Onkologiya-

Майкъл Хартман и Тобиас Pottek

Chefartz Urologische Отдел Bundeswehrkankenhaus Хамбург, Германия

източник RosOncoWeb.Ru

Зародишни клетъчни тумори на етапа на тестис II се характеризира с metastazovv ретроперитонеални лимфни възли. В световен мащаб има над 20 razlichnyhklassifikatsy степен на процеса, razlichayuschihsyav малки, но съществени подробности. В 1 988 грама. Illinger (1) kriticheskiotmechal, че един и същ пациент с ретроперитонеална възел razmerom3 cm съгласно различни класификации могат да бъдат otnesenk всеки етап от ПА до IV. Докато той препоръчва priderzhivatsyaklassifikatsii LUGANO (2). Поради тези несъответствия, че е trudnointerpretirovat резултати на много публикации, които се използват"собствен" Постановка. По-късно е взето решение primenyatklassifikatsiyu TNM UICC в 5-ти издание (3).

В рамките на тази класификация метастази ретроперитонеални limfouzlyotsenivalis това клинично (N) и хистологично (PN) dannyh.Tak, присъствие ретроперитонеални възли (единични, няколко или конгломерат vvide) не повече от 2 см в размер, се класифицират като"N1", Конгломерати или множество възли на повече от 2 см, но не повече от 5 см - как "N2", Следоперативният stadirovanieotnosit да "PN1" метастази е 5 или по-малко limfouzlahs максимални размери на не повече от 2 cm. K "pN2" otnosyatsyasleduyuschie случаи:

1) възли от 2 cm, но не повече от 5 см;

2) над 5 лимфни възли (не един от тях трябва prevyshat5sm);

3) първично ретроперитонеална екстрагонадален тумор локализация.

При липса на друга (vnezabryushinnyh) метастази N1 / PN1 otnositsyak етап IIA, от N2 / pN2 - IIB към етап. В допълнение, в класификацията TNM на 5-то издание на първи път също uchityvalsyauroven а-фетопротеин (AFP), човешки хорион б-гонадотропин (ЧХГ) и лактат дехидрогеназа (LDH).

По време на диагноза по-голямата част от пациентите neseminomnyh opuholyamiyaichka е част от етапа на аз. В нашата болница само за tretipervichnyh етап II пациенти имат. По този начин, от 201 първични patsientovza 1993-1998. 12% са етап IIA и 18% в етап IIB (Фиг.1).

Често се срещат малки ретроперитонеоскопии възли само prikompyuternoy томография (КТ). От голямо значение тук е ispolzovanieperoralnogo или интравенозно разлика от повече chetkogootgranicheniya лимфни възли от съдове и червата. Въпреки това, в този случай тя остава висока в честотата на неверни положителни резултати, грешни отрицателни резултати след достигане на 25%. Позитрон emissionnayaKT е по-точен метод за диагностициране на метастазен ефикасност limfouzlov.Ee момента се оценява в различни issledovaniyah.Odnako този диагностичен метод е с висока точност razmerahlimfouzlov поне 2 cm (4). Определяне на АФП, ЧХГ и LDH takzhetolko частично подходящи за правилното определяне на UICC класификация етап zabolevaniya.V записан най-ниското ниво на Postoperati маркер. Като се има предвид относително дълъг полуживот на АФП, намаляването им до нормални номера, когато първоначално високо urovnemozhet отнеме няколко седмици. В тази връзка, отстъпка изчисление razlichnyemetody полуразпада, маркери, позволяващи korotkiyvremennoy интервал за да се определи степента на тяхното снижаване (5,6).

При лечението на пациенти с тестисите семином етап II vozmozhno2 различни подходи, давайки равен шанс за излекуване (7):

1. Основно ретроперитонеална лимфна дисекция (RPLND), свързан ilibez адювантна химиотерапия.

По време на операцията, пълно премахване на лимфните възли, опитвайки etomsohranit симпатични нерви и от двете страни (8). В posleduyuschemprovodyatsya 2 цикъла на адювантна химиотерапия (КТ) за programmeVER. Без използването на адювантна химиотерапия увеличава честотата на пристъпите, обаче, пациентите да избягват токсичност, причинена от него.

2. Основно химиотерапия с или без последващо udaleniyaostatochnoy тумор.

Извършва 3 цикъла на цисплатин-съдържащи химиотерапия стандарт kotoroyyavlyaetsya HI. Остатъчен размера на тумора с повече от 1 см posleHT обект на хирургично отстраняване. Трябва да се отбележи nekotoroeuvelichenie постоперативна смъртност.

