Алгоритъмът е продължително лечение на бронхиална астма при деца

дефиниция

Съдържание

дефиниция
оценка на прогноза
Заболеваемост и смъртност от астма при децата
Целта на лечението
Клинични видове бронхиална астма
мониторинг
Видео: Астмата при деца. efendiyev ke
алергия
Терапевтични стратегии за превенция и ранно лечение
терапевтичен алгоритъм
Индекс на наркотици
Видео: Лечение на тежка форма на астма при деца. vishnev ea
Литература:

В момента не съществува единна дефиниция на бронхиалните деца astmyu, въпреки значителен напредък в разбирането на Pathomorphology, физиология, имунология, генетика, и клинични фактори на детството bronhialnoyastmy. Определенията на астма варират zavisimostiot цели, за които те са формулирани. За prakticheskogovracha определение на астма има само полза за оценяването прогнозата да изберете терапия. Ето защо, международния консенсус pediatrovrekomendovano напусне предишното определение на бронхиалните astmyu деца: повтарящи се пристъпи на задух със свистене в гърдите hripamiv и / или постоянна кашлица при условия вероятно delayuschihzabolevanie астма след изключване на други редки заболявания, които се проявяват подобни симптоми. С възрастта, особено posle3 години, диагнозата на астма става все по-очевидна, а след 6-годишна възраст може да бъде прието определение на Националната institutaserdtsa, белите дробове и кръвта, в Съединените щати, в съответствие с която бронхиална astmarassmatrivaetsya предимно като възпаление на дихателните пътища, главната роля в който се играе от еозинофили и мастоцити, vyzyvayuscheeretsidiviruyuschie кашлица и хрипове в гърдите, придружени от хиперчувствителност на бронхиална дърво и obratimymogranicheniem му проходимост.

оценка на прогноза

Чувствителността и специфичността на методите за оценка, прогноза имат deteymladshego възраст с астма симптоми, докато ustanovlena.Bolshoe редица групови проучвания са показали, че 45-85% от тези деца в по-стар и юношеството bronhialnoyastmoy не пострада. Повишен серумен IgE и polozhitelnyeskarifikatsionnye тестове, особено на теста за домашен прах, са предиктори за постоянство zabolevaniyav възрастните само vozraste- фактори opredelyayuschimiprognoz тежестта на астмата, счита, че едно дете ekzemyi родственици от първа степен с атопична астма и / iliekzemoy.

Заболеваемост и смъртност от астма при децата

В детството си, нивото на смъртността от астма е ниска. Zaposlednie 20 години, смъртността от астма сред децата под 4 години znachitelnosnizilas, а сред деца 5-15 години е стабилен urovne.Chastota случаи на така наречените предотвратими смъртни случаи сред deteymenshe отколкото възрастните. Често внезапна смърт се появява при хора не страдали преди от астма или които са имали сравнително лесно techeniezabolevaniya- като правило, деца от семейства в неравностойно положение, които Ilit зле трябва да се предписват лечение.

Повишената честота на бронхиална астма при деца paradoksalnosvyazan с две взаимно изключващи фактори: неадекватни terapieyi усложнения от лечението. Във Великобритания, например, само 15% от пациентите получават лекарства на регулярна основа, което позволява rassmatrivattakuyu терапия като profilakticheskuyu- 85% съответно не poluchayutadekvatnoy превенцията. От друга страна, често се случва neopravdannogonaznacheniya големи дози мощен противовъзпалителен preparatovpatsientam с редки обостряне на астма.

По-рано публикувани насоки, определени нереалистични цели polecheniyu астма и предотвратяване на необратими обструкция ekstrapoliruyaopyt лечение на възрастни пациенти, деца и надценяването на ролята на пикови разходомери, че може да даде фалшиви резултати и да се предотврати vypolneniyunaznacheny, също е доста трудно да се научи метра връх поток дете regulyarnomuispolzovaniyu.

