Първа помощ за отравяне от органофосфорни съединения

Органофосфорни съединения най-често са свързани със сериозни intoksikatsiey- на тях се падат над 80% от хоспитализациите, свързани с отравяне с пестициди. Повече токсични chlorocarbon съединения, като ДДТ, хептахлор и Kepone, широко използвани в миналото, но сега те се използват физически и агробизнес забранено. Органофосфорни инсектициди са набира популярност както в селското стопанство и в дома поради тяхната нестабилна химична структура причинява бързо хидролиза до безвредни съединения с много кратък период от запазването им в околната среда.

Въпреки това, широкото използване на тези инсектициди е довело до увеличаване на броя на отравяне при хората. Според Агенцията за защита на околната среда, в 70-те години в САЩ регистрира годишна 3000 хоспитализации за отравяне с инсектициди, докато смъртността е била 50% при деца и 10% - при възрастни. Според Американската асоциация на токсикологичните центрове на 1983, при излагане честотни инсектициди (в национален мащаб) е 77 000, от които 33,000 сметки за органофосфорни съединения. Продължителното използване на такива химикали е вероятно да доведе до по-нататъшен растеж на тези показатели.

физиология

Органофосфорни инсектициди са клас химични съединения, активни молекули се свързват с холинестераза и с подобна структура.

ацетилхолин на невротрансмитер присъства в краищата на всички постганглионарните парасимпатиковите нерви в невромускулните връзки и в ганглиите на симпатикова и парасимпатикова. Обикновено, след приключването на холинестераза трансфер неврохимичен възбуждане бързо хидролизира ацетилхолин неактивни фрагменти - холин и оцетна киселина. Човекът известен две основни холинестераза - пакетирани червени кръвни клетки или вярно (ацетилхолинестераза) и серум (псевдохолинестераза).

Основният механизъм на интоксикация органофосфатите инсектицид съединение отговаря ковалентни фосфатни радикали с активни центрове холинестерази, което води до превръщането на последните в каталитично инертни протеини. Тези инсектициди действат като необратими инхибитори на холинестераза. Връзката им с ензима не се е разпаднала спонтанно, без фармакологична намеса, и 24-48 часа непрекъсната задължителен холинестеразна необратимо денатурират.

Инхибиране на холинестераза активност води до натрупване на ацетилхолин в синаптичната цепнатина. Това причинява свръхстимулиране последвано от прекратяване на нервната трансмисия, както в централната и периферната нервна система, което причинява различни физиологични и метаболитни нарушения. По този начин, излагането на органофосфорни инсектициди предотвратява синаптичната проведе в централната и периферната нервна система на нивото на мускаринов съединения невроефекторни на (постганглионарните парасимпатиковите нерви) и никотинови рецептори (автономна ганглии и скелетни невромускулните връзки).

Отравяне на органофосфатите и карбамат отравяне са същите клиничната картина и идентични патофизиологичните механизми. Въпреки това, инхибиране на холинестераза карбамати спонтанно престава и слабо проникване ЦНС. Като цяло, по-малко токсични карбамати и тяхното отравяне е по-дълъг и по-доброкачествена клиничен курс.

Начини на излагане на органофосфорни съединения човек е много променлива, тъй като тези съединения се абсорбират ефективно след орално, дермално, конюнктивата, стомашно-чревен и респираторен експозиция. Обикновено отравяне се случва, когато селскостопанско ползване, когато случайно излагане, опити за самоубийство, и (рядко) при опитите да се убиват. Има много случаи на интоксикация със селскостопански работници в обработката на различни културни рядко са докладвани случаи на отравяне в промишлени работници, които участват в производството или транспортирането на химикали. Отравяне наблюдава и други специалисти, които работят в области, наскоро третирани с инсектицид.

Децата често се отровиха, докато играят на места, или в контакт с селскостопански инвентар, че са били използвани за третиране с инсектициди, както и поглъщането на пестициди. Както се вижда от проучване, проведено от Хадад органофосфатен отравяне в САЩ, най-често срещаният причинител е samoubiystvo- последвано от случайно излагане на работниците в селското стопанство, промишлени и случайно отравяне на деца у дома. Маса отравяне в резултат на широко разпространеното замърсяване на храната са били записани в Индия, Колумбия, Египет, Сингапур и Мексико.

