две preparatov.V CALGB схема 9471 сравнява пациенти тест adyuvantnogolecheniya рак на гърдата (М +): 4 цикъла на химиотерапия, последвани от skhemeAS промоция 4 курсове на таксол (1 гр.) И С 2, в която. извършва последователно primenenieetih същите лекарства (доксорубицин, таксол R R циклофосфамид) .В се очаква изследването да включва повече от 2000 patsientov.Pri, че в рамките на всяка група от пациенти, получаващи адювантна randomizatsiibudut х mioterapiyu повече (kazhdye2 седмици) или малки (на всеки 3 седмици) "плътност".Тази серия от задълбочени изследвания трябва да се отговори на въпроса дали принципът на по-голяма "плътност" opravdannympri доза адювант химиотерапия.

Бъдещи насоки за допълващо лечение

Развитие на ефективно рекомбинантен човешки immunoterapiis monoklonalnyhantitel насочено срещу HER-2 рецептор (preparattrastuzumab или херцептин) - един пример noveyshihpodhodov за лечение на рак на гърдата (Baselga, 1996-Cobleigh, 1999) с някои .Kombinatsiya трастузумаб химиотерапия (доксорубицин, таксол), характеризиращ се синергизъм effektav предклинични изследвания, което е потвърдено в проучвания randomizirovannyhklinicheskih (Baselga, 1998- Slamon, 1998, Norton, 1999). Трастузумаб в комбинация staksolom или AC верига obektivnyhotvetov ясно увеличава честотата и продължителността на ремисия в сравнение с odnoyklassicheskoy химиотерапия. За съжаление kombinirovannoeprimenenie трастузумаб и доксорубицин assotsiirovalostakzhe и с подчертана кардиотоксичност (Hudis, 1998) .Poetomu, използването на трастузумаб в комбинация с адювантна doksorubitsinomv дали режими едва ли щеше оптимални. Пет същото време, изследването на тази комбинация с кардиотоксични antratsiklinamis минимален ефект (например, liposomalnayaforma доксорубицин) могат да бъдат полезни за buduschihterapevticheskih подходи. Понастоящем nachinayutsyaklinicheskie тест адювант трастузумаб, таксани прилагат едновременно с или след таксани (Hudis, 2000).

Много честотни дистанционно metastazirovaniyav различни времена след адювантна химиотерапия (osobennou високорискови пациенти) показва nesposobnostisovremennoy химиотерапия "изкоренен" всички думи mikrometastazy.Drugimi прилагани понастоящем himioterapiyayavlyaetsya обикновено е ефикасна за циторедукция. Poetomuneobhodimo какво допълнително ефективно lecheniemikroskopicheski "остатъчен" (Остатъчен) zabolevaniya.U някои пациенти с рецептор-позитивни тумори (ER +) дълги (до 5 години) tamoksifenamozhet за изпълнение на тази задача. Някои автори (Schrama, 1999) показват, че такова не-специфично лечение kakprimenenie допълнение към колония-stimuliruyuschegofaktora химиотерапия GMCSF насърчава ефективното kletochnogoimmunnogo отговор срещу остатъчен тумор kletok.Yavny напредъка в молекулно mehanizmahkletochnogo имунния отговор да се използва в методи за лечение razrabotkeimmunologicheskih следващия минимум ostatochnogozabolevaniya години. В допълнение, uvelichivayuschiesyavozmozhnosti инхибиране на ангиогенеза или блокиране mehanizmovlokalnoy туморна инвазия (например, чрез ingibitorovmetalloproteinazy) могат също така да се използва за predotvrascheniyaopuholevoy прогресия и рецидив след provedennoyhimioterapii.

резюме

Адювантна химиотерапия беше naiboleeznachimym напред в лечението на пациенти с stadiyamiraka гърдата в начален стадий и оптимално използването му mozhetspasti много животи. Получаване на първа информация за zametnomuluchshenii резултатите от лечението, когато се добавят към стандартната терапия taksanovk доксорубицин в комбинация с висока активност tsiklofosfamidom.Tochno като трастузумаб (Herceptin) в метастатичен рак на гърдата показва perspektiveprimeneniya лекарство и адювант за подобряване lecheniya.Novye химиотерапевтични средства сканирани seychaspri метастатичен рак на гърдата може в zanyatmesto близко бъдеще за по-ефективно лечение адювант.

Информация, която е изключително zainteresovanaseychas Clinical Oncology, за увеличаване roliprognosticheskih и предсказващи фактори в общи стратегии за лечение planirovaniikak, както и изборът на отделните komponentovterapii и манипулиране на режимите himiopreparatovi дозата.

Литература:

1. Semiglazov VF, Vesnin AG, MoiseenkoV.M. Минимална рак на гърдата // SPb.-Gippokrat.-1992-240c.

2. Tabar L., Fagerberg G., Ден N. Theresults на периодичната един изглед мамография скрининг Ина рандомизирано контролирано проучване в Швеция // Скрининг forbreast рак / Ed.by N.Day и A.Miller.-Toronto.- 1988. -P.39-44.

3. Tabar L., Duffy S., Vitak B. et al.The естествената история на карцином на гърдата: какво welearned от скрининг // Cancer.-1999-Vol ?. 86.-P. 449-462.

4. ранен рак на гърдата Trialists CollaborativeGroup: кито гърдата в начален стадий cancer- Един overviewof на рандомизирано trials.Lancet.-1998-Vol.-352.-P.930-942.

Видео: на гърдата рак на етап 4 - преглед Paseka Савина

5. Cannellos Г. Циклично combinationchemotherapy за напреднал рак на гърдата. BMJ.-1974-Vol.1.-P.218-220.

6. Baselga, J., Norton L. Recombinanthumanized анти-HER-2 антитяло (Herceptin) подобрява theantitumor активност на паклитаксел и доксорубицин againstHER-2 / пеи свръхекспресиращи човешки рак на гърдата xenografts.Cancer Res.-1998-Vol.-58.- P.2825-2831.

