Терапия-нови подходи за класификация и лечение arterialnoygipertenzii. Препоръките на Световната здравна организация imezhdunarodnogo общество по хипертония 1999

Артериалната хипертония (АХ) - най-често сърдечно-съдовата sosudistyysindrom в много страни по света. Така например, в САЩ се увеличава arterialnoedavlenie (AD) се намира в 20-40% от възрастното население, prichemv възрастовите групи над 65 години на настъпва хипертония при 50% White 70% от черната раса. Повече от 90-95% от всички случаи на хипертония е gipertonicheskayabolezn. При останалите пациенти с внимателно клинично и instrumentalnomobsledovanii възможно да се диагностицират различни вторична (симптоматична) хипертония. Отбележете, че в 2/3 случаи на вторична хипертония obuslovlenyporazheniem бъбречната паренхима (дифузно гломерулонефрит, diabeticheskayanefropatiya, поликистозно бъбречно заболяване и т.н.), и по този начин потенциално neizlechimy.Lechenie бъбречна хипертензия цяло различен от gipertonicheskoybolezni терапия.

Следователно, по-голямата част от пациентите с хипертония dlitelnayamedikamentoznaya терапия се извършва независимо от това дали има известен за провеждане на точната причина за високо кръвно налягане.

Дългосрочна прогноза при пациенти с хипертония зависи от три фактора: 1) степента на повишаване на кръвното налягане, 2) прицелните органи и 3) soputstvuyuschihzabolevany. Тези фактори трябва да бъдат отразени в diagnozebolnogo с хипертония.

От 1959 г., експерти на Световната здравна организация (СЗО) от време на време публикува насоки за диагностика, класификация, лечение на хипертония, въз основа на резултатите от епидемиологични и klinicheskihissledovany. От 1993 г., такива препоръки се получават ekspertamiVOZ заедно с Международното дружество по хипертония - ина (InternationalSociety на хипертония). От 29 септември до 1 Октомври, 1998 vyaponskom Фукуока, 7-ми среща на експерти, които Imogene, при която бяха публикувани нови насоки за препоръките за лечение AG.Eti през февруари 1999 г. бяха одобрени от поета vliterature нови препоръки за лечение на хипертония взето datirovat1999 г СЗО-Иш препоръки за лечение на хипертония 1999 г. (WHO-Иш 1999 насоки за хипертония лечение на). -.

Препоръките на СЗО-ISH 1999 под AG отнася ниво sistolicheskogoAD равна на 140 mm Hg. Чл. или повече, и (или) ниво diastolicheskogoAD от 90 mm Hg. Чл. или повече, при хора, които не poluchayutantigipertenzivnyh наркотици. Като се има предвид значителното spontannyekolebaniya АД, диагнозата на хипертония трябва да се основава на резултатите от mnogokratnogoizmereniya кръвно налягане по време на няколко посещения на лекар.

Кой би могъл експерти, предложени нови подходи за класифициране AG.V нова класификация предложи да се откаже от ispolzovaniyaterminov "мек", "умерен" и "тежък" AH използвани форми, например, в WHO-ина насоките през 1993 г. за характеризиране stepenipovysheniya кръвното налягане при пациенти с хипертония се сега препоръчва polzovatsyatakimi условия като клас 1, степен 2 и степен 3 zabolevaniya.Sleduet отбележи, че в класификацията на 1999 затяга kriteriidlya разлика между различните степени на тежест на хипертония (таблица. 1).

Таблица 1. Сравнение на критерии за тежестта на хипертонията в СЗО и Иш klassifikatsiyahekspertov, 1993 (1996) и 1999 г.

