Лечение тромбоемболизъм след катетеризация при новородени

Видео: Елена Malysheva. Bedwetting при деца

лечение тромбоемболизъм, причинени от катетеризация:
1. Общи принципи:
а. Тромболиза катетър за възстановяване на проходимостта.
б. За лечение на тромбоемболично съдова прилага един от следните методи: поддържаща терапия, антикоагуланти, фибринолитична терапия, хирургия.
инча Всяко новородено дете лечение индивидуално, в зависимост от честотата на тромбоза и степента на намаляване на перфузията на засегнатия крайник или степента на увреждане функциите на тялото.
лечение на новороденото трябва да се провежда в интензивно отделение с подходящите персонал и оборудване. При такива обстоятелства, възможно антикоагуланти и тромболитична терапия и допълнително наблюдение, както и поддържащи и хирургично лечение. Ако е възможно, трябва да се консултирате с педиатър хематолог. Може да се наложи да се консултирате с пластичен хирург или съдова.
д., работещ 24 часа в денонощието, за лекарите от цял ​​свят, които помагат на деца с тромботични заболявания Международната Организация на детски тромбофилия (Международен Детски тромбофилия Network), със седалище в Канада, е независима консултантска услуга. Услугата осигурява модерна протоколи за лечение, както и отношенията с организацията и неговите дъщерни дружества.

2. първоначалното лечение:
а. По подобен начин на този в вазоспазми с периферна артериална исхемия.
б. Препоръчайте за отстраняване на катетъра. Веднага се отделя периферните и пъпна венозни катетри, ако част е бяла или бледо. Катетри оставени на място, дори и в тромбоза, само в случай на планиране на местно тромболиза през катетър.
инча Поддържаща терапия: корекция намаляване на обема на кръвта, електролитни нарушения, анемия и тромбоцитопения, за лечение на сепсис.

3. Антикоагулация / тромболитична терапия. При вземането на решение антитромботична терапия, трябва да са наясно с риска от сериозно кървене, което трябва да бъде сравнима с тази на загубата на крайник или орган, или смърт при липса на подходящо лечение. Не са провеждани адекватни рандомизирани контролирани проучвания, въз основа на която да се изготви препоръки за лечение на новороденото. Следващите препоръки са направени, за да публикува протокола от данни, използвана в малък брой случаи.
а. Противопоказания:
(1) операция том в последните 10 дни.
(2) сериозно кървене: интракраниален, белодробна или стомашно.
(3) Предходното исхемична церебрална лезия.
(4) Относителните противопоказания: тромбоцитопения (брой на тромбоцитите < 100х10⁹/ L), hypofibrinogenemia (фибриноген < 100 мг/дл), тяжелая недостаточность факторов свертывания, гипертензия. Антикоагулянтная/ тромболитическая терапия может быть проведена после коррекции этих нарушений.

б. обезпечителни мерки:
(1) не се извършва артериални пункция.
(2) не трябва да се извършва подкожно или интрамускулно инжектиране.
(3) не се изпълнява катетеризация на пикочния мехур.
(4) Необходимо е да се изключи използването на аспирин или други антитромбоцитни лекарства.
(5) Необходимо е да се следи развитието на интракраниална хеморагия посредством често echoencephalography.

инча антикоагуланти:
(1) Определяне на антикоагуланти вътре (варфарин). Варфарин не се препоръчва при новородени, поради неговите антикоагулантните ефекти са силно повлияни от диета, самата болест и други лекарства.
(2) Стандартна или нефракциониран хепарин:
(А) антикоагулант, антитромботичен ефект е ограничен от ниското ниво на антитромбин в плазмата на новороденото.
(В) Дозировка: начална доза на стандартен хепарин - 75 U / кг интравенозно в продължение на 10 мин-поддържаща доза - 28 U / кг на час за деца под една година.

(С) за наблюдение: проверка на активираното парциално тромбопластиново време (АРТТ) 4 часа след първоначалната доза и 4 часа след всяка промяна в скоростта на инфузия.
(I) Инфузията на хепарин до аРТТ се коригира в 60-85 сек, което съответства на 0.3-0.7 antifactor Ха U / мл.
(II) Ако АРТТ по-малко от 60 секунди, скоростта на нарастване инфузия от 10%, и повторното аРТТ изследва след 4 часа.
(III) Ако АРТТ 85 за намаляване скоростта на инфузия до 10% и повторно АРТТ изследва след 4 часа.
(IV) Ако АРТТ над 96 S, хепарин инфузия се спира в продължение на 30-60 минути и след това започва отново при по-бавна скорост infuzii- повторно АРТТ изследва след 4 часа.
(V) Когато АРТТ стойности са в рамките на константата на скоростта на терапевтичен и инфузия, аРТТ изследвани дневно и на броя на кръвните клетки.

