Therapy-пневмония във военните колективи

Въз основа на патогенетични механизми на пневмония, eeetiologiya, като правило, тя е подобна във всички случаи и който и да е отбор.

Основните условия, които насърчават адекватен избор antibakterialnoyhimioterapii пневмония са:

а) наличието на информация за епидемиологичната обстановка в региона, което се постига чрез провеждане на редовни проучвания kollektivovna носители щамове стрептококова пневмония opredeleniemih и чувствителност. Също така е необходим елемент opredelenieroli "атипични" средства при заболявания етиологичната структура;

б) чувствителността на идентификация и respiratornyhpatogenov време стрели честота на пневмония [4].

Динамично изследване на дихателните чувствителност patogenovyavlyaetsya спешна задача и защото вероятност vydeleniyavozbuditelya във всеки случай, дори и при внимателно soblyudeniipravil ограда материал и методи за бактериологични тестове, остава ниска. Това е показано в едно от проучванията на mnogochislennyhprospektivnyh, включително 154 пациенти с vnebolnichnoypnevmoniey. Микробиологично изследване на храчка, zhidkostibronhoalveolyarnogo промивка комбинира с серологични тестове даде възможност за идентифициране на патогена само в 51% от случаите [6]. Изглежда необещаващо като етиологичен ориентация, въз основа на анализ на клинични, радиологични и laboratornyhdannyh.

В тази връзка, за лечение на пневмония придобита в обществото в bolshinstvesluchaev е емпирично.

етиология

Основният причинител на пневмония, независимо от тежестта и възраст е S.pneumoniae,съставляващи 35-55% от всички идентифицирани патогени. Boleechem половината (67,6%) S.pneumoniae vydelyaetsyav асоциации с други микроорганизми, предимно вътреклетъчно [14]. Огнища на пневмококова инфекция в военни части явление не рядкост [11].

Един от факторите, влияещи върху избора на антибиотична терапия, е разпространението на резистентни щамовеS.pneumoniae. Понастоящем pnevmokokkak пеницилинова резистентност на Руски средно 7,5%, но е предмет на значителни колебания dannyypokazatel [4]. По принцип vydelyayutsyaumerenno-резистентни щамове, за които минималната podavlyayuschayakontsentratsiya пеницилин 0.1-1 ug / мл. Пневмония, пневмококи vyzvannyetakimi не представлява проблем за лечение penitsillinomv доза 150000-200000 IU / кг телесно тегло на ден. Показано е, че vseshtammy S.pneumoniae остават чувствителни към амоксицилин / klavulanatu.Rezistentnost към макролиди (еритромицин и кларитромицин) sostavlyaetot 1.1 до 17.1%. Маркирано с изключително висока стабилност vozbuditelyak ко-тримоксазол (от 43.8 до 70.9%). Мултирезистентни shtammypnevmokokkov в Русия и Централна Европа в момента област vstrechayutsyaredko никакво влияние върху избора на empiricheskoyantibakterialnoy терапия за придобита в обществото пневмония.

Значително в етиологията на пневмония при organizovannyhkollektivah са вътреклетъчни патогени. Тяхната честота е obnaruzheniyavariabelna и 3,4-26,0% за Chlamydophila пневмония(Наричана по-рано хламидия пневмония) И до 56%Mycoplasma пневмония [11, 13]. Според данните, poluchennymv Русия, С. pneumoniae и M.pneumoniae с "атипична" пневмония в популация хетерогенна пациент открива B11% и 29.3%, съответно [3].

Ако висока честота на пневмония, причинена от M.pneumoniae,в затворени колективи никакво съмнение, че ролята на един-единствен predstavleniyao С. pneumoniae не. Предполага се, че, okazyvayastatichesky ефекти върху ресничките мигли епител vozbuditelsposobstvuet microaspiration и развитие, например, pnevmokokkovoypnevmonii [9]. Това мнение се подкрепя от факта, че при 55,2-69,0% от случаите на пневмония, заедно с С. pneumoniae vtoroyvozbuditel се откроява най-вече S.pneumoniae (55.0%) и процент на излекуване takzheodinakovaya в нетипично срещащи pnevmoniyahv случай на пеницилини или макролиди.

Етиологията на пневмония в малки организирани групи udelnyyves Haemophilus инфлуенца. Този патоген често vydelyaetsyapri хроничен бронхит / хронична обструктивна белодробна болест при пушачи legkihi, достигайки в тези случаи 12%. По-високите цени през последните години са били разпитани.

