Обструкция хирургия

По-долу публикуваме един фрагмент от 10-та глава на книгата "Клинична хирургия" (стр. Кондън, А. Nayhus, клинична хирургия. 716 стр., Ill. Per.s инж. М., "The Practice" -McGraiv-Hill, 1998), Book Москва може да се закупи ( "Медицински книга", Комсомола перспектива. 25), Санкт Петербург ( "дом на книгата", Невски PR. 28) или поръчка на издателство "The Practice" по телефона (095) 203-61-02, 203 -60-35, 203-66-50 или elektronnoypochte: [имейл защитена] Вижте също WW.

I. ЕтиологиятаРазграничаване механични и функционални съображения kishechnoyneprohodimosti (таблица. 1). Механична обструкция vstrechaetsyachasche и обикновено се нуждае от операция. В 70-80 / 6sluchaev това се дължи на запушване на тънките черва, в Толстой 20-3096. В напреднала възраст, все по-често opuholevyhzabolevany и дивертикулоза увеличения на дебелото черво и chastotatolstokishechnoy обструкция. А. патология на перитонеума, коремната кухина на коремната стена.
Най-честата причина tonkokishechnoyneprohodimosti - сраствания, образува poslegryzhesecheny и операции на коремните органи. Лепило neprohodimostchasche сложна операция на долния етаж bryushnoypolosti. В развиващите се страни, сред причините за запушване pervoemesto отнема нарушение на открито херния стомах.преплитане на червата - ненормално чревния усукване petli.Chasche най-често сигмоидна волвулус (70-80% от случаите) islepoy червата (10- 20%). Сигмоидно преплитане на червата nablyudaetsyapri прекалено дълго було (dolihosigmoy) - провокират faktoromneredko запек. Сляпото черво преплитане на червата vrozhdennomnarushenii възможно, когато той е заключен (мобилен сляпото черво). Чрез преплитане на червата tolstoykishki предразположи психично заболяване, старост заседнал начин на живот. Веригата на тънките черва може запояване zakrutitsyavokrug или вроден перитонеума мозък. Ако се образува tonkoykishki на нарушение в две точки (ток или хернии пръстен) "изключено" чревен възел. Понякога причината за запушване sluzhitkrupnoe образуване обем, tolstuyuili притискане на тънките черва от външната страна.
Б. червата патология.
Сред заболявания на червата, което води egoneprohodimost, най-често са тумор.Тумори на дебелото черво са по-чести от тумори тънък kishki.V 50-70% от случаите на обструкция на дебелото черво, поради rakom- U20% от пациентите с рак на дебелото черво първо проявява малък kishechnoyneprohodimostyu. Илеус lokalizatsiiopuholi характеристика на лявата половина
Таблица 1. Причини за възникване на чревна непроходимост

механичен
Патологията на перитонеума, коремната кухина и stenokzhivota
сраствания
Gryzhizhivota (вътрешна и външна)
Инверсия (тънък сигмоидна, сляпото черво)
Вродени перитонеални ленти
Компресиране черво извън (тумор, абсцес, хематом, съдова аномалия, ендометриоза) чревната патология
Тумори (доброкачествени, злокачествени, метастази)
Възпалителни заболявания (болест на Крон, дивертикулит, радиация ентерит)
Малформации (атрезия, стеноза, аплазия)
асимилиране
Травма (хематом на дванадесетопръстника, особено срещу vvedeniyaantikoagulyantov и хемофилия)
чревна непроходимост
чужди тела
bezoars
камъни в жлъчката
фекални камъни
мекониум
бариев суспензия
Хелминтоза (аскариди плетеница)
функционаленпаралитичен илеус
спастична обструкция
болест
Hirschsprung
чревна псевдонепроходимост
Остри заболявания на мезентериална обръщение
Запушване на мезентериална артерия
Мезентериалната венозна оклузия

на дебелото черво. и преплитане на червата дивертикулит твърде chascheporazhayut лявата половина на дебелото черво, както и честотата е заета vtoroemesto водеща причина за запушване на червата.
При новороденото чревна непроходимост в случаи, причинени bolsheychasti атрезия. Atre Zee хранопровода, ануса и ректума са по-чести, отколкото tonkoykishki атрезия. Сред другите причини за обструкция при кърмачета в poryadkeubyvaniya честота се случи: заболяване на червата nezavershennyypovorot (синдром Ladd) imekonievaya обструкция на Hirschsprung.
Б. обтурация на червата.
чревна обструкция може да бъде obuslovlenaproglochennym или вмъква в ануса от чуждо тяло. Rezhevstrechaetsya запушване на дебелото черво фекални камъни и barievoyvzvesyu- още по рядко - камъни в жлъчката илеус. Камъни в жлъчката, който напусна в чревната кухина, обикновено заби в ileotsekalnogoklapana.
G. паралитичен илеусТя се развива в почти всеки пациент, който е претърпяла коремна operatsiyuna. Сред другите причини за чести панкреатит, апендицит, пиелит, нефрит, пневмония, фрактури на гръбнака на гръдния кош и poyasnichnogootdelov, електролитни нарушения. Списък на prichinparaliticheskoy чревна непроходимост е представена в Таблица 2.
D. спастичен обструкция vstrechaetsyakrayne рядко - ако отравяне с тежки метали, уремия, порфирия.
Е. Hirschsprung болест (Вродена aganglioztolstoy черво) при новородени и чревна обструкция малки бебета mozhetoslozhnitsya.
J. чревна псевдонепроходимост - hronicheskoezabolevanie характеризира с нарушена п-Toriki храносмилателния тракт (тънки черва на обичайно най-малко - на дебелото черво и хранопровода). Припадъци zabolevaniyaprotekayut с ярки клиника механична обструкция kotorayane потвърди или рентгенологично или по време на работа. Inogdazabolevanie предава в семейството, понякога съчетана с vegetativnoyneyropati ти или миопатия. Въпреки това, в повечето случаи prichinuustanovit неуспешна. Когато диагнозата е необходимо радиография opiratsyana данни понякога е необходимо диагностичен laparotomiya.Svoevremenny диференциална диагноза може да намали тежестта на смъртоносни усложнения на механична чревна обструкция.
Таблица 2. Мотиви за паралитичен илеус

Z. Остра narusheniyamezenterialnogo обращение.
Мезентериалната оклузия може да бъде резултат от постепенното emboliiili ateroskleroza- тя представлява 75% от препятствието, причинени от остри нарушения krovoobrascheniya.Na дял тромбоза мезентериални вени, които съставляват останалите 25%. Trombozbryzheechnyh вени често се развива на фона на намалени видове perfuzii.Vse на остри заболявания на кръвообращението, могат да доведат до nekrozukishki и са придружени с висока степен на смъртност, особено сред по-възрастните хора.

