Onkologiya-

AM Гарин

Руската Cancer Research Center. NN RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Повечето пациенти с рак на гърдата (Британска Колумбия) умират от otdalennyhmetastazov. U.S. disseminatsiyaobnaruzhivaetsya в 6% от случаите (Parker, 1997), докато първоначалната диагноза на заболяването. В стъпка IV руски boleznifiksiruetsya при първоначалното приемане на пациента при онколог 2 пъти chasche.Na етапи акция III и IV имат повече от 40%.

От пациентите оперирани за ранен стадий на рак на гърдата, 30-50% от пациентите развиват метастази, и за период, различен от няколко месеца до няколко години.

Като цяло, за метастатичен рак на гърдата се характеризира с висока variabelnostsrokov живот прояви на метастази, отговор към терапията.

Известно е, например, в метастази в костите наблюдава u30-40% от пациентите. Средната преживяемост на тези пациенти е близо K4 години. Ендокринна терапия е активен в 35-45% meneechem химиотерапия при 30% от пациентите, 18% на регистрираните радиологично dokazatelstvaeffekta (Hortobagyi, 1996). Средната преживяемост на пациентите с плеврит характеризиращ legochnymimetastazami и 2 години (Sahn, 1988) .Metastazy мозъка се намират в 20-30% от пациентите, по-малко от 10% от nihdozhivayut до 1 година. (Harris, 1996).

лечението лекарствата - основен метод за лечение на тези намеса възможно с единични метастази bolnyh.Hirurgicheskie, облъчване е приемлива за локално управление на големи метастази, заплахата от патологични фрактури, за болка sindromai т.н.

В момента, ясно идентифицирани критерии за подбор на пациенти dlyahimioterapii и ендокринна терапия.

Първият метод е показан с агресивна Разбира се, има vistseralnyhmetastazov или голям брой тумор огнища, а negativnyhretseptorah естрадиол и прогестерон в тумора при povyshennoyekspressii Her-2-пеи, с къси срокове bezmetastaticheskogoperioda болест, по-често при млади менструация жени.

Ендокринна терапия, напротив, трябва да се прилага под dlitelnomperiode метастази без заболяване след операцията upatsientov с стероид хормон рецептор-позитивни тумори в отсъствието на висцерални метастази и kostnyhili разпространение лезии меките тъкани, в отсъствието на свръхекспресия на Her-2-Ной.

Медикаментозно лечение може да доведе до пълна ремисия в 15% от пациенти с метастатичен рак на гърдата. Само някои от тях patsientovimeyut шанс да живеят 5 години (Greenberg, 1996). Останалите bolnyhpolnaya опрощаване подобрява качеството на живот и удължава средната vyzhivaemostido 3 години. Частично опрощаване и стабилизиране на тумор rostaobespechivayut контрол на симптомите, подобряване на качеството на живот и uvelichivayutpokazateli процент на оцеляване 1- и 2-годишен.

Значимостта на постигане на пълна ремисия с неоадювантна терапия, например, демонстрира Pierga et. Ал. От 936 пациенти (T2-3, N0N1M0), обработва се с неоадювантна химиотерапия, 145 otvetilipolnoy ремисия. 10 години са оцелели 76% от тях. Сред 401 пациенти, които са постигнали частично опрощаване, за период vyzhili60%, а сред неотговарящи на химиотерапия - 53% (2000 г.).

Арсенал на химиотерапевтични средства за лечение на рак на гърдата, за да nachalunovogo век значително обновен. Сега тя включва izstarogo багажни антрациклини (доксорубицин, епирубицин, идарубицин), алкилиращи агенти (циклофосфамид, тиотепа - рядко -рядък митомицин, цисплатин, карбоплатин) - на анти-метаболити - флуороурацил, метотрексат.

Сред новите лекарства - таксаните, винорелбин, гемцитабин, капецитабин, Herceptin.

Един по-близък поглед върху последиците от сравнително нова preparatovdotsetaksela, паклитаксел, винорелбин, гемцитабин, kapetsitabinai Herceptin.

Предишните 90-те години се считаше, че максималният ефект от 40%, с дисеминиран карцином на гърдата Онлайн аз предизвика антрациклини (доксорубицин и епирубицин) (Хендерсън, 1989).

В началото на новия век maksimaln6aya незабавно aktivnostpri линия съм регистриран за доцетаксел в 68,5% от пациентите, а на втория ред - 46%. Последният резултат е постигнат vrandomizirovannom проучване, включващо 326 пациенти с etomeffekt на доксорубицин е 27% от случаите (Трюдо, 1997 Чан, 1997).

При локално напреднал рак на първоначалното комбинирана химиотерапия"Taxotere, доксорубицин" с масивни тумори (в srednem60 cm2) и аксиларните метастази (8.5 cm2) води до ефект U75% от пациентите след два курса и 90% от пациентите - след 4 курсове (Malhotra, 2001).

В рандомизирани проучвания в комбинация с таксотер doksorubitsinomili епирубицин е 10-22% по-добра в сравнение с standartnymiantratsiklinovymi комбинации CAF, FEC, или когато Asorey provedeniineoadyuvantnoy химиотерапия. И при трите проучвания, цитирани prinyaliuchastie 436 пациенти (Hutcheon, 2000- Luporsi, 2000- Vinholes, 2001).

Като част от големите режими рандомизирани проучвания provedenosravnenie:

а) доксорубицин плюс доцетаксел (AT) срещу доксорубицин + циклофосфамид (AC);
б) доцетаксел + доксорубицин + циклофосфамид (ТАС) срещу флуороурацил + доксорубицин + циклофосфамид (FAC);
в) епирубицин + Taxotere (ЕТ) срещу флуороурацил + епирубицин плюс циклофосфамид (FEC).
Непосредственият ефект от комбинацията на базата на доцетаксел na13-28% по-висока. (Nabholtz, 2001- Bonnetere, 2001).

популярните комбинации "Taxotere + винорелбин" vtoroylinii за терапия, ефектът се постига в 35-40%, обикновено 5-6 месеца ремисия neprevyshaet.

Необичайно високи резултати са докладвани на ASCO 2000 Gralow (САЩ). Ефект се наблюдава при 59% от пациентите (почти половината patsientovranee получи Taxol), включително пълна - 31%. Време е да progressirovaniyasostavilo 11,7 месеца.

Както линията II да се прилага комбинация от топотекан idotsetaksela, инфузия флуороурацил и доцетаксел, цисплатин и доцетаксел, гемцитабин, и доцетаксел. Ефектът беше регистрирали съответно 50%, 65%, 47% и 59%.

Паклитаксел при рак на гърдата се изучава по-задълбочено, отколкото доцетаксел. В пилотни проучвания в режим monoterapiisuschestvuet голям разпръсна в данните. Когато I линия ефект registrirovalsyau 29-62% от пациентите със средно време за прогресия на заболяването на 8-9 линия ефект mesyatsev.Pri P се наблюдава в 19-41% от пациентите с prodolzhitelnostiremissii 8 месеца. Бяха високо paklitakselas комбинация с антрациклини. Когато I линия на лечение ефект на комбинация от доксорубицин или епирубицин taksolas варира от 74% до 86% prisredney продължителност ремисия на 8 месеца (Tjulandin et.al., 1996).

Въпреки това, в Сравнителни изследвания върху effektivnostikombinatsy доксорубицин + таксол (AT) срещу AC + епирубицин и Таксол (ET) срещу епирубицин плюс циклофосфамид (ЕО) разлика в общата ефективност, продължителност на ремисии и средната преживяемост не е (Luck, 2000).

В две големи проучвания са показали, че ефектът от ЕТ kombinatsiyAT или когато се използва в неоадювантна терапия prevyshaettakovoy в назначаването на АС и условията на ЕС от 19% I5% (Fumoleau, 2000- Hiccart, 2000).

Ефективността на комбинации от таксол и винорелбин много променлива: от 32% до 60%, продължителността на действие на 7-8 месеца, 17 месеца medianavyzhivaemosti (Rolizos, 2000).

Високоефективна комбинация от Gemzar и таксол в I-линия на лечение (68%), докато линия II - 55% (Llombart, 2000).

Когато се използва комбинация от гемцитабин, доксорубицин, и линия терапия paklitakselapri цялостният ефект е регистрирано в 80% от случаите, включително пълна - 37% от пациентите със средно 13 месеца prodolzhitelnostieffekta (Sanchez-Rovira).

Винорелбин признати в Европа инхибитор на тубулин полимеризация, има антитуморен ефект в експресивен terapiikak нелекувани пациенти и при предварително лекувани с химиотерапия (35% и 32% съответно). Също комбинация с таксан на kotoryhupominalos горе, проучени си комбинация с инфузия ftoruratsila.Pri този ефект се открива в повече от 60% от пациентите беше prodolzhitelnostremissii 12,3-16 месеца, а средната преживяемост - 28mesyatsev (Dieras, 1996).

Един ефективен медикамент за лечение на рак на гърдата е модулатор ftoruratsila- капецитабин. Тимидин фосфорилаза, която е по-голяма в тумори, отколкото в нормалните тъкани е активатор на капецитабин и в действителност, отговорен за селективността opuholevoykletki увреждане. Показано е, че ниска токсичност, когато капецитабин II линия terapiipozvolyaet постигне ефект в 28% от пациентите. Лекарството се изучава vkombinatsiyah с таксол, таксотер, гемцитабин, винорелбин, доксорубицин. Например, използването на комбинация Taxotere + + капецитабин епирубицин на първа линия на лечение ефект е постигнат при 21 пациенти iz22 (Venturini, 2001).

Рецептор на растежен фактор Her-2 / пеи е насочена gumanizirovannyhhimernyh рекомбинантни антитела. Лекарството, наречено трастузумаб gertseptinaili. Повишена експресия на Her-2 и протеин obnaruzhivaetsyapri рак на гърдата при 25% от пациентите. Експресията на Her-2 / пеи е свързан с stimulyatsieymitoticheskoy активност на туморните клетки, модулация metastazirovaniya.U такива пациенти в ранен стадий на заболяването често obnaruzhivayutsyametastazy в регионалните лимфни възли, заболяването е агресивен, пациентите не отговарят на хормонална терапия, анти-метаболити, циклофосфамид. Продължителността на живота на тези пациенти е по-кратък, не адювантна терапия с антрациклин схеми effektivno.Effektivnost не дори активните комбинации е намалена. Например, Colomers и сътр. сред пациенти без експресия на Her-2 / пеи effektot получи гемцитабин плюс паклитаксел в 85% от случаите, докато patsientoks свръхекспресия на този протеин - само 40% sluchaev- razlichalasi средния ефект - 10.5 месеца и 6 месеца.

Конечни et.al. Ние показахме, че при липсата на прекомерна експресия на Her-2 / ЕО и ЕТ neukombinatsii еднакво ефективни, с HER-2 / пеи + effektivnostkombinatsii въз основа на таксол (ЕТ) е повече от 20% по-висока (Конечни, 2001).

В чиста форма, това има ефекта на Herceptin с Her-2 / пеи + 15-20% от пациентите, и средната преживяемост е 15 месеца (Baselga, 1997). Въпреки това, когато се добави към таксани, антрациклини комбинация iliih, това значително подобрява neblagopriyatnoyprognosticheskoy на действие в тази група, да направи по-дълъг средната преживяемост увеличава показатели 1- и 2-годишна преживяемост на тези пациенти.

С помощта на ендокринната лекарства обикновено успяват cherez2 месеца след започване на лечението. Изключение правят LH-RH агонисти, чието въвеждане в месеца води до обективен отговор кастрация sindromu.Esli или поне забавят тумор rostaposle 3 месеца за използване на хормони не се проверява, трябва или smenitliniyu ендокринна терапия или преминете към химиотерапевтични средства.

50% от пациентите, отговарящи на хормонално лечение линия I, II otvechayuti на линия. (Мус, 1992- Гарин, 2000).

