Терапия, хранителна помощ и корекция на метаболитни нарушения при пациенти с исхемична болест на сърцето и недостиг на телесна маса в хирургически инфаркт на реваскуларизация

резюме
Актуалност: Не почти всички признават за важност на хранителна състоянието на пациента с coronaryheart заболяване (CHD). Приносът на хранителна недостатъчност, под нормата, и метаболитни нарушения в развитието на тежки пациенти complicationsin CHD се пренебрегва. От първостепенно значение е да се solvethese проблеми по време на хирургична реваскуларизация инфаркт. Thedevelopment на хиперметаболизъм като неспецифичен отговор на surgicalaggression е последвано от повишен поемането на carbohydrateand липидни резерви и разграждане тъканен протеин. Цел:Разработване на подходи за вземане на хранителна помощ (парентерално, ентерално, парентерално + ентерално) и до коригиране metabolicdisturbances при пациенти CHD с телесна маса (LBM) deficiencyduring хирургически инфаркт на реваскуларизация. материалните andMethods: Общо 102 мъже на възраст 51 до 62 години, които hadundergone аортокоронарен байпас (ACBS) бяха изследвани. Acontrol група съдържа 54 пациенти, които са имали постоперативна routineintensive грижи, включително парентерално хранене с 15.29 мл / кг and544 ккал дневно. Експерименталната група се състои от 48 patients.On ден 1 след операцията те са били дадени ентерално хранене с theformula "Nutrilan МСТ" в комбинация с парентерално хранене, след това като добавка към dietotherapy. хранителен статус wasevaluated от снимачната площадка на somatometric индекси. Пластмасови requirementswere определя чрез оценяване на дневна баланс азот, actualenergy изисквания се изчисляват чрез теста кръв комплекс лабораторията на Харис-Бенедикт equation.A е направено, на раната, сърдечно-съдовата, дихателната и храносмилателната системи са оценени. Резултати:В предоперативния период, градуси 1-2 хранителен недостиг wasfound в 77,45% от пациентите. Недостигът LBM е присъствал in87.34%. В непосредствена следоперативния период, на първо combinedand впоследствие пълно ентерално хранене с формулата "NutrilanMCT" беше показан за нормализиране на основните параметри на хомеостаза, за да се предотврати прогресивно хранителна недостатъчност, да се увеличи cardiaccontractility, и да се подобрят резултатите от началото rehabilitativeperiod в тегло под пациенти, претърпели инфаркт revascularization.There е намаляване на следоперативни спално ден от 44,25, в theincidence на усложнения: сърдечносъдовата недостатъчност от 15,3%, енцефалопатия с 6.2%, дихателна недостатъчност от 38,1%, cardiacarrhythmias от 31,9%, перикардит от 29,8%, гръдната incompetenceby 8.7%.

Boleznserdtsa исхемична (коронарно артериално заболяване) се отнася до един от най-честите заболявания, който се чества света на постоянно нарастване на броя на пациентите и съхраняване висока смъртност от коронарна болест.
Модерният подход към патогенезата на исхемична болест на сърцето, prezhdevsego се основава на концепцията за прогресивни ateroskleroticheskoyokklyuzii коронарните артерии. Сред основните причини progressirovaniyaateroskleroza считат затлъстяване и наднормено тегло (W.Kannel, R.D'Agostino, J.Cobb, 1996). Според много автори, водещите рискови фактори за затлъстяване са хипертония, narusheniyalipidnogo обмен с високи триглицериди, висок холестерол, глюкозен толеранс, хиперинсулинемия, инсулинова резистентност, левокамерна хипертрофия и високо ниво на фибриноген (P.Bjorntorp, 1990- C.Bouchard, 1991- R.Andres, D.Muller, J.Sorkin, 1993 W.Kannel, 1997 P.Marckmann, 2000). Такова внимание izbytochnoymasse на тялото и други актуални въпроси лечение CHD dostatochnochasto отвлече вниманието на лекаря от такива не по-малко важен въпрос, kaksostoyanie недохранване. Съответно, uchityvaetsyarol хранителна недостатъчност, дефицит на телесното тегло и metabolicheskihnarusheny в развитието на сериозни усложнения при пациенти с исхемична болест на сърцето. Sleduetotmetit, че в продължение на много години е смятан за сърцето на организма защитен от глад. Въпреки това, характеристика на лимит kategoriibolnyh диета narusheniyaobmena входящи хранителни вещества, въглехидратни усилен консумация lipidnyhrezervov мускулни протеини и в следствие хиперметаболизъм, nalichieastsita, оток, загуба на протеин и електролити в forsirovannomdiureze може да има значителен ефект върху patologicheskogoprotsessa на курса.