II. патогенеза
A. Газ клъстер в червата - водещ симптом на чревна обструкция. Narusheniepassazha чревни съдържание на интензивно rostomaerobnyh и анаеробни бактерии и метан образуване водород. Odnakobolshuyu част на газове в червата е поглъщането на въздух, насърчаване на червата, което също безпокоят.
нормални GI жлези целия ден sekretiruyutokolo 6 л вода, много от които се абсорбира в tonkoyi дебелото черво. Разтягане чревни бримки в neprohodimostiesche вече стимулира секрецията но инхибира абсорбция. В rezultatevoznikaet повръщане, което води до загуба на течност и elektrolitov.Razvivayutsya хипокалиемия и метаболитна алкалоза.
B. Mehanicheskuyuneprohodimost черва, където кръвообращението стената на червата, наречена прищипан. Тя може да proizoytipri нарушение на червата или мезентериална тъкан, както и в случай на kogdadavlenie в чревния лумен надвишава интраваскуларна davlenie.V резултат от развитие на исхемия, некроза и перфорация на червата. Rannyayadiagnostika задушаване обструкция и hirurgicheskoevmeshatelstvo спешна помощ, за да се предотврати перфорация на дебелото черво umenshittyazhest заболявания и намаляване на смъртността. Предоперативната podgotovkadolzhna бъде бързо и включва течност корекция и електролитните нарушения.
Най-. обструктивна илеус на дебелото черво при рак и дивертикулит redkosoprovozhdaetsya циркулаторни нарушения. Изключение sostavlyayutsluchai, когато се съхранява функция на илеоцекалната клапа. Когато etomtolstaya черво продължава да се простират толкова дълго, колкото proizoydetperforatsiya. Според закона на Лаплас, напрежението на стената на тръбата е пряко пропорционално на радиуса и вътрешен натиск. Perforatsiyachasche среща в цекума, която има най-голям радиус, следователно, се подлага на силно разтягане, chemdrugie дебелото черво. Ако диаметърът на цекума prevyshaet10-12 видите, вероятността от перфорация е особено голям.
III. клиничната картина
Клинична kartinazavisit вида на чревна непроходимост и нивото на препятствие (табл. 3). Основните симптоми - гадене, повръщане, коремна болка, подуване на корема, забавено изпражнения и газове. Симптоми на дразнене bryushiny- знак на некроза или перфорация на червата. Левкоцитоза (или левкопения), треска, тахикардия, локализирана болка, когато palpatsiizhivota точка с бедственото състояние на пациента (osobennoesli има всички атрибути на четири).
при медицински преглед obraschayutvnimanie на следоперативни белези и заклещена херния, inogdaeto позволява диагностика веднага. Бъдете сигурни, за да прекарат rektalnoeissledovanie (фекални камъни) и фекална окултна кръв. Primeskrovi в изпражненията могат да бъдат причинени болест на Крон, zlokachestvennoyopuholyu, некроза или язва divertiku формована. Ако palpiruetsyauvelichennaya дроб с неравен повърхност може predpolozhitmetastaziru-туморна част. Аускултация на белите дробове позволява vyyavitpnevmoniyu - една от причините за паралитичен илеус.
IV. Рентгенова инспекцияАко подозирате, запушване на червата преди vsegoprovodyat обикновена рентгенография на коремната кухина (в polozheniistoya и да лежи на гърба си) и гърдите (и в neperedney bokovoyproektsiyah задник). Радиография на гърдите позволява isklyuchitpnevmoniyu. С помощта на компютърна томография на корема може да се настрои ниво и червата prichinuneprohodimosti.

А. Рентгенографии разкриват коремна skopleniebolshogo количество газ в чревния лумен (фиг. 1). Obychnopo снимки не може да определи какъв вид на червата вериги - тънък, tolstoyili двете - протегна газ. В присъствието на газ в тънките черва horoshovidny спирални гънки лигавицата язва zanimayuschieves диаметър (фиг. 2). При натрупване на газ в kishkevidny дебелото черво haustrum, които заемат само част poperechnikakishki (фиг. 3).
Б. В механично малка чревна обструкция на дебелото черво газ малко или липсва. Когато tolstokishechnoyneprohodimosti и непокътнати функция на илеоцекалната клапаtolstoykishki докладват значително подуване, газове, не може да бъде на разположение в тънките черва. Nedostatochnostileotsekal-крак клапан води до разтягане като тънък, все още на дебелото черво.
V. Рентгенографии получени polozheniistoya или разположена върху страната, наблюдавани обикновено хоризонтални слоеве газ течности. чревни бримки изпълнени с газ имат форма oprokinutyhchash (купа Klojber) Или арки, подобни на обърнатата U. bukvyJ и разграничаване на паралитичен илеус обструкция на mehanicheskoytopkokishechpoy използване Преглед rentgenoskopiibyvaet доста трудно (раздел. 4). За тази червата rentgenokontrastnoeissledovanie пещ (с бързото прилагане на бариев или vodorastvorimogokontrasta в йеюнума чрез pazogastralny сонда). Когато podozreniina тол-stokishechpuyu обструкция гама лъчи issledovaniyaprotivopokazany.

