Първа помощ за езофагеални лезии: макроскопско и функционална анатомия

Около 80% от езофагеални заболявания могат да бъдат диагностицирани на анамнестични данни. Симптоматиката на заболявания на хранопровода се вижда в тясна връзка с функционалната анатомичните и физиологични, така че лекарите спешно отделение ще бъде в състояние да се основава на наблюдаваните симптоми да се разделят пациенти с увреждане на хранопровода от пациенти с болестта nepischevodnogo произход. Специфична патология, както и интензивно лечение и диагностични методи са разгледани само в случаите, когато те определят поведението на спешни мерки.

анатомични отношения 

Jones и Шепърд определят хранопровод как "част от храносмилателния канал между стомаха и гърлото", Тя започва в хипофаринкса пред шестия гръден прешлен и долната граница на cricoid хрущяла и завършва в кардия на стомаха в предната част на тялото на единадесети гръден прешлен. На хранопровода се намира в три области на висцерална: долната част на врата (цервикален отделя), горната и задната медиастинума (медиастинален Division) и задната епигастриума (коремна раздел). Разстоянието между резци и долния край на хранопровода е 40 ± 4 cm от зъбите преди хранопровода -. 12-15 см дължина на шийката на матката му карта е 4-5 см коремна карта - 2-3 см.

По цялата му дължина хранопровода влезе в контакт с няколко различни структури и аномалии във всяка от тях може да се отрази на нейната функция, най-често се причинява дисфагия или болка. Съседните структури, загуба на които могат да повлияят на хранопровода функция, включват следното: гръбначния стълб (обикновено остеофити) - задната стена на низходящ част aorty- ларинкса, трахеята и ляв главен bronh- щитовидната жлеза, каротидна и субклавиална arterii- аортната дъга и стената на лявото предсърдие (предната от хранопровода) - дял на щитовидната zhelezy- стомаха, диафрагмата и левия лоб на черния дроб (дъно). Подробно обсъждане на анатомични отношения tsirvikalnogo, медиастинума и коремна хранопровода може да се намери в научната литература.

Обратното, т.е.. Е. езофагеален дисфункция може да имитира болестни съседни органи, особено коронарна болест на сърцето. В допълнение, езофагеални нарушения могат да определят появата на симптоми на съседни органи, главно по време на рак инвазия хранопровода или проникване на течност каустик (поглъщане) на всеки от съседните структури, причинявайки аспирация, кашлица или pnevmoniyu- с лезии на хранопровода регургитация на възможните кръвоносните съдове.

Рак на хранопровода и да предизвика дрезгав глас заради участие в повтарящ нерв на ларинкса и chylothorax с инвазия гръдната канал, който се намира по протежение на левия край на хранопровода. Перфорацията на хранопровода в резултат на доброкачествени или злокачествени лезии може да доведе до емфизем и ретростернална (или) pyothorax.

фаринкса мускулна образува фуния пресичащи се плоски ивици constrictors разположени предната към гръбнака на медианата на конеца близо до стената на хранопровода. Боа горната плоча, разположена от птеригиум, средно боа пресича горната и лежи на подезична кост и долната боа припокрива с центъра и прикрепен към щитовидната жлеза и cricoid хрущяла. Влакната на тези мускули се простират надолу и странично към местата на тяхното закрепване. Горна хранопровода набраздени влакна са свързани в горната част и странично на cricoid хрущяла.

Cricoid дефект между зоната на свързване на долната и горната боа латерална областта на свързване на хранопровода мускулните влакна пресичат cricopharyngeal мускул, който го разделя на два триъгълника - горна и долна зона на слабите. дивертикул Zenker се формира на върха на място със слаб, вероятно поради липса на координация свиване и отпускане на мускулите по време на constrictors cricopharyngeal преглъщане, но въпросът за патогенезата остава спорен.

Фаринкса и хранопровода са разположени непосредствено пред фасцията и tsrevertebralnoy заобиколен от слой от фасция, който се слива с клетъчната тъкан на горната медиастинума. Ретрофарингеалния и retropischevodnoe пространство свързан към горната медиастинума, следователно, кървене, перфорация или абсцес в това пространство се разпространят в медиастинума.