нови класификационни-Иш Експертите на СЗО не predusmatrivaetsyavydeleniya три етапа по време на хипертония. EkspertyVOZ се обърне внимание на резултатите от проучването Framingham, което бе установено при пациенти с хипертония риска от сърдечни sosudistyhoslozhneny в продължение на 10 години на наблюдение зависи не само от povysheniyaAD на степен и тежестта на увреждане на определени органи, но също така и от други faktorovriska и свързаните с нея заболявания. Известно е, че klinicheskiesostoyaniya като диабет, ангина или конгестивна serdechnayanedostatochnost, имат по-неблагоприятен ефект върху прогнозата за пациенти с хипертония в сравнение с размера на повишаване на кръвното налягане или хипертрофия levogozheludochka.

При избора на терапия при пациенти с хипертония се препоръчва да се помисли vsefaktory които могат да повлияят прогноза (таблица. 2).

Таблица 2. Фактори, определящи прогнозата на хипертония, които трябва да бъдат взети под внимание при оценката на риска и vyboreterapii

А. фактори на риска за сърдечно-съдови заболявания

I. Използва се за оценка на риска

• Систоличното и диастоличното кръвно налягане (хипертензия stepeni1-3)
• Мъжете на възраст над 55 години
• Жените на възраст над 65 години
• пушене
• Общ холестерол над 6.5 ммол / л (250 мг / дл)
• захарен диабет
• Индикатор за преждевременното развитие на семейната история на сърдечно-съдовата sosudistogozabolevaniya

II. Други фактори, които влияят неблагоприятно прогноза

• По-ниски нива на холестерол на липопротеин vysokoyplotnosti
• Повишени нива на холестерол LDL
• Микроалбуминурия (30-300 мг / г) диабет
• Нарушен глюкозен толеранс
• прекалена пълнота
• Заседнал начин на живот
• Повишени нива на фибриноген
• Социално-икономически група с висок риск
• Етническа група с висок риск
• Географски район с висок риск

Б. увреждане определени органи

• Левокамерна хипертрофия (съгласно електрокардиография, ехокардиография или рентгеново)
• протеинурия (>300 мг / ден) и / или малък povysheniekontsentratsii креатинин в плазмата (1.2-2 мг / дл)
• Ултразвуково или rentgenoangiograficheskie priznakiateroskleroticheskogo каротидна, илиачна и bedrennyhartery, аортна
• Общата или фокална стесняване на артериите на ретината

С асоциирани клинични състояния

Съдово заболяване на мозъка

• исхемичен мозъчен инсулт
• хеморагичен инсулт
• Преходна исхемична атака

сърдечно заболяване

• инфаркт на миокарда
• ангина
• коронарна реваскуларизация
• Застойна сърдечна недостатъчност

бъбречни заболявания

• диабетна нефропатия
• Бъбречната недостатъчност (креатинин съдържание в plazmekrovi над 2 мг / дл)

болест съд

• дисекция аневризма
• Артериално заболяване с клинични прояви

Изразено хипертонична ретинопатия

• Кръвоизлив или ексудати
• Подуване на зрителния нерв папила

Забележка. Увреждането на таргетните органи в съответствие IIctadii хипертонична болест класификация ekspertovVOZ 1996 г. и свързаните с тях клинични условия - IIIstadii заболяване.

Преди започване на лечение при всеки пациент с хипертония трябва да otsenitabsolyutny риск от сърдечно-съдови усложнения и да я вземете kodnoy от четири рискови категории, в зависимост от наличието на iliotsutstviya рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, целева porazheniyorganov и свързаните клинични състояния (табл. 3).

Таблица за оценка на риска за пациентите 3. сърдечно-съдови oslozhneniyu с хипертония да се определи прогнозата *

Основната цел на лечението при пациенти с хипертония се maksimalnovozmozhnom намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения. Това означава, че е необходимо не само да се намали високото кръвно налягане, но и всички други vozdeystvovatna променливите (обратима) рискови фактори (тютюнопушене, хиперхолестеролемия, диабет), както и лечение на съпътстващи клинична sostoyaniya.Eksperty Кой би могъл да повярва, че пациентите, млада и средна възраст, както и при пациенти с диабет трябва да бъде възможно да се podderzhivatAD "оптимално" или "нормален" ниво (<130/85 мм рт.ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться сниженияАД по меньшей мере до "повышенного нормального" уровня (<140/90мм рт. ст.).