Такива патогени като Legionella pneumophila, ентеробактерии, без ферментационно Грам-отрицателни бактерии, стафилококус ауреус Те са редки и са отговорни за, като правило, тежка пневмония при пациенти с намалена тяло immunologicheskoyreaktivnostyu.

Смята се, че стафилококова пневмония uchaschaetsyav време на епидемия на грип А. Въпреки това, по време на неотдавнашното godyissledovaniya не потвърди тази обикновен представяне [13]. Избор на микроорганизма Boleechastoe вероятно симбиоза obuslovlenonarusheniem микроорганизъм и неговата autoflora че колонизацията vedetk S.aureus, E.coli и др. Възможно еS.aureus Тя осигурява благоприятни условия за съществуване на vnedreniyai други патогени, но не винаги много vyzyvaetinfektsiyu. Например, комбинацията S.aureus и Н. influenzaeТова може да се дължи на първо тези продукти никотинамид динуклеотид (NAD), което води до растеж Н. influenzae.

лечение

В момента има znachitelnoechislo международни и национални насоки за лечение на пневмония придобита в обществото ratsionalnoyantimikrobnoy. Повечето ги izvestnyeih - Наръчник на Американското дружество по инфекциозни болести (AOIB) през 1998 г. и управлението на Европейския комитет izucheniyuvnebolnichnyh пневмония при възрастни (EKIVP), 1998 г. руски takzhebyli развита "Стандарти (протоколи) диагноза и lecheniyabolnyh с неспецифични белодробни заболявания", utverzhdennyeprikazom Министерството на здравеопазването през 1998 г., както и преподаването posobiepo антибиотично лечение на пневмония при възрастни odobrennoeMinzdravom Руската федерация и Комисията за антибиотични политики на MinzdraveRF през 1998 г. [1, 5, 6, 12].

Като се имат предвид данните по-горе считаме насоки възможността primeneniyaukazannyh за лечение на пневмония в организирани групи.

Основното изискване за антимикробна химиотерапия пневмония тази популация е неговата активност срещу S.pneumoniaeи M.pneumoniae.

Препоръките AOIB основни лекарства са за лечение ambulatornyhbolnyh доксициклин, макролиди и "дихателни" флуорохинолони (левофлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин) .В препоръки на европейски и руски yavlyayutsyaaminopenitsilliny лекарства по избор. Не се изключва възможността за използване на drugihgrupp антибиотици (например, макролиди), но само ако vysokoychastote нетипични патогени в региона или в neperenosimostipenitsillinov.

Ако тактиката на лечение на "амбулаторен" пневмония е различен, а след това на по-тежко заболяване терапевтичен podhodyprakticheski подобно. Хоспитализирани пациенти в обща отделение, препоръчани В-лактами (пеницилини ingibitorozaschischennye - IZP, цефалоспорини III поколение - цефотаксим, цефтриаксон) в комбинация (за подозира L.pneumophila) С рифампицин и макролиди, флуорохинолони монотерапия или III-IV поколение (левофлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин).

При пациенти с тежка пневмония, изискващо лечение otdeleniiintensivnoy терапия е задължително използването на антибиотици, които са ефективни както срещу грам-положителни (S.pneumoniae,S.aureus) И Грам (Н. influenzae,L.pneumophila, ентеробактериите) патогени. Следователно empiricheskayaterapiya да се определи причинител на пневмония включва naznacheniekombinatsii лекарства с различен спектър на антимикробна активност, включително всички потенциални патогени.

Тактика AOIB предложен от експерти, е naznacheniikombinatsy IZP (ампицилин / сулбактам, пиперацилин / тазобактам, тикарцилин / клавуланат) или "antipnevmokokkovyh" tsefalosporinovIII поколение (цефотаксим, цефтриаксон), макролиди (еритромицин, кларитромицин, азитромицин), или парентерално монотерапия formamiftorhinolonov III- поколение IV (левофлоксацин и др.).

В съответствие с EKIVP на насоки с тежка пневмония sleduetnaznachat цефалоспорини III последователности поколение (tsefotaksim2 г 3 пъти на ден, 1 г цефтриаксон 2 пъти дневно) с макролид, както и в случай на съмнение L.pneumophila dobavlyayutrifampitsin на тази комбинация.

Руски препоръки са сходни: лекарствата избор са tsefalosporinyII (750 мг цефуроксим 3 пъти на ден) или поколение III (tsefotaksim2 ж 4-6 пъти на ден или 1 г цефтриаксон 2 пъти дневно) парентерално kombinatsiis макролиди (еритромицин, кларитромицин, спирамицин).