Във вътрешността на хранопровода е осеяна с лигавиците покриващи груб, влакнести слой на субмукоза. Лигавиците и субмукозни слоеве са заобиколени от два слоя мускул. Вътрешният слой - спиралата и външната - надлъжен. Залепващи линия, така че най-засегнати, когато перфорацията или разрушаването на мембраната и субмукозно медиастинален заобикалящата структура, което води до дифузно злокачествени, бързо прогресираща и често фатално mediastenitu. Набраздени мускули на горната част на хранопровода постепенно се трансформира в гладкия мускул на образуване на долната част на хранопровода и стомашно-чревния тракт.

Пептична езофагит обикновено засяга лигавица и субмукоза, които (ако тежка и продължителна процес) може да доведе до образуване на белези и стриктури. Въпреки това, мускулна слой участва в цикатризацията процеси само в случаите, когато тя е разположена под търбуха на субмукозно време на сондиране или повторно разширение.

Когато мускулите, участващи в процеса на образуване на белези има постоянно подновяване на стриктури след инструментален намеса. Ако мускулите не са ангажирани, премахването на факторите, причиняващи на езофагит в комбинация с едно или две сондиране води до елиминирането на стриктурата. При поглъщане някои корозивни разграждане течности мускулна случва (в по-голяма или по-малка степен), така че разширяването на търбуха лезии често води до разкъсване и за по-нататъшно образуване на белези и стриктури.

Езофагеален рак може да доведе до увеличаване на шийката на матката и paratracheal лимфни възли и пневмонит, разкрива на гърдите kletki освен това води до увеличаване на лимфните възли на стълба, определени от палпация. Участие в тумор процес гръдната канал води до видими на рентгенови снимки плеврален излив. Chylothorax, защото излив може да се потвърди чрез торакоцентеза.

Субмукозна венозни сплит общуват с други хора хранопровода съдове. Тази мрежа включва долна анастомози врата щитовидната вена, гърдите несдвоен система, както и на коронарните и кратко стомашен вена (портал система част) на коремната кухина. Запушване система портал поради заболявания като цироза на черния дроб, води до разширяване на вените субмукозно слой на хранопровода.

Подаването на артериалното е segmentarnym- клонове, отклоняващи се от долната страна на щитовидната артерия във врата, от аорта на гръдния кош и от цьолиакия артерия в корема.

При пациенти с кървене от хранопровода могат да изпитват остро животозастрашаващо кървене от червата, повръщане "утайка от кафе" или аспирация на стомашно съдържимо, мелена, положителен окултна кръв реакционни или латентна анемия поради хронична загуба на кръв, което зависи от тежестта и продължителността на кървене.

Кървене от хранопровода могат да бъдат класифицирани по броя на заместими кръв, което е необходимо за възстановяване на обема му в момента на намирането на пациента в спешното отделение. Има четири степени на загуба на кръв.

Малка загуба на кръв (по-малко от 10% от обема на кръвта) поради капилярна внезапно неконтролирано кървене или артериална кървене. Попълване обем не е задължително. Причината може да бъде възпаление, инфекция (особено при имунокомпрометирани пациенти) или повреда.

Умерено загуба на кръв (10-20%) е в резултат на разкъсване на артерия или вена nespadeniya на. Кървенето не може да бъде спрян по време на лечението на ЕД. За да се запълни обема необходимо да се въведе разтвор на 1 литра кристалоид, и евентуално една или две единици кръв. При прекратяване на кървене на пациента може да бъде прехвърлена на отдела за обща хирургия, а когато тя се съхранява - в интензивното отделение.

загуба Голям кръв (20-40%) е в резултат на разкъсване на разширени вени и артерии, пептична язва и ерозирали nespadayuschihsya поради белези процеси. За възстановяване обем за голям кървене ED е необходимо да се въведе поне 1 литър физиологичен разтвор и 2-4 единици кръв. Тези пациенти се прехвърлят в ОИТ. За диагностични цели се извършва спешна ендоскопия оптични влакна.

Масивна загуба на кръв (над 40%) може да се дължи на перфорация на артерията в основата на пептична язва, но по-често е следствие от прекъснати варици. Пациентът трябва да е повече от 4 единици кръв, в допълнение към първоначалното прилагане кристалоиден rastvora- тенденцията да продължи кървенето. кървене източник е инсталирана в спешното отделение по време на ендоскопия. Идентифицирани и коригирана коагулация разстройство.