(G) оптималната продължителност на терапията антикоагулант хепарин е неизвестен, но обикновено терапия продължава 5-14 дни].
(D) се следи внимателно, тъй като състоянието на тромби по време на и след лечението.
(Е) усложнения.
(I) кървене.
(II), хепарин-индуцирана тромбоцитопения.

Видео: Елена Malysheva. Белодробна емболия

(G) противоотрова: Протамин сулфат интравенозно може да се използва за бързо елиминиране на кървене, причинено от хепарин.
доза: 1 мг / 100 U хепарин инжектира ако времето, изминало след последното прилагане на хепарин е по-малко от 30 минути. Протамин доза се намалява линейно с увеличаване на времето, изминало след последното приложение на хепарин и веднага намалява до 0.25 мг / 100 IU на хепарин, ако времето, изминало след последното прилагане на хепарин е повече от 120 минути. на нискомолекулни хепарини (НМХ):
(1) IGM има специфична активност спрямо фактор Ха и по-малка активност срещу тромбин, така че трябваше да наблюдава лечение antifactor Ха и не АРТТ.
(2) LMWH формулировки (например, еноксапарин, далтепарин, Reviparin) се различават в режими молекулно тегло и дозиране.
(3) Предимство: подкожно приложение.
(4) Дозировка :. Първоначална доза - 1,5 мг / кг подкожно на всеки 12 часа в терапевтична доза може да варира от 0.95 до 3.5 мг / кг на всеки 12 часа.

(5) мониторинг:
(А) да коригира дозата за поддържане на анти-фактор Ха ниво от 0.5 до 1 U / мл.
(В) Въпреки че LMWHs имат по-предсказуеми фармакокинетичен-tikoy възрастни, новородени, преждевременно раждане и отглеждане, страдащ от черния дроб и бъбреците дисфункция, е по-малко предсказуеми. Необходимо е честа смяна на дозата за постигане на целевото равнище на анти-фактор Ха.
(С) са обезкървени чрез венепункция другаде. Пробата не трябва да бъдат заразени със стандартен хепарин, например, по време на притока на кръв през Артериалният катетър.
(G) Проверка ниво след подкожно приложение на LMWH след 4 часа, 1-ви и 2-ри ден от лечението.
(D), когато нивото на дозата antifactor терапевтичен Ха проверени седмично, за да остане в подходящ диапазон.
(Е) Прекратяване прилагане антикоагуланти. Ако е необходимо, инвазивна интервенция, като лумбална пункция, преминали две дози НМХ, измерени преди нивата на процедура antifactor Ха.
(G) Ако е необходимо незабавно въвеждането на антидот, протамин частично ефективни. Се консултира с хематолог. 1 мг протамин неутрализира 100 U (1 мг) еноксапарин прилага за последните 3-4 часа. Протаминов трябва да се прилага интравенозно в продължение на 10 минути, поддържайки по-бързо, може да причини хипотония.

г. тромболитични лекарства.
(1) Въвеждане на тромболитични лекарства трябва да са в напреднал или тежка тромбоза, когато съществува риск от загуба на орган или крайник.
(2) Механизмът на действие: подобряване на превръщането на плазминоген в плазмин, който след това се разцепва фибрин чрез протеолиза на фибрин в продуктите от разграждането съсирек.
(3) подкрепя въвеждането на плазминоген под формата на прясно замразена плазма подобрява тромболитичен ефект.
(4) кръвни съсиреци, продължаващ от няколко дни, могат да бъдат резистентни на протеолиза. Ефектът на терапията може да отсъства в 50% от случаите.
(5) назначаването на хепарин в същото време или след тромболитична терапия не се подлага на подходяща оценка на новороденото.

