Акушерство и гинекология лечение на рак на гърдата по време на бременност, като се използва общ протокол

Ракът на гърдата се диагностицира при vremyaberemennosti, може да се превърне в истинско бедствие за семейство bedstviem.Aktivnaya противораковата терапия и продължаването на chaschevsego на бременност представени като две взаимно изключващи се процеси на по-скоро vybormezhdu че се определи желанието да се запази zhiznmateri вместо нероденото си дете. Предвид izvestnyyfakt gormonozawisimae брой тумори на гърдата и takzherezkoe увеличаване на ниво на естрогени и прогестерон кръв по време vremyaberemennosti такива пациенти често служи за прекратяване на бременността, от една страна предотвратява възможните допълнителни gormonalnuyustimulyatsiyu тумори, и от друга - позволява без ogranicheniyprovodit стандарт антитуморен терапия. Въпреки това, segodnyanet убедителни доказателства, че прекъсването beremennostisuschestvenno ефект върху преживяемостта при тази категория пациенти (1-4).

Ракът на гърдата е най-chastoyformoy случаите при жени по време на бременност, а с увеличаване на възрастта на жената започва да надделее в strukturezabolevaemosti. Като се има предвид тенденцията за увеличаване на възрастта rozhayuschihzhenschin, рак на гърдата може да бъде един от основните onkologicheskihproblem при бременни жени. Въпреки че честотата на това заболяване в момента е 1-3000. Бременните жени nekotoryeakushery, хирурзи и онколози имат опит от тези пациенти (6).

Оптималното лечение на рак на гърдата vklyuchaethirurgicheskoe намеса, лъчетерапия, и системно lekarstvennuyuterapiyu. Същите методи могат да бъдат използвани в лечението zlokachestvennyhopuholey млечната жлеза при бременност. Докато kakluchevaya терапия е противопоказана за бременни жени, той himioterapiyamozhet да се използва успешно без никакво увреждане на плода (6-8). За някои цитостатици установен тератогенен употреба deystviepri в първия триместър на бременността. Въпреки това, Weibe и Sipila (7) са демонстрирали безопасността при използване на лекарства bolshinstvaprotivoopuholevyh назначаването на втория и tretemtrimestrah бременността.

Въпреки ретроспективен materialpo лечение на рак на гърдата при бременни жени днес не са стандартизирани vedetsyanikakih проспективни проучвания, за да се оцени ефективността на kotoryepozvolili на лечението и ефектът му плод. Този документ представя опит от 8 години prodolzhayuschegosyastandartizovannogo мултидисциплинарни проучвания на problemylecheniya рак на гърдата при бременни жени.

Материали и методи.

От началото на 1992 г. със съвместните усилия на хирурзи, рентгенолози и медицински онколози е проектиран изследвания klinicheskiyprotokol за лечение на рак на гърдата в beremennyh.Vse пациенти, които са участвали в проучването са били oznakomlenys нагоре на медико-диагностични дейности и даде pismennoesoglasie да участват в проучването.

Преди да влезе в изследването, всички пациенти бяха изследвани и проверени bylipolnostyu онколози и hirurgami- заболяване imeyuschiesyaproyavleniya (първичен тумор и метастази) otsenivaliss ехография, мамография и rentgenografii- funktsiyapecheni, бъбрек и хемопоетичен определят с помощта sootvetstvuyuschihlaboratornyh тестове. Във всички случаи диагнозата на злокачествен гърдата opuholimolochnoy бе потвърдено морфологично.

След диагноза специалист пациент napravlyalask акушеро-гинекологични, които pomoschyuultrazvukovogo проучване установи точната дата beremennosti.Obyazatelnoy е и генетична консултация, в protsessekotoroy пациент обяснява как очакваните ползи в otnosheniiee здраве и потенциалната вреда за плода от planiruemoyhimioterapii. След това, жената иска да направи избор mezhdupreryvaniem бременност и запазването му във връзка с aktivnoyprotivoopuholevoy или без химиотерапия. Във всеки случай, zhenschinapolnostyu проведе информация относно потенциалния риск polzyi всяка опция.

