Onkologiya-

H. Mikić

Холандия

източник RosOncoWeb.Ru

Тумори на бъбреците сметка за около 2-3% от всички възрастни zlokachestvennyhnovoobrazovany. В 85% от случаите на тумора развива izepiteliya проксималната тръба и има структура pochechnokletochnogoraka. В света се наблюдава тенденция за увеличаване на zabolevaemostietoy патология. Докато скоростта петгодишна преживяемост за всички бъбречни bolnyhrakom средно 60%, скорост на 2-годишно оцеляване за бъбречно-клетъчен карцином patsientovdisseminirovannym различни данни kolebletsyaot 0% до 20% (1).

В 20% от пациентите с рак на бъбреците са диагностицирани още disseminirovannoystadii, и 25% от неопластичен процес има локално rasprostranennyyharakter. Тъй като една трета от пациентите с далечни метастази razvivayutsyav различни времена след радикална нефректомия, на disseminirovannyyprotsess накрая се среща в 50% от случаите, и в тези sluchayahlechebny подход трябва да бъде сложен. Радикална nefrektomiyapo все още е основен метод за лечение в отсъствието upatsientov отдалечени прояви на заболяването. В същото време, пациентите място hirurgicheskogopodhoda на етапа на разпространение остава да бъдат изяснени.

теоретична подготовка

Добре известно е, че изпълнението на палиативни нефректомия rasprostranennyhformah RCC не води до излекуване, а prichinoysmerti пациенти обикновено не е на разположение и pervichnoyopuholi растеж и прогресивно метастазирал protsessa.Poetomu за целесъобразност нефректомия стъпка disseminatsiimozhet гледа само от гледна точка на подобряване на възможността за разширяване на качеството на живот на пациентите.

Има редица аргументи, които, от една страна, opravdyvayutprovedenie палиативни нефректомия в метастатичен kletochnomrake, а от друга - показва възможните слабости.

Предполага се, че нефректомия намалява opuholevoymassy, ​​който е потенциален източник допълнение metastazirovaniya.V след отстраняване на основната цел не е isklyuchaetsyavozmozhnost спонтанна регресия на далечни метастази. Това fenomenmozhet наблюдава в приблизително 0,7% от пациентите (2-3). С drugoystorony, хирургия включва opredelennymriskom на следоперативни усложнения и смъртност (1-5%). Освен това, спонтанна регресия на метастази могат nablyudatsyai пациенти без отстраняване на първичния тумор.

Някои изследователи също са показали, възможността за системна терапия ефективност povysheniyaneposredstvennoy и получат protivoopuholevogoimmunnogo палиативно отговор след нефректомия (4) в един от .tak ретроспективни проучвания immunoterapiibolnym през който първи етап се провежда нефректомия chastotazaregistrirovannyh обективен отговор достига 32%. Това zhepokazatel се използва група, в която подобно лечение, но остава първичен тумор на място съответства vsego4,7% (5). В същото време, помислете за по-висока aktivnostimmunoterapii като следствие "биологичен ефект"Поради отстраняване на първичния тумор, би било погрешно, защото. пациенти в лошо състояние соматични palliativnayanefrektomiya извършени по-рядко и те бяха първоначално soboyneblagopriyatnuyu прогностична група.

Друг предмет нефректомия в метастатичен бъбречно-клетъчен карцином - uluchsheniekachestva живот на пациентите се дължи на намаляване и / или предотвратяване на симптоми, свързани с присъствието на първичен формация (болка, хематурия, артериална gepertenziya) (7). Въпреки това, в тези случаи може да uspeshnoispolzovatsya и по-малко инвазивни процедури като лъчетерапия embolizatsiyai. Освен това, болката може да бъде obuslovlenvrastaniem тумор, който znachitelnouslozhnyaet хирургия, и понякога прави безсмислени и заобикалящата мастна тъкан.

Трябва да се отбележи, че в продължение на много години не сме raspolagalidannymi проспективни рандомизирани проучвания kotoryemogli ще потвърдят или отрекат целесъобразност nefrektomiiu разпространени пациенти. В момента съобщи itogiedinstvennogo мултицентрово проучване EORTC 30947, posvyaschennogoetoy проблем.