Сред методите за лечение на исхемична болест на сърцето в последните години vseshire използвани хирургически инфаркт на реваскуларизация. Naibolsheerasprostranenie в съвременната кардиохирургия намери aortokoronarnoeshuntirovanie (CABG) и налагането на mammarokoronarnogo анастомоза (ICA) с кръвообращение (IR). Натрупан opytubeditelno показано, че IR е съпроводено с редица усложнения spetsificheskihdlya обща перфузия, от които най-значимите е ostrayaserdechnaya липсата.Освен това, пациентите основните група CHD нуждаещи hirurgicheskoyrevaskulyarizatsii миокарда, пациенти с първоначално включват snizhennoykontraktilnoy функция инфаркт недостатъчност krovoobrascheniyai присъствие на съпътстващи заболявания, което увеличава риска razvitiyaoslozhneny postperfusion и в постоперативния период. Krometogo, сърдечна хирургия са travmatichnymoperatsiyam. Развитие хиперметаболитно синдром nespetsificheskoyreaktsii като тялото на хирургическата агресия придружено usilennymraskhodom въглехидрати и липиди резерви и колапс на тъкан belkov.Odnako досега не единен подход за подпомагане realizatsiinutritivnoy (парентерално, ентерално, парентерално, ентерално +) и коригиране на метаболитни нарушения при пациенти NIB слаб недостиг маса тяло (ТМТ) при хирургична revaskulyarizatsiimiokarda. Няма данни за ефекта на хранителните вещества е недостатъчна степен на резолюция на миокардната функция съкратителната в преди следоперативни периоди, честотата и тежестта на posleoperatsionnyhoslozhneny. Решаването на тези въпроси е от съществено значение за ефективна програма postroeniyanaibolee изкуствени медицински pitaniyai подобряване на резултатите от оперативно лечение на тези пациенти.

Материали и metodyIssledovanie извършени в 102 мъже vozrasteot 51 до 62 години, подложени на CABG в рамките на ЕО. В 64 от тях diagnostirovalipostinfarktny kardiosleroz и 38 - дифузна melkoochagovyj сърдечно-32 пациенти - II функционален клас (FC) 42 - III FC, FC u28 -IV. В зависимост от текущите хранителни bolnyebyli подкрепа разделени в две рандомизирани групи. В 1-w (контрола) включени 54 пациенти, които са имали постоперативна интензивна грижа provodilistandartnuyu, включително парентерално хранене в обем 15,29 мл / кг / 24h и енергийно съдържание 544 ккал / 24 часа. Обикновено, храна за диета obychnoybolnichnoy започва с 2-3 дни обем 400-800 мл, kalorazhsostavlyal 400-1200 ккал. В 2-D (основна) група - 48 пациенти, от първия ден след операцията се провежда ентерално pitaniepreparatom "Nutrilan MCT", Първи ден - 250-500 мл / 24 часа (250-500kkal) в комбинация с парентерално хранене в последващ (до 10 дни) - 500 до 1000 мл / 24 часа (500-1000 ккал) на dopolneniek диети. В допълнение, във 2-ispolzovaliprokinetiki група предварително - и пробиотици, ензими.
Хранителния статус и метаболитни нарушения хранителна ефикасност на лечението се оценява чрез dannymsomatometricheskih, биохимични и имунологични операция issledovaniydo 1, 5, 10-ия постоперативни дни.
Таблица пациенти 1. Сравнителни характеристики antropometricheskihpokazateley изследвани, п= 102 (М ± m)

Членка хранителния статус otsenivalipo агрегат somatometric показатели: телесна маса protsentotkloneniya на идеално телесно тегло (ИТМ), обемът на рамото (ОП), tolschinakozhnoy раменете гънки (TKSP), обемът на раменните мускули (ОМУ), sootnosheniemassy на тялото на квадрата на височината (М / P2) , За да се изчисли BMI ispolzovaliformulu Лоренц. Индикатори TKSP, OMP характеризиращ somaticheskiypul протеини.
Лабораторни изследвания включени opredelenieobschego протеин, албумин, ALT, AST и креатинин, кръвна урея, електролити, лимфоцити, левкоцити, киселина-база sostoyaniyai кръв газ, хемоглобин, урея, креатинин и vsutochnoy урината. Индикатори на албумин, общ протеин и лимфоцити absolyutnogochisla характеризират висцерална протеин басейн.