Основно RPLND последвано от адювантна химиотерапия.

Ползи. Способността за точно постановка операция процес yavlyaetsyaosnovnym предимство. Дори и при използване на 4-то поколение apparatovKT честота на фалшиво положителни резултати kolebletsyaot 17-23% (12,13,14). Повечето от тези пациенти не получават допълнителна химиотерапия nuzhdaetsyav. Хистологично verifitsirovannoyI етап рецидив, наблюдаван само в 7-12% от първите 2 години с локализация извън ретроперитонеален prostranstvav-голямата част от случаите (15,16,17,18). Когато dobavlenii3 курсове химиотерапия почти 100% от тези пациенти са излекувани. Пациентите sgistologicheski проверява лимфни възли N1 и N2, poluchivshihzatem 2 курса на химиотерапия адювант HI, рецидив риск sostavlyaetmenee 3% (19,20,21). Поради тази причина, динамичен zanimi мониторинг може да бъде ограничено чрез използването на ултразвук и контролни маркери.

Недостатъци. Следоперативна смъртност зависи podhodai операция чл. Baniel показа, че обхватът на усложненията napryamuyusvyazana опитен оператор. През периода 1982-1986. 33 (20.1%) от 164 пациенти опериран в болница Индиана, наблюдавано различни усложнения, като между 1987 po1992 години. броят им намалява до 21 (6,6%) случаи сред 314 patsientov.V повечето случаи са инфекциозни усложнения storonyrany и развитието на следоперативния ателектаза, което удължава prodolzhitelnostgospitalizatsii, но не е имал ефект върху цялостния ефект от терапията в etihbolnyh. Не е имало смърт, свързани с експлоатация (22). Загуба на способността да еякулира при пациенти с и ПВ stadiyamiotmechaetsya някои изследователи дори по време nervosohranyayuschihoperatsy. Въпреки това, хирурзи все още се нуждаят от известно време dlyaosvoeniya изкуство такава операция, тъй като резултата в znachitelnoystepeni зависи от техния опит.

Около 50% от пациентите с етап ПА и ИВ може да бъде втвърден с pomoschyutolko един хирургически подход, без това да води toksicheskomuvozdeystviyu адювантна химиотерапия, която се проявява под формата vozmozhnogougneteniya костен мозък хематопоезис на, периферни невропатии, увреждане на белите дробове и бъбреците.

Основно (нерв щадящо) RPLND без адювант химиотерапия: подход, който заслужава внимание. Donohue впоследствие issledovaniipokazal че без използването на адювант химиотерапия след RPLND само U26% от пациентите Етап В1 (N<2,5см) и у 55% больных В2 стадии (2,5см

Недостатъците на този подход са представени по-горе: priblizitelnou 25% от пациентите с етап IIA и 50% при пациенти с прогресия етап IIB процес dalneyshemnablyudaetsya. Рецидивите възникнат chaschevsego заболяване на белите дробове, черния дроб рядко, медиастинума или neskolkihorganah едновременно. При някои пациенти, прогресията на proyavlyaetsyatolko като маркери за растеж (25). При някои пациенти рецидив diagnostiruyutsyaslishkom късно, което води до смърт от НТ прогресия iliprovodimoy. За максимално ранното диагностициране на рецидиви neobhodimregulyarny наблюдение на пациента. С развитието на метастази zabolevaniyavsegda появяват извън сферата на резекция - в белите дробове или, по-рядко, други органи. Такива пациенти непременно naznachayutsya3 или 4 цикъла химиотерапия, което води до по-токсични, токсични увреждане takkak органи пряко зависими от kumulyativnoydozy цитостатици. След като прекара целия 2 игрища на адювантна химиотерапия posleZLAE такива проблеми могат да бъдат избегнати (21).

Основно химиотерапия последвано от отстраняване на остатъчен тумор.

Ползи. Общо продължително оцеляване IIA / B stadiyahposle първичен НТ е 97% (30). Сред всички пациенти poluchivshih3 BEP цикъл или поливинилбутирал, 46-78% до маркер-отрицателни polnoyremissii не изисква допълнително оперативно vmeshatelstva.Chastota пълен отговор зависи от степента на пролиферация bolezni.Naprimer, Horwich информира за 87% пълна ремисия в 67% от IIA и IIB в стъпка (34). Очевидно е, че тези пациенти не се нуждаят от съединение превключвател RPLND.

