Onkologiya-

AM Гарин

Руската Cancer Research Center. Блохин RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Дългосрочните резултати от лечение на пациенти с тумори на зародишните клетки vspetsializirovannyh oncourological центрове и практически uchrezhdeniyahsuschestvenno различно. Няколко причини, отговорни за eturaznitsu.

Орхиектомия отнася до прости хирургически ползи. Това operatsiyuvypolnyayut дори областно ниво. В този случай, правят грешки, не разполагат с правото да съществува, и техническите показатели, най-важното е, че в последващ мониторинг.

Той се счита за сериозна грешка е възстановил и семенната връв. Tehnicheskimbrakom е отрязана и ниска мозък, често morfologiobnaruzhivayut туморни клетки в зоната на пресичане. Veroyatnostmestnyh рецидиви в тези случаи е значително. Infiltrirovannyyopuholyu възстановил семенната връв става posleduyuscheydisseminatsii източник.

Преди да се извърши orhifunikuloektomii stadirovanieopuholevogo процес. Необходимо е да се реагира незабавно на най-важните questions- пациенти местни туморни метастази, ако има regionarnyhlimfouzlah, дали се откриват далечни метастази? За тази tselibolnye най-малко трябва да се подлага на ултразвук или CT zabryushinnogoprostranstva и радиография на гърдите. Също така, туморни маркери идентифицирани dolzhnybyt а-фетопротеин (AFP), horiogonicheskiygonadotropin (ЧХГ) и лактат дехидрогеназа (LDG). Sleduetisklyuchit задължително наличието на тумор в секунда тестис.

Решаващо влияние върху проследяване на плана за са отстранени rezultatygistologicheskogo проучване тумор на тестисите.

Типични морфологични институции за грешки, които рядко са тумори operiruyutbolnyh зародиш - overdiagnosis seminom.Na всъщност семином се срещат само в 40% от пациентите.

Въпреки хистологична диагноза "gonioma" pripolozhitelnoy отговор на АФП клинична диагноза трябва да бъде "neseminomnayagerminogennaya тумор", Може би в секции не рак elementovembrionalnogo или други морфологични компоненти (aoni имат в други тумор огнища) може nedostatochnosrezov направили или не са имали патолог, рядко вижда mikroskopomgerminogennye тумор. Туморни маркери като LDH и ЧХГ mogutbyt положителни и семином.

Установяване на несеминома пациент (ембрионален рак, opuholzheltochnogo торба poliembrioma, horioepitelioma, незряла тератома, комбинация от тези компоненти) изключва от лечение непосредствено arsenalapri локорегионално стъпка лъчетерапия. Този метод vozmozhenlish поетапно семином I и II а като добавка. Обикновено ogranichivayutsya20-30 Gy I в стъпка 40 и Gy Па. Diafragmyne облъчени площ по-горе. (Това е грешка на рентгенолози е тактика otobrazheniemstaroy 70-те години.).

Пациенти с ретроперитонеален семином превантивна limfodissektsiyane направени.

Алтернативен адювант лъчева терапия за локално приложение 2 seminomemozhet бъде карбоплатин цикъла терапия. Naznacheniealkiliruyuschih агенти - sarkolizina, циклофосфамид и други preparatovetogo серия не е уместно. Тази тактика се основава на лечението на 60-ти .. семиноми predstavleniyapo

Когато местно несеминома след orhifunikuloektomii възможно изпълнение 4alternativnyh предотвратяване на рецидив или eerannego откриване.

Ретроперитонеалната лимфна дисекция с строг контрол на всеки 1,5mesyatsa за 1 година, на всеки 3 месеца по време на 2-година, 2 пъти в годината за трета поредна година и годишно проучване На4 тата и петата година след операция ,

Ретроперитонеална лимфна дисекция и след това в продължение на 2 курса на химиотерапия адювант (в отсъствие на туморни клетки в лимфните възли) и 4 курсове (priobnaruzhenii туморни клетки в отдалечения субстрата) с posleduyuschimmonitoringom описани по-горе.

Адювантна химиотерапия - 4 цикъла, последвани от мониторинга.
Стриктно наблюдение (месечно, в рамките на 1 година след orhifunikuloektomii).

Профилактичната ретроперитонеална дисекция се извършва с една и 2variantah тактика като двустранна нерв щадящо udaleniyazabryushinnyh лимфни възли. Операция Shevassyu осигуряване lishissechenie ретроперитонеални лимфни възли от лезии proizvoditsyaredko.