Определяне на пластмасови нужди provodiliputem преброяване дневно азотен баланс (АВ).
В истински енергийни изисквания (ISP) rasschityvalipo Харис-Бенедикт уравнение и фактори увеличават energeticheskihzatrat: активност (FA), увреждане (FP), температурата (TF). Faktorpovrezhdeniya пренебрегва преди операцията, след операция prinimaliza 1.1. Фактор дейност в общ режим се приема като отделението 1,3- (polupostelnom) - 1,2 легла - 1.1. HF при температура до 380 С ot37 взети за 38-390S 1,1 - 1,2 39-400S - 1.3.
По отношение на хемоглобина и кислород газ транспорт sostavakrovi изчислява оценява potrebleniekisloroda доставка и кислородни съотношение използване тъкани.
Изследователската програма включваше оценка sostoyaniyaoperatsionnoy рани, сърдечно-съдови, дихателни и pischevaritelnoysistem.
Ехокардиография (ехокардиография) се провежда на устройствата "ACUSON - 512 SEGUOIA" и "ACUSON- 128 HR0" с 2.5 MHz трансдюсер в предоперативна период и за 10-esutki постоперативно чрез стандартни методи. С dannogometoda решена контрактилната функция на миокарда и на стойността на обема на следнатоварването и инсулт (SV) и фракцията на изтласкване (LSF).
За да се оцени CHD метод termodillyutsionnym provodilikateterizatsiyu белодробната артерия чрез дясната страна на сърцето на kateteromSwan-Ganz под контрола на кривата на налягането на монитор. Вземете под внимание следните параметри: сърдечна честота, средно артериално налягане, PAP, PAOP, SI, SI, IURLZH, IURPZH, OPS, индикатори на преноса на кислород. CHD се оценява с помощта на държавни показатели на сърдечната хемодинамика първа и втора ден след операцията.
Анализ на цифрови материали проведе статистика metodomvariatsionnoy. За да се оцени надеждността на тест разлики mezhdupriznakami Студентски се използва за изчисления корекция Bonferroni.Statisticheskie извършва чрез използване на пакета документи за кандидатстване programmAnalysis ToolPak-VBA.

Резултатите от изследването и тяхното obsuzhdenieIz общия брой на период изпита vdooperatsionnom на 79 (77.45%), бе намерен хранителна nedostatochnostI-II степен, включително 69 (87,34%) I степен и 10 (12,66%) - II , И в 87,34% от случаите е имало недостиг на ТМТ.
Следоперативно пациентите 1st gruppysohranyalas хранителна недостатъчност I и II степен. Когато etomotmecheno увеличение на броя на пациентите с II степен nedostatochnostipitaniya до 9.26 *. В същото време в втора група, броят на пациентите snarusheniem хранителния статус в сравнение с 1-ви беше 31.25 + 3.83% по-малко, и само една степен.
Сравнителна оценка на антропометричните pokazateleydo и след операция показа, че средната телесна маса в posleoperatsionnomperiode в двете групи има тенденция да намалява. Odnakoesli в група 1, това намаление до 5-ти ден достигна 7,5% *, Ана 10-ти - 10,9% *, а след това във 2-та група в същите тези етапи issledovaniyane надвишават 3,36% * - 2 69% *. Подобни резултати бяха poluchenyi при определяне на средната ОП. В група 1, скоростта на намаляване obemaplecha значително над тези в група 2, средно na1,5-3% * 1-х-т до 5 дни, и 5% до 10 * м-posleoperatsionnogoperioda дни. Средна TKSP в група 1 също е намалено значително по-бързо, отколкото на 2-ри. в 2-първата група 1, 5, 10 дни, тази цифра в сравнение с първоначалното velichinoysnizhalsya 5.66% * 8.06% * и 9,4% *, съответно, докато В1-ти на - на 7,44% *, 13,22% * и 17,3% *. Средните WMD в първата група В1 ия ден намалява от 3.94% * на 5-ия ден - 5.9% * и 10 esutki - 6,9% *. В 2-ра група в първия ден, средната ОМР umenshalsyana 1.52% на 5-ти ден - 4.9% * на ден 10 - 2.6% *.
