Onkologiya-

AV Madzhuga, OV Somonova, AL Елизарова

Руската Cancer Research Center. NN RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Високата честота на тромботични инциденти при пациенти zlokachestvennyminovoobrazovaniyam и връзката на тези две заболявания klinitsistyobratili вниманието за дълго време. Най-известните са nablyudeniyafrantsuzskogo Tissaurd лекар, който отбеляза, че мигрира, plohopoddayuschiesya лечение на повърхностни или дълбоки тромбофлебит venmogut бъде първите признаци скрити тече zlokachestvennogoprotsessa, често изпреварва клиничната проява на тумори. Sleduetotmetit че на чеиз разработен продължителност тромбофлебит на тока, въз основа на който е заподозрян и диагностицира той по-късно в sebyarak стомаха, от която той е починал няколко месеца по-късно.

Модерен многоцентрово проучване показа, че усложненията на риск rannihtromboembolicheskih при пациенти с рак в neskolkoraz по-висока в сравнение със здравите хора на същата възраст, anemotivirovannoe по-чести рецидиви на тромбоза вени в bolnyhs разширени вени трябва да пази лекарите otnosheniinalichiya им злокачествен процес, тъй като onkologicheskihbolnyh честота на рецидиви нараства от 6.10 до 35%.

Най-често срещаните тромботични усложнения се развиват по време на opuholyahyaichnikov, панкреаса, стомаха, белите дробове, прави и tolstoykishki, на гърдата и могат да бъдат много разнообразни: от тромбоза на дълбоките и повърхностни вени на долните крайници, субклавиална венозна тромбоза на горната куха вена не bakterialnogotromboticheskogo ендокардит, и т.н. . DVS.V на различни форми на синдрома сега е добре установено, че trmboembolicheskie oslozhneniyayavlyayutsya втората причина за смърт при пациенти със злокачествени тумори.

Една важна роля в патогенезата на различни видове тромботични усложнения, както и синдром на ICE в пациенти с рак играе izmeneniyasistemy хемостаза, причинени както от тумора и различни методи (хирургия, химиотерапия, хормонална) лечение.

Последните проучвания показват, че пациенти zlokachestvennyminovoobrazovaniyami настъпва активиране на хемостазната система, osuschestvlyaemayapreimuschestvenno външен механизъм krovi.Ona коагулация, причинени от навлизане в кръвния поток от туморни клетки vysokoaktivnogotkanevogo тромбопластин, който образува комплекс с Фактор VII, активиращи фактори IX и X, стартирането на процеса на кръв vnutrisosudistogosvertyvaniya , Туморните клетки секретират също прокоагулантната spetsificheskiyrakovy в кръвта, което е Ca-зависима tsisteinovuyuproteazu които директно активира фактор X. Krometogo, различни цитокини, главно тумор-nekroticheskiyfaktor чрез сложни взаимодействия с прокоагулантната на тъканен фактор trombomodulinomsuschestvenno увеличаване и намаляване antikoagulyantnuyui фибринолитична активност на съдовия ендотелен kletok.Naryadu с активирането на ниво прокоагулантната, тумор kletkimogut директно повлияе на тромбоцитите sistemygemostaza връзка, причинява тромбоцитна агрегация и образуването на допълнение тумор-trombotsitarnyhmikroembolov, в процеса на растеж на тумор в индуктори агрегация vydelyayutsyarazlichnye тромбоцити, като ADP, тромбин други.

Нашите собствени изследвания на хемостазната система, provedennyeu 680 пациенти с различни злокачествени тумори (бял дроб, яйчниците, дебелото черво, стомаха, и т.н.), показва chtou тях е увеличение на концентрацията на фибриноген 2-2.5 razapo в сравнение със здрави индивиди, увеличението на съдържанието RKMF подава етанол и ortofenantrolinovoy proby- едновременно uonkologicheskih пациенти показаха значително (4-4,5-кратно) увеличение в концентрацията на PDF, увеличаване на съдържанието на D-димер. Otmechayutsyaizmeneniya от тромбоцити връзката като agregatsionnoysposobnosti амплификация с липсата на тромбоцитите категоризация 37% допълнение bolnyh.Krome, е нарушена реакция на тромбоцитите ADP malyedozy при която степента на агрегация е по-висока, отколкото с ADP bolshoydozoy, което увеличава тенденцията към образуване trombotsitarnyhagregatov.

