Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, A.G.Kotelnikov, M.M.Mihaylov, V.Yu.Kosyrev

Руската Cancer Research Center NN RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Ако незабавни резултати разпространено standartnoygastropankreatoduodenalnoy резекция (ДАГ) не зависи от lokalizatsiiopuholi в органите biliopancreatoduodenal площ, върху otdalennuyuvyzhivaemost такива пациенти е значително повлиян от: gistologicheskayastruktura тумор, тумор място. По този начин, хирургически lecheniebolnyh дуктален аденокарцином на панкреаса обем глава DAG стандарт се характеризира с ниска resectability (5-15%), задоволителни резултати близкото (posleoperatsionnayaletalnost 0-5%), незадоволителни дългосрочни резултати (средно оцеляване на 10-18 месеца след операцията, 5-letneyvyzhivaemosti не). Подобни резултати се наблюдават, когато standartnoyGPDR за аденокарцином на отдалечената част на общата zhelchnogoprotoka. Ако е посочено операция се извършва на панкреаса tsistadenokartsinomygolovki или например панкреатичен невроендокринен opuholigolovki, 5-години vyzhivaemostivozrastaet, докато невроендокринен тумор става 60-78% Ако аденокарцином папиларен vypolneniyastandartnoy DAG максимална честота и варира между 76 -96% otvseh пациенти с тази диагноза, средната преживяемост Postoperati 23-40 месеца, 5-годишен процент на оцеляване на 20-50%. Когато adenokartsinome12 дванадесетопръстника стандарт ДАГ не може да бъде 53-60% от пациентите, средната преживяемост след операцията 26 месеца, 5-годишният vyzhivaemost23-60%. В стандартните случаи, образуването на DAG около 12 neyroendokrinnoyprirody дванадесетопръстника 5-годишна преживяемост близо до 100% [1,2, 11, 15].

В литературата, има и много добра производителност vyzhivaemostiposle стандарт ДАГ за аденокарцином на podzheludochnoyzhelezy на главата. Така че, Onoyama Н. и др. (1992) води sleduyuschietsifry преживяемост 5 години: 16,6% - сред всички подложени standartnuyuGPDR, и 41% - при пациенти с тумори в podzheludochnoyzhelezy главата до 2 см в най-голям размер [13].

Такива значителни разлики в отчетените стойности дистанционно rezultatovsredi подложени на стандартна DAG за rakagolovki екзокринния панкреас поради две основни prichinami.Pervaya - сложността на патологична диференциална diagnostikinizkodifferentsirovannoy аденокарцином, аденокарцином с vysokodifferentsirovannymiepitelialnymi клетки и изразена продукция на слуз, neyroendokrinnyhopuholey, хронично възпаление на панкреаса тъканта много рядко zhelezy.My Прима се срещна в литературата преглед Ри сред gistologicheskihdannyh "столетници"Подложени преди standartnuyuGPDR около предполагаемото екзокринна рак podzheludochnoyzhelezy главата. Такъв преглед е абсолютно необходимо. Според GudjonssonB. (1996), представен от авторите на серията от наблюдения hirurgicheskogolecheniya за рак на панкреаса gistologicheskoepodtverzhdenie диагностицирането на вероятна зараза е само 10-35% от пациентите. Vtorayaprichina - различните методи за изчисляване на оцеляване. Така широко primenyaemyedinamicheskie (статистически) методи за изчисляване на оцеляване (метод живот маса, Kaplan-Meier и др.) Доведе до suschestvennomuzavysheniyu показатели преживяемост 5-години в сравнение с boleerealnymi индекси определят от директен метод. Нещо повече, тази разлика може да бъде повече от четирикратно [7].

Повечето хора, които са имали стандарт ДАГ за ekzokrinnogoraka главата на панкреаса, матрици през първата година Postoperati, 3 години опит на отделните пациенти [8, 9]. Nashimdannym за 1 година опит 30,8% от пациентите, 2 години - 16.7%. Medianazhizni след операция 10,5 месеца. изчисления оцеляване Тези данни poluchenyna базирани директен метод сред всички operirovannyhv обем стандарт DAG за дуктален карцином на главата podzheludochnoyzhelezy независимо от разпространението на процес. Pohozhiedannye представени Sellner F. С и сътр. (1993), Gudjonsson В. (1987), Cohen R. С и сътр. (1982), Wanebo H.J. и др. (1996). [14, 6, 17, 3].