Получените данни somatometric проучвания (Таблица. 1) показват, че в грижи periodeu всички пациенти имат хранителна недостатъчност. Vmestes тези на фона на хранителна терапия степен pitatelnoynedostatochnosti в втора група е минимално и няма натрупване tendentsiik, както в първия 1-х до 10-ия ден прогресира. Statisticheskidostovernaya (р<0,05) отрицательная динамика отклонения массытела, ИМТ характеризует значимость прогрессирующей питательнойнедостаточности у больных 1-й группы. Состояние мышечной массыи жировых депо (ОП, ТКСП, ОМП) отражают наличие у больных 1-ygruppy в сравнение с второто somaticheskogopula изразена недостатъчност на протеин, протеин-недохранване и suschestvennogosnizheniya адаптивните възможности на организма. Добре известно е, че компонентът на телесния състав, съотношението на постно и мазнини massytesno корелира с физическа активност, заболявания funktsionalnymii възможности човешки адаптация (B.William, 1997- M.Kannel, 1997- P.Bjorntorp, 1990).
За да се установи състоянието на обмена protsessovi поправителен ефект на подготовка в началото ентерално хранене"Nutrilan MCT" в комбиниран интензивна терапия на пациенти perenesshihAKSh, се провежда сравнителна оценка на динамиката на промени в метаболизма osnovnyhpokazateley (таблица. 2, 3).
Изучаването на основните показатели на обмяната на веществата в1-постоперативни пациенти ден Каку на 1-ва и 2-ра група е открити gipermetabolicheskuyureaktsiyu организъм с нарушена протеинов метаболизъм.
На катаболитно отговор в тялото, черния дроб и snizheniebelkovoobrazuyuschey повишена загуба на протеин ukazyvaladisproteinemiya - намаляване албумин фракция 7,9% * от iskhodnogov първата група * 7.08% в група 2. Съответно obschiybelok намалява до 14.97% * в група 1 и 10,62% * в 2-ри. ALT, AST, креатинин, урея в кръвта постоперативна повдигнат bolnyhobeih групи и нормализирани до 10-ия ден. Когато rassmotreniibiohimicheskih показатели урина привлече вниманието povyshennayaekskretsiya азотни продукти (креатинин, урея). Azotas загуба урина бяха доста голям и достига 14-17 г / ден. Klinicheskivyyavlyali картина гастроентеропатия с нарушена чревна функция.
Динамичен контрол на metabolicheskogostatusa в група 1 пациенти показват, че standartnayainfuzionnaya терапия и по-късно (2-3 дни), задвижвани от bolnichnoydiete не напълно решаване на проблема с адекватно и правилно корекция metabolicheskihnarusheny осигуряват рязко се увеличи през нужди posleoperatsionnomperiode energoplasticheskih организма. На otsutstviepolozhitelnoy динамика промени показатели протеин obmenaukazyvaet прогресивно намаляване на X-1 до 10-ия ден soderzhaniyaobschego протеин 14,97-6,11% *, както и чрез увеличаване gipoalbuminemiya- 13.29 * 18,8% *. Електролити (калий, натрий) в плазмата съответства на физиологичен норма. Всички etapahissledovaniya остава отрицателен баланс азот - 7-9 г / 24 часа. загуби на азот в урината остава висока - до 15 г / 24 часа hotyaimeli някои тенденция към намаляване на 10-ия ден до около 8 г / 24 Cv общите открития показват, че въпреки че provedennayaterapiya предотвратява развитието на тежки заболявания на протеиновия метаболизъм, на Въпреки това, пълна компенсация на метаболитен narusheniyi адекватно снабдяване, драстично увеличаване на хранителния potrebnosteyorganizma до 10-ия ден на следоперативния период, за да се постигне neudavalos.
Пациентите от група 2 по nedostatochnostifunktsy стомашно метаболитен корекция narusheniyosuschestvlyali използване парентерално хранене. Едновременно provodiliterapiyu чревна недостатъчност въвеждане прокинетично (koordinaks), преди и пробиотици (глутамин, пектин), както и препарати uskoryayuschihoporozhnenie стомаха и движение на храната през тънките черва (Reglan) .В допълнение, ентерално хранене се провежда поетапно препарат"Nutrilan MCT" повишаване на енергийната доза (от 0.25 до 1 ккал / мл). K2-3 ия ден целия обем на хранителна терапия осъществява enteralnoza смес орално сметка "Nutrilan MCT" Комбинираната sdieticheskim мощност. Динамичен контрол върху баланса на поправяне на вредите, основните показатели на белтъчната обмяна, vyyavileffektivnost изпълнение на програмата на изкуствен lechebnogopitaniya. По време на 5 следоперативни дни намаляване kontsentratsiiobschego протеин не надвишава 5-7% * албумин - 10% *. Освен това, дори при 5-6 ден маркиран положителен азотен баланс 3,5-4,2g + / 24 часа, възстановяване на общия показателите за протеин на 98,46% от оригинала.