7. Gianni L., Munzone L., Капри G. Etal. Паклитаксел от 3-часова инфузия в комбинация withbolus доксорубицин при жени с нетретирана метастатичен рак на гърдата: висока антитуморна ефикасност и сърдечни ефекти констатация Ина доза и изследване последователност намиране. J Clin Oncol.-1995-Vol.13.-P.2688-2699.

8. Dombernowsky P., J. Gehl, BoesgaardM. и др. Лечение на метастатичен рак на гърдата с paclitaxeland доксорубицин // Semin Oncol.-1995-Vol. 22.-P. 13-17.

9. шейни G., Neuberg D., J. Ингъл Etal. Фаза III процес на доксорубицин срещу паклитаксел срещу доксорубицин + паклитаксел като първа линия на лечение за метастатичен рак на гърдата: изпитване Един смесената група // Proc Am Soc Clin Oncol 16: 1а, 1997 (Abstr 2).

10. Йоенсуу Н., Holli К., Heikkinen M.et др. Комбинирана химиотерапия срещу един агент therapyas първа и втора линия на лечение на метастазен рак на гърдата: A проспективно рандомизирано проучване // J Clin Oncol.-1998-Vol.16.-P. 3720-3730.

11. Fisher В., Redmond С, WickerhamD.L. и др. Доксорубицин-съдържащи схеми за treatmentof етап II рак на гърдата: Националната хирургически AdjuvantBreast и опита черво Проект // J Clin Oncol.-1989-Vol.7.-P.572-582.

12. Fisher В., Brown A.M., Dimitrov N.V.et др. Два месеца на доксорубицин циклофосфамид withand без интервал reinduction терапия в сравнение with6 месеца циклофосфамид, метотрексат и пациенти с рак на гърдата fluorouracilin принудително възел с тамоксифен-nonresponsivetumors. Резултати от Националната хирургически адювант Breastand черво проекта B-15 // J Clin Oncol.-1990-Vol. 8.-P.1483-1496.

13. Buzzoni R., Bonadonna G., ValagussaP. и др. Адювантна химиотерапия с доксорубицин pluscyclophosphamide, метотрексат, и флуороурацил в thetreatment на операбилна рак на гърдата с повече от threeaxillary лимфни възли // J Clin Oncol.-1991-Vol. 9.-P. 2134-2140.

14. Bonadonna G., Zambette М., ValagussaP. Последователно или променлив доксорубицин и CMF regimensin рак на гърдата с повече от три положителни възли // JAMA.-1995-Vol.273.-P.542-547.

15. Fisher В., Dignam J., Mamounas E.et сътр. Последователно метотрексат и флуороурацил за thetreatment от пациентите възел-негативен рак на гърдата withestrogen рецепторни-отрицателни тумори: Осем години resultsfrom Националната Хирургично адювант на гърдата и на дебелото черво ProjectB-13 и първия доклад на констатации от NSABP Б-19 comparingmethotrexate и флуороурацил с конвенционално циклофосфамид, метотрексат, и флуороурацил // J Clin Oncol.-1996-Vol.14.-P. 1982-1992.

16. Paik S., J. Bryant, Park C. et al.erB-2 и отговор на доксорубицин при пациенти с axillarylymph възел-позитивни, хормон рецептор-отрицателни рак на гърдата // J Natl Cancer Inst.-1998-Vol. 30.-P. 1361-1370.

17. Тор A., Berry D., Budman D. et al.erB-2, р-53 и ефикасността на адювантна терапия в лимфния възел-позитивен рак на гърдата // J Natl Cancer Inst.-1998-Vol.90.- P. 1346-1360.

18. Seidman А. възникващите роля на лечение рак на гърдата paclitaxelin // Clin Cancer Res.-1995.-Vol.1.-P. 247-256.

19. Hudis С, Seidman A., Baselga J.et др. Последователно плътна доза доксорубицин, паклитаксел и циклофосфамид за рак на гърдата операбилна висок риск: осъществимост и ефикасност // J Clin Oncol.-1999-Vol.-17-P.93-100.

20. Demetri G., Berry D., Norton L. Etal. Клинични резултати от възел-позитивен рак на гърдата patientstreated с доза-интензивно адриамицин / cyclophosphamidefollowed от таксол като адювант системна химиотерапия (CALGB9141) // Proc Am Soc Clin Oncol.- 1997-Vol. 16.-P. 143 (Abstr 503).

21. Henderson I., Berry D., Demetri G.et др. Подобрена без заболяване (DFS) и общата преживяемост (OS) от добавянето на последователно паклитаксел (т), и той не от ескалацията на доксорубицин (а) доза levelin адювантна химиотерапия на пациенти (т) с възел-positiveprimary рак на гърдата // Proc Am Soc Clin Oncol.-1998-Vol.17.-P. 101а (Abstr 390а).

22. Rodenhuis S., Richel D., Van derWall Е. и сътр. Рандомизирано проучване на висока доза chemotherapyand haemopoetic подкрепа прогениторни клетки в работна рак на гърдата с широко участие аксиларните лимфни възли // Lancet.-1998-Vol.352.-P. 515-521.

23. Hortobagyi G., Buzdar A., ​​ChamplinR. и др. Липса на ефикасност на адювант висока доза химиотерапия tandemcombination за първичен рак на гърдата висок риск: рандомизирано проучване // Proc Am Soc Clin Oncol.-1998-Vol.18.-P. 123а (Abstr 471).

24. Peters W., Rosner G., VredenburghJ. и др. Проспективно, рандомизирано сравнение на twodoses на комбинация алкилиращи агенти като consolidationafter CAF в висок риск първичен рак на гърдата involvingten на повече аксиларните лимфни възли: Предварителна resultsof CALGB 9082 / SWOG 9114 / NCIC MA-13.// Proc Am Soc ClinOncol.-1999 .-Vol. 18.-P. 1а (Abstr 2).