По-голямата част на матрици работи progressirovaniyaraka панкреаса, съгласно Ishikawa О. сътр (1988) .. 84% от пациентите, съгласно Westerdahl J. и сътр (1993) - .. 100%. Само локорегионалния повтарянето без метастази в черния дроб, като причина за смърт варира в зависимост от различни автори от 8.1% до 67%. Характерна особеност - най-високият процент razvitiyaloko-регионален рецидив, като единствена причина за смъртта poslestandartnoy ДАГ дава O.Ishikawa - привърженик на разширена обработка GPDRv на рак на панкреаса. Само далечни метастази, главно в черния дроб, без локално-регионален рецидив vyyavlenyu 13.5 - 20% от смъртните случаи. Едновременно локорегионалния повторение iotdalennye метастази (черен дроб, перитонеална, на белите дробове) отбеляза priblizitelnou 40-80% мъртъв [18, 8].

Изключително внимателни патологични проучвания yaponskihuchenyh в 80-години, прекарани сред възрастните хора е загинал, а raneene управлявана пациенти с рак на панкреаса, prodemonstrirovalirannyuyu инвазия на рак на панкреаса в заобикалящия podzheludochnuyuzhelezu съединителната тъкан, периневрално инвазия, микрометастази лимфни възли, пряко съседство с панкреаса, а през пара-аортна лимфни възли, микрометастази в стена verhneybryzheechnoy вена, порталната вена, слезката вена. Така razmeryopuholey са от 0,4 см до 3.5 см в най-голям размер и lishu един пациент размера на тумора беше 4.5 х 5.5 cm. Makroskopicheskiepriznaki рак vneorgannoy инвазия, метастази в лимфните възли и stenkikrupnyh вени, че отсъства Заедно с широко разпространеното дистанционно patologoanatomicheskimissledovaniem наркотици след стандарт ДАГ, дори и само такава операция е направена болен в живота, позволи bykvalifitsirovat разпространението на болестта в почти всички пациенти, съответният етап I. Много внимателни микроскопичен issledovaniemnozhestva коремни лимфни възли, 80% от всички смъртни случаи, stradavshihrakom панкреаса главата, определени за свободни mikrometastazovv перипанкреатична, регионални, лимфните възли и лимфните възли yukstaregionarnogokollektora, т.е. не е подвижна със стандартна ДАГ. Около 20% от umershihs панкреатични ракови метастази в главата perigastralnyelimfouzly. Не са метастази на лимфни възли около podzheludochnoyzhelezy опашката, портата на далака, и периферна медиастинален grupp.Ne избран многоцентрово лезия zhelezyi панкреасен тумор инфилтрация в дисталната посока по protokapodzheludochnoy жлеза. Само 12.5% ​​с чернодробни метастази [12].

Също ценен патологични данни Nagai H. в сътр. (. 1986) са последователни и обяснява, представена по-рано клиничната с morfologicheskiedannye САЩ, а по-късно - от друга страна, японците, авторите. Така Cubilla A.L., Fortner J., Fitzgerald P.G. (1978), podvergnuvtschatelnomu морфологично изследване дистанционно preparatyu 18 пациенти с рак pancreatoduodenal площ, част от kotoryhvypolneny удължен операции, разкрива следното. В 86% от рак operirovannyhs на главата на панкреаса и в 44% от рак bolshogoduodenalnogo папила и дванадесетопръстника 12 лимфни възли метастази. Всеки трети пациент golovkipodzheludochnoy с рак, който е преминал обширна операция (резекция avtoryimenuyut регионалната си) limfouzlypo метастази в горния край на тялото на панкреаса, мезентериална група в лимфните възли около центъра на дебелото кръвоносните съдове около obschegopechenochnogo канал, т.е. в лимфните възли групи, които не са стандартни операция udalyayutsyapri Whipple. При рак на дебелото duodenalnogososochka съгласно метастазите авторите локализирани в една dvuhgruppah лимфни възли, съседни на podzheludochnoyzhelezy на главата. В повечето случаи - на задните pancreatoduodenal група igruppa възли по долния ръб на главата на zhelezy.Na основа на панкреаса от това, което препоръчват авторите Confine standartnoyGPDR на раковите локализации. Във всеки случай, не в региона на далака vyyavlenymetastazy порта и около опашката podzheludochnoyzhelezy Тези наблюдения 20-годишни потвърди poslednimidannymi японски автори [10, 4].