В предходното десетилетие е белязано от "борба" mezhdutamoksifenom и ароматазни инхибитори на правото dominirovatv I линия хормонална терапия при пациенти с метастазирал рак на гърдата vmenopauze. По принцип, аз лично мисля, че прекратяването sintezaestrogenov поради инхибиране на ароматаза е по-надежден от blokirovaniechasti антиестроген рецептор.

В сравнение с тамоксифен Аримидекс на първа линия в Канада-amerikanskomissledovanii е доказано, че клиничното приложение подобрение otmechenoot на първото лекарство в 59%, а вторият - в 45,6% от случаите. 4 месеца вече имаше време да се пациенти прогресия vgruppe лекувани с Arimidex (Nabholtz, 1999).

Огромен проучване (907 пациенти) се ангажира да sravneniyaeffektivnosti тамоксифен и летрозол (Femara) за gormonoterapiiI линия. Непосредственият ефект на тамоксифен регистрирали 20% от пациентите от летрозол - 30% от случаите, клиничната uluchshenie- съответно в 38% и 49% от случаите, времето за progressirovaniyasostavilo 5.8 и 9.1 месеца, съответно (Mouridsen et.al., 2001) ,

Нестероидни ароматаза инактиватор AROMASIN (екземестан) takzheokazalsya няколко активен тамоксифен: 58% от пациентите poluchavshihekzemestan отговори ефект или стабилизиране на заболяването в 31% comparisonwith група tamoksifena- sostavilosootvetstvenno времето до прогресия на 8.9 и 5.2 месеца (Paridaeus, 2000).

В италианска работата 2001 прегледа подобрение obuslovlennoeendokrinnoy терапия Arimidex, екземестан и летрозол priprovedenii II линия хормонална терапия: честота стабилизация е effektovi цел, когато като Arimidex 85%, 69% letrozola-, екземестан - 80% (Carlini, 2001).

AROMASIN активен в висцерална метастази, както и устойчиви на улица Femara или Аримидекс.

Тамоксифен трябваше да издържат на удар и други конкурентни antiestrogenovidoksifena, дролоксифен, ралоксифен, торемифен. Никой izetih препарати, които не са показали клинични предимства peredtamoksifenom.

Специално място сред антиестрогени отнема fazlodeks. Preparatimeet стероид структура и различен от естрадиол dlinnoytsepyu 7-позиция има антагонистичен svoystvami.V разлика тамоксифен производни, fazlodeks dazheslaboy не показва естрогенна активност и предизвиква пълно разграждане estrogennyhi прогестеронови рецептори. При изучаване fazlodeksa в ramkahII фаза беше показано, че лекарството води до частична ремисия 37% от случаите и клинично подобрение - 69% от пациентите (Howell, 1995).

Две големи многоцентрови рандомизирани issledovaniyahs, включващи 851 пациенти бяха проведени, за да се сравни ефикасността fazlodeksai Аримидекс. В 0021 американски проучване клиничен ефект (пълна + частична регресия регресия стабилизиране + >24nedeli) постигнати на приемане fazlodeksa (42,3%) превишаваше effektot Arimidex (36,1%) 6,3% - по-изразителен продължителност raznitsav на ефект е 19.3 месеца и fazlodeksa 10,5mesyatsev за Arimidex. Много важно наблюдение върху активността на fazlodeksau устойчиви на тамоксифен пациенти (Osborne С. К. в пресата).

В Европейския мултицентрово проучване е била вписана в честотата nebolshayaraznitsa цялостния ефект от fazlodeksa (36,9%) и Аримидекс (29.7%). Това е еквивалентно на честотата на клинично подобрение ivremya до прогресия.

Организиран ново глобално проучване, при което ефектът на тамоксифен и planiruetsyasravnit fazlodeksa на първа линия endokrinnoyterapii.