Проучване HOT (Хипертония оптимално лечение) намаляване podtverdilobezopasnost на диастолното кръвно налягане под 80 mm Hg. Чл. Болни, беше установено, че при пациенти с хипертония в съчетание с диабет diabetomrisk сърдечносъдови събития е най-ниската сред тези с диастоличното кръвно налягане в рамките на 3-5 години urovnenizhe поддържа при 80 mm Hg. Чл.

цялостната оценка на риска от сърдечно-съдови събития (вж. таблица 3), полезни при вземането на решение за начало и интензивността antigipertenzivnoyterapii.

Така например, в групи от пациенти с висок и много висок риск medikamentoznuyuterapiyu трябва да започне веднага. В групата на пациентите с лечението на хипертония srednimriskom започне с мерки за промяна на изображението zhizni.Esli експозиция nemedikametoznye в продължение на 3-6 месеца не privedutk намаляване на кръвното налягане под 140/90 mm Hg. Чл., Препоръчва naznachitantigipertenzivnye наркотици.

В групата на пациенти с лечение с нисък риск също започва с nemedikamentoznyhvmeshatelstv, но периода на наблюдение увеличава до 6-12 месеца. Eslicherez 6-12 месеца BP остава на ниво от 150/95 mm Hg. Чл. или по-висока, да започне лечение (вж. фигурата).

Фигура. Съвети за това как да се antigipertenzivnoyterapii
SBP - систолното ad-DBP - диастолна щети ad-Ar arterialnayagipertenziya- POM- орган misheni- SKS- soputstvuyuschieklinicheskie състояние.

Интензитетът на антихипертензивна терапия също зависи от риска, към който групата принадлежи пациент. Колкото по-високо цялостния риск от сърдечно-съдови sosudistyhoslozhneny, толкова по-важната работа за намаляване на кръвното налягане, за да sootvetstvuyuschegourovnya ("оптимално", "нормален" или "високо нормално") И да се борят с други рискови фактори. Изчисленията показват, че със същата степен на ефективност antigipertenzivnoyterapii хипертония при пациенти с висок и много висок риск е много по-висока, отколкото при пациенти с нисък риск. Така че, антихипертензивно лечение, който понижава кръвното налягане със средно 10/5 mm Hg. Чл., Което позволява predotvratitmenee 5 от сериозни сърдечносъдови събития на 1000 пациент-letlecheniya при пациенти с нисък риск и повече от 10 събития в bolnyhs много висок риск.

Начин на живот модификация трябва да се препоръчва за всички пациенти с хипертония, въпреки че понастоящем няма преки доказателства, че nemedikamentoznyevozdeystviya, понижаване на кръвното налягане, намаляване на риска от сърдечно-съдови oslozhneniy.Dokazano че без фармакологична интервенция освен snizheniyaAD също да намали необходимостта от антихипертензивни preparatahi увеличават тяхната ефективност, както и помогне в борбата срещу drugimifaktorami риск.

Особено важно е прекратяването на тютюнопушенето. Условия otkureniya, очевидно, най-ефективният нефармакологично sposobsnizit риска от сърдечно-съдови и не-съдови пациенти zabolevaniyu с хипертония.

Пациентите трябва да бъдат посъветвани да затлъстяване Telani намаляване на телесното тегло по-малко от 5 кг. Това намаление на телесното тегло не само soprovozhdaetsyasnizheniem кръвното налягане, но също така има благоприятен ефект върху други рискови фактори, като инсулинова резистентност, диабет, хиперлипидемия, и левокамерна хипертрофия. загуба Antigipertenzivnyyeffekt тегло се усилва, докато uvelicheniifizicheskoy активност, ограничи консумацията на натриеви solii алкохол.