Недостатъци. Както вече бе отбелязано, когато се използва дори sovremennyhdiagnosticheskih процедури в около 23% от пациентите с етап I настъпва"надут" Постановка. Следователно, те ги poluchayutnenuzhnye 3 BEP цикъл с последващо токсичност. Analogichnayasituatsiya развива в пациенти IIA етап / Б получава kotoryeposle RPLND 2 курс на адювантна химиотерапия. Подобряване rezultatovdostigaetsya цена от повишена токсичност, включително и за пациенти, които не се нуждаят от химиотерапия. Освен това, наличието на елементи тератома първичен тумор намалява честотата на обективен отговор в HT.Tak, Rabbani информира около 23% пълен отговор след първична HTU тази група пациенти, в сравнение с 54% пълна ремисия в bolnyhbez тератома клетки (р = 0.013). Очевидно, тератома, snizhayaeffektivnost химиотерапия значително увеличава вероятността от provedeniyazatem хирургия (35).

В допълнение, ние трябва да помним, че до 33% от пациентите, които са на химиотерапия poslepervichnoy възли над 1 см в диаметър, изискват Dahle операцията. Проведена при тези пациенти 3 курса химиотерапия oslozhnyayutvypolnenie хирургични ползи. Според Baniel, от 603% patsientov20,7 имаше различни усложнения с удължаването prebyvaniyav болница в продължение на 5 дни-8 пациенти са починали posleoperatsionnomperiode. Честотата на усложнения по време на тези операции е значително по-висока, отколкото в основната намеса (36). Не може да има ostavlenabez внимание и финансовата страна на въпроса. Baniel на primereSShA показва, че скоростта на първичната HT 1.5 razavyshe отколкото при провеждането на първия етап RPLND (37).

Едно скорошно проучване опит за лечение Weissbach bolnyhneseminomnymi тестикуларни тумори ПА и ИВ стъпка един от тях (78 пациенти), получена първична химиотерапия с последващо изпълнение (ако е посочено) RPLND. Другата част (109 пациенти) и допълнително извършва vypolnyalasZLAE адювант химиотерапия. Продължителност не bezretsidivnoyvyzhivaemosti различава значително в двете групи. Posleoperatsionnyeoslozhneniya наблюдава при 27% и 12% от случаите и разстройства eyakulyatornoyfunktsii - 16% и 32% съответно. Въпреки това, докато tehnikanervosohranyayuschih операции все още не е пусната в широко разпространеното лечение praktiku.Toksichnost е значително по-висок при пациенти с pervichnoyHT. За да се оцени качеството на живот въпросник беше използван EORTC-QLQ-C30.Okazalos, че качеството на живот при пациенти с първична ZLAEbylo представи по-добре, отколкото при пациенти с първична химиотерапия. Чудя се какво се появи живот nailuchsheekachestvo при пациенти, които са били необходими за изпълнението на втора операция, след като най-intensivnoyHT. Вероятно etomozhno обясни немски манталитет. Общото заключение issledovaniyayavilos заключение, че основната RPLND е по-предпочитан от първичната химиотерапия. Аргументите в подкрепа на сервират vozmozhnostizbezhat токсичен химиотерапия при пациенти с хистологично verifitsirovannoyI етап и по-тежка токсичност в три провеждане induktsionnyhkursov BEP сравнение с двете адювант (38).

Освен това, след първичния RPLND рецидив, по-специално в ретроперитонеална пространство е изключително малка. Поради необходимостта от редовна молба etimnet dinamicheskomnablyudenii CT при пациенти.

заключение:

При лечението на пациенти с етап на тестисите семином II vozmozhnoprimenenie два подхода. Като първичен химиотерапия последвана hirurgicheskimudaleniem останалите тумор и първичен RPLND в sochetaniiili без адювант химиотерапия имат своите предимства и недостатъци. Защото zamenshey токсичност, по-малко следоперативни oslozhneniyi по-лесно управление на пациентите след операция, ние предпочитаме да проведе първичното RPLND последвано primeneniem2 цикли на адювантна химиотерапия за всички пациенти BEP програма с етап gistologicheskiverifitsirovannoy IIA / B.

Таблица 1.

п = 221
	п (МИС)	п (рецидив)	% (Рецидив)	п (ИВ)

Ричи 1991	39	3	8%
Socinski 1988	12	1	8%	2	2	100%
Уилямс 1987	47	21	45%	48	27	56%
Pizzocaro 1984	11	4	36%	15	5	33%
Донахю 1995	27	7	26%	20	11	55%
Общо:	136	36	26%	85	45	53%
р 0,0000038

Позоваването.