Ако причината за кървене хранопровода вени след това се извършва посредством интравенозна капкова приложение на вазопресин (20 IU на 200 мл физиологичен разтвор) при скорост от 0.25-0.5 U / мин. Ако кървенето продължава, помислете склеротерапия или емболизация на левокамерната вена. Други методи за контрол на кървене са неефективни.

Класификация на хранопровода кървене в броя необходимо за напълване на обема на кръвта, или течност комфортно с две позиции. Първо, количеството кръв, необходимо за възстановяване на сърдечносъдовата стабилност в спешното отделение, което показва, тежестта на кървене и степента на спешност на трансфер на пациента към отдел, осигуряване на последното третиране, както и определяне на нивото и естеството на корективни мерки.

Второ, след бързото възстановяване на циркулиращия кръвен обем продължава спадане на кръвното налягане и сърдечната честота, намаляване капилярна пълнене или намаляване на урината показва продължение кървене. Продължава кървене показва по-висока степен на тежест на пациента, отколкото беше първоначално дефинирани.

Тази класификация е полезен само в малък лечение на пациента, когато лекарят SNPs след бързото попълване на циркулиращия кръвен обем контролира тези параметри и въз основа на тези показатели оценка на възможността за продължава кървене. За да се постигне възстановяване в повечето случаи или масивно кървене скорост инфузия трябва да бъде повече от 100 мл / мин.

За разлика от масивно кървене от други части на стомашно-чревния тракт, най-езофагеален кървене (дори животозастрашаващи) не се отстрани хирургически (ако кървене локализация не е погрешно зададено като стомашно-чревния). Затова от съществено значение за лекаря ЕНП иска медицинска история на данните показва, възможна причина за кървене (например, цироза, злоупотреба с алкохол) в балната зала, ако той е в съзнание, и неговите приятели и роднини, докато те са в otdelenii- че ще премахне незаконните диагноза.

Кървене от стомашно-чревния тракт може да се получи от три различни източници.

капилярна кървене обикновено се причинява от езофагит. Той е малък, но често предизвиква анемия, която може да бъде дълбоко, защото на хроничен си природа и неоткриваем природата. Ако кървенето е причинено от езофагит, предизвиква повръщане, повърнатите материи имат повече цвят утайка от кафе, а не ярко червен цвят като кръвта, да попадне в стомаха, променяйки цвета си, за да регургитация. Капилярна кървене рядко предизвиква мелена червени кръвни или повръщане.

артериално кървене обикновено го е причинило артерия перфорация проникваща пептична язва на хранопроводът се измъкна от инструментална намесата на чуждо тяло поглъщане или в резултат на тежко повръщане (синдром на Mallory - Weiss).

Артериалната кървене обикновено е лека до умерена и проявява чрез повръщане ярко червени кръвни и (или) мелена. Кървенето е епизодична и често спира по време на прием в спешното отделение, въпреки че пациентът може да бъде в състояние на хиповолемичен шок.

phleborrhagia поради разкъсване на субмикозен сплит на вените при пациенти без портална хипертония е нисък или умерен. Все пак, най-често се наблюдава кървене от разширени вени. Обикновено това е масивна и животозастрашаващо и е придружено от увеличаване портал налягане (по-голяма от 180 cm воден стълб) и коагулопатия чернодробна произход.

Хранопроводът е като автономна и соматични инервация. Вегетативната нервна система включва сплит Meissner и Auerbach. Те са отговорни за намаляването на надлъжните и напречните-набраздени мускули и координация, включително релаксация на горния езофагеален сфинктер, перисталтични вълни и релаксация на долния езофагеален сфинктер.

Вегетативната система засегнати в моторни нарушения като ахалазия и дифузно спазъм, както и в случай на поглъщане на корозивни течности и системни заболявания, особено включващо васкуларни колагенови влакна, такива като склеродерма и други заболявания, често се свързва с синдром на Рейно.

Соматичните нервна система е разделена на симпатиковата и парасимпатиковата. горните хранопровода мускулите се контролират чрез ускоряване на ядрата на гръбначния мозък и останалата част - гръбначните моторни ядра. Парасимпатичната система включва вагусовия нерв във врата, която е директно подходящи за фаринкса боа (горен ларингеален нерв) или фаринкса хранопровода като повтарящи ларингеални нерви и на гръдния хранопровода - на около вагални плексуси. Хранопровода и бронхиална плексус на блуждаещия нерв също инервират сърцето. Причина брадикардия езофагеален интубация и ендоскопия е вероятно рефлекс стимулиране на сетивните окончания в хранопровода чрез вагуса дорзалната мотор и ядрото.

