Onkologiya-

Първата линия на химиотерапия: изборът на оптимална таксан.

Един от най-популярните и ефективни първа линия комбинация himioterapiiyavlyaetsya производни на платина (цисплатин или карбоплатин) и таксани (паклитаксел). Паклитаксел е първата свободна narynke таксан производно и този препарат е predmetomizucheniya в първа линия химиотерапия на рак на яйчниците. Kombinatsiipaklitaksela лечение с производни на платината uluchshilirezultaty значително увеличаване на средната продължителност на живота bolnyhIII-IV етапи рак на яйчниците 18-24 месеца 28-36 месеца преди [1]. Въпреки това, дори получават нови комбинации bolshinstvobolnyh лечение на напреднал рак на яйчниците са убити от progressirovaniyazabolevaniya. Освен това паклитаксел в комбинация с proizvodnymiplatiny имат сериозни токсични ефекти, най-вече nevrologicheskoy.Vse го прави, свързана с търсенето на по-ефективни и по-малко toksichnyhrezhimov за химиотерапия от първа линия.

Появата на втората производна на таксан - доцетаксел sdelaloumestnym въпрос за перспективите за неговото използване при лечението на rakayaichnikov. Docetaxel има по-малко невротоксичност и raneeprodemonstriroval ефикасност при лечение на пациенти с рак yaichnikovkak самостоятелно или в комбинация с производно платина. Година nazadna конгрес ASCO са съобщени предварителни резултати issledovaniyaSCOTROC което е предназначено да сравни ефикасността и toksichnostikombinatsy (AUC х 5 карбоплатин, паклитаксел 175 мг / м2 3 часа) CT и CD (карбоплатин AUCx5, доцетаксел 75 мг / м2) при пациенти рак Ic-IVstadiyami яйчниците [2]. В проучването са включени 1077bolnyh които са получили шест курса на химиотерапия всеки 3 nedeli.Predvaritelnye данни, посочени obektivnyheffektov равна на честотата (62% и 65% в CT и CD, съответно) и raznomspektre токсичност. Комбинация PT значително по obuslavlivalarazvitie периферна невропатия, чиято честота sostavila77% (доцетаксел-55% в групата). В същото време, комбинация CD bylabolee миелосупресивна, честотата на степен 3-4 неутропения sostavila94% (в групата на паклитаксел - 82%). Честотата на фебрилна неутропения, изисква хоспитализация е съответно 10% и 2%.

31, ASCO конгрес бяха представени актуална информация относно dannomissledovanii [3]. С медиана на проследяване на пациентите не 18mesyatsev съществена разлика в продължителността на живота между dvumyagruppami (15.4 месеца. И 15,1 месеца. За PT и CD, съответно) ipokazatelyah преживяемост 2 години (69,8% и 65,4%, съответно) .Vnov потвърждава по-висока честота на комбинация невротоксичност priispolzovanii ST, които, обаче, не е довело до uhudsheniyukachestva живот на пациентите в НС, в сравнение с пациентите в gruppeCD. Въз основа на данните от това изследване може да се заключи, че комбинацията на доцетаксел и карбоплатин е effektivnoypervoy линия химиотерапия на разширени рак на яйчниците naryadus други терапевтични режими (tsisplatinv или карбоплатин комбинирани с паклитаксел, AUC х 6 карбоплатин, цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид).

Интраперитонеално химиотерапия: нов стандарт на първа линия?