Важно е да се подчертае, че в момента няма начин izlecheniyaot астма. Ето защо, лечението трябва да бъде napravlenana постигане на максимално качество на живот и funktsiilegkih с минимални странични ефекти от лечението. Podavlyayuschegobolshinstva за деца, страдащи от астма, е realnonormalizovat качество и стил на живот, се оптимизира тяхната irazvitie растеж. Въпреки това, при някои пациенти, не е възможно да се постигне, така че децата могат да се нуждаят от постоянен или поне част от кратко действие priemb2-агонисти за контролиране на симптомите, poyavlyayuschimisyapri усилие при междувременна вирусна инфекция.

Целта на лечението

Целта на лечението трябва да бъде:

1. бързо резолюцията на остри симптоми.

2. Използването на фактори на околната среда за контрол на околната среда, ако е необходимо (в зависимост от резултатите на анамнезата и allergotestov).

3. Използването на превантивни лекарства, астма kogdatechenie оправдае тяхното използване, като се вземе предвид потенциалните странични ефекти.

4. Оптимизиране на качеството на живот: премахване на нарушенията на съня и predotvraschenieastmy физическо усилие.

5. Използването на инхалатори или други устройства, подходящи dlyadostavki наркотици и възрастови съответния пациент.

От решаващо значение за постигането на тези цели е pravilnayaotsenka тежестта на заболяването, което изисква разграничаване на тези симптоми, които са характерни за опрощаване на астма, както и тези, които са в резултат eeobostreniem.

Клинични видове бронхиална астма

Продължителността на бронхиална астма при деца изисква razdeleniyazabolevaniya на три типа:

1. Пулсиращ с редки атаки - harakterizuetsyaredkimi пристъпи на задух - по-малко от 1 път в 4-6 седмици, след svistyaschimihripami голямо физическо натоварване, липсата simptomovi нормална функция на белите дробове в интериктиалния период. Profilakticheskayaterapiya при тези пациенти, като правило, не е необходимо.

2. Пулсиращ с чести атаки - harakterizuetsyabolee чести атаки, но по-малко от 1 път на седмица, след svistyaschimihripami умерени упражнения, нормална или pochtinormalnoy белодробната функция в интериктиалния период. Profilakticheskayaterapiya обикновено се изисква.

3. персистираща астма Тя засяга около 5% deteys astmoy- характеризират с чести пристъпи, свистене hripamiposle малкото физическо усилие, в интериктиалния период funktsiyalegkih намалява и симптоми изискват В2-агонисти chasche3 веднъж седмично. се изисква Превантивна терапия.

мониторинг

В редица изследвания са показали, че дневно monitoringpikovoy скорост експираторен поток (PSV) е необходимо да се оцени тежестта zabolevaniyai отговор към терапия при възрастни и деца. Въпреки gruppaMezhdunarodnogo консенсус педиатри подсказва, че 75% от децата sredkimi случайни проблеми не се ползват от monitoringaPSV. Наистина, в някои ситуации, може да се poluchenynevernye резултати, които могат да доведат до ненужно usileniyuterapii или обратното - да се захващаме лъжливо високи резултати PSVu деца, които имат действително по-тежка функция bolezni.Otsenka на белия дроб, обаче, е от голямо значение за nablyudeniyaza възстановяване след остър и избор на оптималната terapiipatsientam с тежко заболяване. Vnimanietakzhe трябва да обърнете особено клинична оценка на bolnogo- onadolzhna извършва най-малко 2 пъти в годината и да бъдат придружени от provedeniemspirometrii. Ако ФЕО1 и вериги "поток обем" в рамките normyi нужда от b2-агонисти най-малко 3 пъти седмично, otsutstvuyutnarusheniya сън и ограничаване на физическата активност, тогава няма мониторинг ПСВ pokazaniyk.

Провокативно тестове с метахолин или хистамин са nebolshoeznachenie за диагностициране на астма заради nizkoyspetsifichnosti. Провокативни тест с упражнения и vdyhaniemsuhogo въздух, обаче, е по-специфичен и полезни за vyyavleniyabronhospazma физическо усилие и диагностика на деца астма в kotoryhsimptomy ограничено упорита кашлица.

Видео: Астмата при деца. Efendiyev KE

Бронхоскопия и бронхоалВеолната не са част rutinnogoklinicheskogo obsledovaniya- те трябва да се използва само prineobhodimosti изключване на други подобни клинични kartines астматични състояния като traheo-, bronhomalyatsiyai т.н. Метод за предизвикване на храчки хипертоничен солеви разтвор rastvorommozhno се използват за оценка на съдържанието на vospalitelnyhkletok на храчка и техните продукти, но това обикновено се използва в deteystarshego възраст.

Важно е да се подчертае необходимостта от редовен antropometriiu всички деца, страдащи astmoy- е особено важно за децата, които получават високи дози инхалаторни кортикостероиди и устната и носа, или трансдермален.

алергия

Известно е, че алергии - важна предпоставка за развитието на bronhialnoyastmy. Алергичните симптоми са съобщавани при 75-90% -astmatikovv деца възраст 4-5 години. Стискайте issledovaniyavyyavili дългосрочно количествена връзка между излагането на allergenai сенсибилизация, особено при деца. В някои pokazanotakzhe проучвания, че премахването на алергена води до намаляване bronhialnoygiperreaktivnosti, симптомите на астмата и нужди protivoastmaticheskihpreparatah. Мерки за премахване на контакт с алергена трябва rekomendovatvsem деца с астма, независимо от възрастта. Vazhnymiyavlyayutsya пълно елиминиране на излагане на тютюнев дим, отказа otdomashnih животни. Ако едно дете е настроен kkleschu чувствителност към домашен прах, то е разумно препоръки са uluchshenieventilyatsii, което премахва влагата и използват antiallergennyhpostelnyh капаци.

Много от децата с астма също страдат от алергичен ринит isinusitami, които са причинители на астма. Подходящото лечение (включително антихистамини) sposobstvuetumensheniyu симптоми на тези заболявания и бронхиална астма хиперактивност bronhov.Patsienty страдащи от хранителни алергии в комбинация с bronhialnoyastmoy са изложени на повишен риск от развитие на tyazhelyhanafilakticheskih реакции. Пациентите трябва да бъдат избягвани rekomendovatne само съответните видове продукти, но също така и с postoyannonosit адреналин вдишване или инжекционни форма.

Един от начините за лечение на астма е immunoterapiya.Evropeyskaya академия по алергология и клинична имунология rekomenduetredkoe използване на десенсибилизация при деца на възраст до 5 години. Налице е също така ограничени доказателства за etoyprotsedury в по-големи деца. Giposensibilizatsiyanaibolee ефективен, когато едновалентни allergii- naznachattolko трябва да е в случая, ако се докаже, че даден алерген imeetvazhnoe стойност на астма при деца. Giposensibilizatsiyaprotivopokazana с лошо контролиран астма, както mozhetuhudshit състояние. В момента ролята на този метод в terapevticheskomalgoritme не е установена, но е ясно, че имунотерапията е не zamenyaetadekvatnyh мерки за контрол на факторите на околната среда, или фармакотерапия.

Терапевтични стратегии за превенция и ранно лечение

Профилактика и ранно лечение трябва да бъде приоритет tselyamipediatrov, лечение на бронхиална астма. Все пак, това ekonomicheskivygodno само в рискови групи от населението. Понастоящем netsposobov прогнозиране на тежка астма, освен netdannyh показва, че превенцията на бронхиална astmydeystvitelno възможно и ранно лечение може povliyatna естествения ход на заболяването. Има доказателства, че излагането на тютюнев дим в преди и постнатална periodevedet до симптоми и белодробната функция, poetomuustranenie този фактор е важно по време на бременност и живот pervyemesyatsy детето, особено в семейства, където роднини estpriznaki атопия. В послеродовия период е препоръчително също izbegattipichnyh хранителни алергени (краве мляко, яйца, фъстъци), soderzhaniyadomashnih животни и излагането на домашен прах, но условията vomnogih такива препоръки не са осъществими.

Ранното започване на фармакотерапията понастоящем се основава napredpolozhenii че късното започне своята деца razvitiyuneobratimoy води до запушване на бронхите. Въпреки това, продължителното issledovaniyapokazali, че рискът от необратима обструкция на intermittiruyuscheyastme много ниска. Налице е също така няма доказателства, че лечението ingalyatsionnymikortikosteroidami деца с астма на всяка тежест по никакъв начин vliyaetna белодробната функция в зряла възраст. В тази връзка, че не е необходимо в началото предписание на инхалаторни кортикостероиди (GCS) с прекъсвания астма с чести обостряния. Пациентите zhes персистираща астма, не трябва да се колебае да предписват ingalyatsionnyeGKS независимо от възраст, тъй като рискът от усложнения е ниска.