Отбелязвайки, безсмислието на пациентска стандарт Даг чисто оперативно лечение vvide с рак на панкреаса главата, J.G.Fortner в САЩ и по-късно в Япония O.Ishikawa suschestvennyyvklad допринесли най-много за развитието на разширеното ДАГ рак podzheludochnoyzhelezy главата. Така, в първия период - развитието на разширени операции, следоперативна смъртност е 32%, а по-късно - 8%. От панкреаса 35 bolnyhrakom в 89% от тумора е повече от 6 см в 91% от управлявани метастази в лимфните възли. Медиана живот Postoperati е 15 месеца. Само 1 пациенти с опит от 3 години [5]. Японски изследователи в началото на 80-те години може да dobitsyasnizheniya следоперативна смъртност до 5%. Сред operirovannyhs рак на главата на панкреаса, само 19% от тумора е по maksimalnyyrazmer 4 см. Първият 3-годишен период vyzhivaemostsostavila 38% (измерени чрез актюерски). Сред umershihv първите 3 години след операцията само локорегионалния retsidivotmechen 16%, а сред работи в обем standartnoyGPDR и умира през първите 3 години на локорегионалния рецидив без metastazovv черния дроб се наблюдава при 67%. Сред починал в отдалечени отношение poslerasshirenoy DAG, които пациентите с тумори, по-големи от 4 см и инвазия vneorgannoyretroperitonealnoy преобладават мъртъв otdalennymimetastazami с далечни метастази и едновременно с lokoregionarnymretsidivom. Сред оцелелите от 3 години само 13% от пациентите - са лица, които имат задълбочени морфологично изследване дистанционно kompleksavyyavilo метастази в лимфните възли yukstaregionarnye [8]. По-късно issledovatelyamudalos постигне постоперативна смъртност след rasshirennyhGPDR 4,8%. Индикатори на дългосрочното оцеляване: 3 години - 35% 5-години - 26% (изчислени статистически методи). Когато razmerahopuholi по-малко от 4 см и отсъствие на метастази в регионалните лимфни възли или porazheniitolko priblizilask-годишен курс limfokollektorov 3 оцеляване от 50%. От 25-те пациенти с инвазията на мезентериална вена, и (или) 7 на порталната вена (28%) пациенти са получили 3-годишен период. Когато etominvaziya вени са в полукръг и protyazheniido 2 см. Всички пациенти са развили постоперативна sekretornayadiareya причинени чревния денервация, което значително uhudshaetkachestvo живот на пациентите [9]. Много ценни данни opublikovanydrugimi японски учени, които са учили otdalennuyuvyzhivaemost след rashireniem ДАГ за голям рак на duodenalnogososochka 35 пациента. Тези данни са следните: не метастази limfouzly5 години скорост актюерска преживяемост е 81%, с лимфни възли metastazahv - 41%. Освен това зависимостта на открит оцеляване otlokalizatsii метастазни възли и техния брой: отпред на лезията limfouzlovzadney и pancreaticoduodenal групи aktuarialnayavyzhivaemost 5 години 67% и мезентерични лимфни възли лезия - vsego27%. При откриване на метастази на не повече от 3 възли regionarnogokollektora 5-годишна преживяемост на 71% при 4 или повече limfouzlah- 5 години оцеляване отсъства [16].

Така Патологичните и клиничните данни показват: в настъпва бързо панкреаса инвазията на ракови parapankreaticheskoyryhloy съединителна тъкан, мазнина, периневрално инвазия, лимфната disseminatsiyapo извън панкреаса. Липса naprotjazhenii време далечни метастази в черния дроб, pobryushine в медиастиналните лимфни възли и периферна група - vseeto ​​потвърдиха, че рак на панкреаса, като твърди тумори bolshinstvudrugih, известно време е местно и локално rasprostranennymprotsessom. Откриване на отделни туморни клетки в костния мозък или perifericheskoykrovi докато едва предполага generalizatsiizabolevaniya, тяхното присъствие не е механичен еквивалентни заключения metastazirovaniyu.Analogichnye прилагат за рак папиларен, 12 дуоденална язва, но с важно изменение - рак на lokalizatsiyotlichaetsya значително по- биологично determinirovannoyagressivnostyu че се проявява главно в по-medlennoymestnoy процеса инвазия и разпространение.

Предполага се: при biliopancreatoduodenal рак на etapemestnorasprostranennogo ДАГ удължен процес чрез намаляване veroyatnostloko-регионален рецидив, далечен vyzhivaemosttakih предназначена да подобри пациенти.

Разширяване DAG включва отстраняване на един комплекс на панкреаса тяло глава с изхода на стомаха и на дясната половина malymsalnikom обвивка на червата, дванадесетопръстника 12, жлъчния мехур, дисталната част на общата чернодробна канал ivsego общата жлъчните пътища. Комплексът включва подвижни prilezhaschiek подвижни тела съединителната тъкан, лимфните възли sosudyi, нервните сплит-фасциално kletchatochnyh корпуси vsehkrupnyh съдове в експлоатация. За подозира opuholevuyuinvaziyu мезентериална вена, портална вена на последната операция граница rezetsiruyutsya.Verhney е една въображаема линия, аортна provedennayagorizontalno през дупка в диафрагмата, по-ниското ниво granitsasootvetstvuet ниско мезентериална артерия. Granitsasootvetstvuet дясната вертикална линия, която преминава през pravuyupochku условно. В лявата граница съответства на вертикалната линия, успоредна uslovnoprovedennoy аорта на известно разстояние от левия край на своята vlevona 2 cm. В тези граници, извършени skeletizatsiyavseh големите артерии и вени. Фасциално-клетъчен случаи тъкан дисекция sosudovpodvergayutsya "рязко от" към udalyaemogokompleksa. До голяма степен отразява онкологични adekvatnostoperatsii лимфни възли, премахнати като най-близкото, регионално и yukstaregionarnogo limfokollektorov. При рак на podzheludochnoyzhelezy главата, папиларен, обща жлъчния канал, дванадесетопръстника 12 близките, регионални са limfouzlysleduyuschih групи: пилора, около общата жлъчния канал, горната krayugolovki, по протежение на долния край на главата, предната pancreatoduodenal, задна pancreatoduodenal проксималния мезентериалните. Yukstaregionarnymiyavlyayutsya лимфни възли следните групи: лимфни възли на горния krayutela, по протежение на долния край на тялото, около общата чернодробна канал, около ствола на целиакия, лимфни възли около мезентериална артерия, около средата на колики съдове, пара-аортна лимфни възли (виж Таблица 1.?)

Таблица 1.
Групи от лимфни възли, които се отстраняват по време на удължения Даг

регионално ,? 1	yukstaregionarnye ,? 2
1. пилорна 2. около общия жлъчен канал 3. в горния край на главата 4. долния край на главата 5. пред pancreatoduodenal 6.zadnie pancreatoduodenal 7.proksimaln. мезентериална	8. горния ръб на тялото 9. долния ръб на тялото 10. кръгли hepaticocholedochus 11. целиакия багажника около 12. яка около върха. артерия 13.vokrug sr.tolstokish. съдове 14.paraaortalnye

Етапите на операцията.

I етап: мобилизиране чернодробно огъване на дебелото черво, dissektsiyazabryushinnoy влакна с лимфни възли, лимфните, нерви дясно на ляво и от дъното към върха в горните granitsoperatsii излагане на средната част на десния бъбрек, уретера, подходящите бъбречните съдове, долната вена кава, полето на тестисите (яйчника) венозна , аорта, ниско мезентериална артерия, лявата бъбречна sosudov.Etap завършва първоначално освобождаване на горната bryzheechnoyarterii с otseparovkoy мобилизира влакна приоритетно да udalyaemomukompleksu.

Етап II: мобилизиране на жлъчния мехур с skeletization всички elementovgepatoduodenalnoy сухожилие на черния дроб порта към udalyaemogokompleksa.