Жените с използваеми форми на тумори, reshivshiesohranit бременност, са били изследвани от хирурга и bolshinstvesluchaev, независимо от гестационната възраст, той извършва modifitsirovannyeradikalnye мастектомия с аксиларна лимфна дисекция. Posleoperatsionnyymaterial анализирани от гледна точка на следоперативната utochneniyastadii заболяване, хистологичен вид тумор, степен на диференциация на състоянието на рецептор. Всички туморни проби, получени при operativnyhvmeshatelstvah в други болници, също analizirovalisv M.D. Anderson Cancer Center. При пациенти с етап IV или retsidivomzabolevaniya също провежда морфологичен потвърждаване на диагнозата, ако е необходимо от клиничния situatsiya- в тази група bolnyhprovodilas химиотерапия. Пациенти с етап III zabolevaniyapered държи локално лечение са получили неоадювантна химиотерапия (до 4 курсове).

Химиотерапията се прилага по време на втория и tretegotrimestrov бременност, включително 37 седмица и извършва ambulatornopo верига FAC: циклофосфамид 500 мг / м2 / ден 1, doksorubitsin50 мг / м2 / 72-часова инфузия и две на / в 5- ftoruratsilapo 500 мг / м2 до 1 и 4 дни. Циклите се повтарят всеки 21-28 dney.Dlya приложение на лекарства за всеки пациент се поставя катетър tsentralnyyvenozny продължителна употреба. По време на лечението на лабораторно osuschestvlyalsyakontrol pokazatelyami- irvoty предотвратяване гадене се провежда при използване на стандартни антиеметици. Preryvanieili лечение забавяне е разрешено само в случаи на токсичност, причинена от химиотерапия, или отказ на пациента.

За всички жени се определят tschatelnyyakushersky контрол, в което специален акцент е поставен nablyudeniyuza нормални жизнени функции на плода. За тази цел всеки 3-4nedeli или по-често, ако е необходимо чрез клинична ситуация, provodilosultrazvukovoe изследвания, и между 28 седмици и край srokaberemennosti изследваните показатели биофизични funktsionirovaniyaploda. Амниоцентезата и преждевременно раждане, направена от standartnymakusherskim показания. В идиопатични недоносени rodovoydeyatelnosti за намаляване на последиците от раждането nedonoshennogoploda провеждат мерки за активно лечение, които включват vnutrivennoevvedenie токолиза и кортикостероиди до 34 седмици от бременността.

В крайна сметка, оценката бяха подложени predrodovyei акушерски усложнения, активен труда, donoshennostploda, теглото, състоянието на Apgar. Оценени като prodolzhitelnostzhizni и продължителност на рецидив период, свободен от майката. Statisticheskayaobrabotka направени с помощта на параметри и neparametricheskihmetodov.

резултати.

На 26 април 1989 бременни жени, stradayuschihrakom гърдата, участвали в проучването. Две patsientkibyli изключени от анализа: един получаващ цитотоксични terapiyuv миналото, а вторият се обработва и се наблюдава при друга клиника, и rezultatyterapii бяха недостъпни. По този начин, 24 пациенти бяха включени анализ. Пациентите и първични тумори predstavlenav таблица 1.

В 22-ма пациенти с рак на гърдата при momentvklyucheniya в проучването е създадена за първи път, 2 жени imelisretsidivy заболяване. Променено радикал mastektomiyaposle химиотерапия е направена 18 от 22 пациенти с vpervyeustanovlennym диагноза (14 - по време на бременност и 4 - poslerodov) и във всеки случай не е придружено от всяко третиране oslozhneniyami.Operativnoe в първия триместър на бременността се proizvedenou 4 от 14 жени (29 %) и в никакъв случай не се придружава vykidyshami.U останалите 10 жени (71%) хирургия е vypolnenovo второ и трето тримесечие на бременността и също otrazilosna фетален състояние и последващо де род твоя елф. Bolnymdo два рода секторни резекция и аксиларните limfadenektomiyas последвани от химиотерапия и лъчева терапия в poslerodovomperiode се извършват. Трима пациенти в стадий IV hirurgicheskoelechenie заболяване не са част от плана lecheniya- една жена отказва otoperatsii и локорегионалните лъчева терапия след раждането.