Симпатични нерви започват в шийката на матката и гръдни ганглии, преминава през горния и долния етаж висцерални нерви от двете страни на гръбначния стълб. Клон от двете страни се смесват, осигурява единична чувствителност лента. Следователно езофагеален чувствителност (например, дисфагия или болка) соматично предава средната линия.

Сегменти характер на хранопровода инервация е съвсем очевидно, когато флуороскопия. Пациент с дисфагия, обикновено могат да укажете местоположението на пръста покрита с бариев болус по време на своето развитие през хранопровода, а преминаването на еднократна наблюдава с флуороскопия. Това показва, че всеки сегмент на хранопровода представени гръбначния аферентни нерви и множество сегменти не са инервирани едновременно. В коремната кухина, обаче, нерви от множество сегменти са групирани в цьолиакия ганглии преди да foregut с клонове оставени стомашна артерия и долната мембрана. В резултат на това на хранопровода болки в корема, не се отличава от болки в епигастриума.

Нервите, които произхождат от шийката на матката и гръдни ганглии и инервират на сърцето и други чревни структури. Ето защо, езофагеална болка усеща от пациента на същото място като болката, произтичаща от тези медиастинални структури.

Поглъщане започва с гърления отвор за получаване pischi- след устните се пресоват за създаване на затворено пространство и образуване на храна болус от неговия дъвчене, смилане и смесване със слюнката да се улесни преминаването през фаринкса и хранопровода. Еднократните движи от предната част на езика на горната стена на кухината и назад по протежение на твърди и мекото небце и задната стена glotki- по този начин има последователно намаляване constrictors надолу.

език на налягането и свиване на мускулите на мекото небце и горната боа води до херметически затворени носоглътката. Произтичащи от тази вълна еднократна високо налягане изтласква надолу по хранопровода. Всяко движение на лицевите мускули, езика или фаринкса, или техния отговор на възбуждане на чувствителните влакна може да предизвика проникване на част еднократна в носа или устата загуба. Такова движение може също така да отслаби избута сила, в резултат на еднократна няма да може да се преодолее с високо налягане на горния езофагеален сфинктер.

Заедно с развитието на еднократно върху езика на средната част на фаринкса има принудително свиване на мускулите на ларинкса, тя се издига и се покрива от епиглотиса. Cricopharyngeal мускули оформяне на горната част на хранопровода сфинктер (IPN) и са постоянно в състояние на свиване, с изключение на момента на релаксация, която предава храна болус. Нарушаване на ларинкса чувствителност или моторната функция, или невромускулната PRT недостатъчен релаксация може да доведе до стремеж на еднократно или връщане към горната част на хранопровода.

Задвижване Невъзможност болус директно от устата в хранопровода, наречена дисфагия проход. Причини като дисфагия много, но най-важното причинна фактор е липса на координация в централната нервна система, което се случва в заболявания, такива като удар, множествена склероза, мускулна болест или унищожаване на периферната нервна система (например, като усложнение на операциите в областта на главата и врата). Дискоординация постъпателно движение и релаксация PRT буца се смята, че причините дивертикул (дивертикул на фаринкса края на хранопровода) пасаж Zenker чрез горната слабото място.

Болус прогресира каудално с перисталтична вълна, започваща в CHD и плексус на Meissner контролирани Auebaha и които са разположени между вътрешния и външния мускулните слоеве. Когато еднократна е в близост до 1-2 см до дисталния край на хранопровода, той побеждава високо налягане НДК, релаксиращ за преминаване на запис в стомаха.

Вторият перисталтична свиване вълна започва от аортната дъга, която е друг високо налягане зона и останалата течност съдържанието насърчава каудално.

И накрая, третият съкратителната вълна може да започне на ниво на долната част на хранопровода (обикновено при рефлукс на стомашно съдържимо). Това може да е важен механизъм за опазване на лигавицата на долната част на хранопровода е в контакт с стомашното съдържимо.

NPC е под двойна контрола на автономната нервна система и хормони. Практическото значение на използването на това наблюдение при лечението на кипене е все още да бъдат оценени. Неспособността на сфинктера да се отпуснете ахалазия резултати в появата на по-близкия хранопровода и причинява редица нарушения на движението.

Robert E. Барни, J. R. McKenzie

Споделяне в социалните мрежи: