Терапия, патогенезата на пептична язва

1. обсъжда основните фактори на агресия и endogennyemehanizmy предпазват стомашната лигавица и dvenadtsatiperstnoykishki щетите и язви.

2. Разкрити патофизиологичните механизми в основата увреждане osnoverazlichnyh лигавицата и образуване на язви prigastrinome приемане алкохол protivovospalitelnyhpreparatov нестероидни (NSAID) и Helicobacter Pylori (Н. Pylori) инфекция.

3. Обяснява вирулентни фактори на Н. Pylori инфекция и инфекция prichastnostetoy за развитието на различни заболявания на лигавицата obolochkizheludka и дванадесетопръстника.

Основните фактори, агресия и защитни бариери slizistoyobolochki стомаха и дванадесетопръстника

агресия фактори

Видео: 21.03.16 сесия HST лечение язвено заболяване и Част 6 цироза

Общ произход в образуването на лигавицата на горните секции на pepticheskihpovrezhdeny pischevaritelnogotrakta следва да се счита дисбаланс между силата vozdeystviyafaktorov агресия и ефективно ги пред mehanizmovzaschity. Условно вредните агресия фактори включват ендогенни химични съединения, които при нормална usloviyahpostoyanno контакт с повърхността на епитела на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника. Те включват стомашния сок soderzhaschiy0,16 N солна киселина киселина (солна), пепсин, липаза izhelch, чиято структура на свой ред включва gipertonicheskierastvory различни химични съединения и олеинова киселина, които имат вредно въздействие върху стомашната лигавица с жлъчна в chastyhreflyuksah кухина, ( Таблица 1).

Екзогенно nesteroidnyeprotivovospalitelnye средства (НСПВС) могат да дойдат himicheskieveschestva като директен улцерозен сред kotoryhna първа честота на язва в храносмилателния тракт са разположени. Етанол също povrezhdaetepitelialnye клетки са в пряк контакт, особено esliego концентрация е 10% или повече от общия soderzhimogozheludka. Никотин и други съставки на тютюневия дим преди vsegopovrezhdayut гастродуоденална лигавицата микроциркулацията, което го прави по-малко устойчиви на вредни влияния. Друг mehanizmomdeystviya никотин намалява съпротивлението лигавица zheludkai дванадесетопръстника от образуването на язви при пушачи, е потискане на секрецията на панкреаса bikarbonatov.V случай съществуващите язва, никотин забавя процеса на оздравяване, намаляване на тежестта на компенсаторна хиперемия ръб около язвата.

Някои заболявания са чести при пациенти предразполагащи faktoramiobrazovaniya гастродуоденални язви - obstruktivnyezabolevaniya хронична белодробна емфизема, цироза и pochechnayanedostatochnost. резултати емфизем в системен ацидоза, и в tomchisle стомаха стена. Когато чернодробна цироза и бъбречна градиент nedostatochnostisnizhaetsya рН между стомашния лумен и pokrovnogoepiteliya клетките чрез увеличаване на йонната обратно разпространение на Н⁺в лигавицата. По-редки фактори включват takiezabolevaniya като болест на Крон, гастрином, хиперпаратироидизъм, мастоцитоза, за потока на който също се характеризира с стомаха pepticheskihyazv развитие и дванадесетопръстника.

Въпреки това, основната причина за стомашно-чревната лигавица пептична язва, причинена yavlyaetsyainfektsiya bakterieyH. пилори. Гастрит, язва на дванадесетопръстника (DU) на стомаха и дванадесетопръстника (GU) svyazanys патогенеза на тази инфекция. За първи път е открита през лигавицата на стомаха antralnogootdela при пациенти с хроничен активен гастрит, придружен kotoryyvsegda ръчичка. Н. Pylori инфекция otnositsyak хронични инфекции средните и персистира през vseyzhizni толкова дълго, тъй като няма ликвидиране bakteriys извършват с помощта на подходяща антибиотична терапия.

Защитните фактори

Голямо разнообразие от различни вредни вещества агресивни фактори неизбежно ще срещне по пътя за защита mnozhestvomehanizmov от лигавицата на стомаха и dvenadtsatiperstnoykishki.