За момента няма данни за превантивно срещу astmydeystvii антихистамини като кетотифен, odnakooni могат да бъдат полезни при лечението на атопичен дерматит iliallergicheskogo ринит. Ако едно дете с атопични dermatitombyli повтори (2-3 пъти) епизоди заболявания dyhatelnyhputey с хрипове, ранното начало на стандартния protivoastmaticheskoyprofilaktiki е оправдано.

терапевтичен алгоритъм

В момента не е необходимо да се промени коренно terapevticheskiyalgoritm (вж. Фигура). Въпреки появата на нов lekarstvennyhpreparatov, за нито един от тях се оказа, че те imetveduschee стойност при лечението на бронхиална астма. следователно intermittiruyuschuyuastmu с редки атаки може да се лекува само periodicheskimiingalyatsiyami кратко действие b2-агонисти. Няма нужда от редовна употреба на орални бета-агонисти, макар че те mogutbyt показано при определени обстоятелства. И все пак sootnosheniepolza / странични ефекти са благоприятни за голям stepeniimenno инхалации.

Ако obostreniyavoznikayut или повече от 1 път на 4-6 седмици, а след това profilakticheskoelechenie показа нуждата от приемни бета-агонисти, отколкото 3 пъти седмично (с изключение на вдишване преди тренировка). Повечето от участниците на Международната konsensusasoglasny че превантивно лечение трябва да започне с kromoglikatanatriya. минималната доза трябва да бъде 10 мг 3-4 пъти den.V някои страни, обаче, има само дозирани аерозоли, в които съдържанието на лекарството е 1 мг за инхалация. Priprimenenii такива дози за лечение ще едва effektivnym.Poetomu за тези страни подходящо прилагане кромогликат natriyacherez пулверизатор (20 мг на чаша) за малки деца, използвайки инхалатори за сух прах или в (20 мг на капсула) за деца starshegovozrasta- ако това не е възможно, се препоръчва дози primenenienizkih инхалирани кортикостероиди. Преди да се счита alternativnyepreparaty, кромолин натрий да възложи ispytatelnyysrok 6-8 седмици. Когато се постигне контрол на симптомите на астмата inogdamozhno намали честотата на дозиране до 2-3 пъти на ден. Трябва да се подчертае, че натриев хромогликат е най-сигурният от подготовката, разработени за лечение astmy- практически е pobochnyheffektov освен рядка кашлица. Това, както и нейната натриева кромоглигат effektivnostdelayut лекарство на първи избор за profilaktikibronhialnoy астма. Изключение прави деца на възраст под една години, чиято превантивен ефект, не е проучена. Nekotoryeiz на Международния консенсус вярвам profilakticheskimisredstvami първи избор трябва да се разглежда ingalyatsionnyhGKS ниска доза, особено при деца с по-тежко заболяване iliploho спазване на режима на лечение.

При използване на натриев контрол кромоглигат simptomamine постига и необходимостта от б-агонисти повече от 3 пъти в седмицата остава, отидете на рецепцията на инхалаторни кортикостероиди. Дали назначен от onisnachala в големи дози, последвано от постепенно намаляване dourovnya подкрепа контрол на симптомите, или с малък dozs постепенното им нарастване да се постигне същия резултат, това зависи само от конкретния случай. В някои случаи, особено при деца с астма, би било препоръчително nachatterapiyu с големи дози инхалаторни кортикостероиди и къси 3-5 dnevnogokursa перорални кортикостероиди за постигане на максимална функция legkihs последваща отмяна на перорални кортикостероиди и намаляване на дозата ingalyatsionnyh.V повечето случаи този подход не е е neobhodimym.Tselyu трябва да бъде да се постигне възможно най-ниски дози ingalyatsionnyhGKS достатъчни, за да се поддържа адекватен контрол zabolevaniya.Predpochtitelno използва само едно лекарство ДОВСЕ dstvo, тъй като допринася за лечение придържане. Има nemnogosituatsy в които използването на едновременното приложение на инхалаторни кортикостероиди и kromoglikatanatriya надвишават потенциалните проблеми с soblyudeniemterapii и разходите за лекарства.