25. Scandinavian рак на гърдата картинен: Резултати от рандомизирано адювант на гърдата cancerstudy с химиотерапия с висока доза CTCb supportedby автоложна костно мозъчни стволови клетки в сравнение с доза escalatedand съобразени FEC терапия // Proc Am Soc Clin Oncol.-1999-Vol.18.- P. 2а (Abstr 3).

26. Stadmauer Е., O`Neil A., GoldsteinL. и др. Фаза III рандомизирано проучване на висока доза chemotherapyand стволови клетки подкрепа не показва разлика в общата токсичност orsevere сравнение с поддръжка химиотерапия withcyclophosphamide, метотрексат и 5-флуороурацил forwomen с метастатичен рак на гърдата, които са respondingto конвенционална химиотерапия индукция: The Soc PhiladelphiaIntergroup Проучване // Proc Am Clin Oncol.-1999-Vol.18.-P.1a (Abstr 1).

27. Wilcox W.S., Griswold D.P., LasterW.R. Jr. и др. Експериментална оценка на потенциалните anticanceragents: XVII. Кинетика на растеж и регресия след рак treatmentof някои твърди тумори // химиотерапия Rep.-1965.-Vol.47.-P. 27-39.

28. Norton L., Simon R. Размерът на тумора, sensitivityof терапия и дизайн на схеми на лечение // CancerTreat Rep.-1977-Vol. 61.-P. 1307-1315.

29. Fisher В., Anderson S., WickerhamD. и др. Повишена интензификация и общо ofcyclophosphamide доза в доксорубицин циклофосфамид regimenfor лечение на първичен рак на гърдата: Съображения fromNational хирургически адювант на гърдата и червата проекта B-22 // JClin Oncol.-1997-Vol.15.-P. 1858-1869.

30. Fisher В., Anderson S., DeCillisA. и др. Освен това оценката на интензивно и increasedtotal доза циклофосфамид за лечение на рак primarybreast: Резултатите от Националната хирургически AdjuvantBreast и червата проекта B-25 // J Clin Oncol.-1999-Vol.17.-P. 3374-3388.

31. Hudis С, Fornier М., Riccio L. Etal. Пет години резултати от дозата интензивно последователно adjuvantchemotherapy за жени с висок риск възел-позитивен рак на гърдата: Фаза II проучване // J Clin Oncol.-1999-Vol. 17.-P.1118-1126.

32. Baselga, J., Tripathy D., MendelsohnJ. и др. Фаза III проучване на седмична интравенозна recombinanthumanized анти-p185HER2 моноклонално антитяло в patientswith HER2 / метастатичен рак на гърдата Neu-свръхекспресиращи // JClin Oncol.-1996-Vol. 14.-P. 737-744.

33. Cobleigh М., Vogel С, Tripathy D.et др. Многонационално проучване на ефикасността и safetyof хуманизирано анти-HER2 моноклонално антитяло при жени whohave метастатичен рак на гърдата HER2-свръхекспресиращи thathas напреднаха след химиотерапия за метастатично заболяване // JClin Oncol.-1999-Vol. 17.-P. 2639-2648.

34. Slamon D., Leyland-Jones В., Shaks. и др. Добавянето на Herceptin (хуманизирано анти-HER2 антитяло) за първа линия химиотерапия за HER2 свръхекспресиращи metastaticbreast рак (HER2 + / МВС) значително повишава anticanceractivity: Рандомизирано, многонационално проучване контролирано phaseIII // Proc Am Clin Oncol.-1998-Vol. 17.-P. 98а (abstr377).

35. Norton L., Slamon D., Leyland-JonesB. и др. Като цяло предимство оцеляване за едновременно chemotherapyplus на хуманизирано анти-HER2 моноклонално антитяло Herceptinin HER2-свръхекспресиращи метастатичен рак на гърдата // ProcAm Soc Clin Oncol.-1999-Vol. 18.-P. 127а (Abstr 483).

36. Hudis С, Seidman A., Пейтън V. Etal. Характеризиране на сърдечна дисфункция наблюдава inthe Herceptin (трастузумаб) Клиничните изследвания // гърдата CancerRes Treatment.-1998-Vol. 50.-P. 232 (Abstr 24).

37. Hudis В. химиотерапия за рак на ранен stagebreast // ASCO образование Book, Ню Orlean.-2000-P.266-273.

38. Schrama J., Rodenhuis S. дозата intensivechemotherapy за локално напреднал рак на гърдата // Currentoncology reports.-1999-Vol.1.-P. 21-30.

Стандартната адювант системно лечение на рак на гърдата включва химиотерапия gormonoterapiyui. Имунотерапевтични подходи, включително primenenievaktsin, са все още в етап на развитие, обаче, immunoterapiyamozhet са важен компонент на адювантна терапия вече е в следващите няколко години. Основната цел на адювантна терапия е izlechenieili малко увеличение в свободна от заболяване и обща преживяемост.

В метастатичен рак на гърдата най-честата обосновката lecheniyayavlyaetsya палиативен ефект или предотвратяване nezhelatelnyhsimptomov и тези различия, с цел да се определи разликата в terapevticheskihpodhodah. В резултат на това много от лекарите в планирането adyuvantnogolecheniya могат да изберат по-токсични схеми, ако смятат ihbolee ефективни, докато клиницистите на лечение metastaticheskogoRMZh могат да избират по-малко токсично лечение, дори esliono по-малко ефективни по отношение на измерените отговорите himioterapiyu.I такъв подход е доста обосновано, ако повече effektivnoelechenie засяга само увеличаване на степента на "отговор"тумори, но не и в живота. Адювантът също rezhimahdolgosrochnye показатели (без рецидиви и общата преживяемост) yavlyayutsyaedinstvennymi изходни точки, което позволява да се определи effektivnostizbrannoy терапия, и че - за група от пациенти, но не и за individualnogopatsienta.

