Onkologiya-

VF Semiglazov, SV Канал VV Semiglazov, ДВ Петровски, VG. Иванов, KS Nurgaziyev, AS Arzumanov

Институт по онкология. проф. NN Петров, Министерство на здравеопазването, Санкт Петербург
TSNIRRI Министерство на здравеопазването, Св-Петербург

източник RosOncoWeb.Ru

Има два основни резервоар изтичане на лимфен от рак на гърдата: аксиларна-субклавиална и интеркостобрахиалния-парастерналната. На podmyshechnyyput възлиза на около 75% от лимфата, за да парастерналната - 20%, а останалите площи - 5%. Не е изненадващо, аксиларната limfaticheskieuzly са често рай за molochnoyzhelezy метастази на рак (Британска Колумбия) и, съответно, на тяхното значение е прикрепена prognosticheskoeznachenie. Аксиларни-субклавиална как neobhodimayaprotsedura лимфаденектомия в оперативното лечение на рак на гърдата започва своята история sovtoroy половината от ХIХ век с творби Холстед, когато schitalisopuholi по-рано, което ние сега се отнасят до етап III.

Благодарение на напредъка мамографски скрининг (където onshiroko практикува) и някои ранни успехи обем diagnostikiRMZh хирургия понижила до kvadrantektomiiili дори секторен резекция (най-малко, при пациенти с тумори, които не надвишават 3 см в диаметър). Този орган-napravlenieonkohirurgii които не са засегнати, докато последните години hirurgicheskogovmeshatelstva характер и обем на метастатични регионални лимфни колектори (аксиларни-субклавиална и парастерналната райони).

До голяма степен промяната в хирургически подход към suzheniyavmeshatelstva и запазва повечето от гърдата svyazanos широк възприятие онколози биологична sistemnoymodeli Б. Фишър и рак на гърдата, съответно, с отхвърлянето на механистично"центробежен" Б. Холстед модел на фазирана rasprostraneniiRMZh.

От гледна точка Б. Фишер, вид и количество на локално лечение (вид операция + лъчетерапия) не играе главна роля в крайния резултат от skrytogosistemnogo болестни дори по-малък размер pervichnoyinvazivnoy тумор. Всъщност, основната причина за пациенти с рак на гърдата са prezhdevremennoygibeli далечни метастази на тумор и без локален рецидив на заболяването, срещащи освен otnositelnoredko (не повече от 20% от пациентите), дори когато етапа на рак III. Pridlitelnom (20-25 години) наблюдение на пациента след "радикален"лечение се определя, че причина за смърт в 70-85% от пациентите с рак на гърдата са operabelnymiformami туморни далечни метастази.

Ето защо би било нелогично да се вземат само от едната страна sistemnoymodeli Фишър, намаляване на размера на гръдната тъкан отстранен zhelezydo секторен резекция и не отговори на tselesoobraznostizmeneniya тактически подходи за отстраняване на limfaticheskihuzlov различни нива и зони на регионално метастази. Poluchilostak, че много от рак институции са chastkontseptsii само Фишер, относно необходимостта от системата (химио- хормонален) адювантна терапия и допустимост опазването операция, макар и да остава на Холстед позиции по отношение на обема и urovneyudaleniya регионалните лимфни възли.

Поддръжници "класически" подход (т.е. пълните зони udaleniyaregionarnyh метастази) не само lechebnyyeffekt (регионална профилактика на рецидиви) виж но също основната прогноза sposobpolucheniya информация от N0 да N3, което е в планирането на последващо vazhnymkriteriem адювантна химиотерапия, хормонална терапия и радиотерапия.

От друга страна, се оказва, че няма значение лезии метастатични лимфни възли (М +) или не (N0), се провежда един ITA същата хирургична процедура, която освен за mnogihpatsientok осакатяване смущения ясно увеличава броя funktsionalnyhnarusheny, оток на горния крайник и други подобни. п.

Има ли надеждни прогностични критерии opredelyayuschieveroyatnost регионално метастази? Основният размер priznakomostaetsya на първичния тумор. Според различни данни chastotaregionarnyh метастатични тумори дори в минимални (по-малко от 1 cm) варира от 10% до 24%. По този начин, regionarnogometastazirovaniya заплаха, дори когато не клинично осезаеми лимфни възли (N0) е съвсем реална. Ето защо е имало редица техники и suboperatsionnogo boleetochnogo предоперативна определяне на лимфните възли sostoyaniyaregionarnyh: преки и косвени lymphoscintigraphy, цвят limfoehografiya, suboperatsionnaya сцинтиграфия operatsionnymradioschupom, цвят лимфография limfozurinom и други krasitelyamilimfokollektorov.