(6) за разработване на голям брой различни протоколи по отношение на дозата препарати.
(А) стрептокиназа:
(I) често алергична реакция при възрастни и по-големи деца, в повечето случаи заменят с урокиназа. Информация относно прилагането на ограниченията на новороденото.
(II) Схемите на дозиране неонатална варира от 50 U / кг за час (незабавно тромбоза) до 2000 U / кг за час (когато се прилага интравенозно).

(В) урокиназа:
(I) не антигенни свойства, а като стрептокиназа, има слаб афинитет към plazmnogenu свързана с фибрин (фибрин съсирек обвързана).
(II) В човешкото урокиназа САЩ заменя рекомбинантна форма.
(III) Дозировка: начална доза - 4400 U / кг в продължение на 20 минути, последвано от продължителна инфузия 4400 IU / кг на час за 6-12 часа дозата и продължителността на лечението зависи от отговора на лечението .. Приложни дози до 10 000-16 000 U / кг на час. Малки дози се използват за локално тромболиза без отстраняване на централните венозни катетри.

(3) Рекомбинантен активатор на тъканния плазминоген:
(I) не антигенни свойства, има специфичен афинитет за плазминоген, свързани с фибрин, тромболиза усилва на мястото на образуване на тромб, има кратък полуживот.
(II) публикувана голям брой приложения в различни протоколи за дозиране.
(III) Дозиране протокол 1: Инфузията на 0.1 мг / кг на час. Ако няма ефект след 6 часа може да се увеличи до максимална скорост на инфузия (0.5 мг / кг за час). нива на фибриноген се наблюдават на всеки 4 часа и се поддържат при повече от 100 мг / дл.
(IV) Дозиране протокол 2 :. болус начално приемане на 0.1 мг / кг в продължение на 10 минути, последвано от инфузия на 0,3 мг / кг на час в продължение на 3 часа Доплер Извършване на края на всяко приложение. Разглеждане фибриноген в 1 и 4 часа от началото на всяка инфузия на рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор. Ако пропускливостта на съда не е пълна, е възможно да се проведе до четири допълнителни инфузия на рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор с интервал от 12-24 часа.
(V) Тромболиза с въвеждането на лекарството през катетър. Администрирането ниска доза на рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор през катетъра, на върха на която се намира близо до tromba- големи степента на отговор с по-малък риск от кървене. Първият болус доза е в интервала от 0-0.5 мг / кг, последвано от инфузия на 0,015-0,2 мг / кг на час.

(4) мониторинг:
проучвания (I) изображения извършвани на всеки 4-12 часа, през фибринолитична терапия, която позволява да се спре прилагане на лекарството след лизис на съсирека.
(II), време на тромбин се измерва нивата на фибриноген и фибрин и плазминоген разпадни продукти или D-димер преди лечението, след 3-4 часа от началото на фибринолитична терапия и от един до три пъти всеки ден след това. (III) на фибринолитична ефект се измерва чрез намаляването на концентрацията на фибриноген и повишени нива на продукти от разграждането на фибрина, но съответствието между тези параметри и ефективността на хемостатично тромболиза е лошо. За да се предотврати кървене концентрация фибриноген се поддържа най-малко 100 мг / дл.

Усложнения на антикоагулант и фибринолитична терапия

1. хеморагични усложнения:
а. Вътречерепен кръвоизлив: честотата на около 1% в пълен доносени бебета и 13% при недоносени се увеличава до 25% при недоносени, които са получили лечение през първата седмица от живота. Няма данни за риска от спонтанен интравентрикулен кръвоизлив в преждевременна не позволяват да се стигне до същия извод.
б. Други животозастрашаващо кървене: стомашно-чревни, белодробна.
инча Кървене от мястото на пункция и места катетеризация на.
Хематурия град.

Видео: При задържане на урина причини и лечение

2. емболия. Отместване интракардиално тромб, което води до запушване на сърдечните клапи и големите кръвоносни съдове, емболия в малък или голям обращение.

Оперативно лечение на тромбоемболизъм след катетеризация

Препоръчайте консултации в ранните етапи, като може да се наложи съпътстващо хирургично лечение, особено когато заплахата за живота или здравето загуба.
1. тромбектомични.
2. микроваскуларни реконструкция.
3. Hirudotherapy.
4. декомпресия Фасциотомия.
5. механично разрушаване на тромби с мека тел и балонна ангиопластика в комбинация с постоянен локално приложение на тромболитично средство.
6. ампутация.