Времето на поява на симптоми на отравяне с органофосфор инсектицид зависи от метода и степента на излагане, но възникването им обикновено се наблюдава в рамките на 12-24 часа след експозиция. Въпреки това, следва да се отбележи, че новите органофосфорни съединения с по-голяма разтворимост липид, например dihlorfention и фентион, не може да доведе до холинергична криза до няколко дни, и симптомите продължават няколко седмици или дори месеци с периодични рецидиви въпреки адекватна терапия, вероятно поради -това първоначално натрупване на липиди и последващо преразпределение.

Със слаб или умерен отравяне пациенти обикновено остават енергични, с чиста съвест, но се оплакват от различни симптоми, включително главоболие, виене на свят, замъглено зрение, слабост, некоординираност, потрепвания на мускулите, тремор, диария, коремни спазми, а понякога и срам гърдите, стридор и кашлица. Във всеки един момент до тежки отравяния епизоди на незадържане на урина, конвулсии, или синкоп.

Трябва да се отбележи, че след като симптоми при умерено излагане могат да продължат няколко седмици след първия контакт с пестициди. Хронична и разумна експозиция може да се прояви с неспецифични симптоми, включително слабост, умора, неразположение и анорексия.

Симптомите стават все по-ясни в тяхната диференциация в зависимост от ефекта на мускариновия холинергичната ниво хиперстимулация, както и на централната нервна система никотинови рецептори. Мускарин свръхстимулиране проявява с хиперактивност на парасимпатиковата система, включително спазми, хиперсекреция слюнчените, слъзния и бронхиалните жлези, бронхоспазъм, гадене, повръщане, диария, незадържане на урина и фекалии, както и брадикардия.

Никотиновите ефекти включват мускулни потрепвания, крампи и мускулна слабост. Освен това, свръхстимулиране на никотинови рецептори в симпатиковата ганглии може да блокира парасимпатиковата стимулиране и да предизвика тахикардия, хипертония, и активиране на надбъбречните мозък. Много автори считат, че най-надеждни клинични симптоми на интоксикация с фосфорорганични спазми и мускулни потрепвания. Холинергична свръхстимулация на централната нервна система, води до различна степен на делириум, обърканост, гърчове, кома. Обичайната причина за смърт - дихателна недостатъчност причинена от комбинация на депресия на дихателния център в централната нервна система, дихателната мускулна слабост и повишена бронхиална секреция.

Рутинни лабораторни тестове не са подходящи за диагностика на отравяне от органофосфорни съединения и като цяло не са информативни, с някои изключения: често констатация са neketonnaya хипергликемия и хипокалемия, левкоцитоза (изместване наляво или без него), повишена серумна амилаза активност, глюкозурия и протеинурия. Радиография на гърдите обикновено е безполезно, но при по-тежки случаи може да разкрие признаци на белодробен оток.

От гледна точка на патофизиологията винаги очакваме брадикардия поради вагусовата (парасимпатиковата) стимулация на сърцето над ацетилхолин. Въпреки това, поради едновременно стимулиране на никотиновите рецептори (автономна ганглии) парасимпатиковата ефект може да бъде насложен върху симпатична. ЕКГ в остро отравяне с органофосфорни съединения могат да бъдат определени чрез различни аномалии: idioventricular ритми, множество PVCs, вентрикуларна тахикардия, Torsade де Pointes, вентрикуларна фибрилация, пълен сърдечен блок, и асистолия.

Класически сърдечни аритмии в такова отравяне имат две фази: преходен фаза по време на интензивно симпатикова стимулация причинява синусова тахикардия, и на следващия етап е изключително силен парасимпатиковата стимулиране, което се проявява синусова брадикардия, атриовентрикуларен запушване и аномалии ST сегмента и Т вълната обикновено наблюдавана увеличаване на Q-T интервал.

Класически клинична картина с сериозно отравяне от органофосфорни съединения включват силно разбъркване или кома с обилно изпотяване, свиване на зеницата, мускулни фасцикулации, брадикардия и дихателна недостатъчност различна степен. Често има увеличение на устни и бронхиален секрет, както и инконтиненция. Понякога има чесън миризма присъщи органофосфорни съединения.