Друг интересен подход за повишаване на ефективността е да се използва яйчниците himioterapiiraka интраперитонеално vvedeniyaprotivoopuholevyh лекарства при пациенти, които извършват първата etapelecheniya оптимално циторедуктивна хирургия и kotoryhrazmery остатъчните туморни маси не надвишава 1 cm диаметър vnaibolshem. Когато интраперитонеално лекарство dostigaetsyaego високо и трайно концентрация в перитонеалната кухина (teoreticheskidolzhno че повишаване на антитуморния ефект на лекарството върху малък размер opuholevyeobrazovaniya) и едновременно ниска kontsentratsiyav кръвта (което намалява честотата и тежестта на системна химиотерапия pobochnyheffektov). Критичният размер е ostatochnyhobrazovany. Смята се, че тумор prinikaetv противораково средство възел намира на перитонеума, дълбочина tolko1 мм. Ето защо, този метод на лечение е подходящо само когато nalichiimelkoy разпространение на перитонеума и не е ефективен в размери metastazahkrupnyh. Предишни две рандомизирани issledovaniyahbylo показано, че интраперитонеално прилагане на цисплатин при пациенти etoygruppy подобрява дългосрочно лечение на системно прилагане на препарат comparisonwith на [4,5].

В първото проучване, Alberts сътр се използва при 546 bolnyhrasprostranennym рак на яйчниците с размери на перитонеума остатъчен opuholevyhobrazovany поне 2 cm tsiklofosfanav интравенозна доза от 600 мг / m2 интравенозно или интраперитонеално приложение tsisplatinav доза от 100 мг / м2. Извършва 6 цикъла на химиотерапия след пациенти chegovsem с пълна клинична регресия на туморите proizvodilioperatsiyu `второ look` да потвърди антитуморен effekta.Polnaya туморна регресия беше намерено в 47% от пациентите, poluchavshihvnutribryushinnoe цисплатин, и 36% в vnutrivennomvvedenii лекарство, което значително увеличава пациенти prodolzhitelnostzhizni 41 месеца при система с повече от 49 месеца при vnutribryushinnoyterapii.

Във второ проучване, 462 пациенти с остатъчни тумори по-малко от 1 см се третират в обем от 6 курса на интравенозно vvedeniyatsisplatina 75 мг / м2 и паклитаксел 135 мг / м2 / 24 часа или vnutrivennymvvedeniem карбоплатин при висока доза (AUCx9) последвано 6kursami лечение на паклитаксел 135 мг / м2 / интравенозно 24часа и tsisplatin75 мг / m2 интраперитонеално. Дългосрочните резултати от лечението svidetelstvuyuto значително предимство за интраперитонеално приложение на цисплатин: Средното време до прогресиране е било 28 и 22 месеца, а средната продължителност на живота е 63-и 52 месеца.

Тази година резултати от рандомизирани issledovaniyaGOG 172 при 416 пациенти с напреднал рак на яйчниците с razmeramiopuholevyh образувания по-малко от 1 cm, които бяха третирани (6kursov всеки 3 седмици) интравенозно (цисплатин 75 мг / м2 и paklitaksel135 мг / м2 / 24 часа) са представени, или интравенозно, и интраперитонеално (paklitaksel135 мг / м2 / 24 часа и интравенозно цисплатин 100 мг / м2 ден vnutribryushinno1 паклитаксел и 60 мг / м2 ден 8 i.p.) [6]. терапия Privnutribryushinnoy показват значително по-голям брой усложнения (метаболитна, инфекциозна, стомашно-чревни). Въпреки medianavremeni до прогресия е значително по-добре в vnutribryushinnomvvedenii и е 24 месеца в сравнение с 19 месеца при sistemnoyterapii само (стр. = 0.029).

По този начин третият рандомизирано проучване свидетелства възможността за използване на пациенти интраперитонеално приложение preparatovu с оптимална циторедукция. Dlyarazvitiya ограничаващ фактор за това лечение е неговата техническа сложност на високата цена.

Значение междинно циторедукция.