Концепция мукозната бариера интегрира sistemuzaschitnyh механизми, които предотвратяват натрупването на йони vodorodana апикалната мембрана и в епителни клетки от стомашна язва ilidvenadtsatiperstnoy. Мукозната бариера включва sebyatri основната линия на защита:

• Неактивна слой на слуз и бикарбонат.

• слой на епителни клетки на стомаха и дванадесетопръстника ентероцити gobletovskihkletok активно производство на слуз ibikarbonaty.

• микроциркулацията легло на стомашно-чревната лигавица.

Видео: Pater си сам Александър. Лечение на пептична язва

Трябва да се подчертае, че мукозната бариера - не само структурни, но преди всичко, функционална система на физични и биохимични процеси himicheskihi на нивото на повърхността epitelialnyhkletok осигуряване на нормална микроциркулацията krovieffektivnuyu защитава стомашната лигавица и дуоденални язви.

неактивен слой

Първата линия на защита е осигурена тънки (100-200 м) gomogennymsloem слуз и разтворим в него бикарбонат (НСО₃^-) .Sloy линии на 98% от повърхността от вътрешността на стомаха и червата вътре poverhnostdvenadtsatiperstnoy в своята цялост. Edinstvennyminepokrytymi области са ями на стомашните жлези на стомашния сок kotoryhkisly изтича под натиска на 17 mm Hg. Чл. в prosvetzheludka. В този слой процеса на химически извършва neytralizatsiiinov водород (Н⁺) Стомашния сок, така nazyvayutneaktivnym слой. Слуз себе си не може да неутрализира Н⁺йони, но непрекъснато се секретира от NSO аниони₃^-на повърхността епителни клетки и образува разтвор kontsentrirovannyybuferny бикарбонат. Те са големи аниони способни да неутрализират йони Н⁺ директно upoverhnosti епителни клетки.

Със своята колоиден слой е vodnyygel и следователно не може да бъде достатъчно мощен физически pregradoydlya йон обратно разпространение на Н⁺. Този слой създава chastichnopronitsaemy бариера за молекулно тегло съединения с ниско (например, киселина) и по-ефективна бариера срещу бактерии макромолекулни вещества.

Много важна характеристика на неактивен слой е неговата хидрофобност, тъй като повечето фактори и агресия zheludkavodorastvorimy увреждащи средства. Хидрофобност осигури слуз включени в eesostav фосфолипиди ПАВ, които по своята sostavuskhodny с белодробен сърфактант.

Слузта е смес от органични вещества sekretiruemyhvysokim колонен епител на стомаха, дванадесетопръстника epiteliotsitamii gobletovskimi клетки. Слуз състои гастродуоденални izsulfatirovannyh гликопротеини с високо молекулно тегло, които са свързани с кислородни връзки и образува адхезивен гел vyazkoelastichnyyvodny, мазилни клетки повърхностни епителни. Sliztakzhe съдържа повърхностно фосфолипиди, които дават eygidrofobnye свойства и trefoylovye пептиди, които kontroliruyutedinstvo структури на стомашната лигавица. В допълнение, bystryyprotsess физиологичен регенериране на епитела, постоянно разлагаща dobavlyaetk слуз десквамирани епителни клетки.

Слузта секретира от екзоцитоза повърхностни epitelialnyhi gobletovskih клетки. Директен регулиране изхвърляне osuschestvlyaetsyavnutrikletochnymi вторични посредници, които включват tsiklicheskayaAMF, фосфатидил инозитол и Са²⁺, което от своя страна ocheredaktiviruyutsya под влиянието на ендогенния невротрансмитер (ацетилхолин neyrotenzinai) или паракринни вещества (простагландин vazoaktivnogoingibitora пепсин - VIP, секретин), които се свързват с основна мембрана sootvetstvuyuschimiretseptorami секретиращи клетки. (Фигура 1) .Sekretsiya тиня се потиска от атропин сулфат и НСПВС. Kontaktslizistoy с леки стимули (oleinovoykislotoy солна киселина или етанол) отново стимулира производството на слуз с pomoschyumestnyh невротрансмитери паракринни вещества и вторичен mediatorov.U здрав човек, съществува равновесие между постоянните produktsieyslizi гастродуоденални мукозните клетки, от една страна, и протеолитично пепсин и трипсин razruschayuschih на tselostnostsloya слуз гликопротеини и пептиди в лумена на стомаха и dvenadtsatiperstnoykishki - от друга.