Окончателното диагностициране на отравяне с органофосфорно инсектицид се поставя в определянето на холинестераза намалена активност в кръвта. Два основни холинестерази при хора са еритроцитите холинестераза (вярно, ацетилхолинестераза), който присъства в нервната тъкан и червените кръвни клетки и серум холинестераза на (псевдохолинестераза), разположени в черния дроб и кръвната плазма на. Доклад за дейността и този, и от друга холинестераза може и трябва да бъде измерено, въпреки че за тези резултати от лабораторни изследвания изисква много време.

Теоретично, анализът на ацетилхолинестераза е по tochnym- Смята се, че резултатите по-точно отразяват степента на синаптичната активност на холинестераза. Измерване на серум холинестераза (псевдохолинестераза) е по-чувствителна testom- това ниво определя лесно в повечето лаборатории, но може да бъде по-малко специфичен индикатор фосфорорганичните отравяне от нивото на ацетилхолинестераза.

Ниска псевдохолинестераза активност може да се наблюдава като генетичен вариант, както и в някои патологични състояния, като например недохранване, инфекция или остро чернодробно заболяване. Тя постепенно се връща към нормалното в рамките на няколко дни или седмици след експозиция, дори при липса на лечение, докато възстановяването на ацетилхолинестеразата активност се проявява в размер на не повече от 1% на ден, както и за неговото нормализиране по-тежки случаи се нуждаят от 3-4 месеца. За слаба холинестеразна ниво отравяне падне с 20-50% - на своята дейност под 10% развиват тежки клинични прояви.

Трябва да се отбележи, че нормалното ниво на холинестераза граница достатъчно широк и някои хора могат да проявяват известна токсичност на органофосфорни съединения "нормален" ниво ацетилхолинестеразата. Така че тази цифра само помага да диагностицира и няма особено значение за корекция на клиничните симптоми. Някои лаборатории са в състояние да идентифицират органофосфорно вещество в лаважна течност (със стомашна промивка) и в урината.

Анамнеза отравяне fosfororganikov (или основателно подозрение към него) в комбинация със съответните данни за цел изследването определя избора на конкретно лечение. Асимптоматични пациенти изисква само наблюдение. Лечение на тежко отравяне е агресивен прочистване на храносмилателния тракт, дихателна поддръжка, както и използването на специфични антидоти.

Първата задача на лечението - възстановяване на дихателните пътища и подходяща вентилация. В случаите на сериозно отравяне от органофосфорни съединения обикновено се наблюдава респираторен дистрес поради излишъка на орофарингеални секрети, бронхоспазъм и парализа на дихателните мускули.

В редки случаи, остро лечение изисква обилно орофарингеален аспирация и освобождаване от отговорност на повръщане. При тежко отравяне, често е необходимо към трахеята интубация и механична вентилация. Ако се използва за улесняване на интубацията ляризиращ невромускулната блокер, сукцинилхолин, трябва да се има предвид, че ефектът му може да бъде доста дълъг, поради инхибиране псевдохолинестераза. Преди въвеждането на атропин трябва да се подобри тъканите с кислород (колкото е възможно), за да се намали рискът от вентрикуларна фибрилация.

Атропин действа като антидот с физиологичен присъствието на излишък от ацетилхолин конкурентно инхибиране на неговия ефект върху мускариновите рецептори, и освобождаване на прекомерно парасимпатиковата стимулиране, причинено от инактивиране на ацетилхолин. Атропин сулфат прилага интравенозно в повтарящи се дози до атропин на симптоми (мидриаза, тахикардия, зачервяване, ксеростомия, anhidrosis и др.). Когато atropinovoy ученици терапия разширяват нормално, но разчитат само на тази функция не е необходимо при оценката на адекватността на лечението. С умерен отравяне възрастни пациенти получават 2 мг (венозно) на всеки 5-15 минути, докато тя е достатъчна, атропин. Дозировката за деца - 0,05 мг / kg- ако е необходимо дозата се повтаря на всеки 15 минути.

Важно е да се осъзнае, че в тежки отравяния настъпи тежка рефрактерна на атропин и може да поиска той масивни дози, което понякога води до изчерпване на запасите от болница наркотици. се изисква агресивно лечение, като причина за неуспех на лечението, както изглежда, е най-често неадекватно атропин. Трябва да се помни, че атропин не действа върху никотиновите рецептори в скелетната невромускулни кръстовища или симпатичен ганглии, въпреки че може да има благотворен ефект върху симптомите на централната нервна система. Атропин не ускоряване на регенерирането на денатуриран или инхибира холинестераза.