Таблица 1.
Честотата на регионалните лимфни възли размери лезии при opuholido 0,5 см и 0,6-1,0 см.

Автори	брой пациенти	метастази в регионалната -лимфни възли (%)
		0-0.5 см	0,6-1,0 cm
Recht & Чрез Houlihan, 1995 [32] *	164	5	17
	(138-604)&uarr-	(0-11)&uarr-	(7-20)&uarr-
Cataliotti, 1995 [8]	934	8.7	15.6
Dowlatshahi, 1995 [12]	241	0ј	10ј
Metzger, 1996 [28]	980	5	12
Mustafa, 1997 [30]	2185	11	17
Visser, 1997 [39]	915	5.1	14.2
		8.7	24.4
White, 1996, [40]	1126	9.8	19.4
Semiglazov VF, АА Орлов, 2001 г. [1]	600	9	27

* - общо преглед на пет issledovaniy- при всяко проучване bylobolee100 patsientov-
^ - гама;
+ - горната информация: Размерът на тумора се измерва по mammogrammah- nizhniedannye: Размерът на тумора се измерва чрез патолог;
- Горната информация: средните стойности при пациенти след менопауза, долната информация: средните стойности в пременопауза, пациентите.
Съществуващите прогностични фактори (размера на тумора, retseptornyystatus, HER2 / Neu) оказа ненадеждни критерии за определяне statusaregionarnyh лимфни възли. Въпреки че минималните ниските stepenizlokachestvennosti тумори, ER +, HER2 / Neu (-) вероятност metastaticheskogoporazheniya възли е ниско (не по-висока от 11%), въпреки това във всяка не konkretnomsluchae възможно да се изключи методи присъствие metastazov.Neinvazivnye за диагностициране на метастази на лимфен възел (клиничен ултразвукови, рентгенова) имат ниска spetsifichnostyui недостатъчна чувствителност.

Така, от една страна, поради мамография skriningurezko увеличаване на броя на пациенти с метастази, незасегнати лимфни възли, в които "класически" премахването на излишните нива limfouzlovyavlyaetsya осакатяваща процедура, а от друга - няма метод tochnogoneinvazivnogo да се определи състоянието им.

При тези условия и формира методология биопсия сигнал (часовой) лимфни възли.

В повечето от биопсия на лимфен възел на сигналните съобщения, наречени pervoyistoricheskoy дата през 1992 г., когато Мортън каза ometodike цветни интраоперативни защитни лимфни възли с tselyuopredeleniya регионални метастази при пациенти с меланом kozhi.Na наистина първото проучване на сигнализация възли provedenoza е 30 години по-рано. Гулд и колегите му през 1960 г. [17] opublikovalrabotu посветен сигнализация при тумори на лимфните възли okoloushnoyzhelezy. Те показаха, че лимфните възли при сливането peredneyi задната лицева вена е rasprostraneniyaetih сигнал срещу тумори на лимфните възли на шията. Cabanas [6] прилагат kontseptsiyusignalnyh лимфните възли под изследване за рак polovogochlena 100 пациенти и доброволци. lymphonodus Сигнални nahodilsyav кръстовището на епигастрични вени и повърхностни вени saphena.Signalnym разглеждания първия лимфен възел, където попадат opuholevyekletki на лимфен дренаж области.

В момента, ефективността и надеждността на биопсия signalnyhlimfaticheskih възли да бъдат проучени при рак центрове prisolidnyh тумори почти всички места. Досега biopsiyasignalnyh лимфни възли се извършват главно в bolnyhRMZh с клинично безучастен лимфни възли (N0), когато вероятността за действително ангажимент да не надхвърля 25%. Редица изследователи (GRECO, Коста) са склонни да се откажат не само на podmyshechnoydissektsii, но дори и от биопсия на лимфни възли, когато сигнализация klinicheskirannih рак на гърдата (T1N0M0). В тях, системен характер лечение (адювантна химиотерапия и / или хормонална терапия) по-stepenizavisit от биологични първичен тумор свойства (степен на злокачественост, нивото на стероидни хормонни рецептори [ER, PR], присъствието на HER2 / Neu) и не е много различно в pN0 с признаци висок риск от klassifikatsiiSan-Гален консенсус (2001) и PN1. Разбира се, това kraynyayapozitsiya.