Изпълнява задоволително perenosilaspatsientkami химиотерапия и не бе придружено от никакви сериозни oslozhneniyami.Razvivavshayasya гранулоцитопения не изисква никакви данни vmeshatelstv.Osnovnye на медикаменти управление твърдения Таблица 2.

При лечението на един пациент е gospitalizirovanaiz от които са възникнали съмнения за диария и пиелонефрит, kotoryyv-нататък не се podtverzhden- й състояние normalizovalosna фона на симптоматична терапия. Един gospitalizatsiyabyla пациент поради необходимостта от хепарин във връзка с tromboflebitomglubokih вени на долната част на крака, които тя прекарано в миналото. Prezhdevremennyerody при 3 (12%) от жените: две дължи idiopaticheskoyprezhdevremennoy труда, един пациент е diagnostirovanapreeklampsiya тежка. Нито едно от тези усложнения bylosvyazano по време с хирургични или tsitostaticheskimlecheniem. Средният гестационна възраст при раждане е 38 седмици в цялата група. (33-40 седмици.). Двама пациенти са имали mestorazvitie раждането ендометрит, който бе закачен naznacheniemantibiotikov интравенозно. Кърмене след раждането bylaoslablena и кърмене не е позволено поради възможна neblagopriyatnyhposledstvy химиотерапия.

В ражданията се наблюдава на всички liboneobychnyh усложнения. новородено състояние Апгар sostavilo9 по-горе. Нито един от 24-те деца, родени не беше otmechenourodstv. Само едно дете тегло при раждането е бил 10% nizhesootvetstvuyuschego бременност. Един новородено byladiagnostirovana вторична патология на хиалинни мембрани. Бебето, родено в 33 седмица от бременността, в резултат на прееклампсия по-късно разработена без усложнения. Две деца potrebovaloskratkovremennoe вдишване на кислород поради ефимерна момент tahipnoev rozhdeniya- и в двата случая, състоянието се нормализира vtechenie 48 часа. Единственото усложнение, което наистина mozhnosvyazat с продължаващата химиотерапия, разработена в prezhdevremennorodivshegosya бебе 2 дни след последната инжекция tsitostatikovmateri- го демонстрира развитието на левкопения без инфекция , Prietom максимален спад в броя на белите кръвни клетки е била сходна с детето и въпросът не изисква нито един от тях на наркотици lecheniya.Nesmotrya алопеция, разработени в резултат на химиотерапия umaterey само в 2 деца отбелязаха загуба на коса.

По време на това писание средните vozrastrodivshihsya децата е 4.5 години (от 6 месеца. До 8 години). Три жени, които в момента на включване в проучването са били diagnostirovanyretsidivy или четвърти стадий на болестта са починали в рамките на 2 години на диагноза posleustanovleniya. Пациенти с първа степен на болестта на релапс zafiksirovancherez 37 месеца. Със средно проследяване от 44 месеца. (9-88 месеца). 6 от 9 (67%) от пациентите с етап II жив без никакви прояви bolezni.Pri средно проследяване от 36 месеца. 9 от 11 (82%) от пациентите с етап III жив, 8 от тях (72%) (14-73 месеца.) - без прояви bolezni.V цялата група със средно проследяване от 40 месеца. Общо vyzhivaemostdlya жени с етап II-III на заболяването е 75%, bezretsidivnayavyzhivaemost - 70%.

Обсъждане на резултатите.

periodberemennosti на честотата на случаите на рак на гърдата варира от 1 до 1360-1 на 3200zhenschin. (10-12). Според Уайт, въз основа на наблюдение za45881 жената, рак на гърдата се развива на фона на бременност непосредствено след раждането в 2,8% (11). По същия начин, 7.3% от жените по-млади от 45 години, страдащи от рак на гърдата, yavlyayutsyaberemennymi или кърмене (13).