В заключение на доклада, искам да определи реалните, мисля, че целта на лекарствена терапия на рак на гърдата се разпространява:

увеличение на средната преживяемост на пациентите до 4 год.-
увеличаване на честотата на пълните ефекти на химиотерапията, защото само etakategoriya пациенти имат възможност да живеят пет години ползват услуги
поддържане на качеството на живот, контролира simptomov-
увеличаване на ефективността на 2-ра и 3-годишната преживяемост.
Перспективни области са несъмнено намират молекулно biologicheskihmisheney за нови лекарства. В края на 90-те години ispolzovaniemolekulyarnoy технология за анализ на ДНК от нормална и opuholevyhkletok възможно да се разбере механизмите, чрез които вреди тумора lekarstvennayaterapiya kletki vnutrikletochnyeizmeneniya установи, че може да повлияе или чувствителността opuholeyk химиотерапия или резистентността към него.

Големите постижения, за да се очаква от клавишите за избор, за да protsessamangiogeneza, трансдукция, регулирането на клетъчната смърт tsiklai физиологични, метастатични процеси и т.н.

Литература:

1. Гарин AM Принципи и възможности на съвременните endokrinnoyterapii тумори. Москва, 2000 година.

2. Bonneterre J. et.al. Proc. ASCO 2001 г., аб. 163.

3. Carlini P. et.al. Proc. ASCO 2001 г., аб. 2003 година.

4. Chan S., Oncol 1997, 11 (Suppl.): 19-24.

5. Colomer R., et.al. Proc. ASCO 2000 г., аб. 373.

6. Dieras V., et.al. J. Clin. Oncol. 1996- 14 (12): 3097-3104.

7. Fumoleau P. et.al. Четвъртото Паневропейската Canc.Symp., 2000, 25-27.

8. Gralow et.al. Proc. ASCO 2000 г., аб. 410.

9. Грийнбърг PAC, et.al. J. Clin. Oncol. 1996- 14: 2197.

10. Harris J.S. Заболявания на кърмене 1996.

11. Henderson J.C., et.al. J. Clin. Oncol 1989-7: 560-571.

12. Hortobagyi G.N. Са 1995- 45: 199-226.

13. Hortobagyi G.N. et.al. Нова. Engl. J.Med. 1996- 33: 1785-1791.

14. Howell A., et.al. Eur. J. Cane. 1998- 34, Suppl 5, ab.4.

15. Hutcheon A.W. et.al. Proc. ASCO 2000 г., аб. 317.

16. Конечни G., et.al. Proc. ASCO 2001 г., ab.88.

17. Llombart A., et.al. Proc. ASCO 2000 г., аб. 426.

18. Долна Е., et.al. Гърди 1992- 102: 1113-1117.

19. Luck H.J., et.al. Proc ASCO 2000 г., аб. 280.

20. Luporsi Е. et.al. Proc. ASCO 2000 г., ab.355.

21. Малхотра V., et.al. Proc. ASCO 2000 г., аб. 1771.

22. Mouridsen H., et.al. J. Clin. Oncol. 2001- 19:10, 2596-2606.

23. мус Н.В. Гърдата Cane. Res. 1992, 21: 15-21.

24. Nabholtz J.M., сб Sym. Astra Zeneca, ASMO 10, 1999.

25. Nabholtz J.M., et.al. Proc. ASCO 2000 г., аб. 83.

26. Paridaens R., et.al. Proc. ASCO 2000 г., аб. 316.

27. Parker S.L., et.al. Са 1997, 47: 5-27.

28. Piccart M.J., et.al. Ан. Oncol. 2000 11: 155, аб. 172.

29. Pierga J., et.al. Proc. ASCO 2000 г., аб. 352.

30. Polyzos A., et.al. Proc. ASCO 2000 г., аб. 46.

31. Ratanatharathorn V., et.al. Cane. Отнасяйте. PEV, 1991 18: 261-276.

32. Sahn S.A., et.al. Ан Int. Med. 1988- 108: 345-349.

33. Sanchez-Rovira P. et.al., Proc. ASCO 2000 г., аб. 423.

34. Трюдо М.Е. Anticancer Drugs 1996- 7: 9-12.

35. Tjulandin S., et.al. Ан Oncol. 1996-7: 687-693.

36. Venturini М., et.al. Proc. ASCO 2001 г., аб. 1938.

37. Vinholes J., et.al. Proc. ASCO 2001 г., аб. 101.