Трябва да се отбележи недостатъчно мотивиран отказ за primeneniyadoksitsiklina разглежда в клинична ситуация. Rossiyskierekomendatsii твърдят запазени отношение към лечението на пневмония doksitsiklinuv относително висока честота rezistentnostipnevmokokkov антибиотик. Въпреки това, правилните характеристики задача uchityvayuscheefarmakokineticheskie (висока липофилност) и neobhodimostprimeneniya висока натоварваща доза (първите три дни от 200 мг два пъти на ден, и 200 мг на ден еднократно) способен развитието preodoletdalneyshee на резистентност и, според някои проучвания, могат да бъдат отнесени към доксициклин на избор на лекарства [7].

Продължителността на лечението, начина на прилагане на лекарства

Антибиотично лечение на пневмония tselesoobraznonachinat веднага след поставяне на диагнозата или я podozreniina в състояние тежка пациента. Заместването vybrannogopreparata първоначално по неефективност или лоша поносимост prakticheskivsegda извършва емпирично. Има индикации, че преходът към alternativnyypreparat служи липса клиничен ефект за най-48-72chasov nonsevere 36-48 часа, а в тежка пневмония и takzherazvitie сериозни нежелани лекарствени реакции.

Продължителността на антибактериална терапия трябва да бъде dostatochnoydlya потискане живот активност на патогена, kotorogozavershaet имунната система елиминиране. В неусложнена пневмония е, kakpravilo 5-7 дни, но не по-малко от 72 часа след нормализиране temperaturytela. В случая на пневмония, вероятно причинени от vnutrikletochnymivozbuditelyami, лечението трябва да продължи за 14 до 21 дни, а понякога и повече, в зависимост от клиничните данни. И tolkodlitelnost азитромицин терапия е 3-5 дни.

Когато пневмония е лека до умерена при млади форми patsientovprimenyayut таблети на наркотици. Tendentsieyv модерен лечение на тежка пневмония е ранен преход от parenteralnogovvedeniya за прием (т.нар стъпка терапия). Levofloksatsin- само модерен "респираторен" флуорохинолони, imeyuschiyinektsionnuyu и таблетка форма. Дневна светлина pristabilizatsii проведени заболяването, свързано с намалена temperaturytela под 38 ° С, дихателна честота по-малко от 24 ррт и РаОг₂і95% (при дишане атмосферния въздух), и също така при uluchsheniikliniko-рентгенографски индекси. Обикновено това proiskhoditna 2-4 дни от лечението.

Предотвратяване на пневмония огнища

Мерки за предотвратяване на vspyshekzabolevany групата, причинени Streptococcus pyogenes, vpervyebyli проведено от американската армия през 50-те. Маса администриране бензатин penitsillinapozvolilo ефективно да намали честотата на инфекции, причинени от данни vozbuditelem.V 1989-1990 GG. огнище на пневмококова пневмония в Kaliforniyskomvoenno Naval чета, които се покриват 128 хора, изисква използване massovogoprofilakticheskogo на пневмококови конюгирани ваксини и антибиотична профилактика с пеницилин бензатин, че pozvoliloogranichit разпространението на болестта. Обаче, повишаване на стабилността наS.pneumoniae пеницилин, доказателства значителна роля "атипични" патогени в етиологията на пневмония поискаха izucheniyaeffektivnosti лекарства други групи. През 1999 г. в Русия VooruzhennyhSilah първия етап на изследването на ефективността dlitelnogoprofilakticheskogo азитромицин. Въпреки ogranichennyyperiod изследване, авторите показват значително snizheniekolichestva инфекции на долните дихателни пътища [2]. Такива issledovaniyabyli държани преди това в американската армия. Продължителен profilakticheskiykurs азитромицин (500 мг на седмица) допринесе snizheniyuzabolevaemosti пневмония и също имаше effektomv защитен срещу инфекции, причинени от M.pneumoniae (Prodemonstrirovana64% ефективност съгласно серологична диагностика) [10].