английски прилагателно "страж" обикновено perevoditsyakak "охрана"Внушавате очевидни защитни roletih лимфни възли на разпространението на раковите kletokpo лимфни колектори. Това е до известна степен механични принципи sootvetstvuetosnovnym "центробежен" modeliRMZh Холстед на постепенното разпространение на рак и limfokollektorahkak "охрана" бастиони по протежение на пътя. Deystvitelnopri отсъствие на метастази в лимфните възли контролни е ниска и вероятността за намиране на останалите лимфните възли. Но по принцип те mogutbyt, включително и в други резервоари (парастерналната и др.) В този смисъл, по наше мнение, по-точно е още perevodprilagatelnogo "страж" - "сигнал".Skoree са сигнали регионално благосъстояние (pN0) или, обратно, проблеми (PN1).

Има два начина за определяне на възлите сигнализация. Prikontrastno-визуален метод се въвежда в близост до тумора spetsialnayakraska на - 1% разтвор на син izosulfana (Lymphazurin). Proiskhoditprokrashivanie лимфни възли и лимфните възли открити сигнал naglyadnovo време на операция.

Когато свързани препарат изотопно-изотопен метод (Nanocoll) се инжектира подкожно в близост до тумора в деня преди операцията. Когато limfostsintigrafiimesto върху кожата с най-много? -Active (гореща точка), както proektsiyasignalnogo лимфен възел е маркиран. По време на операцията oblegcheniyaobnaruzheniya и лимфна дисекция сигнал се използва за ръчно? Детекторът.

За да се определи валидността на метода при всички пациенти poslebiopsii сигнализация възли изпълняват стандарт podmyshechnayalimfadenektomiya. В хода на развитие на надеждност метод biopsiisignalnyh лимфни възли се увеличи значително. neskolkihissledovany резултати са показани в таблица 2 [2, 3, 5, 15, 16, 27, 35, 38].

Таблица 2.
Биопсия на сигнализация възли при пациенти с използваем гърдата rakommolochnoy.

Авторите на изследването; бани	Метод Ident; фикация	Идентификационни честота; katsii сигнални възли,%	Оценка съвпадение състояние сигнал и аксиларна л / г,%	Signa; лен лимфен възел - е уникален; Ню Йорк metastatich. л / единица% от N +
Veronesi и др, 1997 [38]	99mЦ.	98,2 (160/163)	97,5 (156/160)	37,6 (32/85)
Meijer и др, 1996 [27]	99mЦ.	93,3 (28/30)	100 (28/28)	66,7 (6/9)
Albertini и др, 1996 [3]	99mТс + оцветяване	92 (57/62)	100 (57/57)	66,7 (12/18)
Albertini и др, 1995 [2]	99mТс + оцветители или бои един	95 (20/21)	100 (20/20)	42,8 (3/7)
Джулиано и др, 1997 [16]	цвят	93,4 (100/107)	100 (100/100)	66,7 (28/42)
Statman и др, 1996 [35]	цвят	93 (93/100)	100 (93/93)	73 (27/37)
Джулиано и др, 1994 [15]	цвят	65,5 (114/174)	95,6 (109/114)	38,1 (16/42)
Beitsch и др, 1994 [5]	цвят	66,3 (128/193)	95,3 (122/128)	-

99mTc - инжектиране на колоид белязан с технеций-99т албумин частици chelovecheskogosyvorotochnogo, използването на сцинтиграфия и / или детектори ;?
Покритие - инжектиране на специален боя (синя izosulfan).
данни

1. биопсия защитни лимфни възли е ключов napravleniemv намирането на точни методи за оценка на състоянието лимфните kollektorovpri основни форми на рак.

2. Предложението на метода за вземане на биопсия сайтове signalnyhlimfaticheskih нови методи за морфологични изследвания (хистохимично петно ​​да намерите кератинови-положителни клетки, мулти-секции и т.н.) позволява по-точна и kachestvenneeotsenivat лимфен възел статут до откриване не mikrometastazovopuholi различими използвате стария рутината методи.

3. Разработване на техника на сигнал биопсия лимфни възли napravlenona повишава надеждността си, като използва molekulyarnyhi имунохистохимични маркери при определяне сигнализация mikrometastazovv лимфни възли. Идентифициране на различни маркери (immunogistohimicheskiyanaliz, полимеразна верижна реакция) в prakticheskoydeyatelnosti осъществими в изследването на ограничен брой парчета odnogolimfouzla. По този начин, само в точния gistologicheskomissledovanii спешно използване на пълната гама от модерни metodovopredeleniya метастази на лимфни възли и една сума issledovannyhsrezov биопсия на лимфен възел е на повече от 30 сигнала limfouzlovmozhet бъде надеждна процедура. Въвеждането на по-chuvstvitelnyhmetodov морфологичен анализ ще даде възможност да се помогне да се определи състоянието на лимфните възли biopsiisignalnyh аксиларни limfaticheskihuzlov по-точно, отколкото стандартен аксиларна дисекция.