1. Illiger HJ: Therapie фон Hodentumoren. Welche Stadieneinteilungsollte benutzt Верден? В: Schmoll HJ, WeiYabach L. (Hrsg.) (1988): Diagnostik унд Therapie фон Hodentumoren. Springer, Берлин, Хайделберг, Ню Йорк, Лондон, Париж, Токио: 3-7

2. Cavalli F, Монфардини S, Pizzocaro G: Доклад за InternationalWorkshop за режисура и лечение на рак на тестисите. EuropJ рака (1980) 16: 1367-1372

3. TNM Класификация на злокачествени тумори, Пето издание, J.Wiley & Sons, New York, 1997

4. Muller-Mattheis V- Reinhardt M- Gerharz CD- Furst G- VosbergH- Muller-Gartner HW- Ackermann R: позитрон емисии tomographywith [18Р] -2-флуоро-2-деокси-D-глюкоза (18FDG-PET) в diagnosisof ретроперитонеални метастази на лимфен възел на тестисите tumors.Urologe A (1998) - 37 (6): 609-20

5. Виж WA, Коен MB, Hoxie LD: Алфа-фетопротеин полуживот ASA за прогнозиране на остатъчния тумор на тестисите. Рак (1993) 71: 2048-5

6. Pottek Т, Bttner Н, Hartmann М: Die Kinetik фон AFP унд HCGbei Hodentumoren. Berechnung унд Bewertung individueller Halbwertszeiten (HWZ). Urologe [A] (1995) 34, [Suppl 1]: S 114

7. Щернберг C: Ролята на първична химиотерапия в етап I и ниско volumestage II nonseminomatous зародишни клетъчни тумори тестикуларни. Urol Clin NorthAmer (1993) 1, 20: 93-109

8. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG: нерв-съхраняващи ретроперитонеална лимфаденектомия с preservationof еякулация. J Urol (1990) 144: 287-292

9. Motzer RJ, Bosl GJ: Ролята на адювантна химиотерапия в етап patientswith II nonseminomatous зародишни клетъчни тумори. Urol Clin Northam (1993) 20: 111-116

10. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar М, Bajorin DF, Bosl GJ, HerrH, Lyn P, Vlamis V: етопозид и Цисплатин адювантна терапия forPatients с Патологични етап II зародишни клетъчни тумори. J Clin Oncol (1995) 13: 2700-2704

11. Weissbach L- Hartlapp JH: адювант химиотерапия на metastaticstage II nonseminomatous тестис тумор. J Urol (1991) 146: 1295-1298

12. Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R, Piva L, Faustini М, ZanoniF. Сравнение между клинична и патологична постановка в lowstage тумори клетки на тестисите nonseminomatous зародиш. J Urol (1992) 148: 76-79

13. McLeod DG, Weiss RB, Stablein DM, Muggia FM, Paulson DF, Ellis JH: Постановка връзки и изход в ранен етап testicularcancer: доклад от тестисите рак интергрупата study.J Urol (1991) 145: 1178-1183

14. Foster RS, Birhle R, Little JS, Rowland RG, Donohue JP. StageII nonseminomatous зародишни клетки тумори на тестисите: анализа на Индиана experienceand риск-полза. World J Urol (1994) 12: 143-148

15. Fossa SD, Qvist Н, Stenwig AE, Lien HH, мати S, Gierksky RE.Is постхемотерапевтични ретроперитонеална лимфна дисекция necessaryin пациенти със злокачествени тумори на зародишни клетки. J Clin Oncol (1992) 10: 569-573

16. Jansen RLH, Sylvester R, Sleyfer DT, десет Bokkel WW, KayeSB, Jones WG. Дългосрочно проследяване на пациенти, които не са семиноматозни testicularcancer с зрял Тератомът или карцином на postchemotherapysurgery. Eur J Cancer (1991) 27: 695-8

17. Pizzocaro G, Salvioni R, Zynoni Е. Едностранно lymphadenectomyin интра-оперативна Етап I Несеминомни зародишен тестис cancer.J Urol (1985) 134: 485-489

18. Bredael J, Vugrin D, Withmore WF. Рецидивите в surgicalStage не-seminonomatous зародишни клетъчни тумори на тестисите. J Urol (1983) 130: 476-8