Има доказателства, че редовен прием на алкохол umerennyhkolichestvah (до 3 "стандарт" чаши на ден) намалява риска от razvitiyaishemicheskoy сърдечно заболяване (CHD). В същото време бе открита lineynayazavisimost нивата на кръвното налягане (или разпространението на AH) populyatsiyahot количество консумирана алкохолни напитки. Основан chtoalkogol отслабва ефекта от антихипертензивно лечение, и pressornoedeystvie продължава в продължение на 1-2 седмици. Поради тази причина bolnyms хипертония, които пият алкохол трябва rekomendovatogranichit консумация на алкохол е не повече от 20-30 мл на ден за мъжете не повече от 10-20 мл на ден за жените. Пациенти, които zloupotreblyayutalkogolem трябва да информират за висок риск от развитие mozgovogoinsulta.

Рандомизирани проучвания са показали, че намаляване на храна potrebleniyanatriya от 180 до 80-100 ммола дневно води до snizheniyusistolicheskogo кръвно налягане със средно 4-6 mm Hg. Чл. Дори малки ogranicheniepotrebleniya приема на натрий (40 ммола на ден) значително umenshaetpotrebnost в антихипертензивни лекарства. Пациенти с гранична хипертония sleduetrekomendovat натриев прием на по-малко 100 mmol на ден, което съответства на по-малко от 6 грама сол на ден.

Пациенти с хипертония, следва да се намали консумацията на месо и мазнини pischii едновременно увеличаване на консумацията на риба, плодове и зеленчуци. Sick, водещи заседнал начин на живот трябва да бъдат насърчавани regulyarnyefizicheskie упражнения на открито (в продължение на 30-45 минути 3-4 пъти седмично). Бързо ходене и плуване по-ефективен от тичане, и намаляване на систолното кръвно налягане с около 4-8 мм живачен стълб. Чл. Напротив, изометрични упражнения (като тегло повдигане) mogutpovyshat АД.

Кой би могъл експерти препоръчват да се използват следните класове lekarstvennyhpreparatov за дългосрочно лечение на хипертония - тиазиден (и тиазидните) диуретик, б-блокери, калциеви антагонисти, инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) blokatoryAT₁-ангиотензин рецептор и а₁-adrenoblokatory.Vmeste същото време, те признават, че в някои страни по-често се използва lecheniiAG резерпин и метилдопа в pervuyuochered поради ниската цена на тези антихипертензивни медикаменти.

Всяка от основните класове антихипертензивни агенти obladaetopredelennymi предимства и недостатъци, които neobhodimoprinimat под внимание при избора на лекарство за първоначална терапия (раздел. 4).

Таблица 4. Препоръки за избор antigipertenzivnyhpreparatov

За първоначалното лечение се препоръчва използването на ниски dozyantigipertenzivnyh лекарства, за да се намали до минимум pobochnyeyavleniya. В случаите, когато малка доза от първия лекарствен dayuthoroshy антихипертензивен ефект, препоръчително е да се увеличи лекарство dozyetogo за намаляване на кръвното налягане до желаното ниво. С неефективността на лошата поносимост на първия антихипертензивен preparatasleduet не се повишава дозата и добавяне на друго лекарство sinym механизъм на действие. Можете също така да замени едно лекарство утре.

За да се намали риска от нежелани събития, които биха могли експерти препоръчват използването на следните лекарства kombinatsiiantigipertenzivnyh:

- диуретик и б-блокер;

- диуретик и АСЕ инхибитор (блокер AT₁-angiotenzinovyhretseptorov);

- блокер на калциевите канали от серията дихидропиридин и б-блокер;

- калциев антагонист и АСЕ-инхибитор;

- а-блокер и а₁-блокери.