Литература:

1. Semiglazov VF Nurgaziyev KS, AS Arzumanov Туморите molochnoyzhelezy (лечение и превенция). Алмати. -2001. - 344 с.

2. Albertini JJ, Cox С, Yeatman Т, и др: лимфната картографиране andsentinel възел биопсия в пациента с рак на гърдата. // ProcAm Soc Clin Oncol.- 1995 - Vol. 14. - A.99 (Abstr).

3. Albertini JJ, Lyman GH, Cox С, и сътр: лимфната картографиране andsentinel възел биопсия в пациента с рак на гърдата. // JAMA.-1996. - Vol.276. - П. 1818-1822.

4. Baxter N, Маккрийди D, Chapman JA, сътр: Клинична behaviorof нетретирани аксиларните възли след локално лечение за primarybreast рак. // Ann Surg Oncol. - 1996 г. - Vol.3. - стр 235-340.

5. Beitsch PD, Kirgan DM, Guenther JM, et Al: Подобрени microstagingof аксиларните лимфни възли в рак на гърдата. // рак на гърдата ResTreat. -1994. - Vol. 32. - П. 94 (доп Abstr.)

6. Cabanas RM. Един подход за лечение на рак на пениса carcinoma.//. - 1977 - Vol. 39. - П. 456-66.

7. Кейди B, Stone MD, Schuler JG, и др: Новата ера в рак на гърдата: Invasion, размер и възлови участие драстично decreasingas резултат на мамографски скрининг. // Arch Surg. - 1996 г. -Vol.131. - стр 301-308.

8. Cataliotti L, Distante V, Rontini М, и др: Ролята на axillarydissection в карцином на гърдата. // Chir Ital. - 1995 - Vol. 47.- P. 23-31.

9. Chilosi М, М Lestani, Педрон S, и др: Бързото immunostainingmethod за замразени секции. // Biotechnic Histochem. - 1994 -Vol.69. - стр 235-239.

10. Кларк D, Mansel R: защитен възел биопсия на гърдата cancer.// Eur J Surg Oncol. - 2001. -Vol. 27. - П. 4-8.

11. Де Лаурентис М, Gallo C, De Пласидо S, и др: A predictiveindex на аксиларна възлова участие в работна гърдата cancer.// Br J Cancer. - 1996 г. -Vol. 73. - П. 1241-1247.

12. Dowlatshahi К, Snider HC Jr, Kim R:. Аксиларна възел statusin непалпируем рак на гърдата. // Ann Surg Oncol. - 1995 г. - Vol.2. - стр 424-428.

13. Fein DA, Fowble BL, Hanlon AL, сътр: Идентификация на womenwith Т1-Т2 рак на гърдата при нисък риск от положителен аксиларна nodes.// J Surg Oncol. - 1997 - Vol. 65 - стр 34-39.

14. Fraile М, М Rull, Julian F, и др: защитен възел биопсия АСК практически алтернатива аксиларна лимфна дисекция при пациенти, рак на гърдата: Подход на неговата валидност. // Ан Oncol. -2000. - Vol. 11. - стр 701-705.

15. Giuliano AE, Jones RC, Brennan М, и др: Сентинел lymphadenectomyin рак на гърдата. // J Clin Oncol. - 1997 - Vol. 15. - П. 2345-2350.

16. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Мортън DL: Limphaticmapping и часовой лимфаденектомия за рак на гърдата. // AnnSurg. - 1994 -Vol. 220. - стр 391-401.

17. Gould EA, Уиншип Т, Philbin PH, Кер HH. Наблюдения О Н "Sentinel възел" при рак на parotid.// Cancer.- 1960 -Vol. 13. - П. 77-78.

18. Зелено SE, Butler TH, Higgs MN, сътр: Трябва аксиларна nodedissection се извършва във всички жени с инвазивен рак на гърдата // Br J Cancer ?. - 1995 - Vol. 72. - П. 5 (доп 25, Abstr ..)

19. Хаагенсен С заболявания на гърдата. Филаделфия, Пенсилвания, Saunders.- 1986 година.

20. Халстед WS: Резултатът от операции за лечение на cancerof гърдата извършва в Johns Hopkins болница от June1889 до януари 1894 г. // Johns Hopkins Хосп Bull. -1895. - Vol.4 -Р. 297.

21. Hladiuk М, Huchcroft S, W шаблон, и др: Arm функция afteraxillary дисекция за рак на гърдата: A пилотно проучване за provideparameter оценки. // J Surg Oncol. - 1992 - Vol. 50. - P.47-52.