По този начин, защитни функции слуз се извършват sleduyuschimiputyami:

1) концентриране и притежаващи аниони НСО₃^-на повърхността на париеталните клетки в неактивен слой prepyatstvuyaih допълнително дифузията в лумена на стомаха;

2) превенция на епителни клетки контакт повърхностни pepsinomi стомашна липаза;

3) обгръща пресни, само поглъщат хранителни частици, смазочни стомаха покриване и го предпазва от по този начин povrezhdeniygruboy храна;

4) частично неутрализиране на йони H⁺ чрез otritsatelnozaryazhennyh слуз гликопротеини и пептиди;

5) улавяне бактерии, получени в лумена на стомаха и dvenadtsatiperstnoykishki.

Защитният слой на епителни клетки

Гастродуоденални брой на епителните клетки, vystilayuschihprosvet стомашна и дуоденална язва, само по себе си sozdaetsvoeobraznuyu непропусклив защитна мембрана е sleduyuscheyliniey защита мукозната бариера. Морфологични структури, допринасящи за изпълнението на тази функция са fosfolipidnyeapikalnye двуслойна мембрана на клетки, покриващи техните здраво страна prosvetazheludka непропускливи и тесни връзки между съседни kletkamiepiteliya, при нормални обстоятелства предотвратяване обратна postupleniekislogo стомашна киселина от лумена на стомаха клетки и cherezokolokletochnoe пространство в чревна тъкан. Тези mezhkletochnyesoedineniya представени с множествена (15) на протеинови ивици, които са ремъци, затягане клетките заедно. Под elektronnymmikroskopom го намерих никакви видими дефекти в гъста proteinovyhstyazhkah между клетките на замразени секции на лигавицата. Soedineniyakletok в фундална хис-теротопия част на стомаха е по-плътен от analogichnyesvyazi в кухина, и дванадесетопръстника, при изхода proiskhoditmenshy киселина.

Ако солна киселина въпреки това прониква в цитоплазмата epitelialnyekletki издържащи малка киселинност с Na йон pomoschyumehanizma⁺/ Н⁺ обмен и obratnogopostupleniya ДДС₃^- в цитоплазмата чрез Na⁺/ ДДС₃^-канали. Непропускливост апикални мембрани и периклетъчни soedineniydlya киселини правят тези механизми, достатъчно да podderzhaniyavnutri индекс клетка стойности при рН нормално ниво (рН 7).

При физиологични условия, епителната регенерация gastroduodenalnyhkletok (обикновено им полуживот период от 2 дни) priih или унищожаване под влиянието на токсични агенти (NSAIDs, алкохол и т.н.), са експандиран в неактивен слой и zameschayutsyamigriruyuschimi епителни клетки бързо нараства от generativnoyzony област цервикални жлези. Тази актуализация процес epitelialnyhkletok след смъртта им, се нарича "възстановяване" (възстановяване).

Секрецията на бикарбонат в стомаха

Секрецията на бикарбонат (НСО аниони₃^-) Surface епителни клетки чрез използване protsessovvnutrikletochnogo метаболизъм и екскреция на лумена stomach- активен трансклетъчен йонообменна от apikalnyepoverhnosti през клетъчните мембрани.

Вътреклетъчно карбоанхидраза превръща CO₂ и Н₂НСО и₃^- и Н⁺. разтвор на натриев бикарбонат₃влиза в клетката, от кръвта на чревна тъкан dobavlyayabufernye агент към вътреклетъчните басейн бикарбонати. CherezNSO₃^-/ Cl^--ionoobmenniki apikalnoymembrany се освобождава НСО₃^- в neaktivnyysloy слуз. При здрави възрастни abolyutno продукти ionovNSO₃^- е 1 ммол / ч. Ionoobmennikibazolateralnoy мембрана от своя страна vnutrikletochnuyukontsentratsiyu подкрепа йони Н⁺, Na⁺ и К⁺на постоянно ниво.