Късно диагностициране на болестта в периода beremennostiyavlyaetsya типична ситуация. Хипертрофия и подуване molochnyhzhelez в отговор на хормонална стимулация прави трудно да се изследва чрез мамография. Увеличението на маса zhelezyvo гърдата по време на бременност и кърмене не винаги са взети под внимание може да се разглежда като нормален физиологичен феномен (6). Прибавете към това нежеланието на лекаря и пациента за извършване на каквито и да било процедури libodiagnosticheskie като биопсия, и става ясно, pochemus появата на симптомите, докато diagnozau бременна жена работи много по-дълго време, отколкото в obychnoysituatsii 11 и 4 месеца. съответно (13). В същото време, neobhodimopomnit че индикации за мамография, пункции и рак biopsiimolochnoy, включително отворени, за бременни и kormyascheyzhenschiny са абсолютно същите, както в обикновен onkologicheskoypraktike.

Смята се, че прогнозата на рак molochnoyzhelezy връзка с бременност като цяло по-лошо. Независимо от това, въпреки nachuvstvitelnost туморна тъкан на хормон стимулиране vperiod бременност и кърмене, когато се сравняват еквивалентни povozrastu групи и етап на srediberemennyh на пациенти с болест на оцеляване и небременни жени е сходна (4,14,15) .Pokazano също, че аборт химиотерапия последвана provedeniemstandartnoy не подобряване на прогнозата на болестта (16) .Even с общи форми на заболяването с последващо селективно preryvanieberemennosti кастрация предотвратява suschestvennouluchshit преживяемост (17,18). По този начин, прекъсване на бременност, една жена страда от рак на гърдата не е effektivnoyi адекватна мярка за борба с болестта.

Тъй като лъчева терапия може да доведе до дефекти vozniknoveniyurazlichnyh на детето трябва да бъде ограничено ispolzovanierentgenovskih диагностика (19). Ние използвахме ekranirovaniepri радиография на гърдите, намалява общата светлина плода nagruzkuna 0.00008 Gy, което е много по-рядко dopustimoyvelichiny 0,05 Gy (20). Разглеждането на млечни zhelezv поради високата им чувствителност към облъчването predpochtenieotdavalos ултразвукова томография. Трябва да се отбележи обаче, че адекватен скрининг мамография при създаването на експозиция minimalnyyrisk на плода. Оценка на далечни метастази в корема таза без риск може да се направи с pomoschyuultrazvukovoy и магнитен резонанс (21). Skennirovanieskeleta, въпреки относително рядко извършва, носи vsego0,00194 Gy облъчване на плода (6). Въпреки факта, че често luchevayaterapiya използва в обикновен onkologicheskoypraktike, бременни жени, това може да предизвика chrezmernyepovrezhdeniya, във връзка с които този метод не е била включена в плана lecheniyav нашето изследване.

Обемна хирургия не yavlyayutsyastandartnymi при бременни жени. Въпреки това, те не са изключение и sleduetschitat. Така че, Naagensen и Stout (22) са показали, че изпълнението на мастектомия е съвсем приемливо по време на бременност кърмене. Това изявление по-късно бе потвърдено, много пъти, и много автори са потвърдили, че в момента на мастектомия beremennostibezopasna, не представлява никакъв риск за плода и аборт privoditk развитие (1,11,18,19,24). Обща анестезия в vremyamastektomii също е безопасно, както за тялото и за плода (25) на майката.

Противоречиви случаи са сигурност и vozmozhnyepobochnye действие на цитостатици по време на химиотерапия в periodberemennosti. Weibe и Sipila (7) в рецензията си опиша тялото действие на бременна жена и плода chastoispolzuemyh всеки от цитостатици в тази ситуация. За съжаление, този преглед ще служи osnovoydlya ретроспективни съобщения и заключения. Vomnogih анализира случаи настъпили mnogihtsitostatikov ефекти в комбинация с лъчева терапия в различни srokiberemennosti. Най-голям риск от малформации на плода voznikalpri химиотерапия в комбинация с лъчева терапия в pervomtrimestre бременност. От друга страна, никой sluchaene е записан поява на малформации при фетуси ако spetsificheskoelechenie извършва през втората или третата (не първи!) Trimestrahberemennosti. Изборът на цитотоксични лекарства и дозиране режим на химиотерапия това проучване съответства на стандартния протокол lecheniyaneberemennyh жени, страдащи от рак на гърдата. съответната Edinstvennoeogranichenie време на терапията (вторият tretiytrimestry бременността). Само един пациент от цялата група himioterapiyabyla започнала през първото тримесечие (11 седмици). Всички ispolzovannyev изследвани лекарства принадлежат към категория D, т.е. prodemonstrirovaliteratogennoe ефект върху животни. Въпреки това, никой от тях не фикция оценена в проспективни проучвания при хора. данни показват, че Privedennyezdes FAC режим при назначаването на бременността втората tretemtrimestrah не води до развитието на бъдещите процеси и аномалии на плода. В допълнение, честотата на преждевременно раждане и preeklampsiiu нашите пациенти съответства на тези в общата популация, което показва липсата на неблагоприятни ефекти akusherskogoharaktera (26,27).