19. Уилямс SD-Stablein DM- Айнхорн LE- Muggia FM- Вайс RB-Донахю JP- Полсън DF- Brunner KW-Jacobs ги; Сполдинг JT- DeWysWD- Crawford ED: Незабавно адювантна химиотерапия срещу observationwith лечение на рецидив в патологична етап II testicularcancer. N Engl J Med (1987) 317- 23: 1433-8

20. Hartlapp JH- Weissbach L: необходимата степен на адювант chemotherapyin nonseminomatous тестикуларен тумор етап II Б. J Chemother InfectDis Mal (1989) Suppl 1: 10

21. Hartlapp JH- Weissbach L- Bussar-Maatz R: адювант chemotherapyin nonseminomatous тестикуларен тумор етап II. В J Androl (1987) 10: 277

22. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Birhle R, Donohue JP. Complicationsof първичен ретроперитонеална лимфна дисекция. J Urol (1994) 152: 424-427

23. Приемна RS- Donohue JP: нерв-съхраняващи ретроперитонеална lymphadenectomy.Urol Clin North Amer (1993) 20, 1: 117-125

24. Pottek Т- Hartmann М: Nervenerhaltende Operationstechnikenam Beispiel дер ejakulationsprotektiven нерв-съхраняващи-RLA. В: Шрайтер F (EDS): Plastisch-rekonstruktive Chirurgie в дер Urologie.Georg Thieme Verlag, Stuttgart Ню Йорк (1999): 60-74

25. Донахю JP- Торнхил JA-Фостър RS- Birhle R- Rowland RG-Айнхорн LE: Ролята на ретроперитонеален лимфаденектомия в clinicalstage B рак на тестисите: Опитът на университета в Индиана. J Urol (1995) 153: 85-89

26. Staubitz WJ- ранно KS- Magoss IV: Хирургично лечение на nonseminomatousgerminal тестикуларни тумори. Рак (1973) 32: 1206-1211

27. Pizzocaro G- Monfardini S: Не адювантна химиотерапия в selectedpatients с патологична етап II nonseminomatous зародишните клетки tumorsof тестисите. J Urol (1984) 131: 677-680

28. Ричи JP- Kantoff PW: Дали адювантна химиотерапия necessaryfor пациенти с рак на тестисите етап В1? J Clin Oncol (1991) 9: 1393-1396

29. Socinski ма- Garnick MB- Stomper PA: Етап II nonseminomatousgerm клетъчни тумори на тестисите: анализ на лечение optionsin пациенти с нисък обем заболяване ретроперитонеална. J Urol (1988) 140: 1437-1441

30. Horwich A- Norman A- Fisher С- Хендри WF- Nicholls J- DearnaleyDP: Първичен cheomtherapy фюр етап II nonseminomatous зародишни celltumors на тестисите. J Urol (1994) 151: 72-75

31. Peckham MJ- Хендри WF: Клинични етап II тумори nonseminomatousgerm клетки на тестисите: Резултати от управление по primarychemotherapy. Br J Urol (1985) 57: 763-768

32. Оливър RTD- Freedman LS-Паркинсон MC: Медицински опции inthe управление на етапи I и II на тестисите зародишните клетки tumors.Urol Clin North Am (1987) 14: 721-728

33. Логотетис CJ- Swanson DA-Dexeus F: Основно chemotherapyfor клинични етап II nonseminomatous зародишни клетъчни тумори на thetestis: А проследяване на 50 пациенти. J Clin Oncol (1987) 5: 906-911

34. Horwich A- Кълън НС- Stenning SP: Основно Химиотерапия afterorchidectomy за етап I и II несеминома. Semin Oncol (1998) 25: 154-159

35. Rabbani F- Gleave Me- Coppin CM- Мъри N- Sullivan LD: Teratomain първичен тумор на тестисите намалява пълни степента на отговор в theretroperitoneum след първичната химиотерапия. Рак (1996) 78: 480-6

36. Baniel J- Foster RS- Rowland RG-Birhle R- Donohue JP :): Усложнения на след химиотерапия ретроперитонеална лимфен nodedissection.J Urol (1995) 153: 976-980

37. Baniel J, Roth AJ, Foster RS, Donohue JP. Разходите и риска benefitin управлението на клиничните nonseminomatous testiculartumors етап II. Рак (1995) 75: 2897-2903

38. WeiYabach L- Bussar-Maatz R- Flechtner Н Pichlmeier U- HartmannM- Keller L: RPLND или първична химиотерапия в клинични stageIIA / B Несеминомни герминативноклетъчни тумори? Резултати от изследване prospectivemulti-център, включително качеството на оценката на живот. Eur Урол (2000), в пресата.