Етап III: kletchatochnyh-фасциалната дисекция кании аортата и нейните клонове chrevnogostvola надолу от нивото на аортна otverstiyav диафрагмата към мобилизируема комплекс.

Етап IV: Изпълнено дисекция фасциално-kletchatochnyh futlyarovverhney мезентериална вена и високо мезентериална артерия на нивото znachitelnomprotyazhenii 2-3 минути иеюнума клонове че sootvetstvuetpriblizitelno долния ръб на по-ниски хоризонтална карта 12 perstnoykishki. Правото и средни дебелото съдове могат да бъдат perevyazanys otseparovkoy тъкан около тях към отстранен kompleksa.Posle пресичане чернодробна жлъчните пътища, стомашно granitses на своята продукция отдел на тънките черва в първоначалното му част, podzheludochnoyzhelezy на границата на тялото и опашката, сухожилия hooklike otrostkamobilizovanny комплекс се отстранява.

Образуване на анастомози не е някакви специални функции в сравнение със стандартната операция. Ако е имало резекция на verhnyayabryzheechnaya (Gate) Виена, реконструкцията започва с plastikisosuda. И най-вече - това autoplasty като се присъедини към най-близкия край на вена distalnogoi кръгъл шев. Ако дефектът bolee4 види и сравни краищата на вените не е възможно без напрежение, а след това plastikaosuschestvlyaetsya чрез зашиване autovenous transtplantata ilisinteticheskogo съдова алографт. Мезентериална съдова rekonstruktsiyaverhney (портал) вена изисква увеличителни оптика използвани бавно резорбируеми нерезорбируеми shovnyymaterial 4/0 до 5/0 атравматична игла. Веднага peredformirovaniem съдова анастомоза се препоръчва приложение на 5 tysyachedinits хепарин интравенозно. горна мезентериална артерия neperezhimaetsya на. В началото на следоперативния период такива bolnyetrebuyut хепарин препарати по система за контрол pokazateleysvertyvayuschey кръв.

Разширено ДАГ в КРС осъществява от 1997 година. Executed12 операции 7 мъже и 5 жени. Средната възраст на operirovannyh50 години. Най-младият пациент е 28-годишна възраст, на starshemu68 години. Хистология на тумори работи пациенти структура: аденокарцином на главата на панкреаса - 5 пациенти adenokartsinomabolshogo дванадесетопръстника папила - 4 пациенти, аденокарцином distalnogootdela обща жлъчния канал - 1 пациент, злокачествена панкреаса главата neyroendokrinnayaopuhol - 1 пациенти zlokachestvennayapsevdopapillyarnaya тумор на панкреаса главата - 1 операции bolnoy.Prodolzhitelnost на 4 часа и 50 минути до 9 часа и 20 minut.Srednyaya удължава продължителността DAG 7chas.27 минути. + 1chas32min. Работна загуба на кръв от 1500 мл до 5000 мл, в srednem3233 мл + 1,067 мл. При 3 пациенти (25%) включва операция rezektsiyusosudov. В един случай -. Bryzheechnoyveny кръгъл резекция на горната порталната вена и обща дължина 3.5 cm, две drugih- само кръгло резекция на високо мезентериална вена protyazhennostyu3 и 2.5 cm пластмасови вена осъществява чрез кръгова shvamezhdu дисталните и проксимални краища на вена. Всички sluchayahrezektsiya съдове се дължи на тяхната подозира, туморна инвазия, което беше потвърдено чрез хистологично изследване udalennogopreparata. От 12 управлявани усложнения разработени в 11 (91.6%) пациенти. Никой не е умрял. Естеството и честотата на индивидуалната oslozhneniysredi работи са показани в таблица? 2.