През 1968 г., Никълсън (28) съобщава намаляване на теглото на новородените, чиито майки са лекувани с химиотерапия в vremyaberemennosti 40%. В контраст с тези данни, ние не сме otmetiliuchascheniya случаи, загуба на тегло с нашия новородено.

Подобно на ситуацията в общата популация, трябва bolshinstvanashih пациентите са били диагностицирани с дуктален adenokartsinoma.V повечето случаи тези тумори са слабо диференцирани и neimeyut рецептори или естроген или прогестерон (3). Chastotainfiltrativno-едематозни форми на рак на гърдата в нашата група (4,2%) и са в съответствие с литературата (1,5-4,0%) (29-31) .Bolshaya честотата с положителен аксиларна limfouzlamitakzhe близо до данните, докладвани в литературата ( 13,17,30) и е най-вероятно да диагностични затруднения по време на бременност, както uzhegovorilos горе.

Както вече споменахме, прогнозата на рак комбиниран rakamolochnoy бременност се счита за най-лошото. Въпреки това, много автори съобщават за същото в един етап vyzhivaemostisredi бременни и небременни жени, страдащи от това заболяване (3,13,15). Продължителността на живот на нашите пациенти obnadezhivaet.Pri следва да се припомни, че само 8 жени с II-III нас stadiyaminablyudayutsya в продължение на 5 години. Без съмнение, това е необходимо bolsheekolichestvo пациенти и по-дълъг период на проследяване nimii децата си да правят това, което независимо от сериозните изводи.

Нашата работа е първите проучвания показват, че standartizovannymprospektivnym гърдата lechenieraka може успешно да се извърши в периода beremennostibez никаква вреда на тялото на майката и детето. Nesmotryana твърди риск на плода, във всеки случай, Namine е записан на малформации или друга патология Врана след раждането. Внимателното мултидисциплинарен nablyudenieza тази група жени, позволява да се съхраняват на бременността. Когато takoyorganizatsii медицинска помощ е възможно ефективно лечение rakamolochnoy жлеза без никаква вреда на организма на майката и детето.

Литература.

1. Hubay CA, Бари FM, Мар CC: Бременност andbreast рак. Surg Clin North Am 58: 819-831, 1978

2. Ribeiro G, Jones DA, Jones М: карцином на гърдата ofthe свързано с бременност. Br J Surg 73: 607-609, 1986

3. Нюджънт P, O`Connell TX: Ракът на гърдата andpregnancy. Arch Surg120: 1221-1224, 1985

4. Barnovan Y, Wallack MK: Управление на thepregnant пациент с карцином на гърдата. Surg Gynecol Obstet171: 347-352, 1990

5. Ries МИГ, Hankey BF, Miller BA, сътр (EDS): Рак Статистика мнение 1973-1988. Bethesda, MD, Национален CancerInstitute, NIH публикация 91-2789, III.39, 1991

6. Донеган WL: на гърдата и рак на бременност, в Донеган WL, Спрат JS (EDS): рак на гърдата (ред 4). Филаделфия, Пенсилвания, Сондърс, 1995, стр 732-741

7. Weibe VJ, Sipila PEH: фармакология на antineoplasticagents по време на бременност. Crit Rev Oncol Hematol 16: 75-112 1994