Проучването HOT (Hypertension оптимално лечение) скорост схемата задача antigipertenzivnyhpreparatov добре sebyazarekomendovala. За първоначална терапия използва formaantagonista фелодипин ретард калциев 5 мг / ден. Прибавя се втора stupenik фелодипин забавени или АСЕ инхибиторът б-adrenoblokator.Na трета степен дневна доза от фелодипин ретард повишава до 10 мг. удвояване на дозата на инхибитора на четвъртия етап или б-блокер, а петият - диуретик добавя, ако е необходимо.

Най-добре е да се използват антихипертензивни медикаменти dlitelnogodeystviya, които осигуряват 24-часов мониторинг на urovnemAD, когато правите едно на ден. Примери на дълго-antigipertenzivnyhpreparatov са следните: б-adrenoblokatory- бизопролол, бетаксолол, метопролол и retard- -perindopril АСЕ инхибитори, трандолаприл и fozinopril- -amlodipine калциеви антагонисти, верапамил и фелодипин ретард - блокери AT₁-angiotenzinovyhretseptorov - valzartan и ирбесартан. В рамките на 24 часа kontroliruetAD а₁-deystviyadoksazozin удължен блокер.

Предимствата на дълго-действащи лекарства са, че те се подобри спазването на пациенти с хипертония umenshayutkolebaniya за лечение и кръвното налягане през деня. Смята се, че antigipertenzivnayaterapiya, което осигурява по-равномерно намаляване на naprotyazhenii кръвно налягане ден, по-ефективно предотвратява развитието на сърдечно-sosudistyhoslozhneny и увреждането на таргетните органи при пациенти с хипертония.

Предвид факта, че пациенти с хипертония висока обща риск от сърдечно sosudistyhoslozhneny свързана не само с повишено кръвно налягане, но също така и с други faktoramiriska, да се намали риска от недостатъчно използване само antigipertenzivnyepreparaty.

В рандомизирано проучване HOT показано, че AG bolnyhs получаващи ефективно антихипертензивно лечение dobavleniemalyh доза аспирин (75 мг / ден) значително намалява risksereznyh сърдечно-съдови събития (15%), включително инфаркт на миокарда chislerisk - 36%. Няколко рандомизирани issledovaniytakzhe инсталиран висока ефективност gipoholesterinemicheskihpreparatov статин като средство за pervichnoyi вторична профилактика на CHD пациенти с различни нива на кръвната holesterinav. Най-добре проучена bezopasnostpri ефективността и дългосрочно приложение на статини като ловастатин, правастатин, симвастатин. Обещаващи заявление atorvastatinai керивастатин, които са по-добри от други статини за vyrazhennostigipoholesterinemicheskogo действие.

Получените при тези изследвания резултати позволяват rekomendovatispolzovanie данни аспирин и статини (в комбинация с antigipertenzivnymipreparatami) при пациенти с хипертония и високо рискови razvitiyaIBS.

По този начин, новите насоки на СЗО-ISH за lecheniyuAG предлагат малко по-различни подходи към оценката и управлението на bolnyhs високо кръвно налягане, отколкото в препоръките на експерти, които през 1993-MOGobraschayut внимание на значението на оценка при пациенти с хипертония общите riskaserdechno-съдови усложнения, а не само държавни органи misheney.V следователно, лечението трябва да бъдат насочени както към snizheniepovyshennogo кръвното налягане и други модифициращи се рискови фактори. Opredelenatsel антихипертензивно лечение, който се състои в podderzhaniiAD под 130/85 mm Hg. Чл. и млади пациенти srednegovozrasta и диабет, както и на ниво под 140 / 90mm Hg. Чл. при пациенти в напреднала възраст. Лечение на хипертония трябва bytkompleksnym и включва не само промени в начина на живот и primenenieantigipertenzivnyh лекарства, но широкото използване на понижаващи липидите лекарства antitromboticheskihi предимно malyhdozah аспирин и статини.