Най-убедителни причина за използването в контраст kombinirovannoyhimioterapii monochemotherapy е bolshayaeffektivnost и ниска токсичност. В действителност, вече в pervyhstupenyah развитие на адювантна химиотерапия на рак на гърдата е очевидно, че едновременното прилагане на две или повече лекарства, imeyuschihrazlichny механизъм на действие, ще надмине приложение odinochnyhagentov. Първите успехи на комбинирана химиотерапия, kazalosby, потвърждават тази хипотеза и са довели до създаването neskolkihstandartnyh схеми метастазирал и ранни форми RMZh.Bolee Освен това последните мета-анализ и преглед на Оксфорд takzhepodtverzhdayut тази гледна точка. В тези данни, преглед на 18000bolnyh рак на гърдата, които са получили рандомизирани на базата на adyuvantnuyuhimioterapiyu множество лекарства (обикновено диаграма CMF и FAC), в сравнение с контролата.

Имаше малки разлики между различни схеми на химиотерапия, въпреки че клинично значимо подобрение в зависимост от един или inoyskhemy и химиотерапия режим от мета-анализ, за ​​да се получи pochtinevozmozhno. Причини за не непременно обща identifitsiruetidealny химиотерапия режим, лежат в това, че мета-анализ е процес на хомогенизиране (намаление до хомогенност) в kotoromispytaniya подобен вид лечение (химиотерапия) се обединяват dlyaznachitelnogo подобри надеждността на резултатите (например, оцеляване) , Въпреки това, в коментар априори се приема, че някои от темите на схеми на химиотерапия, са по-ilimenee еквивалентно на въздействието върху болестта.

Един от начините за преодоляване на този проблем е свързано с оценката rezultatovindividualnyh клинични изпитвания, включени в мета-analiz.Eto възможно в случаите, когато отделните тестове dostatochnokrupnye размер. Друг метод е да се държи podgruppovogoanaliza. Може също да има сериозен проблем, poskolkustatisticheskaya сила общ преглед се появява от bolshogochisla изследвани пациенти, и по-малка подгрупа analizyavno отслабва статистическата значимост на получените разлики. Vnekotoryh случаи, като например анализ антрациклини, съдържащ himioterapiipo сравнение с химиотерапия, съгласно схема CMF има dostatochnoechislo пациенти и за анализ подгрупа, и адювант химиотерапия ефект antratsiklinovv може да се определи с помощта obschegoobzora.

Monochemotherapy или химиотерапия?

Първоначалният успех на комбинацията адювантна himioterapiisposobstvoval бърз растеж на популярността му в klinicheskoypraktike. Въпреки това, изглежда малко вероятно, че всички ще preparatyokazyvalis най-ефективен само kombinirovannyhrezhimah. В някои случаи, какъвто е случаят с трастузумаб, предклинична оценка и изпитания показват, zametnyhpreimuschestvah и по-голямо добро на лекарството, докато naznacheniis химиотерапия. Но за най-често използваните himioterapevticheskihpreparatov са само неубедително предклинични dokazatelstvav полза на комбинирани схеми (Baselga, 1998). Например, последните клинични проучвания vdvuh адювант таксол (proektyCALGB-9344, NSABP-B28) показват, че не може да се разчита на egoprimenenie в комбиниран режим. От друга страна, поради комбинация znachitelnoyaktivnosti на "болус" приложение doksorubitsinai 3-часова инфузия таксол време II-ра фаза клинично ispytaniyuzhe III направени проучвания фаза I за сравнение с kombinirovannogolecheniya последователно приложение на единични лекарства (Gianni, 1995- Dombrenovsky, 1995).

В току-що завършен проспективно, рандомизирано ispytaniigruppy ECOG 1193 сравнява комбинирано лечение с таксол doksorubitsinomi последователно прилагане на тези лекарства (kakodinochnyh агенти), не се открива значителна preimuschestvpri едновременно използване на тези лекарства (шейни и 1997). Въпреки това, в процеса включени само пациенти с метастатичен рак на гърдата. Provodimyeseychas адювантна проучвания, които да тестват таксани (Taxotere, Таксол) в комбинация с доксорубицин или епирубицин трябва otvetitna този въпрос. Предвид тези ECOG изпитания и редица други изследвания, това може да се окаже, че последователното прилагане (за krayneymere, някои лекарства) може да донесе една и съща votdalennoy полза тече едновременно комбинирана терапия, но с минимална токсичност (Йоенсуу, 1998 г.). По този начин, общото мнение, че трябва да адювантна химиотерапия bytvsegda комбинация не винаги е оправдано. В много случаи (особено в разработването на нови лекарства) mozhetokazatsya че "последователен" адювант lecheniepredpochtitelnee поради ниска токсичност и евентуално bolsheyeffektivnosti.

Ролята на антрациклини в адювантна химиотерапия

Като цяло признава, че класически CMF химиотерапия yavlyaetsyabazovoy в адювантно лечение на използваеми форми на рак на гърдата. В popytkahpoluchit допълнителен терапевтичен ефект се появява в тази схема periodicheskayazamena някои други лекарства, потенциално boleeaktivnymi. Едно такова лекарство доксорубицин posledokazannoy доказа своята висока ефективност в метастатичен тест RMZh.Pervye доксорубицин често се основава на получаване umerennyhdozah. Въпреки това, те са в състояние да демонстрират preimuschestvoadyuvantnogo на лекарството, особено в podgruppahvysokogo риск от рецидив (Fisher, 1989,1990- Buzzoni, 1991 Bonadonna, 1995). Въпреки това, по-добре познат токсичност на доксорубицин vklyuchayaalopetsiyu, миелосупресия и кардиомиопатия причинява opredelennuyuozabochennost клиницисти и продължаващите спорове по отношение на индикатора"на ползите риск",