След първоначално стабилизиране на пациента се извършва обеззаразяване, включително отстраняване на цялото замърсени дрехи органофосфорни съединения и добро измиване с вода и сапун тяло. В някои случаи, се приема повторно промиване на кожата, този път с етанол и вода. От съществено значение е, че всички служители са в контакт с пациента, носи защитно облекло и ръкавици, за да се предотврати случайно поглъщане на токсични химикали кожата.

Ако органофосфор инсектицид е бил погълнат, е необходимо изпразване на стомаха. Ако пациентът е в съзнание, можете да му даде ипекакуана и след активен въглен и лаксатив. Въпреки това, използването на ипекакуана сироп изисква грижи, защото дори и в случай на слаби начални прояви отравяне не е изключено бърза прогресия на тежки симптоми, докато гърчове и кома. Пациентите трябва да се проведе в ступор трахеята интубация, впишете shirokoprosvetnuyu стомашната тръба и стомашна промивка. След завършване на измиване въведен активен въглен и лаксатив.

След вземане на кръвни проби за рутинни лабораторни изследвания и определяне на серумните нива и еритроцитите холинестераза въведена пралидоксим. Пралидоксим (protopit, 2-PAM-хлорид) е антидот с биохимични органофосфатите интоксикация, който изпълнява две функции. Той потиска холинергични ефекти върху никотиновите рецептори, които не са отстранени от атропин. Тези холинергични ефекти включват мускулна слабост и фасцикулации, както и стимулиране на симпатиковата ганглии.

Освен това, според наличните данни, пралидоксим реактивира на холинестераза, фосфорилирани органофосфорни съединения, ако се използва не по-късно от 24-36 часа след остра експозиция. Ако не се вписват в даден период от време, може да настъпи промяна на ензим-органофосфорно съединение, т.е.. Е. Необратими денатурация холинестераза. В тази ситуация, възстановяването на нормални ензимни функции, се изисква пълна регенерация на неговото унищожение на молекули, процес, който отнема няколко седмици.

Благоприятният ефект на pralidoksima Тя включва следното:

Въпреки пралидоксим различно ефективен срещу всички инхибитори на холинестеразата, употребата му е документирано в много случаи на интоксикация от органофосфорни инсектициди. Тя трябва да се използва независимо от вида на инсектицид причинило интоксикацията. По отношение на показанията му, в случай на отравяне с карбамати, клинична картина, която е неразличима от проявите на отравяне с органофосфорни инсектициди, като сигурност не е така. При пациенти с холинестеразна интоксикация пралидоксим е най-добре да се възложи, като се фокусира само върху клиничната картина, а не специфичен токсин, за да бъдат идентифицирани.

Първоначална доза pralidoksima - 1 г / в продължение на 15- 30 минути. За децата е предвидена 20-50 мг / кг за същия период от време. Максималната скорост на инфузия - половината обковавам доза на минута. Следващите дози могат да се прилагат в рамките на 1-2 часа след първоначалната доза, последвано от показания на всеки 10-12 часа. Препоръчва се като непрекъсната интравенозна инфузия pralidoksima (0.5 г / час). Мускулна слабост и фасцикулации обикновено са тествани след 10-40 минути след прилагане.

Пралидоксим има своя слаба токсичност. Когато се прилага интравенозно в нормални дози (1-2 г) не причинява значителни странични ефекти при здрави индивиди, но, когато се прилага орално в значителен процент от пациентите имат леко гадене и повръщане.

Остри усложнения на отравяне от органофосфорни инсектициди, които могат да изискват спешно лечение включват епилептични припадъци и комплексни вентрикуларни аритмии. Гърчове лесно изрязани интравенозно диазепам или lorezapamom като остро отравяне няма да бъдат излекувани. Сериозни камерни аритмии не отговарят на лидокаин, бретилиев и (или) кардиоверсия, Най-добрият елиминира чрез интравенозна изопрогеренол хиперстимулация и сърдечната честота с непрекъснато наблюдение на сърдечната.

След значителни излагане органофосфорни инсектициди могат да се съхраняват за известно време неспецифични симптоми, като главоболие, загуба на паметта, депресия, объркване, и периферна биохимичен nevropatii- точната им характер не е известно.

J .. Tefari, J. Robert

Споделяне в социалните мрежи: