Otorinolyaringologiya-абсцеси на мозъка като усложнение на горните дихателни пътища

Определение.

Фиг. 2. Абсцес lobnoydoli точно на фона на гноен синузит. При стайна температура (точка аксиално) с kontrastnymusileniem и визуализира капсула абсцес. В verhnegopolyusa абсцес отбележи натрупване на газ (pokazanostrelkoy).

Най tolschinykapsula достига от кората на главния мозък се дължи на по-добро vaskulyarizatsiietoy област. Абсцес капсула с лице към камерите на мозъка, за разлика, най-деликатен, във връзка с този proryvyAGM на камера се случи много по-често в subarahnoidalnoeprostranstvo пробиви.
Перифокален оток на мозъка, което е характерно за абсцес може да доведе до значително повишаване на вътречерепното наляганес компресия на мозъчния ствол.
Таблица. Етапи на развитие на AGM (обобщение)

Klinicheskayakartina. Специфични симптоми характеристика AGM net.AGM класически изпълнение, показано постепенно narastayuschimiochagovymi неврологични симптоми, главоболие и narusheniemsoznaniya, обаче, различни варианти на заболяването.
AGM често се развива на фона на местни признаци, характерни за остри екзацербации на хроничен синузит (най-chastofrontita) или възпаление на средното ухо / мастоидит (по-малко остър процес). Meningealnyysindrom открит в присъствието на едновременното менингит.
Най-често са на първо място priznakivnutricherepnoy хипертония (ICH) поради симптоми на системна инфекция: треска (50%), левкоцитоза (60-70%) и увеличението на СУЕ (90%).
ICH признаци: генерализирана главоболие, гадене и повръщане, депресия на съзнание, пареза glazodvigatelnyhnervov (обикновено III и VI), конгестивна оптичен диск prioftalmoskopii, изпъкнали Fontanelle и постоянни плаче malenkihdetey.
признаци на компресия stvolamozga по-късно се развиват: прогресивна депресия на съзнание (ступор и кома), grubyeglazodvigatelnye нарушения декортикация или decerebration, refleksKushinga (брадикардия, хипертония).
С разгрома на функционално важни области razvivayutsyaochagovye симптоми:
- aphasic разстройства в лезии dominantnogopolushariya;
- крайник пареза в лезии dvigatelnoykory;
- нистагъм и атаксия в лезии на малкия мозък;
- епилептични припадъци (фокални или генерализирани).

Фигура 3. Алгоритъм лечение AGM

Видео: Ако имате главоболие. Кога да отидеш на лекар, невролог, за да отговори на Lapino

Инструментални методи череп issledovaniyaRentgenografiya могат да помогнат diagnostikegnoynogo синузит и синузит. CT Усилен контраст и магнитна rezonansnayatomografiya (MRI) глава може да се определи точно lokalizatsiyuAGM, определяне на стадия на заболяването, и огнища в присъствие parameningealnyhgnoynyh в параназалните синуси и мастоида (фиг.1, 2). Чувствителност на CT с подобрение на контраста в diagnostikeAGM е 95-99%, MRI чувствителност наближава 100%.
лумбална пункция при AGM опасно osobennopri ICH и компресия на мозъчния ствол. В 15-20% от случаите patsientovs AGM след лумбална пункция развиват мозъчна херния. Krometogo, проучване CSF в AGM не винаги е informativno.Esli менингит отсъства, в цереброспиналната течност често разкрива neznachitelnyyneytrofilny плеоцитоза, умерено повишаване на протеин normalnyyuroven глюкоза. При липса на менингит в 90% от случаите posevlikvora е стерилен.

Диференциална диагноза 1. менингит. Бактериална менингит, oslozhnivshiyinfektsiyu синусите и средното ухо, често се случва без симптоми razvitiyaochagovyh мозъчни лезии. Meningealnyysindrom доминира на фона на локални и системни признаци на възпаление. синдром Harakterentakzhe ICH. Въпреки това, менингит могат да бъдат придружени ochagovymisimptomami се дължи на развитието на церебрални инфаркти в rezultatetromboza кора вени. В този случай, задръжте differentsialnyydiagnoz не е възможно без КТ.
2. мозъчни тумори води до синдром на развитие и ochagovyhsimptomov ICH, така че те трябва да се диференцират AGM, освен това, че последната може да се осъществи без sistemnoyvospalitelnoy локални реакции и симптоми. Сложността diagnostikitakzhe дължи на факта, че CT / MRI с подобрение на контраста koltsevidnuyuten освен AGM, може да даде: астроцитоми (обикновено глиобластом) ракови метастази в мозъка (обикновено на белия дроб), лимфома, rassasyvayuschiesyavnutrimozgovye кръвоизлив и мозъчен инфаркт, заобиколени obodkomneovaskulyarizatsii, паразитни кисти ,
3. По-AGM да разграничи от hronicheskoysubduralnoy хематом, особено в злоупотребяващи с алкохол, по-малко мигрена, субарахноидален кръвоизлив, мозъчен инфаркт, церебрална тромбоза и синусите мембрани, вирусен енцефалит,MS.

LechenieOsnovnye принципа:
- реорганизация на първичния мястото на инфекцията,
- гной евакуация от ОСА на кухината
- ефективна антимикробна терапия.

Саниране основен фокус infektsiiPri синузит, отит и мастоидит УНГ vrachamiprovodyatsya съответстващ разширени операции. Опитите oporozhneniyaAGM при извършване на операции на фронталния синус или mastoidektomiisleduet напусне поради следните причини:
- от страната на достъп или фронталния синус sostsevidnogootrostka възможно само пункция аспирация на гной от кухината на субект в близост до мозъчната кора абсцес, въпреки че в този случай pokazanototalnoe отстраняване на абсцес. Аспирация protsentesluchaev в голям (до 70%) се среща reakkumulyatsiya гной, а kakudalenie абсцес води до пълно излекуване;
- в отсъствието на AGM мозък пункция (kotorayavypolnyaetsya ENT "сляпо" по подозрения абсцес) predstavlyaetrealnuyu опасност от инфекция в черепната кухина и veschestvomozga.

Хирургия lechenieDo все още не е ясно дефинирана, метод за хирургично лечение е за предпочитане.

Показания за hirurgicheskogolecheniya: - значителна маса ефект AGM при стайна температура inalichie клинични признаци изразени ICH (Фигура 3).
- близост до zheludochkumozga абсцес;
- Трудност в диагностиката (туморни метастази);
- неспособност да се контролира CT в динамика.Краниотомия и пълно премахване.В момента на отстраняване на абсцес е методът на избор в prilechenii AGM "хронично" фаза на развитие. Премахване абсцес абсцес skapsuloy намалява риска от рецидив и намалява риска от razvitiyasudorog късно. В допълнение, значително намалява srokiantimikrobnoy терапия.
Пробиви с аспирация и дренаж.Най супратенториален подредени aspirirovati AGM може да се оттича през отвора за чеп.
Отрицателна страна вдишване: 70% sluchaevtrebuyutsya повтаря пункция AGM във връзка с натрупването на гной. Otritsatelnyestorony дренаж - drenazhzabivaetsya детрит вискозен и гной, което води до неговата okklyuzii.V този случай отводняването се отстраняват. В допълнение, има podtekaniyagnoya риск за дренаж от субарахноидален пространство колонизация.
В клиники, където е възможно да се проведе stereotoksicheskuyuaspiratsiyu, става метод на избор при лечението raspolozhennyhAGM дълбоко (базалните ганглии, дълбоките части на полукълбо, багажника) osobennonebolshogo диаметър (по-малко от 2,5-3 см).

Видео: Всемогъщият невролог! Това използва невролог във вашата практика?

консервативно лечение
Показания за консервативно лечение (Фигура 3):
Етап 1. tserebrita или началото на капсулиране (от CT или история на болестта на най-малко 2 седмици);
2. Множество малки абсцеси (с kontaktnyhAGM рядко);
3. Свързани ventriculitis или менингит;
4. Малки единични абсцеси (2,5-3sm по-малко в диаметър), когато не съществува опасност от мозъчна херния и horosheyreaktsii на антибиотична терапия в продължение на седмица;
5. Локализация на мозъка абсцес в dvigatelnoykory или глас доминираща област полукълбо в отсъствието vyrazhennoyVChG.
Консервативно лечение се извършва под контрастно усилване kontrolemKT (на всеки 7-10 дни). Когато neeffektivnostikonservativnoy терапия оперативно лечение.

антимикробна терапия
Емпирични принципи AGMOsnovnye терапия контакт:
- антибиотик трябва да проникне и през кръвно-entsefalicheskiybarer (ВВВ), тъй като тя се съхранява tserebrita стъпка. Odnakone доказано дали степента на проникване на антибиотика при лечение likvorpri AGM толкова важно, тъй като в менингит;
- антибиотици прилагат интравенозно при дози maksimalnodopustimyh;
- лекарства се прилагат преди операцията и techeniene поне 4 седмици след операция;
- в случай на консервативно лечение antibiotikinaznachayut до пълно изчезване на абсцес кухина чрез dannymKT с разлика (в този случай капсулата може абсцес vizualizirovatsyadostatochno дълго - до 3-4 месеца), или (в отсъствието на CT-контрола) в продължение на 6-8 седмици;
- първите 4-6 седмици антибиотици се прилагат интравенозно, след това се премине орално приемане.Drug избор:

цефалоспорин поколение III (tsefotaksim2 г 4 пъти на ден или интравенозно цефтриаксон 2 грама 2 пъти sutkivnutrivenno) + метронидазол е 7.5 мг / кг 4 пъти на ден vnutrivennoili 15 мг / кг, 2 пъти на ден интравенозно.
Алтернативни терапии (Stoimostpreparata, присъствието на антибиотика в болницата, устойчивост bakteriyi други причини):
1) бензилпеницилин (ако tolkostreptokokki културалната) 20-24000000 U интравенозно разделени в 4 инжекции метранидазол + 7,5 мг / кг 4 пъти на ден или интравенозно 15 мг / кг 2 пъти на ден интравенозно.
2) пъти хлорамфеникол един грама 2-4 ден интравенозно + метронидазол или i.v.
3) ванкомицин (ако подозира ауреус) 1 г 2 пъти на ден интравенозно + + метронидазол или цефалоспорин IIIpokoleniya
4) Ванкомицин Метронидазол + + флуорохинолони (tsiprofloksatsin400 мг 2 пъти на ден, i.v.) или
5) Меропенем 2 г 3 пъти дневно интравенозно.
Педиатрична доза: бензилпеницилин - 300-400tys. U мг/кг / ден 6-цефотаксим инжекции - 200 мг / кг / ден, разделени на три vvedeniya- tseftriakson- 100 мг / кг / ден в продължение на 2 vvedeniya- метронидазол - 30 мг / кг / ден ванкомицин vvedeniya- razdelitna 2-4 - 40- 60 мг / кг / ден разделена на четири приложение меропенем 40 мг / кг 3 пъти sutki- метронидазол - 7,5 мг / кг, 3 пъти на ден.
При получаване на гной от абсцес кухина в vremyaoperatsii му оцветяване по Грам се извършва и култури на аероби околната среда dlyavyyavleniya, анаероби и гъбички. Определя chuvstvitelnostmikroorganizmov към антибиотици.
След получаване на резултатите mikrobiologicheskogoissledovaniya антимикробна терапия програма може да бъде променен, така че е необходимо да се следват няколко основни правила:
- в случай на ясно положителен ефект otempiricheskoy антимикробна терапия антибиотици не се променят;
- AGM агент не винаги е микроорганизъм, изолиран от контакт източник (средното ухо кухина okolonosovoypazuhi и т.н.);
- AGM винаги да доведе до някои патогени (очевидно, тази разпоредба не винаги е вярно, но ochenvazhno за практика).

Деконгестанти terapiyaPri ICH и началото на мозъка херния provodyatsleduyuschie събитие:
- повишаване на края на главата на леглото до ъгъл от 30 градуса;
- манитол се прилага 1 г / кг интравенозно techenie15-20 мин, инжектиране на лекарството може да се повтаря всеки 4-6 часа (podderzhivayuschayadoza 0.25 грама / килограм);
- ако е необходимо, с удължено (повече neskolkihchasov) антидерматоидна терапия показва въвеждането на големи дози кортикостероиди (CS) - 16-24 мг / ден и по-дексаметазон. Лекарството се прилага kazhdye4-6 часа до стабилизиране или преди операцията, тогава postepennosnizhayut доза. Когато кортикостероиди са ICH като манитол, kzhiznenno важни инструменти поради тяхната доказана polozhitelnyyeffekt върху резултатите в свързаната с лечението на мозъчен оток ОСА.Отрицателните ефекти COP - имуносупресия и повишена riskakrovotecheny на горния стомашно-чревен тракт priprogressiruyuschey ICH - могат да бъдат пренебрегнати. Ако държавната patsientane е безопасно и няма признаци на ICH, на Конференцията на страните не се назначава.Не пряко доказателство за генерализирана инфекция, когато се използва KSnet обаче COP намали натрупването на контрастна материя в kapsuleabstsessa която дава невярна представа за намаляване razmeraabstsessa, те също се предотврати образуването на капсули abstsessai уврежда проникване antibiotikovv AGM кухина.

Антиконвулсантната terapiyaV се дължи на факта, че генерализирани пристъпи ilifokalnye на AGM среща при около 30% от случаите, всички пациенти трябва да се предписват profilakticheskuyuprotivosudorozhnuyu терапия. В острата фаза, особено на foneVChG, диазепам, използвани барбитурати. За дългосрочно подходящ terapiibolshe карбамазепин и валпроат.

IskhodyObschy смъртност AGM sostavlyaetokolo 10-13%.
Резултатът от лечението значително влияе само odinfaktor - неврологичния статус преди лечението. Ако lechenienachato кома на етап или на фона на бърза прогресия nevrologicheskihsimptomov, смъртността се увеличава до 50%.
В 50% от оцелелите са неврологични дефекти: промени в психичното състояние, хемипареза, хемианопсия, epilepticheskiepripadki (25-50%), умствено изоставане при деца и umstvennoeotstavanie.

Освен капсула nablyudeniePolnaya резорбция съгласно CT skontrastirovaniem, настъпва в рамките на 3-4 месеца, понякога ostatkikapsuly визуализирани след 9 месеца. След завършване на antibakterialnoyterapii която продължава 4-8 седмици, CT kontrastirovaniemprovodyat 1 път на месец до пълното изчезване на капсулата.
Антиконвулсанти се използват в продължение на 1-2 години, периодично извършване електроенцефалография на указания prodolzhitelnostprotivosudorozhnogo лечение може да се променя.

Литература:
1. Гудман S.J., Stern W. Е. Черепната и intracranialbacterial инфекции. В: МожетеМан J.R., изд. Неврохирургуя. Vol. 6. Филаделфия: Сондърс, 1982-3323-58.
2. Kaplan К. Brain абсцес. Med Clin North Am.1985-69: 345.
3. Osenbach R.K., Лофтус С.М. Диагноза andmanagement на мозъка абсцес. Neurosurg Clin North Am.1992- 3: 403-20.
4. Sanford насочи към антимикробна therapy.2000, стр. 2-4.
5. Skoutelis AT, Gogos CA, Maraziotis ТЕ, BassarisHP. Управление на мозъка абсцеси с последователно интравенозно / oralantibiotic терапия. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000 май-19 (5): 332-5.