Оксфорд Общ преглед за 1995 г. (1998 г.). В 11 клинични проучвания, включващи 6000 пациенти с рак на гърдата operabelnymistadiyami проследени от 5 до 10 години, проведено sravnitelnayaotsenka режим CMF с режими, съдържащи антрациклини. В tselomotmecheno намаляване 12% в годишния риска от рецидив и смърт при пациенти, лекувани с антрациклини, но абсолютната otlichiyasostavili само 3%. Поради специфичната токсичност на антрациклин употреба все още е предмет на дебат в началото на stadiyahRMZh. Необходимо е незабавно да направите резервация, която в западната литература (например Оксфорд) за ранните етапи на рак на гърдата включва всички операционно formy.Dlya клиницисти, има няколко начина за решаване на този dilemmy.Esli само разходите за лекарства е основен проблем, togdaprovedenie 4-6 курсове, включително доксорубицин (схема AC или FAC), изглежда доста разумна, тъй като тяхната стойност е mensheili CMF цена. Ако най-ниската токсичност и idlya на лекар пациент е основна цел, тогава трябва да vydelitpodgruppu пациенти с най-голяма полза от използването на антрациклини, и подгрупа с минимален ефект. Крайният подгрупа pomneniyu Fisher (1996), CMF схема може да бъде приложена.

Как може да идентифицира тези подгрупи? Naiboleeprostoy път основава на разглеждане на традиционната prognosticheskihfaktorov: статус лимфен възел, размера на тумора, gistologicheskayastepen злокачествено заболяване от Bloom-Richardson или Ellis, urovenekspressii хормонни рецептори (ER, PR). С тази информация, че е лесно да се определи група с висок риск от повтаряне на болестта, полза от адювант антрациклин и nizkogoriska група с благоприятна дългосрочна прогноза. В тази ситуация, например, жени с малък рецептор-позитивни (ER +, PR +) тумори без метастази на лимфен възел (T1N0M0) mozhetbyt препоръчва адювантна химиотерапия с CMF с posleduyuschimmnogoletnim (до 5 години), превантивно лечение tamoksifenom.Bolnye висок риск и по-специално с метастази в regionarnyhlimfaticheskih възли (М +) трябва да получи soderzhaschuyuadyuvantnuyu антрациклини химиотерапия, за по подобен относителна sokrascheniiretsidivirovaniya (около 12%) ще има по-голяма absolyutnoeuv elichenie оцеляване. В крайна сметка, изборът на подгрупи с помощта на тест за HER-2 Neu ген позволява по-точна predskazatnaibolee ефективен вариант адювантна химиотерапия, и дългосрочно лечение с тамоксифен takzhetselesoobraznost (Paik, 1998-Тор, 1998).

Ролята на таксани

Фармакологична развитие и подготовка на таксани (таксол, таксотер) е ключово събитие за Clinical Oncology миналата dekady.Uchityvaya тяхната по-висока активност и липсата на кръст rezistentnostis доксорубицин, тези лекарства се появяват, за да бъде доста mnogoobeschayuschimii за използване в адювантна. Първото клинично приложение ispytaniyaadyuvantnogo таксани започва през 1993 г. (Hudis, 1999). Тогава таксол се прибавят последователно към режима AC (циклофосфамид + доксорубицин), четири цикъла на високата плътност AC (през седмица) zatemchetyre таксол цикъл. При пациенти с висок риск (М +), poluchavshihdopolnitelno таксол, показа значително подобрение оцеляване pokazateleybezretsidivnoy.

За по-точно определяне на размера на ефекта на адювантна химиотерапия в vklyucheniyataksanov верига escheryad бяха предприети клинични изпитвания: NSABP-В-28 (3000 пациенти), CALGB 9344 (3000 пациенти). проект CALGB три variantaskhemy високоговорител с нарастващи дози доксорубицин допълнени от randomizirovannoyosnove четири последователни курсове на Таксол (Demetry, 1997) .С 1994-1997. bolnyh- включени 3170 пациенти с рецептор-polozhitelnymiopuholyami адювантна химиотерапия след завършване naznachalsyatamoksifen 5 години. Първият междинен анализ показва, че добавянето на таксол намалява честотата на повторение на 22% и смъртността - 26%. резултати за публикацията повече dlitelnogonablyudeniya все още се очаква точно както zaklyuchitelnyhdannyh няколко други клинични изпитвания iliodnovremennogo последователно прилагане на таксани. Въпреки това, вече е ясно, оцеляване chtouvelichenie поради допълнителната употреба taksanovyavlyaetsya особено важно за пациенти с висок риск от рецидив.

Значение повишаване на дозата

Адювантна терапия на базата на високо himioterapiis трансплантация на костен мозък или стволови клетки посока изследвания ostaetsyadiskutabelnym дори при пациенти с риск надолу. По този начин се опитва да държи razdelnyyanaliz групи пациенти с 10 или повече метастазни възли 4 и повече "положителен" лимфни възли, при пациенти с тумори, по-големи от 5 см, или форми с възпалителен рак на гърдата. Storonnikivysokodoznoy химиотерапия мотивира неговото използване gipoteticheskimpredstavleniem лековитата си цитотоксични радикални effektes минимален остатъчен размер на тумора, или дори й otsutstviem.Odnako обещаващи резултати I-II фази изпитвания vysokodoznoyhimioterapii все още не са потвърдени в сравнително голям randomizirovannyhispytaniyah освен, може би, малко проучване от Южна Африка (Безвода, 1999 ). В проучвания, обичайната проверка himioterapiyus последван от един или два курса на лечение с висока доза със стволови клетки podderzhkoyautologichnymi, докато не получим изрично uluchsheniyapokazateley оцеляване, въпреки че наблюдението на времето на пациентите eschenedostatochny за обективен анализ (Rodenhuis, 1998- Hortobagyi, 1998- Питърс, 1999- Stadtmuer, 1999 ).