22. Kambiz Dowlatshahi, Tomas R Witt сътр: Откриване на occultmicrometastases от 0.25 mm секциониране и цитокератин stainingof контролни възли в ранен стадий на рак на гърдата. // ASCO. - 2000 г. - 305. (Abstr).

23. Kambouris АА: аксиларна възли метастази във връзка с sizeand място на рак на гърдата: Анализ на 147 пациенти. // Am Surg. - 1996 - Vol. 62. - стр 519-524.

24. Кръг DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT: хирургически resectionand radiolocalization на часовой лимфен възел в гърдата cancerusing гама сонда. // Surg Oncol. - 1993 г. -Vol. 2. - стр 335-339.

25. Leonard С, Chen В, Tenny С, и сътр: Клинични implicationsof аксиларна дисекция за тръбна карцином на настройката на гърдата Ина общност. // Proc Am Soc Clin Oncol. - 1996 г. - част.15. - А. 233. (Abstr.).

26. Монсел Лимитид Е, Brisson J, Deshenes L: проблеми ръка и psychologicaldistress след операция за рак на гърдата. // Can J Surg. - 1993-Vol. 36. - стр 315-320.

27. Meijer S, Collet GH, Pijpers HJ, сътр: По-малко аксиларна dissectionnecessary поради защитен възел биопсия при пациенти с breastcarcinoma. // Нед Tijdschr Geneesk. -1996. - Vol. 140. - П. 2239-2243.

28. Metzger U, V Mosseri, Clough KB, сътр: аксиларна възел involvementin гърдата карциноми по-малко от 3 см в диаметър. // гърдата CancerRes лечение. - 1996 - Vol. 37. - П. 42. (доп, Abstr ..)

29. Мортън DL, Wen D-R, Wong JH, и др. Технически подробности ofintraoperative лимфна картографиране на ранен етап меланом. // Arch Surg. - 1992.- Vol. 127. - стр 392-399.

30. Mustafa IA, Cole В, Wanebo HG, сътр: Въздействието на histopathologyon възлови метастази в минимално рак на гърдата. // Arch Surg. -1997. -Vol. 132. - П. 384- 391.

31. Ravdin РМ, De Лаурентис М, Vendely Т, и др: Predictionof аксиларните лимфни възли състояние при пациенти с рак на гърдата с useof прогностични показатели. // J Natl Cancer Inst. - 1994 - Vol.86. - П. 1771-1775.

32. Recht А, Houlihan МН: аксиларните лимфни възли и рак на гърдата: преглед. // рак. - 1995 - Vol. 76. - П. 1491-1512.

33. Шети MR, Reiman HM младши: Размерът на тумора и метастази аксиларна, корелативна поява в 244 случаи на рак на гърдата и between1980 1995 // Eur J Surg Oncol. - 1997 - Vol. 23. - стр 139-141.

34. Silverstein MJ, Gamagami P, Masetti R, et AL: Резултати астрономически център мултидисциплинарен гърдата. Анализ на discovered.// заболяване Surg Oncol Clin North Am. - 1997 - Vol. 6. - стр 301-314.

35. Statman RD, Jones RC, Cabot MC, сътр: Сентинел lymphadenectomy.A техника за премахване на аксиларна дисекция в възел-negativebreast рак. // Proc Am Soc Clin Oncol. - 1996 - Vol. 15. -A167 (Abstr).

36. Turner RR, Олила DW, Drasne DL и др. Histopathologicalvalidation на хипотезата за защитен възел при рак на гърдата. // Ann Surg. - 1997 - Vol. 226. -Р. 271-278.

37. Ван дер Veen Н, Hoekstra OS, Paul MA, сътр: Гама-сонда-guidedsentinel възел биопсия, за да изберете пациенти с меланом за lymphadenectomy.// Br J Surg. - 1994 - Vol. 81. (12) - П. 1769-1770.

38. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, и др: Сентинел nodebiopsy да се избегне аксиларна дисекция при рак на гърдата с clinicallynegative лимфни възли. // Lancet. - 1997 - Vol. 349. - П. 1864-1867.

39. Visser TH, Haan М, Keidan R, и др: Т1а и T1b рак на гърдата: дванадесет години опит. // Am Surg. - 1997 - Vol. 63. - P.621-626.

40. Бял RE, MP Vezeridia, Konstadoulakis М, и др: Therapeuticoptions и резултати за управление на минимално инвазивна carcinomaof гърдата: Влияние на аксиларна дисекция за treatmentof Т1а и T1b лезии. // J Am Coll Surg. - 1996 - Vol. 183.-P. 575-582.