Адювант схема химиотерапия целеви ЕР (етопозид, цисплатин) за 2-ри и 3-ти алтернативни изпълнения. Курсове himioterapiiprovodyatsya на всеки 22 дни (закъснение от една седмица, е възможно с предходната tyazheloytoksichnosti цикъл). Неприемливо намаляване обмен summarnyhdoz цисплатин дози по-малко от 100 мг / м2 и етопозид menshe360 мг / м2 (при 3-дневна приложение) или 500 мг / м2 (при 5 dnevnomvvedenii). Въвеждането на химиотерапия 1 на всеки 2 или 3 месеца yavlyaetsyagruboy грешка. Зародишни клетки тумор време за удвояване kletokkorotkoe и 2-3 месеца интервал може vozobnovlenieopuholevogo растежа на микрометастази.

Във всички четири алтернативи за управление на пациенти след orhifunikuloektomiipo за neseminomnyh тумори на тестисите строг мониторинг obyazatelen.On включва в сроковете, определени по-горе (за първото и posleduyuschihlet) - проверката и прегледа на пациенти, изпълнявайки ултразвук ретроперитонеума, определянето на маркери (тези 3 позиции се изпълняват HA1 месечно за годината), рентгенови на provoditsyakazhdye гърдите на 3 месеца.

Необходимо е да се решително отхвърляме институции правата, които не са в vozmozhnostiopredelyat или дори в същия град на туморни маркери за мониторинг на пациенти с местни безалкохолни семином posleorhifunikuloektomii.

Увеличаването маркер или откриване на метастази в наблюдението индикация yavlyaetsyaabsolyutnym за лечение на пациенти поради priznakamiopuholevoy разпространение. Ако пациентът се определя само povyshennyemarkery (ЧХГ или AFP), изследването се повтаря след 10 дни, а след това, като се поддържа по-високи от нормалните номера започне terapiyupo за разпространение на тумори на зародишни клетки.

Тактики химиотерапия обвързващи с увеличаване на туморен маркер е единственият признак на заболяване в момента vremyaschitaetsya правилно само за тумори на зародишни клетки на тестисите и яйчниците, матката и horionkartsinoma, тъй като има голяма veroyatnostizlecheniya тези пациенти и благоприятни условия dlyahimioterapii съхраняват. Изключение се прави също за рак на predstatelnoyzhelezy с увеличаване на PSA. Това също е сигнал за възобновяване на lecheniya.Pri друг маркер тумори - рак на яйчниците, рак на дебелото черво, панкреаса, стомаха, повишени маркери няма връщане makroskopicheskogoili симптоматично заболяване се счита kakosnovanie само за по-внимателни за проследяване на пациентите, а не kakotpravnaya точка, за да започнете и токсични, същество palliativnogolekarstvennogo лечение при пациенти в клинична ремисия.

Напълно неприемливо след orhifunikuloektomii, vypolnennoyv урология отдел, нека пациента "на всички 4 страни",

Когато семиноми и разпространение neseminomnyh зародиш opuholeypri избор на химиотерапия от първа линия трябва да се ръководят от международно otrabotannymiklassifikatsiyami прогнозата на заболяването.

Ако диагностицирани с метастатичен изпълнение заболяване не udalennoypervichnoy тумори (обикновено големи) химиотерапия dolzhnopredshestvovat отстраняване на засегнатата тестиса и семена kanatikadlya морфологичен потвърждаване на диагнозата и намаляване opuholevoymassy.

При пациенти с благоприятен прогноза и семинома, и neseminomekombinatsiey избор (първа линия на лечение) е ЕР. Грешка schitaetsyaprimenenie алкилиращи средства, антрациклини, дактиномицин, таксол и други лекарства. След достигане на пълния remissiiot 4 цикъла химиотерапия за тази група пациенти тактика ustanavlivaetsyavysheopisannaya мониторинг. Когато частична ремисия posle4 на химиотерапия цикли и ЕР схема Падащи маркери donormy в neseminomnyh извършва циторедуктивна zabryushinnayadissektsiya тумори или на белия дроб резекция камера (при висока proyavleniyahprovoditsya още 2 цикъла химиотерапия съгласно схемата и zatemoperatsiya). Обикновено работят при отрицателни маркери.

При пациенти с частичен отговор циторедуктивна семином operatsiyampribegat не приема, предимство може да се посочи радиация terapiiostavshihsya туморни лезии или монитор ако тези възли menee3 виждат.

Семином пациенти с семином или химиотерапевтично promezhutochnymprognozom е kombinatsiyaVER избор верига (4 или 6 цикъла). По-малко ефективно прехвърляне комбинация dlyapervoy линия схеми VAB-6, CISCA, поливинилбутирал и др Tipichnyeoshibki когато хемотерапия според BEP схема -. Подценяване doztsisplatina, етопозид, блеомицин, увеличаване на времето на забавяне между циклите (на нежеланието на пациентите поради еметогенни реакции) подмяна на лекарства, включени в BEP, тези, които са в болницата.