Значение режими на дозиране "плътност"

Определяне многократни курсове на адювантна химиотерапия mozhetbyt по-активни, ако интервалите между отделните курсове на химиотерапия sokratit.Etot изпълнение се определя като засилване на дозата"плътност" (Плътност на дозата). Това е много важно, че polozhitelnyyeffekt интензификация на доза в този случай не е свързан с uvelicheniemdozy. Същите общо препарати дозата "доставен" Zabol кратък период от време. В модела, "плътност доза" се приема, че цитостатици остава постоянна. Следователно, по време на всеки цикъл на химиотерапия силно разрушен opredelennayaproportsiya на чувствителни туморни клетки (Wilcox, 1965). Следователно, дори след 99% ефективно лечение ostaetsya1% оцелелите клетки чувствителни към това химиотерапия. Kakpolagaet Norton (1977), ако растежа на тумора не се възстановява, а след това един курс на лечение води до намаляване на броя на клетките chuvstvitelnyhk химиотерапия 10 Mill. Към 100 хиляди. Два цикъла lecheniyaumenshayut брой живи клетки 1000, и т.н. Този модел kakby не позволява пълно възстановяване след odnokratnogoprimeneniya дори отвъд ефективно лекарство. Вместо predpolagaetneobhodimost на многократни курсове на химиотерапия, neobhodimyhdlya подобряване резултат заболяване, или поне znachitelnoyotsrochki далечни метастази.

След поредица от пилотни тестове на терапия на базата на по- "плътност"изследвана доза в няколко фаза III бъдещи изследвания (Hudis, 1999). В теста 9313 се сравнява SWOG posledovatelnoeprimenenie доксорубицин и циклофосфамид при едновременно vvedeniempreparatov. Двете схеми CALGB 9471 тест сравнение adyuvantnogolecheniya пациенти с рак на гърдата (М +) :. 4 химиотерапия съгласно схема СС с posleduyuschimnaznacheniem 4 таксол курсове (. 1 в) и 2 ° С, при което използването provoditsyaposledovatelnoe на същите тези лекарства (доксорубицин Rtaksol R циклофосфамид). Проучването се очаква да се включат svyshe2000 пациенти. Така в рамките на всяка група от пациенти, получаващи адювантна химиотерапия randomizatsiibudut повече (всеки 2 седмици) или по-малка (на всеки 3 седмици) "плътност", Това seriyakrupnyh изследвания трябва да се даде отговор на въпроса е по-liprintsip "плътност" дозата е оправдано, когато provedeniiadyuvantnoy химиотерапия.

Бъдещи насоки за допълващо лечение

Развитие на ефективно имунотерапия rekombinantnyhchelovecheskih използване на моноклонални антитела, насочени срещу HER-2retseptora (трастузумаб или Herceptin лекарство), - един от primerovnoveyshih подходи за лечение на рак на гърдата (Baselga, 1996-Cobleigh, 1999) с някои .Kombinatsiya трастузумаб химиотерапия (доксорубицин, таксол), характеризиращ се синергии predklinicheskihispytaniyah че е потвърдена в рандомизирано klinicheskihissledovaniyah (Baselga, 1998- Slamon, 1998- Norton, 1999). Primenenietrastuzumaba в комбинация с таксол или AC верига uvelichivaetchastotu ясно обективен отговор и продължителността на ремисия sravneniis аудио класическата химиотерапия. За съжаление, kombinirovannoeprimenenie трастузумаб и доксорубицин също е свързано със значително кардиотоксичност (Hudis, 1998 г.). Следователно, primenenietrastuzumaba в комбинация с доксорубицин в адювантът ще бъде дали rezhimahedva оптимално. В същото време, проучване takoykombinatsii на това с антрациклини с минимум кардиотоксични ефекти (например, доксорубицин форма липозомен) може okazatsyapoleznym за бъдещи терапевтични подходи. В момента клиничните изпитания на адювант vremyanachinayutsya трастузумаб, таксани прилагат едновременно с или след таксани (Hudis, 2000).

Значителен процент на далечни метастази в razlichnyesroki след адювантна химиотерапия (особено при пациенти vysokogoriska) показва липсата на модерна химиотерапия"изкоренен" всички микрометастази. С други думи, praktikuemayav момента химиотерапия обикновено effektivnoydlya циторедукция. Поради това е необходимо, че всяко допълнително effektivnoelechenie микроскоп "остатъчен" (Остатъчен) zabolevaniya.U някои пациенти с рецептор-позитивни тумори (ES +) дълго (до 5 години) използване на тамоксифен може realizovatetu задача. Някои автори (Schrama, 1999) показват, че takoenespetsificheskoe нататъшна обработка като приложение към himioterapiikolonie стимулиращ фактор GMCSF effektivnogokletochnogo стимулира имунен отговор срещу kletok.Yavny остатъчен тумор напредъка в молекулярните механизми kletochnogoimmunnogo отговор ще се използва в състава immunologicheskihmetodov лечение на минимално остатъчно заболяване в blizhayshiegody. В допълнение, увеличаването на възможност ingibitsiiangiogeneza или местно туморна инвазия блокиране механизми (например, чрез металопротеиназни инхибитори) mogutbyt също използвани за предотвратяване на прогресия на тумора и химиотерапия retsidivirovaniyaposle.

резюме

Адювантна химиотерапия е най-значителният dostizheniemv лечение на пациенти с ранен стадий на рак на гърдата, и eeoptimalnoe приложение може да спаси живота на много хора. Pervyesvedeniya получи значително подобрение в резултатите от лечение, когато dobavleniitaksanov към стандартната терапия, в комбинация с доксорубицин tsiklofosfamidom.Tochno също висока активност на трастузумаб (Herceptin) за metastaticheskomRMZh показва употреба на лекарството за лечение на uluchsheniyai адювант. Нови химиотерапевтични средства proveryaemyeseychas при метастазирал рак на гърдата, могат да бъдат в близко бъдеще zanyatmesto по-ефективна адювантна терапия.

Информацията, която сега е изключително заинтересовани klinicheskayaonkologiya се отнася до увеличаване на ролята на прогнозиране и планиране predskazyvayuschihfaktorov като обща стратегия лечение и vyboreotdelnyh компоненти терапия, както и манипулирането на схеми himiopreparatovi дозата.