Трябва също да се отбележи, че хемодинамиката на бюджета кислород на организма е тясно свързан с недостига на ТМТ, разработване метаболитни нарушения и внезапни процеси narastaniemkatabolicheskih, които повишават енергийната zadolzhennost.V връзка с това, ефектът на хранителна терапия и основен parametrygemodinamiki kislorodnogobyudzheta изследван при пациенти от група 2 и в сравнение sidentichnymi проценти при пациенти на първата група.
Състояние на инфаркт на контрактилната функция otsenivalipo фракция на изтласкване (EF) преди операцията и 10 дни след operatsiis чрез ECHO CT. Пациентите от група 2, получаване dopolnitelnoeenteralnoe храна, има подобрение на съкратителната funktsiimiokarda, спад в крайното натоварване. В същото време, bolnyh1 първата група на миокардната функция контрактилната влошава znachitelnopovyshalis показатели следнатоварване. Съкращаване на количество следнатоварването opredelyaetsyastepenyu на мускулните влакна и се характеризира velichinoyUO (в литературата следнатоварването е еквивалентно средното кръвно налягане) .Vozrastanie следнатоварването води до намаляване виво и, обратно, се увеличава snizhenie- ударно изтласкване (E.Braunwalb, 1982 R.Kloner, 1982-E.Sonnenblick , 1964).
левокамерна фракция на изтласкване при пациенти преди операцията ygruppy-2 е 53.86 ± 10.16%, след операцията - 57,71 ± 9,48%, 6,67% uvelichivshisna *. В група 1 EF преди операцията е 60.43 ± 9.8%, Postoperati - 52,86-10,25% понижение от 12,5% *. RO operatsiiu сърцето на пациенти, на втората група е средно 83.83 ± 13.67 мл / удара, Postoperati - 93.71 ± 17.53 мл / удара, увеличаване на 10,5% *. UO операция първи gruppedo е 91.71 ± 12.37 мл / удара, след операция - 73,86 ± 18,37ml / уд, спад от 19,5% *. През 1-D и 2 дни след operatsiisostoyanie CAS, съгласно termodillyutsionnogo метод suschestvennyhrazlichy между групите не е така.
Проучванията показват, че 10-msutkam показатели на миокардната функция свиване при пациенти с увеличение 2-ygruppy и пациентите от група 1 са намалени. Sopostavleniepokazateley обмен ехокардиография данни и зависимост протеин somatometry vyyavilopryamuyu между параметри и соматична vistseralnogopula протеин и контрактилитета на миокарда, и показва, че намаляването ТМТ намалява контрактилитета на миокарда.
Анализът immunocorrective vliyaniyaiskusstvennogo Clinical Nutrition показа, че при пациенти с 2-ри gruppyvklyuchenie ранно ентерално хранене в съчетание с parenteralnympitaniem има положително въздействие върху immunnogostatusa и помага на тялото да се измъкнем от имуносупресия. Posleoperatsionnomperiode При пациенти от група 1 до намаляване на средния запазва pokazatelabsolyutnogo брой лимфоцити (ALC) преди операцията, той е бил 1,7 ± 1,2, на 10-ия ден след операцията -1.9 ± 0,88 единици, докато фон dopolnitelnogopitaniya постоперативни пациенти в група 2 HLA normalizuetsyak 10-ия ден (1.6 ± 1.1 преди операцията до 2.6 ± 1.3 след операцията).
Като цяло, резултатите направени issledovaniypokazali че първият смесват и след това се пълни ентерални смеси pitaniespetsialnymi ("Nutrilan MCT") Дава възможност за кратък период от време при пациенти srokiposleoperatsionnogo под нормата, perenesshihoperatsiyu инфаркт на реваскуларизация, нормализиране на основния pokazateligomeostaza, за предотвратяване на развитието на хранителен дефицит, подобряване на контрактилната функция на сърцето, подобряване на резултатите rannegoreabilitatsionnogo период.
В втора група показва значително дни snizhenieposleoperatsionnogo легло от 44,2%, броят на усложнения: CCH от 15,3%, 6,2% енцефалопатия, респираторен nedostatochnostina 38.1%, ритъмни смущения на сърцето от 31,9% , perikarditovna 29.8%, гръдната кост несъстоятелност от 8,7%. Според trofologicheskogostatusa преди операцията може да се прогнозира за posleoperatsionnogoperioda. Навременната Хранителна поддръжка позволява snizitkolichestvo следоперативни усложнения, намален болничен престой denv постоперативно при тези пациенти, sokratitreabilitatsionny период.