Обем бикарбонат секреция на стомашната лигавица е Neboli 10% освобождаване на солна киселина. Като се има предвид, че zheludoksekretiruet 100 тМ HCI, бикарбонат продукти 10 mmol е NSO₃^- на ден. Следователно takoyobem базалните производствени бикарбонати могат neytralizovatrastvor киселина до рН 1. В същото време, ако стомаха sekretiruet10 ммола хидрохлоридната на ден, достатъчно да неутрализира секреция 10 mmol NSO₃^-. Така, базално sekretsiibikarbonatov достатъчно да неутрализира киселина разтвор pHravnoy 2.

Ефективността на мукозната бариера чрез неутрализация kislotyotrazhaet рН градиент между стомашни лумена kletokepiteliya повърхност, цитоплазма на тези клетки и кръв (фиг. 2). Ако zdorovyhlyudey рН в стомашния лумен е 2, върху повърхността slizistyhkletok рН 6, рН вътре лигавица вече е равно на 7, и krovotoke- 7.4. Когато отделянето на НСО₃^- podavlyaetsyaili засилва процесите на протеолиза на слуз (което се наблюдава priprieme НСПВС), вътреклетъчен ацидоза може да доведе до nekrozukletok лигавица.

Секрецията на бикарбонат в дванадесетопръстника

Ентероцити на тънките черва, както и епителни kletkizheludka секретират ДДС₃^- в neaktivnyysloy описан от активни механизми йонообменни. Въпреки това, за разлика от стомашния епител dvenadtsatiperstnoykishki епителни клетки могат да отделят бикарбонати още допълнително dvumyapassivnymi проводникова пътища: 1) чрез проводници apikalnoymembrany от цитоплазмата в лумена, и 2) вътреклетъчен provodnikamiz интерстициален тъкан в лумена. Последно път vozmozhenblagodarya по-малко плътен от стомашни съединения mezhdusosednimi епителни клетки. В дванадесетопръстника 40% obemaproduktsii бикарбонат тя пада върху проводници putsekretsii. Тези процеси позволяват многократно дванадесетопръстника slizistoysekretirovat няколко порядъка по-големи аниони ДДС₃^-на грам тъкан, отколкото отделя стомашната лигавица. И накрая, съседни храносмилателните органи добавят ДДС₃^-йони в лумена в състава на жлъчката и панкреаса и черния дроб желязо soka.Podzheludochnaya секретират 60 ммола НСО₃^-за всеки ден. Следователно, кухината на дванадесетопръстника kishkipoluchaet за същите анионите ДДС₃^-на ден, тъй като идва от стомаха на катионите Н⁺.Следователно, стойността на рН в лумена на пилора sfinkteramozhet е равен на 2, но с няколко сантиметра vnutriprosveta дванадесетопръстника рН се повишава до 7-8.

Дванадесетопръстника секреция на лигавицата бикарбонат амплифицира 3 пъти чрез директен контакт на клетките с йоните H⁺, odnakou реакцията на пациенти с язви на дванадесетопръстника отслабена.

В основата на регулирането на бикарбонат секреция е централната parasimpaticheskayastimulyatsiya ацетилхолин се освобождава при стимулиране vagusa.Krome на стомашно-чревната секреция NSO₃^-стимулирани локално освобождаване на простагландини dopaminomi VIP в отговор на първичната стимулиране на солна киселина. Когато etomnaibolee мощен стимул на бикарбонат секреция в стомаха е snizheniepH лумен от 2. секреция бикарбонати podavlyaetsyasimpaticheskoy нервна стимулация.

Микроциркулацията на кръвта в лигавицата

Третата линия на защита на епитела на стомаха и създава dvenadtsatiperstnoykishki микроциркулацията кръвния поток. Слуз obolochkazheludka условие изобилно разклонения мрежа от кръвни капиляри.

Видео: Диагностика и лечение на пептична язва

Микроваскулатурата гастродуоденални мукозни епителни клетки obespechivaetsnabzhenie вода, кислород pitatelnymii буферни вещества, без което клетката не може да бъде sekretirovatNSO₃^- и слуз. По този начин napravlentakim кръвния поток, че епителни клетки получава кръв kotorayauzhe проведе в непосредствена близост до париетална kletok.Sekretsiya солна киселина от париетални клетки в хиперемия на лумен zheludkausilivaet и слизестите причини силен приток Skrova алкални съединения, което осигурява адекватно sekretsiyubikarbonatov клетки повърхност епителни. Капилярна setosuschestvlyaet и дрениращо действие, премахване на кръвта ionyN⁺, прониква в лигавицата.

Ако стимулиране на секрецията на стомашна киселина е значително предлагане usileniemestnogo кръв, намаляване на производството на киселина в кръвта и snizhaetmestny теоретично прави лигавица boleeuyazvimoy към ефектите на фактора на агресия, че с всички ochevidnostyupodtverzhdaetsya в клиничната практика.

б-адренергични стимулация, хистамин, вазоконстриктори и okisazota са основни стимулатори slizistoy.Naprotiv хиперемия, а-адренергична стимулация, вазоконстрикторни простагландини, индометацин, trombaksan, левкотриен B₄ и фактор aktiviruyuschiytrombotsity намаляване на притока на кръв в стомашната лигавица. намаляване Lyuboerezkoe в кръвния поток, като хеморагичен шок, причинява силна локална исхемия лигавица, която е osnovnymmehanizmom образуване на остри стомашна язва при стрес krovopoteryah.Tyazhelaya и продължителна исхемия, продължава за около 30 минути, opustoshaetsosudy стомашно-чревната лигавица, и причинява некроза deskvamatsiyuepitelialnyh клетки, покриващи лумена на стомаха и dvenadtsatiperstnoykishki.

цитозащита

В тесен смисъл, терминът е предложен от А. Робърт През 1979 г., с откриването и проучване на възможността на простагландини predotvraschatili смекчаване увреждане на стомашната лигавица, причинено от nekrotiziruyuschimifaktorami. впоследствие, цитозащита става nazyvatsyasposobnost и други ендогенни вещества (Глутатион, okisazota и др.) Или наркотици (мизопростол, сукралфат, антиациди, бисмутови препарати и т.н.). предотвратяване или smyagchatpovrezhdeniya стомашно лигавица, vyzvannyerazlichnymi вредни или токсични химикали (етанол, НСПВС, хипоксия и др.).

Арахидоновата киселина, която се синтезира от епителен kletkizheludka е изходен материал за синтеза на ензима prostaglandinovs tsiklooksidazy и левкотриенов синтез с pomoschyulipooksidazy. Цитозащитен простагландини определят от способността им ДДС stimulirovatproduktsiyu₃^- и слуз, усилват krovotokv лигавица потискат обратна дифузия на йони H⁺от лумена на стомаха на кожните клетки и стимулира restitutsiyupoverhnostnogo епител причини щети. Освен това, способността да се увеличи притока PGsdokazali серозен течност tkanyamslizistoy мембрана на стомаха, с техните лезии. Този особен privoditk разтваряне или разреждане концентрация toksicheskihveschestv в тъканта на стената на стомаха и е друг mehanizmomzaschity лигавица използване на така наречените "gistodilyutsii".

заключение

В заключение ostanovitsyana етиология на язвена болест. По време etogozabolevaniya язви на изследването са предложени най-различни теории, включително и най-популярните нямах представа, че основната роля в причиняването на язви gatroduodenalnyh igrayutpsihologicheskie фактори или различни диетични предпочитания, като например прекомерна консумация на пикантни храни. Въпреки niodnogo от тези теории не са получили достатъчно надежден nauchnyhdokazatelstv.

Към днешна дата, се оказа Трите основни причини yazvennoybolezni, всеки от които се определят и да степен iliinoy изследваната патофизиологичните механизми на неговото развитие: 1) на място бактерии инфекция Н. pylori- 2) gipersekretornyysindrom Например, когато gastrinome- 3) NSAID.

Пептична язва развива не едновременно всички индивиди, изложени на този етиологичен фактор, и по-строги тези, чиито защитни механизми за това или inyhprichin (известен предразполагащи фактори), okazalisnedostatochnymi или депресия. Faktoramiagressii дисбаланс между защита и причинява остра травма, остър или hronicheskoevospalenie, развитие на ерозия (увреждане на повърхността на лигавицата) и / или язви (дълбоко проникване увреждане domyshechnogo лигавицата слой).

Навременното диагностициране водещ патогенетичен faktorarazvitiya пептична язва в момента позволява osuschestvlyateffektivnoe лечение на това заболяване. Премахване (унищожаване) инфекция при пациенти с Н. Pylori, язви, свързани boleznyus сложни инхибитори на стомашната секреция в sochetaniis антибиотици, е доказано ефективен подход за lecheniyuzabolevaniya тъй като позволява не само да се постигне бързо синдром kupirovaniyabolevogo и язва на рани, но също така и най-важното, спре повтаряне на процеса и, следователно, snizhaetrisk усложнения. В този случай, антиулкусен preparatyprodolzhayut играе важна роля в лечението на пациенти yazvennoyboleznyu и те трябва да се включат в sovremennyeskhemy ликвидиране, където те изпълняват множество функции. Болни, ефективността на терапията е директно antigelikobakterna ефективност svyazanas и мощност, използвани в схемите eradikatsiiantisekretornogo лекарство. Поради това се препоръчва сегакато лекарства по избор включват antigelikobakternuyuterapiyu блокери на протонната помпа.

Изключително постижение в създаването на лекарства ponizhayuschihsekretsiyu стомашни жлези, трябва да бъдат признати за синтеза на производни zameschennogobenzimidazola - омепразол (Losek), от които nachalosizuchenie и прилагане на нов тип лекарства ugnetayuschihfunktsiyu протонна помпа е ензим, който - Н⁺K⁺-ATPase мембрана на стомашни париеталните клетки. Nesmotryana развитието и появата на нови лекарства в тази група (ланзопразол, пантопразол рабепразол), омепразол остава segodnyashniyden "златен стандарт", срещу които за сравнение effektivnostdrugih антисекреторни агенти. В резултат на mnogochislennyhrandomizirovannyh многоцентрово, двойно-слепи, плацебо kontroliruemyhklinicheskih тестове доказват, че омепразол prevoskhoditblokatory Н₂-хистаминови рецептори по отношение skorostikupirovaniya болка, лечение на стомашни язви и dvenadtsatiperstnoykishki, antigelikobakterna ефективност kombinatsiis лечение с антибиотици. При лечение на Н. Pylori - yazvennoybolezni несвързан с маркиран хиперсекреторна синдром и НСПВС язви assotsiirovannyhgastroduodenalnyh омепразол (Losek) като monoterapiiostaetsya води най-ефективно лекарство.

1. Allen A., Newton J., Oliver L. и сътр. Слузта и H. Pylori.Y Physiol & Pharmacol 1997 48: 297-305.

2. Davenport Н., Warner Н., код С Функционално significanceof стомашната мукозна бариера за натрий. Гастроентерология 1964- 47: 142-52.

3. Denker В., Nigam S. молекулярна структура и монтаж на thetight функция. Am J. Physiol Jan 1998- 274 (1 Pt 2.): F1-9.

4. Flemstrom G. стомаха и dodenal лигавицата бикарбонат secretion.In: физиология на стомашно-чревния тракт. 2nd Ed. ., Editedby L.R. Джонсън и Дж.Х. Уолш. Ню Йорк, 1987 г. Придобита Raven стр. 1011-29.

5. Laboisse С, Jarry A., Бранка J. и сътр. Последните аспекти ofthe regulacion на чревна секреция на слуз. Proc Soc Nutr 1996-55: 259-64.

6. Модлин I., лов, Poulsom R. трилистник пептиди: митогени, motogensor миражи? J. Clin Gastroenterol 1997 25 (Suppl 1): S94-100.

7. Wallace J., Granger Г. клетъчната и молекулярната основа ofgastric мукозна защита. FASEB J 1996- 10: 731-40.

омепразол -

Losek (Търговско наименование)

(AstraZeneca)

Приложения към статията

Фиг. 1. стимул yatsiya секреция на слуз. Ендогенните промотори svyazyvayutsyaso неговите рецептори на базолатералната мембраната sekretiruyuschihepitelialnyh клетки. Свързани рецептори активират vnutrikletochnyevtorichnye предаватели (УИ), които се извършват от promezhutochnyhsoedineny екзоцитоза на слуз в целия апикалната membranuv неактивен слой.

Фиг. 2. стомашната мукозна бариера осигурява рН градиент от потока prosvetazheludka кръв към микроваскулатурата.