V. Лечение
А. Механично чревна обструкция обикновено изискваспешна хирургическа намеса. експлоатация Срок opredelyaetsyatyazhestyu метаболитни нарушения и vidomneprohodimosti на възникване предписание (съмнения за работа задушаване neprohodimostotkladyvat е невъзможно). В предоперативния период provodyatinfu-Сион лечение и корекция на течности и електролитни нарушения, както и да започне да натиска червата чрез nazogastralnyyili дълго чревния тръба. Антибиотици, особено на pripodozrenii обструкция задушаване.
B. Операцията може да се забави в sleduyuschihsluchayah:
1. Ако neprohodimostkishechnika развива в началото на следоперативния период,прекарват чревния декомпресия чрез назогастрална ilidlinnogo чревна сонда. След известно време, сраствания могат да изчезнат, и червата проходимостта е възстановена.
2. Когато се перитонеална карциноматоза starayutsyaizbezhat операции и извършва декомпресия на червата чрез nazogastralnyyzond. Обикновено чревна проходимост се възстановява techenietreh дни. Ако чревна непроходимост при тези пациенти obuslovlenane тумор, и още една причина хирургия mozhetznachitelno подобряване на състоянието.
3. Запушване на червата по време на обостряне bolezniKrona Тя може да бъде решен с помощта на медицинско лечение idekompressii черво чрез назогастрална или дългосрочен kishechnyyzond.
4. invaginatsiikishechnika деца могат консервативни терапия за наблюдение внимателни опити да се оправям intussusceptum чрез gidrostaticheskogodavleniya (иригография). При възрастни, този метод не е приложим, тъй като тя не се занимава с основното заболяване, което е причинило инвагинация-посочен спешна операция.
5. hronicheskoychastichnoy чревна непроходимост и радиация ентерит operatsiyumozhno забави само в случай, ако няма съмнение за strangulyatsionnuyuneprohodimost.
Б. Вид operatsiiopredelyaetsya причини обструкция, състояния на червата и drugimioperatsionnymi констатации. Primenyayutrassechenie сраствания gryzheseche настроени с пластмаси хернии пръстен (privnutrennih и външна коремна херния). Когато пространство заема лезии, обхващащ лумена на червата, може да бъде необходимо да sozdaniiobhodnogo чревна анастомоза, в налагането на колостомия proksimalneeprepyatstviya или червата резекция последвано от възстановяване - чревни novleniemnepreryvnosti.
оптималната стратегия за лечение retsidiviruyuscheytonkokishechnoy механична обструкция все още не edinogomneniya. Два метода: "шиниране" на тънките черва и enteroplikatsiya dlinnymkishechnym сонда.

Високата малък запушване на червата. Може би nalichieedinichnyh хоризонтални нива на течност и газ. Nalichiegaza в дебелото черво не е типично.	Б. ниско чревна обструкция на малките. Обикновено vidnymnozhestvennye хоризонтални слоеве от течност и газ (chashiKloybera). Наличието на газ в дебелото черво не е типично.	Б. задушаване чревна обструкция. Може bytkak еднократно и многократно хоризонтална urovnizhidkosti и газ. Наличието на газ в дебелото черво не е типично.

Фиг. 2. радиография коремната кухина на tonkokishechnoyneprohodimosti. Ясно се вижда спирала гънки slizistoyobolochki заема целия диаметър на дебелото черво (обозначена със стрелки).	Фиг. 3. модел XRD на коремната кухина с tolstokishechnoyneprohodimosti. Haustrum видима (показана със стрелки), kotoryezanimayut само част от диаметъра на червата.