Известно е, че изпълнението на оптимална циторедуктивна operatsiiyavlyaetsya един от най-важните прогностични фактори. Bolnyes размер на остатъчните туморни маси в областта на корема по-малко от 1 см в най-голям диаметър живеят значително по-дълго, отколкото bolnyes не оптимално извършване на операцията. За съжаление, дори и в samyhluchshih клиники по света извършват честота циторедуктивна operatsiyv оптималното количество е 60-70%. Този индикатор zavisitv предимно на умения и степен на растежа rasprostraneniyaopuholevogo на хирурга. В средата на 90-те години гинекологични gruppaEORTC публикува резултатите от интересна рандомизирано проучване [7]. Той е включен 319 пациенти с рак на яйчниците kotorymbyla циторедуктивна операция се извършва в не-оптимално обем (размери на остатъчните туморни маси по-голям от 2 cm). Пациентите са Odnoygruppe НТ 6 цикъла на циклофосфамид и цисплатин, а другият след 3 курса на химиотерапия извършва междинно съединение (интервал) циторедуктивна хирургия, тогава отново се прилага 3 курса himioterapii.Bylo показва, че изпълнението на междинно съединение циторедукция dostovernouvelichivaet живот, който е 26 mesyatsevpo сравнение с 20 месеца в групата на химиотерапия.

В тази година беше съобщено проверка резултати randomizirovannogoissledovaniya извършва гинекологична онкология gruppoySShA (ПГ протокол 152) [8]. В това изследване 550bolnyh етап III (по-голямата част от Шс) се доставя с neoptimalnovypolnennoy циторедукция (остатъчен размер формации bolee1sm) специалист онколог-гинеколог. Всички те са извършени 3 kursahimioterapii карбоплатин и паклитаксел, при което randomizirovalina две групи. Първо още не е получил 3 курса химиотерапия, второ извършват междинен циторедукция последвано provedeniem3 химиотерапия. Резултатите от това изследване показват, че провеждането на междинно съединение циторедукция не засяга otdalennyerezultaty терапия, продължителност на живота е 32 mesyatsav междинно циторедукция група и 33 месеца в групата с химиотерапия, продължителността на времето за прогресия на заболяването е също подобни (10.5 месеца до 10.8 месеца. Съответно ). Авторите заключават, chtovypolnenie междинен циторедуктивна хирургия при пациенти sneoptimalno извършва първична циторедукция не подобрява rezultatysovremennoy химиотерапия при пациенти с напреднал рак на яйчниците.

Каква е причината толкова много различни мнения за ролята на междинно циторедукция? Може би причината се крие в разликите между проучването две issledovanii.V GOG включени пациенти, само ако popytkapervichnoy циторедуктивна операция, извършена от специалист-гинеколог onkologom.V EORTC проучване, основната операция може да бъде извършена от lyubymoperiruyuschim на хирург , Това е отразено в ostatochnyhopuholey размер след първичната хирургична намеса при пациенти в две issledovaniyah.Razmery тумор-малко от 5 см са 55% от пациентите в issledovaniiGOG и само 27% в проучването EORTC. По този начин, vozmozhnochto GOG проучване показва, че пациенти, които са неизпълнени оптимална циторедукция въпреки всички опити opytnogoonkologa гинеколог, е малко вероятно да се възползват от прилагането на promezhutochnoytsitoreduktsii (т.е., с други думи - че е невъзможно да udalitpervonachalno опитен хирург, че е малко вероятно да изтриете posle3 курсове химиотерапия). Друго обяснение може да се raznitsav химиотерапия режими. Проучването EORTC използва kombinatsiyutsiklofosfana и цисплатин, което е значително по-лошо kombinatsiitsisplatina и паклитаксел съгласно няколко randomizirovannyhissledovany. Възможно е, че ефективността на химиотерапия и umenshaetznachenie необходимо да извърши междинно tsitoreduktivnoyoperatsii. По този начин, представяне на междинния tsitoreduktsiine показано пациенти, чиято основна опит циторедукция предприета от специалист гинеколог onkologm не е neudachnoy.Eto, приложими за тези случаи, в които основната tsitoreduktsiibyla провал поради лошото общо състояние на пациента или vypolneneiemoperatsii неопитен хирург.

Рак на ендометриума.