заключение

Военнослужещите са един izkategory, най-податливи на инфекции на дихателните пътища, включително пневмония епидемични взривове. Най-големият проблем, свързан с относително дългосрочна нетрудоспособност великата смъртност, е пневмококова пневмония. Merypo контролира разпространението на инфекции и тяхното dostatochnoeffektivnye лечение в миналото, сега трябва да бъде преразгледан. Etosvyazano с промени в обхвата и вирулентността на патогени, ihchuvstvitelnosti към антибиотици, намалена kollektivnogoimmuniteta. В тази ситуация, тя се превръща необходими vypolnenieissledovatelskih програми, насочени към своевременното vyyavlenieizmeneny в етиологичен профил на инфекциозни заболявания. Konechnayatsel тези програми е да се идентифицират начини за профилактика и лечение на инфекции на дихателните пътища. Безспорно, на базата profilaktikidolzhna стане ваксинация и канализация на превозвачите в периоди massovogopostupleniya младите постъпления.

Тактики за лечение на пневмония настъпили в organizovannyhkollektivov - друг, не по-малко важен въпрос. Въз основа на analizasovremennyh препоръки, трябва да се основава на следните принципи:

• Необходимостта и икономическата осъществимост monitoringaepidemiologicheskoy ситуацията в регионите.

• Използването на орално антибиотична терапия за умерени форми legkihi, последователно лечение на тежка пневмония.

• Задаване на пеницилини като лекарства за подбор и тяхната неефективност vsluchae в продължение на 3 дни - макролиди и доксициклин.

• Пълно освобождаване с аминогликозиди монотерапия и почти polnoe- ко-тримоксазол и ликозамидите.

1. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB и сътр. Antibakterialnayaterapiya пневмония при възрастни (преподаване dlyavrachey помощта). M.:Meditsina, 1998.

2. Sinopalnikov AI, първият Ю Богданов MB, рак. L. Включване на дълго предотвратяване azitromitsinomostryh на инфекции, бактериални дихателни пътища в voennosluzhaschih.Klinicheskaya микробиология и антимикробна химиотерапия. 2000-2 (1): 31-36.

3. Sinopalnikov AI, Dmitriev YK, Duganov VK Printsipyetiologicheskoy диагностика и терапия с антибиотици atipichnyhpnevmony. Mil. Med. J. 1999- 320 (9): 51 (55.

Видео: Passlablyayuschaya музика саксофон Саксофон 🎷 Най-добър романтичен Релакс учат и да работят

4. Strachunsky LS Krechikova OI, Reshedko GK и dr.Chuvstvitelnost антибиотик, изолиран от пневмококи zdorovyhdetey на организирани групи. Клинична mikrobiologiyai антимикробна химиотерапия 1999- 1 (1): 31 (39.

5. Руската федерация Министерството на здравеопазването. На utverzhdeniistandartov (протоколи) диагностика и лечение на пациенти с белодробни nespetsificheskimizabolevaniyami. Заповед № 300 от 10.09.98. М., 1998.

6. Bartlett, J. В., Breiman R. F., Mandell L. А., и др. Общност acquiredpneumonia при възрастни: насоки за управление. Clin. Infect.Dis. 1998- 26: 811 (838.

7. Cunha B. A., Mineola N. I. Доксициклин отново прегледа. Arch.Intern. Med. 1999- 159 (9).

8. Dudding B. A., Top Е. Н., Winter P. Е., и др. Остра respiratorydisease във военните стажанти: програмата за надзор аденовирус, 1966-1971. Am. J. Epidemiol. 1973 97: 187 (198.

9. файла Т. М., Bartlett, J. G., Касел G. Н., и др. В importanceof Chlamydia пневмония като патоген: 1996 консенсус conferenceon Chlamydia пневмония инфекции. Заразяват. Dis. Clin. Pract.1997- 6 (2): 28-31.

10. Грей G. С, McPhate D., Leinonen М. и др. Weekly oralazithromycin като профилактично лечение срещу бактериална causesof остро респираторно заболяване. Clin. Заразяват. Dis. 1998-26: 103-110.

11. Грей G. В. остро респираторно заболяване в армията. FederalPractitioner 1995- 12: 27 (33.

12. Huchon G., Woodhead W. Насоки за управление на инфекции adultcommunity придобита в долните дихателни пътища. Eur. Resp.J. 1998- 11: 986-991.

13. Marrie Т. Дж Честота и клинично значение на themost общи патогени в пневмония придобита в обществото. Infect.Dis. Clin. Pract. 1997 6 (2): 32-42.

Видео: Смърт на дете от пневмония

14. Porath A., Schlaeffer F., Pick Н., и др. Пневмококова общността acquiredpneumonia в 148 възрастни пациенти, хоспитализирани. Eur. J. Clin. Microbiol.Infect. Dis.1997-16 (12): 863 (870.

цефотаксим -

klaforan (Търговско наименование)

(AventisPharma)