Опции за лечение

Когато метастатичен бъбречно-клетъчен карцином може bytispolzovany следните подходи:

1) Само нефректомия и / или metastasectomy;
2) циторедуктивна хирургия последвано имунотерапия;
3) имунотерапия и, ако ефект, - палиативно нефректомия;
4) Само имунотерапия.

Хирургично подход без системни лечения за съжаление mozhnoispolzovat в много редки случаи, тъй като повечето prihoditsyanablyudat множествено метастази tkaney.Odnako органи и в присъствието на самотни метастази, хирургически udalenieposlednih може да се подобри степента на оцеляване. Така, 5-letnyayavyzhivaemost в група от 141 пациенти, които са подложени на vypolnenametastazektomiya е 44% (6). В другите групи, където не-радикал или hirurgicheskoevmeshatelstvo не се провежда при всички, 5-letnyayavyzhivaemost е съответно 14% и 11%. Mnogofaktornyyanaliz проведено показа, че благоприятен прогностичен време faktoramina на първоначалната диагноза на далечни метастази са:

а) тяло ограничено разпространение процес;
б) б) продължителността на интервал без заболяване след radikalnoynefrektomii (>12 месеца) .;
в) радикалност на операция,
г) метахронни метастази.
Ограничен брой пациенти и ретроспективен анализ rezultatovyavlyayutsya основен недостатък на изследването. По-тъмно по-малко, отделни пациенти, които могат да се извършват metastasectomy имат добри шансове от гледна точка на оцеляването.

Малко вероятно е нефректомия с разпространена protsessebez последващи увеличения на лечение prodolzhitelnostizhizni пациенти. На следващата теоретична obosnovaniyadlya операцията преди започване на лечение:

намаляване на тумора massy-
възможно предотвратяване на последващото лечение на системни усложнения;
използването на обработен материал за polucheniyaimmunokompetentnyh туморни клетки към тяхното използване в процеса на лечение;
bolnogo- подобряване общото състояние
елиминиране на възможни източници на кървене и дискомфорт метастази;
съпротивлението на първичния тумор към терапията.
Недостатъкът на този подход е, че, на първо място, наличието на вероятностите р и метастази прогресия в posleoperatsionnomperiode преди лечение с лекарства, и vozmozhnostrazvitiya усложнения от хирургическа vmeshatelstva.Dannye голям обем на не-рандомизирани проучвания показват, че opytnyhrukah скорост усложнение и ниска смъртност (7, 8). В същото време от 38% до 77% от пациентите са в състояние да получи sistemnuyuimmunoterapiyu дължи на бърза прогресия на болестта (7,9). Разбира се, критериите за подбор на пациентите в тези случаи imelireshayuschee стойност. При използване на строги критерии opredelyayuschihpokazaniya за изпълнение палиативни нефректомия, 87,3% -93% възможност bolnyhimeyut в бъдеще, за да се получи адекватно immunoterapiyu.Konechno същото, пациенти с бързо прогресиращ ход на процеса, множество висцерални лезии (черен дроб, костен и kontralateralnayapochka) и тежки съпътстващи заболявания Те едва ли може да rassmatrivatsyav като кандидати за нефректомия.

В момента имаме данни от рандомизирани kooperirovannyhissledovany (EORTC30947 и SWOG8949), които показват, preimuschestvohirurgicheskogo лечение в първия етап и последващо immunoterapieyinterferonom-? (10-12). В проучването са включени всички EORTC 85patsientov, без отстраняване на първичния тумор. В първата група immunoterapiyuinterferonom-? . 5h106 доза в U / m2 три пъти седмично vtechenie започнати 4 седмици след циторедуктивна хирургия, във втория - дни след рандомизацията vtechenie без hirurgicheskogolecheniya. Групите са добре балансирани по отношение на :. Общи Статус Scale ECOG (0,1), възраст и т.н. obektivnyhotvetov ставка (пълен + частичен регресия) в двете групи се различават dostovernone (19% и 12%). Въпреки това, индикатори за свободна от заболяване и obscheyvyzhivaemosti говорят в полза на комбиниран подход. Medianavyzhivaemosti в първата група (нефректомия + имунотерапия) dostigla17 месеца, през втората (без нефректомия) - само седем месеца.