Инхалаторни кортикостероиди обикновено са ефективни при относително ниски dozah.Net съобщения за дългосрочни странични ефекти в prieme200 микрограма на ден на беклометазон или будезонид. Широко izvestnoeoslozhnenie перорална кортикостероидна терапия - заден subkapsulyarnayakatarakta - не се развива при деца, получаващи умерени дози (vsrednem 750 мкг / ден) или вдишване беклометазон budesonida.Nebolshie системни ефекти на кортикостероидите могат да бъдат открити при получаване bolee400 микрограма на ден и доза в излишък от GCS 800mkg ден маркирани ясно изразен ефект върху растежа на хипоталамо-хипофизо-nadpochechnikovuyusistemu и костна плътност. Системни странични ефекти mozhnoumenshit чрез спейсер, което позволява да се увеличи proniknoveniepreparata белите дробове и намали утаяването на лигавицата на орофаринкса системната абсорбция. Ако стане ясно, че дозата за dostizheniyakontrolya симптомите, за да не се избягват нежеланите лекарствени реакции трябва да се консултирате със специалист. Стратегии за snizitdozu инхалаторни кортикостероиди включват инхалационни б-agonistovdlitelnogo действия като салметерол и формотерол, или teofillinovprolongirovannogo действие. И все пак най-често срещаната причина за neeffektivnostiingalyatsionnyh GCS - неправилно и нередовно изпълнение на инхалации.

В някои случаи, за да се постигне адекватен контрол trebuyutsyavysokie доза инхалаторни кортикостероиди. Такива пациенти трябва gospitalizirovatv специализирани изпълнителни агенции също са възможни за променлив приемни peroralnyhGKS схема метотрексат, циклоспорин, тролеандомицин, подкожни, или тербуталин vnutrivennyhinfuzy имуноглобулини. Въпреки това, нито един от тези методи izuchalsyav големи контролирани клинични изпитвания при деца bronhialnoyastmy. От тази ситуация е изключително рядко, и Онан, беше описано подробно в основната терапевтична rekomendatsiyahgruppy международен консенсус.

други наркотици

Актуални данни не подкрепят добавянето на друг preparatovv основния алгоритъм. Въпреки това, при специални обстоятелства може rassmotretvozmozhnost цел на някои лекарства от втора линия и novyhsredstv.

Няколко клинични проучвания са показали, че когато intermittiruyuscheyastme с редки атаки кетотифен може podderzhivatkontrol заболявания, предимно при деца vozrasta.On активно, когато се приема орално, поради което е лесно prinimat.Odnako неговата ефикасност при астма малък. Цетиризин obladaetsvoystvami, което го прави особено полезен при малки деца.

недокромил натрий Това е препоръчително за леки или umerennoyastme възрастни. Редица изследвания при деца с астма, демонстрира ефективността на лекарството в сравнение splatsebo. Няма проучвания за деца, които ще определят preimuschestvonedokromila преди кромоглигат (въпреки че като сравнителни issledovaniyaprovodilis възрастни), или мястото му в алгоритъма сред kromoglikatanatriya и инхалаторни кортикостероиди. Някои изследвания са разгледани egodeystvie назначаването на 2 пъти на ден, а в други - 3-4 пъти на den.Preimuschestvo докромил ще се докаже, ако се окаже, че ego2 време рецепцията е еквивалентно на 4 пъти хромогликат рецепция.

В момента се използва в някои страни b2-agonistydlitelnogo действие - салметерол и формотерол, обаче naimenshayavozrastnaya граница, на която те имат право, да бъдат определени. Те трябва да се прилага само в случаите, когато rebenokpoluchaet умерени дози инхалаторни кортикостероиди и въпреки това не се постига контрол на симптомите. Popovodu остава загриженост, че продължителното използване на б-агонисти dlitelnogodeystviya могат да бъдат придружени от същите ефекти, както в chastomprieme краткодействащи б-агонисти - zabolevaniyai влошаване на бронхиалната хиперреактивност. Въпреки това, през последните provedennomissledovanii разкри никакви негативни или позитивни кандидатстване effektaregulyarnogo b2-агонисти за лечение на астма. В друг issledovaniina юноши показва спад бронхозащитния deystviyasalmeterola след 28 дни лечение, въпреки odnovremennyypriem инхалаторни кортикостероиди.