8. Gilliland J, Weinstein L: Ефектите ofcancer химиотерапевтични средства за развитието на плода. ObstetGynecol Surv 38: 6-13, 1983

9. Lubchenco LO, Hansman С, Boyd Е: Intrauterinegrowth в обиколката дължина и главата, както се определи от livebirths при гестационен възраст от 26 до 42 седмици. Педиатрия 37: 403-408,1966

10. Фин WF: Бременност усложнява от cancer.Bull Маргарет Хага майчинство Хосп 5: 2-6, 1952

11. White TT: Прогноза за рак на гърдата forpregnant и кърмещи жени: Анализ на 1413 случаи. Surg GynecolObstet 100: 661-666, 1955

12. Parente JT, Amsel KM, Lerner R, и др: рак на гърдата, свързано с бременност. Obstet Gynecol 71: 861-864, 1988

13. Applewhite RR, Smith LR, DiVencenti F: Carcinomaof гърдата, свързани с бременност и кърмене. Am Surg39: 101-104, 1973

14. Rissanen PM: карцином на гърдата duringpregnancy и кърмене. Br J Cancer 22: 663-668, 1968

15. Peters MV: The efTect на бременност при рак на гърдата, в Форест АРМ, Kunkler PB, (EDS): симптоматичен Factorsin рак на гърдата. Единбург, Великобритания, Ливингстън, 1968, стр 65-89

16. Bush Н, McCredie JA: карцином на бременността на breastduring и кърмене, в Allen HH, Nisker JA (EDS): рак по време на бременност: Терапевтични насоки. Mount Kisco, NY, Futura, 1986, стр 91-101

17. Holleb AI, Фароу JH: Връзката на carcinomaof гърдата и бременност при 283 пациенти. Surg Gynecol Obstet115: 65-71, 1962

18. Bunker ML, Питърс MV: Рак на гърдата associatedwith на бременност или кърмене. Am J Obstet Gynecol 85: 312-321, 1963

19. Терио RL, Hortobagyi GN: Когато рак на гърдата усложнява бременността: Какви са възможностите? PrimCare рак 9: 27-32, 1989

20. Брент RL: йонизиращи лъчения. Contemp Ob / Gyn30: 20-29, 1987

21. Кънингам FG, McDonald PC, Gant NF, Etal: Neoplasticdiseases, в Уилямс Акушерство (изд 19). Norwalk, CT, Appleton и Lange, 1993, рр 1267-1270

22. Хаагенсен CD, Stout AP: Рак на thebreast: Критерии за съвместимост. Ann Surg 118: 859-870, 1943

23. Хаагенсен CD: заболявания на гърдата (ED1). Филаделфия, Пенсилвания, Сондърс, 1956 г., стр 538

24. Kilgore AR, Bloodgood JC: тумори и туморни-likelesions на breast` във връзка с бременността и lactation.Arch Surg 18: 2079-2098, 1929

25. Mazze РИ, Kallen Б: Репродуктивна outcomeafter анестезия и операция по време на бременност: A регистър studyof 5405 дела. Am J Obstet Gyneco1 161: 1178-1185,1989

26. смачкан RK: преждевременно раждане, inCreasy RK, Ресник R (EDS): майката на плода медицина: Principlesand практика (изд 3). Филаделфия, Пенсилвания, Сондърс, 1994 г., стр 494

27. Американския колеж по акушерство и гинекология: хипертония по време на бременност. ACOG Технически бюлетин 219. Вашингтон: Американски колеж по акушерство и гинекология, 1996

28. Nicholson НО: цитотоксични лекарства в pregnancy.J Obstet Gynecol Br Commonw 75: 307-312, 1968

29. Кларк RM, Reid J: Карцином на breastin бременност и лактация. Int J Radiat Oncol Biol Phys 4: 693-698,1978

30. Монтгомъри TL: Откриване и обезвреждане ofbreast рак по време на бременност. Am J Obstet Gynecol 81: 926-933, 1961

31. Rosemond GP: Лечението на пациенти withcarcinoma на гърдата по време на бременност. Ann NY Acad Sci 114: 851-860,1964

Превод Stenina MB 1999