Таблица 2
Естеството и честотата на следоперативни усложнения сред perenesshihrasshirennuyu ДАГ

усложнения	усложнения
1) следоперативна диария 2) липсата на pankreatoeyunoanastomoza 3) остро кървене от стомашно-чревни язви 4) интраабдоминална абсцес 5) отказ на gepatikoeyunoanastomoza 6) външната иеюнума фистула 7) на ерозивен кървенето в хирургията 8) чернодробни абсцеси 9) диабет	11 (91,6%) 3 (25%) 2 (16.6%) 2 (16.6%) 1 (8.3%) 1 (8.3%) 1 (8.3%) 1 (8.3%) 1 (8.3%)

Както се вижда от данните, представени в таблица, диария - naiboleechastoe следоперативни усложнения. Започва с 6-9 период dnyaposleoperatsionnogo и може да продължи няколко mesyatsev.Oslozhnenie не е фатален характер, но степента на vyrazhennostirazlichaetsya значително: максималният диария, изразена в skeletizatsiiverhnih мезентериални съдове в значителна степен. Това усложнение е, следователно, индиректен знак с адекватна onkologicheskoytochki на дисекция-фасциалната кании kletchatochnyh sosudovkornya мезентериума. Сравнително високата честота на неуспех pankreatoeyunoanastomoza (един на всеки четирима пациенти) в наше мнение, поради distalnymperesecheniem панкреаса - практически на границата на задните органи на тялото. Очевидно е, че кръвоснабдяването на засегнатата kultipodzheludochnoy жлеза. Там не е имало никакви усложнения сред storonysosudov резекция и пластмаса отгоре bryzheechnoyi порталната вена.

Извършване напреднал ДАГ беше съпроводено с дистанционно uglublennympatologoanatomicheskim изследвания комплекс. Boleeshirokaya филе от отдалечена лекарство vseh14 лимфни възли (виж. Таблица? 1) групи, извършва съвместно klinitsistomi патолог последвано от внимателно микроскопско изследване, включително електронна микроскопия (предполагаеми neyroendokrinnuyuprirodu образувания), разкрива следното.

Във всички 5 пациенти (100%) с глава рак на панкреаса zhelezyvyyavleny регионално метастази на лимфен възел групи от тях се отбеляза odinakovochasto лимфни възли 3, 5, 6 и 7, на групи - 40% от всеки gruppau работи. колектор Лимфните възли yukstaregionarnogo byliporazheny метастази в 80% от оперирани пациенти golovkipodzheludochnoy рак жлеза, т.е. лимфни възли не са отстранени от standartnoyoperatsii. Сред лимфни възли yukstaregionarnogo naiboleechasto колектор (60% работи) се отбеляза 8 група - lymphonoduses ръб повърхност на тялото на панкреаса. В 60% от експлоатирани bolnyhs рак на кълняемостта на панкреаса главата настъпили opuholyubryzheechnyh съдове и порталната вена, двамата направен rezektsiyaverhney мезентериална и порталната вена. Един пациент с invazieysosudov разкри метастази в черния дроб - кораби, които не разполагат с rezetsirovalis.Lyubopytnaya - в този същия пациент задълбочен morfologicheskoeissledovanie не показаха никакви метастази в лимфните възли yukstaregionarnogokollektora. По този начин, всички опериран за рак на простатата golovkipodzheludochnoy имаше процес на тумор, rasprostranennyyza граници на регионалните групи лимфни възли. От 5 управлявана vobeme ДАГ удължен над главата на рак на панкреаса zhelezytroe пациенти са починали след 2, 5.5 и 7 месеца след операцията. Udvuh от смъртните случаи в по-късни периоди се състоя invaziyabryzheechnyh туморните съдове. Аутопсията odnogoiz са установили наличието на локорегионалните рецидив и metastazovv черния дроб. Още две пациенти имат 3 и 10 месеца без priznakovprogressirovaniya заболяване.

Сред оцелелите от DAG разширени върху голяма рак duodenalnogososochka в 75% от метастази в лимфните възли на регионалните колектори, 50% метастази на лимфен възел yukstaregionarnogo колектор. Naiboleechasto се отбеляза 5 (75%) 4 (50%) и 14 (50%) от пациентите limfouzlov.Vse наблюдавани от 4 до 15 месеца. Един bolnogos множество метастази в лимфните възли и регионално yukstaregionarnogokollektorov (наблюдение период от 14 месеца) на отбелязват progressirovaniezabolevaniya като метастази на регионалните лимфни възли.