След пълна ремисия на пациенти с семином или neseminomnymiopuholyami междинен прогноза извършва строг monitoringpo горе параметри без допълнително himioterapii.Esli постигне частична ремисия при пациенти с семином spromezhutochnym прогноза (при отрицателни маркери) dalneyshayataktika зависи от размера на оставащата маса (ако техните размери <3см - мониторинг, >3 cм - лучевая терапия или альтернативныеметоды химиотерапии (комбинация циклофосфамида и цисплатина, CisCAи т.д.).

Когато частична ремисия neseminomnyh promezhutochnymprognozom тумори (след РЕВ) на циторедуктивна хирургия vypolnyaemoypri отрицателни маркери определят тактика други. Eslioperatsiya, съгласно хирурга, е радикал, в природата (това се потвърждава dolzhnobyt контрол компютърна томография, че Русия обикновено не би направи) и морфологичен субстрат opredelyayutsyalish некротична тъканна маса или изразен склероза, schitaetsyachto тези пациенти постигне пълна ремисия от схемата индукция himioterapiipo HI. Те са били инсталирани наблюдение на vysheopisannymprintsipam.

Ако субстратът дистанционно жизнеспособен opuholevyekletki открити и операцията по този начин извършва радикал, bolnyevklyuchayutsya да се изброят пълна ремисия от операция комбинирана химиотерапия. Тези пациенти прекарват допълнителен цикъл 2 химиотерапия и извършили след строг контрол.

Специалисти, участващи в лечението на тумори на зародишни клетки, nuzhnoznat за този резултат от лечението, като феномен на зреене opuholi.Kriteriyami тази интригуваща биологичен феномен yavlyayutsyapadenie маркери за нормално и същевременно увеличаване на лимфните възли ретроперитонеални opuholevyhkonglomeratov или врата. В САЩ iliKT възможно да се определи преди операция хетерогенност ostavsheysyamassy структура и образуване на кистозни кухини (лесно podtverditpri наличие на такива промени на врата). След tsitoreduktivnyhoperatsy патолози на дистанционно субстрат само elementyzreloy тератоми. Допълнителна химиотерапия с такава iskhodene ефективно. Може би само на използването на интерферони.

Когато neseminomnyh тумори с лоша прогноза като pervoylinii целеви химиотерапия или комбинация или HI-C ROB. Dalneyshayataktika не се различава значително от този, описан по-горе тактика lecheniyadisseminirovannyh пациенти с зародишните клетки neseminomnyh opuholyamipromezhutochnogo прогноза, а само е по-малко ефективно.

Тъй като комбинацията EF, HI или С-DOM и цитотоксични към клетките на нормални тъкани, системно изследване pokazateleykrovetvoreniya, бъбречна, чернодробна и функции необходими vremyaterapii, и по време на интервалите. Подценяването или недостатъчност etihissledovany изпълнен с остри токсични усложнения, които в крайна сметка водят до неподходящо лечение и бедните резултати.

Сериозна грешка е лишавайки по този начин информация за пациента oharaktere болестта му. Пациентът трябва да бъде distsiplinirovannymsoyuznikom лекар, той трябва да бъде готов за тежка и често muchitelnoyhimioterapii, тя трябва да издържа. Пациентът трябва да се обясни, че навременно лечение трябва да бъде основен приоритет в живота etotperiod си, защото тя носи само голям шанс за излекуване.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностични грешки и грешките, допуснати при химиотерапия хирургия тестисите тумори на зародишни клетки, са отговорни за резултатите от лечението razbrosotdalennyh в различни региони на Русия и в raznyhuchrezhdeniyah - специализирани или практически. Висока plankaizlecheniya тези пациенти (90%) в някои европейски страни, Канада SShAi служат за отправна точка за целите на вътрешните urologovi онколози.

Позоваването.

1. Tjulandin SA Лечение на разпространена зародишните клетки opuholeymuzhchin. Dokt.dis., 1993

2. зародишни клетъчни тумори IV. Изд. Джоунс W.G., et.al. 1997

3. Oliver R.T.D., Blandy J.P., Надежда-Stone Н.Е. Съвременните клетъчни тумори managementof зародиш. в "Урологични и генитален рак".Eds. Оливър R.T.D., et.al. 1989

4. Прети Н.А., Логотетис С. Дж Рак на тестисите. в "MedicalOncology".Ed.Pazdur R., 1993, pp.295-312.

5. Nichols С. R., R. Timmerman, Foster R.S. Неоплазми на testis.In "Cancer Medicine", Изд. Холандия J.F., et.al., 1977 г., pp.2177-2214 ..