Резултатите от лечението на напреднал или метастатичен rakaendometriya остават незадоволителни. Въпреки че няколко лекарства gruppprotivoopuholevyh (платинови производни, антрациклини, таксани) притежават анти-туморен ефект в това заболяване, продължителност отговор е краткотрайно. В nastoyascheevremya стандартната комбинация за лечение на пациенти с рак endometriyayavlyaetsya цисплатин и доксорубицин. През 1998 godu Ginekologicheskayaonkologicheskaya група инициира проучване сравнява standartnoykombinatsii AC (цисплатин 50 мг / м2 и доксорубицин 60 мг / м2 kazhdye3 седмици) и ТАС комбинация (цисплатин при доза от 50 мг / м2, doksorubitsin45 мг / м2 и паклитаксел 160 мг / м2 / 3 веднъж на всеки 3 часа nedelis подкрепа G-CSF) [9]. В проучването са включени 266 bolnyhs III-IV стадий на рак на ендометриума или рецидив преди nepoluchaetsja химиотерапия. Комбинацията от ОДУ често предизвиква razvitieperifericheskoy невропатия и 5 пациенти са имали неуспех hronicheskoyserdechnoy развитие. AC neytropenii.Chastota често предизвиква развитието на отговор е била 57% и 33% при ispolzovaniiTAS и AU съответно. Въпреки разликата в обективен отговор, продължителност на живот на пациентите е била сходна в двете gruppah.Takim, комбинацията от високоговорителите е стандартно лечение за ендометриума bolnyhrakom. Ако противопоказания за антрациклини ravnotsennoyzamenoy е комбинацията от карбоплатин и паклитаксел.

Рак на шийката на матката.

През последните години голяма популярност получила притежаващи neoadyuvantnoyterapii при пациенти с локално напреднал рак на маточната шийка с posleduyuscheyluchevoy терапия или хирургическа намеса. Как opravdanpodobny подход? J.F.Tierney и анализирани L.A.Stewart rezultatylecheniya 1605 пациенти с карцином на шийката на матката, подложени luchevuyuterapiya или неоадювантна терапия, последвана от лъчетерапия [10]. Установено, че неоадювантна терапия не е uluchshilorezultaty лекувани пациенти в сравнение с радиотерапия tolko.Pri подробен анализ е установено, че неоадювантна terapiyamozhet как да се подобри или влоши резултатите на експозиция. Uluchshenierezultatov настъпва при енергично задача цисплатин (bolee25 мг / m2 седмично) и с кратък интервал между курсовете (2 седмици) .и обратно, понижаване на дозата на цисплатин и повишена prodolzhitelnostiprovedeniya неоадювантна химиотерапия води до лоши резултати.

Същите автори сравняват резултатите за лечение на 872 пациенти kotorymprovodili или лъчева терапия само или неоадювантна himioterapiyui хирургия [11]. Установено е, че комбинацията от химиотерапия хирургично лечение за 15% подобрена обща преживяемост в сравнение с радиация bolnyhpo. Това е постигнато както чрез snizheniyachastoty локално повторение (14% над 5 години) и otdalennyhmetastazov (с 15% в продължение на 5 години). Така неоадювантна terapiyasuschestvenno подобрява резултатите от последващата оперативна vmeshatelstvai има предимства по отношение на дългосрочни резултати в сравнение само с лъчева терапия.

Литература.

1. Tjulandin SA Лечение на пациенти с напреднал рак yaichnikov.Materialy V годишен руски онкология конференция, Москва, 17-29 ноември 2001 г., стр. 18-20.

2. Vasey P, от името на шотландския гинекологически Рак TrialsGroup на. Предварителните резултати от Процесът на SCOTROC: фаза III comparisonof паклитаксел карбоплатин (PC) и доцетаксел, карбоплатина (DC) като първа линия химиотерапия за етап Ic-IV епителен ovariancancer (ДОС). Програма и резюмета на 37-то Годишно Meetingof Американското общество по клинична Oncology- май 12-15, 2001-Сан Франциско, Калифорния. Резюме 804.

3. Vasey P, от името на шотландския гинекология Рак TrialsGroup на. Оцеляване и дългосрочна токсичност резултати от SCOTROCstudy: доцетаксел-карбоплатин (DC) срещу паклитаксел карбоплатин (PC) в епителен рак на яйчника (ДОС). Програма и резюмета на Американския дружество по клинична онкология 38-ма Годишна Среща May18-21, 2002- Орландо, Флорида. Резюме 804.

4. Alberts DS, Liu PY, Hannigan EV и др. Интраперитонеално cisplatinplus интравенозно циклофосфамид срещу интравенозно cisplatinplus интравенозно циклофосфамид за етап III на яйчниците cancer.N Engl J Med. 1996-335: 1950-1955.

5. Маркман М, Бънди BN, Alberts DS, и др. Фаза III процес ofstandard доза интравенозно цисплатин плюс паклитаксел срещу moderatelyhigh доза карбоплатин, последвано от интравенозно паклитаксел и intraperitonealcisplatin в малък обем етап III овариален карцином: на intergroupstudy на гинекологични Oncology групата, Югозападния OncologyGroup, и регион Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2001-19: 1001-1007.

6. Армстронг D, Бънди BN, Baergen R. рандомизирано фаза III studyof интравенозно (IV) паклитаксел и цисплатин срещу IV паклитаксел, интраперитонеално (IP) цисплатин и IP паклитаксел в оптимално stageIII епителен рак на яйчника (OC): гинекологично Oncology StacyNerenstone, Mark Брейди Група проучване (GOG 172). Програма и abstractsof Американското дружество по клинична онкология 38-ма Годишна среща на май 18-21, 2002- Орландо, Флорида. Анотация 803.

7. Ван дер Burg MEL, ван пости М, М Буйзе, и др. Операцията на ефект ofdebulking след индуциране на химиотерапия prognosisin напреднал епителен рак на яйчника. N Engl J Med. 1995-332: 629-634.

Видео: Сода и онкология. Зеленчукова убиец на раковите клетки. част 3

8. Rose P, Nerenstone S, Brady М и др. Фаза III randomizedstudy на интервал вторичен циторедукция, при пациенти с овариален карцином advancedstage с подоптимална остатъчно заболяване: проучване GynecologicOncology група. Програма и резюмета на американската Societyof Clinical Oncology 38-ма Годишна Среща на май 18-21, 2002- Орландо, Флорида. Анотация 802.

9. Флеминг GF, Brunetto VL, Mundt AJ, и др. Рандомизирани trialof доксорубицин (DOX) плюс цисплатин (ОНД) в сравнение DOX плюс CISplus паклитаксел (ДДС) при пациенти с напреднал или повтарящи endometrialcarcinoma: проучване гинекологична онкология Group (GOG). Програма andabstracts на Американското дружество по клинична онкология 38-и май AnnualMeeting- 18-21, 2002- Орландо, Флорида. Анотация 807.

10. Tierney J.F., Stewart L.A. Неоадювантна химиотерапия followedby лъчетерапия за локално напреднал рак на маточната шийка: мета-analysisusing индивидуални данни за пациенти от рандомизирано контролирано trial.Program и резюмета на Американското дружество по клинична Oncology38th Годишна Среща май 18-21, 2002- Орландо, Флорида. Abstract824.

11. Stewart L.A., Tierney J.F. Неоадювантна химиотерапия и радиотерапия surgeryversus стандарт за локално напреднал рак на шийката на матката: мета-анализ, използвайки индивидуални данни за пациенти от randomizedcontrolled проучвания. Програма и резюмета на американската Societyof Clinical Oncology 38-ма Годишна Среща на май 18-21, 2002- Орландо, Флорида. Анотация 825.