През последните години се връща в теофилин, poskolkuv няколко статии демонстрирали своята анти deystvie.Teofillin не само разполага с бронходилататор, но immunomoduliruyuschimisvoystvami. При липса на широко използване на ранното ingalyatsionnyhpreparatov профилактичен устната teofillinovmozhet бъде от полза за много пациенти с астма. Nedavnorazrabotany нови лекарства, като инхибитори на активатори на калиевите канали fosfodiesterazyi с bronhodilatiruyuschimisvoystvami- но тяхното място в лечението на астма не са определени. В klinicheskoypraktike вече прилага левкотриенови антагонисти, obladayuschieprotivovospalitelnymi svoystvami- резултати от проучването primeneniyau децата им се очаква с интерес.

Оптимално използване на устройства за инхалация

За да се приложи ефективно лечение на астма при deteyvazhen правилния избор на устройството за инхалиране. С poyavleniemsovremennyh устройства за инхалация е станало възможно да се проведе bolshinstvodetey астма, изцяло на вдишване terapii.Vo много страни, обаче, липсата на подходящи ingalyatsionnyhsistem сили да продължи да използва орално preparatov.Odnako бързо начало на действие и с ниска честота на странични effektovtrebuet се даде предимство на инхалации, osobennoeto отнася b2 -simpatomimetikov. В много страни, заедно с obostreniiastmy б-агонисти, използвани пулверизатор приложение ipratropiumabromida- кромолин натрий и недокромил са ефективни само priingalyatsionnom прилагат и инхалирани глюкокортикостероиди уникално predpochtitelneeperoralnyh форми поради ниската честота на странични ефекти.

Ако е възможно, трябва да се извършва чрез вдишване Spacer kotoryyprepyatstvuet уреждането на лекарството върху лигавицата на орофаринкса и uvelichivaetdostavku лекарството в белите дробове. Дистанционни са евтини и лесни за прилагане, те решават проблеми, свързани с инхалатор неадекватно техника polzovaniyaobychnym. Поставяне маската за лице на дистанционера oblegchaetego използват при много малки деца, въпреки че snizhaetsyadoza лекарство, което постъпва в дихателните пътища.

Пулверизатори, оборудвани с въздушен компресор - обемисти и neeffektivnyeaerozolnye система. С появата на съвременните neobhodimostv разделители са значително намален, въпреки че все още е широко nebulayzeryprimenyayutsya обостряне на астма, които изискват въвеждането на bolshihdoz бета-агонисти. Инхалатор е необходимо да се въведе takihpreparatov като кромолин натрий, в тези страни, където vypuskaetsyav ниска доза или инхалаторни кортикостероиди при малки деца, kotoryene да използвате спейсера. Трябва да се помни, че въвеждането на ампулата dlyanebulayzernogo се разрежда с физиологичен разтвор, за да се увеличи izbezhatprogressiruyuschego осмотичното налягане по време на вдишване, което може да бъде причина за парадоксален бронхоспазъм.

инхалатор на прах не трябва да се използва при деца под 5 годишна възраст, във влажна атмосфера, и за приложение на кортикостероиди, защото праховите частици уреждане на лигавицата на устата, едва измити време на изплакване, което може да бъде причина за орална кандидоза.

Дозирани аерозоли, управлявани чрез натискане, координация trebuyuthoroshey и затова тяхното използване в млад deteybylo бъде трудно, ако не и за дистанционните. Обемът на дистанционера за deteydo 2 години не трябва да надвишава 350 мл-vozrastamozhno по-големи деца учат autohalerom употреба.

Фиг. 1. Този алгоритъм е злато standartomdlya региони, които не изпитват финансови затруднения. Suschestvuyutalternativnye стратегии, като например използване като pervichnoyprofilaktiki теофилин лекарства (вж. В текста).