Тези промени сочат за развитие във фаза I onkologicheskihbolnyh хронична дисеминирана vnutrisosudistogosvertyvaniya кръв. най-ясно изразени симптоми vnutrisosudistogosvertyvaniya наблюдавани при пациенти с етап III-IV zabolevaniya.Trombozy в долната вена кава (чеиз синдром) nachalalecheniya до настъпили в 16.5% от пациентите. Наблюденията показват, че съществуващите nafone хиперкоагулация клинични рискови фактори като продължително обездвижване в леглото, насърчава zamedleniyukrovotoka, особено в кръвоносните съдове на долните крайници, често венепункция, инфекция, съпътстващи заболявания, razvitiyutromboticheskih предразполагат към усложнения при пациенти с рак.

Най-честите усложнения са изброени в стъпки hirurgicheskogolecheniya. Според литературата trombozyglubokih следоперативни долните крайници вени, които са основен istochnikamiTELA, се срещат в 50-70% от пациентите с рак, и okolopoloviny са се образували вече на операционната маса и да ги bolshayachast безсимптомно.

Ние изследвахме хемостазната система за операция osnovnyhetapah хирургия и в динамиката в рамките dvuhnedel постоперативно при пациенти, оперирани popovodu различни злокачествени заболявания. Diagnostikuvenoznyh тромбоза извършва с фибриноген mechennogoJ125. Проучванията показват, че оперативната vmeshatelstvanezavisimo от техния вид предизвика същия тип промени в хемостазната система, която по време на работа са показани АРТТ съкращаване, umerennympovysheniem съдържание RKMF и PDF, както и фактор 4 trombotsitov.Osoboe внимание се обръща на значително намаляване на до 60% от нивото на антитромбин III на, разходи за инактивиране poyavivshegosyav циркулиращи тромбин и активирани фактори на кръвосъсирването krovi.Vo операцията се активира фибринолизата като защитна реакция, която предотвратява romboobrazovaniyu. В следоперативния хемостаза periodeizmeneniya системи са се развили като giperkompensirovannoyformy хроничен ДИК. На фона на нарастващата хиперкоагулиращо нива isnizhennogo на антитромбин III фибринолитична aktivnostrezko намалява, което е допринесло за засилване на процесите tromboobrazovaniya.Metodom радиоизотопни диагнозата на дълбока венозна тромбоза nizhnihkonechnostey са открити в 60% от оперирани пациенти. Bolshayachast венозна тромбоза (72%) се формира в Postoperati 1-3 часа, и повечето от тях асимптоматични. Sravnitelnyyanaliz информативни диагностични тестове ни позволи да се заключи, че най-ценното, са определянето на RKMF съдържанието, D-димер, FDP, антитромбин III. Тромбоцитната агрегация 56% се повишава, 44% - намалена поради огнеупорните държавни и perevozbuzhdeniyaih агрегация индуктори време на операция.

Заедно с тромботични усложнения, болни от рак оперативна vmeshatelstvau често се усложнява от кървене в patogenezekotoryh също играе водеща роля хемостатични нарушения изследвания ние gemostaza.Provedennye система на 130 bolnyhs интраоперативни загуба от 60 до 467 процент BCC показа chtonarusheniya система хемостатична кръв, се развива на операционната маса са естеството на остра или субакутен синдром DIC, фибринолиза soprovozhdayuschegosyaaktivatsiey различна степен на тежест, а също и поради хемодилуция о коагулопатия, или комбинации от тях, и yavlyayutsyasledstviem масивна загуба на кръв поради travmatichnostyuhirurgicheskih интервенции при пациенти с рак. Остри тежки sindromDVS характеризират rezkogodefitsita антикоагулация поради коагулационни фактори кръв (АРТТ удължение при 120-180sek.) Намаляване на концентрацията на фибриноген е до 1 г / л, chislatrombotsitov падне до 50000 в 1 mm или по-малко с пълна липса на sposobnostik агрегация, едновременно с определената високо urovenD -dimera и тромбоцитен фактор 4. Особено важно е да се подчертае, че лабораторните признаци на синдром на DIC остра vyrazhennuyuklinicheskuyu преди нейното проявление. Хемостаза мониторинг pomoschyukompleksa бързи методи в процеса на дълго travmatichnyhoperatsy позволява своевременно коригиране vyyavlennyhnarusheny и да се избегне развитието на тежка коагулопатични кървене.

Химиотерапия, според литературата и нашите собствени наблюдения, увеличава риска от тромботични усложнения, особено prirasprostranennom процес. Един от основните механизми aktivatsiisistemy хемостаза по време на химиотерапия е щети sosudistyhendotelialnyh клетки, директно активиране на тромбоцитите snizheniefibrinoliticheskoy активност и освобождава прокоагулантната izopuholevyh клетки. Най-ясно изразено влияние primeneniepri хемобластоза L-аспарагиназа, което увеличава obrazovanietrombina докато увеличаване на концентрацията на фибриноген, FDP, D-димер, брой тромбоцити, което води до tromboticheskimoslozhneniyam. При лечение на висока доза химиотерапия, vklyuchayuschihtsitozin арабинозид, беше установено, да се увеличи fibrinopiptidaA антиген, плазминоген активатор инхибитор активност. Literaturnyedannye също показват повишен риск tromboticheskihoslozhneny използване тамоксифен, особено в sochetaniis химиотерапия.

Както профилактика на разстройства на хемостаза и система svyazannyhs техните тромботични усложнения при пациенти с злокачествени novoobrazovaniyamishiroko използва хепарин, и най-ефективният schitayutsyanizkomolekulyarnye хепарини (Clexane, фраксипарин, Fragmin). Kakpokazali проучване, хепарини в комбинация с антитромбин IIIne само пречене на тромбин, и ниско молекулно тегло форми на фактор Ха eschebolshey степен, но също така имат способността на ендотелна инхибитор stimulirovatvyhod външен TFP1 коагулация път, че пациенти с рак е особено важно. Nizkomolekulyarnyegepariny има висока бионаличност, за profilaktikivvodyatsya целта 1-2 пъти на ден и в много по-малка степен vyzyvayuttrombotsitopeniyu предизвикана от хепарин. Според mnogotsentrovyhissledovany профилактиката с молекулно geparinovposleoperatsionnyh венозна тромбоза ниско намалява тяхната честота 10-12raz. Използването на нискомолекулярен хепарин не изисква laboratornogokontrolya, че го прави удобен за да ги използват не само за профилактика, но и лечение на венозна тромбоза амбулаторни пациенти, които osobennovazhno да се подобри качеството на живот на пациентите с рак. Важно е да се подчертае обаче, че различните ниско молекулно тегло geparinyimeyut различни профили клиничен ефект и безопасността и effektivnostine може да бъде напълно екстраполирани от едно лекарство kdrugomu.

Ние използвахме нискомолекулен хепарин Clexane фирма "AventisFarma" 20-40 мг posleoperatsionnyhvenoznyh за предотвратяване на тромбоза при пациенти, оперирани за израстъци razlichnyhzlokachestvennyh и 40 mg при пациенти с vyrazhennoygiperkoagulyatsiey по време на химиотерапия. ефикасност Prodemonstrirovalvysokuyu лекарство за предотвратяване на тромботични oslozhneniyi хронични форми на синдром DIC.

В момента в процес на разработване на нов protivotromboticheskihpreparatov че взаимодействат с тъканен фактор и kompleksamifaktora VIIa / TF, по предварителни данни, може да се наложи notonly антитромботичен ефект, но също така да спре pervichnyyrost и туморни метастази.

По този начин, в превенцията на тромботични усложнения в bolnyhzlokachestvennymi тумори постигнат значителен напредък, както и продължаващите изследвания за пореден път потвърждава, vzaimosvyazmezhdu тумор биология и хемостаза система.