Друг важен въпрос, който трябва да бъде решен, засяга последователността и immunoterapevtichekogo hirurgicheskogometodov в комбинирано лечение на разпространените изследователи рак pochki.Nekotorye са на мнение, че първият etapeneobhodimo започне имунотерапия и палиативни nefrektomiyusleduet извършва само в случай на ефективността на системно лечение, което е по същество основен метод за dostichremissy някои пациенти с метастазирал рак на бъбреците (13). Odnakorandomizirovannyh проучвания по този въпрос, pokane проведени.

И въпреки че днес имунотерапия изглежда opravdannymmetodom лечение на метастазирал рак на бъбреците, както privoditv 2% -39% от времето за завършване и частични ремисиите, все още vedetsyadiskussiya за въздействието на това лечение на пациенти prodolzhitelnostzhizni (14). Повечето изследвания са dannyeob ефикасността на имунотерапията при пациенти с рецидив или bolezniposle преди извършва радикална нефректомия или след вече тумор udaleniyapervichnoy време на разпространение. Освен patsientovs състояние добри резултати (10), имунотерапия роля в присъствието на образуване на първичен lecheniibolnyh ин ситу (без нефректомия) изисква спецификация и в бъдещите рандомизирани проучвания (15).

По този начин, само hirurgicheskiypodhody имунотерапия или могат да бъдат използвани в ограничен брой bolnyh.V момент при лечението на дисеминирана pochechnokletochnogoraka по-подходящ модел комбинирана терапия се vklyuchayuschayav като медицински и хирургични методи.

Литература:

1. Sheltema JMW, Mickisch GH. Управление на метастазирал карцином renalcell: Ролята на нефректомия, имунотерапия, провал ofchemotherapy и лекарствена резистентност. Eur Урол Актуализация Серия 1997-6: 27-33.

2. .de Riese W. и др. Метастатичен бъбречно-клетъчен карцином: spontaneousregression, дългосрочната преживяемост и края на повторение. Int Урол Nephrol1991- 23: 3-25.

3. Оливър и технологично развитие. Надзор като възможен вариант за managementof метастазирал бъбречноклетъчен карцином. Семин Урол 1989 149-152.

4. Franclin JR и сътр. Бъбречно карцином: основна биология andclinical поведение. Семин Урол Oncol 1996- 14: 208-215.

5. Жофе К. и др. Фаза II изследване на интерферон-алфа, интерлевкин-2and 5-FU в напреднал бъбречно-клетъчен карцином: Клинични данни и laboratoryevidence на протеаза за активиране. Br J Urol 1996- 77: 638-649.

6. Kavolius JP сътр. Резекция на метастатичен бъбречно-клетъчен carcinoma.J Clin Oncol 1998- 16: 2261-2266.

7. Walther MM и сътр. Циторедуктивна операция преди висока доза интерлевкин-2 Въз основа терапия при пациенти с метастатичен бъбречно-клетъчен carcinoma.J Urol 1997 158: 1675-1678.

8. Tigrani VS и сътр. Потенциалната роля на нефректомия в treatmentof метастатичен карцином на бъбречните клетки: ретроспективен analysis.Urology 2000 55: 36-40.

9. Benett RT и сътр. Циторедуктивна операция за етап IV renalcell карцином. J Urol 1995- 154: 32-34.

10. 10.Mickisch GN, Garin А. и сътр. Стойност на tumorenephrectomyin връзка с имунотерапия в метастатичен бъбречно-клетъчен карцином: резултати от рандомизирано фаза III проучване (EORTC30947). Eur Urol2000- 37 (доп 2): 55.

11. Mickisch GN, Garin А. и сътр. Tumornephrectomy плюс интерферон-alphais превъзхожда само интерферон-алфа в метастатичен бъбречно cellcarcinoma. J Urol 2000- 163 (Supp): 176.

12. Фланиган RC и сътр. Циторедуктивна тумор-нефректомия в metastaticrenal рак: резултатите от изпитване Southwest Oncology Group 8949.J Urol 2000 163 (доп) - 154.

13. Rackley R и сътр. Въздействието на адювант нефректомия на multimodalitytreatment на метастатичен бъбречно-клетъчен карцином. J Urol 1994- 152: 1399-1403.

14. Motzer RG и сътр. Ефект на цитокин терапия на оцеляване forpatients с напреднал бъбречно-клетъчен карцином. J Clin Oncol 2000-18: 1928-1935.

15. Wagner JR и сътр. Интерлевкин-2 на базата имунотерапия за metastaticrenal карцином с бъбречна в левът. J Urol 1999- 162: 43-45.