Един пациент с рак на дисталния обща жлъчния канал rasshirennayaGPDR с внимателно морфологично изследване на присъствието на лекарството pozvolilavyyavit на ракови метастази в близко, регионално, и в yukstaregionarnom limfokollektora. Първите две са porazhenylimfouzly група и 7 във втората - 11 лимфен възел групи. Bolnoynablyudaetsya 4 месеца при липса на данни за рецидив и далечни метастази.

Накрая, DAG удължен до двама пациенти (един - zlokachestvennayaneyroendokrinnaya тумор, от друга - злокачествен psevdopapillyarnayaopuhol) не показва метастази на лимфен възел. Въпреки това, в bolnogoso злокачествен тумор pseudopapillary образува tsirkulyarnayarezektsiya високо мезентериална вена поради туморна инвазия adventitsiisosuda. Пациентите са 2 и 7 месеца без прогресия на заболяването dannyhza.

По този начин, на удължения Даг, последван от задълбочен morfologicheskimissledovaniem комплекс отдалечен на този етап, на първо място, се разширява нашето разбиране за патологична анатомия и metastazirovaniibiliopankreatoduodenalnogo raka- второ, отваря dopolnitelnyevozmozhnosti подобряване на дългосрочните резултати от лечението на тези пациенти.

резюме

Решаването на проблема на лечението на пациенти biliopancreatoduodenal rakompo същество се свежда до проблема за лечение на пациенти с панкреатична глава protokovoyadenokartsinomoy. Стандартна GPDRpo за дуктален аденокарцином на панкреаса главата zhelezypri липсата на ранна диагноза на рак на панкреаса zhelezyne глава е подходящо с онкологично перспектива operatsiey.Predstavlennye литературни данни за големи prodolzhitelnostizhizni пациенти след стандартната DAG над главата рак podzheludochnoyzhelezy (5-годишна преживяемост до 41%) са несигурни, vetih публикации, тъй като няма признаци, относно преразглеждането на dannyhoperirovannyh пациентите хистологични - това е първият, и второ, във всички случаи"блестящ" дългосрочни резултати са използвани aktuarialnyemetody оцеляване броене, който, по наше мнение, преувеличава pokazatelivyzhivaemosti.

Патологична данни чужди изследователи pokazalirannyuyu местно разпространение на местно инвазия и vnepankreaticheskim rakapodzheludochnoy жлеза с макроскопични размери dazhedo 3.5 cm тумор, както е видно от последните научни клинични dannymiYaponskih. Разширяване DAG за nebolshihopuholey главата на панкреаса (дуктален аденокарцином) без макроскопски решена инвазия на мезентериалните съдове limfouzlovyukstaregionarnogo колектор и далечни метастази realnyyshans осигурява значително удължаване на живота. Първата външна dannyeob явява резултат на разширяването на DAG за рак bolshogoduodenalnogo папила посочва увеличаване prodolzhitelnostizhizni работи пациенти скорост 5-годишна преживяемост сред bolnyhrakom папиларен метастази в regionarnyelimfouzly - 41% без метастази - 81%. RashirennyhGPDR собствен опит, по същество на първо място в Русия, следвана от задълбочен gistologicheskimissledovaniem оперативна веществени доказателства: всички пациенти, подложени на рак на главата на панкреаса, на momentoperatsii са метастази в лимфните възли или yukstaregionarnogo колектор, или далечни метастази. При извършване на удължен DAG popovodu папиларен рак на 75% от регионалните лимфни възли метастази открити колектор 50% - yukstaregionarnogokollektora лимфен възел. Собствен преносимост на данните удължен GPDRtakzhe съгласувани с действията на японските автори: ниво posleoperatsionyhoslozhneny в тази група пациенти е значително по-висока, отколкото сред perenesshihstandartnuyu ДАГ, се дължи на по-висока честота posleoperatsionnoydiarei, pankreatikoeyunoanastomoza несъстоятелност. Освен това, диария продължение на няколко месеца след операцията, операцията косвено svidetelstvuetob обем, съответстващ принцип разширяване DAG.

Анализ на резултати в дългосрочен план, във връзка с данните, внимателно,"свръхнормален", Аутопсия issledovaniyaudalennyh лекарства позволяват допълнително определят ролята на hirurgicheskogometoda при лечението на пациенти с рак на главата iperiampulyarnoy зона на панкреаса.