Литература:

1. Semiglazov VF, Vesnin AG, Moiseenko VM Минимална rakmolochnoy жлеза // SPb.-Gippokrat.-1992.-240 с.

2. Tabar L., Fagerberg G., Ден N. Резултатите от периодична проверка една viewmammography в рандомизирано контролирано проучване в Швеция // Скриниране на рак на гърдата / Ed.by N.Day и A.Miller.-Toronto.- 1988 .-P.39-44.

3. Tabar L., Duffy S., Vitak Б. и др. Естествената история ofbreast карцином: какво сме научили от проверка // Cancer.-1999-Vol.86.-P ?. 449-462.

4. ранен рак на гърдата Trialists Съвместно Група: Polychemotherapyfor гърдата в начален стадий cancer- Преглед на рандомизирано trials.Lancet.-1998-Vol.-352.-P.930-942.

5. Cannellos G. Циклична комбинирана химиотерапия за рак advancedbreast. BMJ.-1974-Vol.1.-P.218-220.

6. Baselga, J., Norton L. рекомбинантно хуманизирано анти-HER-2 антитяло (Herceptin) подобрява антитуморната активност на паклитаксел anddoxorubicin срещу HER-2 / пеи свръхекспресиращи човешки cancerxenografts гърдата. Рак Res.-1998-Vol.-58.-P.2825-2831.

7. Gianni L., Munzone L., Капри G. и др. Паклитаксел от 3-hourinfusion в комбинация с доксорубицин болус при жени с рак на гърдата untreatedmetastatic: ефикасност висока антитуморна и cardiaceffects в намирането на дозата и изследване последователност намиране. J Clin Oncol.-1995-Vol.13.-P.2688-2699.

8. Dombernowsky P., J. Gehl, Boesgaard М. и др. Лечение ofmetastatic рак на гърдата с паклитаксел и доксорубицин // SeminOncol.-1995-Vol. 22.-P. 13-17.

9. шейни G., Neuberg D., Ингъл J. и сътр. Фаза III процес ofdoxorubicin срещу паклитаксел срещу доксорубицин + паклитаксел като първа linetherapy за метастатичен рак на гърдата: изпитване Един смесената група // ProcAm Soc Clin Oncol 16: 1а, 1997 (Abstr 2).

10. Йоенсуу Н., Holli К., Heikkinen М. и др. Комбинация chemotherapyversus един агент терапия като първа и втора линия treatmentin метастатичен рак на гърдата: A проспективно рандомизирано проучване // JClin Oncol.-1998-Vol. 16.-P. 3720-3730.

11. Fisher В., Redmond С, Викерхам D.L. и др. Доксорубицин containingregimens за лечение на етап II рак на гърдата: The NationalSurgical адювант на гърдата и опита черво Проект // J ClinOncol.-1989-Vol.7.-P. 572-582.

12. Fisher В., Brown A.M., Dimitrov N.V. и др. Два месеца ofdoxorubicin-циклофосфамид с и без интервал reinductiontherapy сравнение с 6 месеца циклофосфамид, methotrexateand флуороурацил в принудително възел пациенти с рак на гърдата withtamoxifen-неотговаряща тумори. Резултати от гърдата Националната SurgicalAdjuvant и червата проекта B-15 // J Clin Oncol.-1990-Vol.8.-P. 1483-1496.

13. Buzzoni R., Bonadonna G., Valagussa P. и сътр. Адювант chemotherapywith доксорубицин плюс циклофосфамид, метотрексат и fluorouracilin лечение на рак на гърдата операбилна с повече от threeaxillary лимфни възли // J Clin Oncol.-1991-Vol. 9.-P. 2134-2140.

14. Bonadonna G., Zambette М., Valagussa P. последователно или alternatingdoxorubicin и CMF схеми при рак на гърдата с повече от threepositive възли // JAMA.-1995.-Vol.273.-P. 542-547.

15. Fisher В., Dignam J., Mamounas Е. и сътр. Последователно methotrexateand флуороурацил за лечение на възли-отрицателни cancerpatients гърди с естрогенни рецептори-отрицателни тумори: Осем години resultsfrom Националната Хирургично адювант на гърдата и на дебелото черво проекта B-13 И първият доклад на констатациите от NSABP B-19 се сравнява methotrexateand флуороурацил с конвенционален циклофосфамид, метотрексат, и флуороурацил // J Clin Oncol.-1996-Vol. 14.-P. 1982-1992.

16. Paik S., J. Bryant, Park С. и др. ERB-2 и отговор todoxorubicin при пациенти с аксиларна лимфен възел-позитивни, hormonereceptor-отрицателни рак на гърдата // J Natl Cancer Inst.-1998.-Vol.30.-P. 1361-1370.

17. Тор A., Berry D., Budman D. и др. ERB-2, р-53 и efficacyof адювантна терапия в лимфен възел-позитивен рак на гърдата // J NatlCancer Inst.-1998-Vol. 90.-P. 1346-1360.

18. Seidman А. възникващите ролята на паклитаксел в cancertherapy гърдата // Clin Cancer Res.-1995-Vol. 1.-P. 247-256.

19. Hudis С, Seidman A., Baselga, J. и сътр. Последователно дозата densedoxorubicin, паклитаксел и циклофосфамид за операбилна високо riskbreast рак: осъществимост и ефикасност // J Clin Oncol.-1999-Vol.-17-P.93-100.

20. Demetri G., Berry D., Norton L. и сътр. Клинична outcomesof възел-позитивни пациенти с рак на гърдата, лекувани с дозата intensifiedAdriamycin / циклофосфамид, последвано от таксол като адювант systemicchemotherapy (CALGB 9141) Proc // Am Soc Clin Oncol.- 1997.-Vol.16.-P. 143 (Abstr 503).

21. Henderson I., Berry D., Demetri G. и др. Подобрена без заболяване (DFS) и общата преживяемост (OS) от добавянето на sequentialpaclitaxel (т), но не от ескалацията на доксорубицин (а) ниво на дозата в адювант химиотерапията на пациентите (PTS) withnode-позитивни първичен рак на гърдата // Proc Am Soc Clin Oncol.-1998-Vol.17.-P. 101а (Abstr 390а).

22. Rodenhuis S., Richel D., ван дер стена Е. и сътр. Randomisedtrial на висока доза химиотерапия и haemopoetic прогениторни-cellsupport в работна рак на гърдата с широко участие аксиларна лимфния възел // Lancet.-1998-Vol. 352.-P. 515-521.

23. Hortobagyi G., Buzdar A., ​​Champlin R. и др. Липса на efficacyof адювант висока доза комбинация тандем химиотерапия за високо riskprimary рак на гърдата: рандомизирано проучване // Proc Am Soc Clin Oncol.-1998-Vol.18.-P. 123а (Abstr 471).

24. Peters W., Rosner G., Vredenburgh J. и сътр. Проспективно, рандомизирано сравнение на две дози от комбинация алкилиране agentsas консолидация след CAF в висок риск първичен гърдата cancerinvolving десет повече аксиларните лимфни възли: Предварителна resultsof CALGB 9082 / SWOG 9114 / NCIC MA-13.// Proc Am Soc Clin Oncol. -1999.-Vol.18.-P. 1а (Abstr 2).

25. Scandinavian рака на гърдата изследователска група: Резултати астрономически рандомизирано проучване адювант рак на гърдата с висока доза chemotherapywith CTCb поддържа от автоложни костно мозъчни стволови клетки versusdose ескалира и съобразени FEC терапия // Proc Am Soc Clin Oncol.-1999-vol.18. -Р. 2а (Abstr 3).

26. Stadmauer Е., O`Neil A., Goldstein L. и сътр. Фаза III randomizedtrial на висока доза химиотерапия и стволови клетки подкрепа показва nodifference в общ или тежка токсичност в сравнение с maintenancechemotherapy с циклофосфамид, метотрексат и 5-fluorouracilfor жени с метастатичен рак на гърдата, които са отговор toconventional индукционна химиотерапия: The Soc Филаделфия IntergroupStudy // Proc Am Clin Oncol.-1999-Vol.18.-P. 1а (Abstr 1).

27. Wilcox W.S., Griswold D.P., Laster W.R. Jr. и др. Experimentalevaluation на потенциални противоракови средства: XVII. Кинетика на growthand регресия след лечението на някои твърди тумори // CancerChemotherapy Rep.-1965-Vol. 47.-P. 27-39.

28. Norton L., Simon R. Размерът на тумора, чувствителност на терапия, anddesign на схеми на лечение // Cancer Treat Rep.-1977-Vol. 61.-P.1307-1315.

29. Fisher В., Anderson S., Викерхам D. и др. Повишена intensificationand обща доза от циклофосфамид в доксорубицин cyclophosphamideregimen за лечение на първичен рак на гърдата: Съображения fromNational хирургически адювант на гърдата и червата проекта B-22 // J ClinOncol.-1997-Vol.15.-P. 1858-1869.

30. Fisher В., Anderson S., DeCillis А. и сътр. Освен evaluationof интензивно и повишена обща доза от циклофосфамид forthe лечение на първичен рак на гърдата: Резултатите от NationalSurgical адювант на гърдата и червата проекта B-25 // J Clin Oncol.-1999-Vol.17.-P. 3374-3388.

Видео: Моят любим продукт Коензим Q10, д м н NA .Golubkina

31. Hudis С, Fornier М., Riccio L. и сътр. Петгодишен resultsof дозата интензивно последователно адювантна химиотерапия за womenwith висок риск възел-позитивен рак на гърдата: проучване фаза II // JClin Oncol.-1999-Vol. 17.-P. 1118-1126.

32. Baselga, J., Tripathy D., Mendelsohn J. и сътр. Фаза III studyof седмично интравенозно рекомбинантно хуманизирано анти-p185HER2 monoclonalantibody при пациенти с HER2 / Neu-свръхекспресиращи метастатичен рак на гърдата // J Clin Oncol.-1996-Vol. 14.-P. 737-744.

33. Cobleigh М., Vogel С, Tripathy D. и др. Многонационално studyof ефикасността и безопасността на хуманизирани анти-HER2 моноклонално antibodyin жени, които имат HER2-свръхекспресиращи метастатичен cancerthat гърдата напредна след химиотерапия за метастатично заболяване // JClin Oncol.-1999-Vol. 17.-P. 2639-2648.

34. Slamon D., Leyland-Jones В., Shak S. и др. Добавянето на Herceptin (хуманизирано анти-HER2 антитяло) за първа линия химиотерапия forHER2 свръхекспресиране на метастатичен рак на гърдата (HER2 + / МВС) markedlyincreases противоракова активност: Рандомизирано, многонационално controlledphase III процес // Proc Am Clin Oncol.-1998-Vol. 17.-P. 98а (abstr377).

35. Norton L., Slamon D., Leyland-Jones Б. и др. Общ survivaladvantage за едновременно химиотерапия плюс хуманизирано анти-HER2monoclonal антитяло Herceptin в HER2-свръхекспресиращи рак metastaticbreast // Proc Am Soc Clin Oncol.-1999-Vol. 18.-P. 127а (Abstr 483).

36. Hudis С, Seidman A., Пейтън V. и др. Характеризиране на сърдечна дисфункция наблюдава в clinicaltrials Herceptin (трастузумаб) // гърдата Cancer Res Treatment.-1998-Vol. 50.-P. 232 (abstr24).

37. Hudis С химиотерапия за рак на ранен етап на гърдата // ASCOEducation Book, New Orlean.-2000-P. 266-273.

38. Schrama J., Rodenhuis S. дозата интензивна химиотерапия forlocally напреднал рак на гърдата // Current онкология reports.-1999-Vol.1.-P.21-30.