Спешна помощ в мозъчно-съдови лезии

Кръвта навлиза в мозъка в четири главни артерии: двете каротидни и две вертебрални артерии. Приблизително 80% от церебрален кръвен обем, свързани с предната циркулация, при условие каротидни артерии. Останалите 20% от обема, свързани с циркулацията на задната идва през вертебробазиларната система. Поради снабден с кръвообращението предните най корови структури и структури, разположени дълбоко сиво вещество, както и на зрителния нерв и ретината.

Гръбначна артерия, подключични артерии са клонове влизат в черепа чрез голямото тилово отверстие, и след това свързани до образуване pontomedullyarnogo синапс базиларна артерия, с множество тънки клонове. Благодарение на системата на кръвообращението се предоставя vertibrobazilyarnoy горната част на гръбначния мозък, мозъка база малкия мозък и някои дълбоките структури на сивото вещество. Тези две взаимно свързани доставя системата на различни нива. Пример за такава връзка на едно от нивата може да служи артериална Кръгът на Уилис. Обезпечение циркулация между двете системи е изключително индивидуално, което обяснява променливостта на неврологични симптоми по едно и също от локализацията на лезията.

SNPs лекар обикновено се сблъскват с два вида исхемични усложнения оклузия тромботична съд (първичния процес) и запушване на емболия на съда от отдалечен източник. Третият механизъм на исхемия - външен компресия на кръвоносния съд поточно или прогресивно нарастващ тумор маса. Въпреки това, за компресиране на запушване на съдовете обикновено се свързва с продължителност на заболяването и не води до внезапна поява на симптоми.

Основно тромботична исхемия може да произтече от атеросклероза или васкулит, като гигантски клетъчен артерит, или системен лупус еритематозус. Тромбоза може да се случи с прекомерна вискозитет на кръвни съставки, което прави трудно да прехвърлят артериоли и капилярно легло. Остра инфекциозен процес характеризиращ артериит (като сифилис или трихиноза), могат да имитират исхемично синдром атеросклеротична тип. Намаляване на церебрален кръвен поток може да бъде причинено от оклузивна артериална болест извън ЦНС или посочва с намален сърдечен изход. Появата на церебрална исхемия може да допринесе за аортата или черепни артерии (например, аортит Ta Kayasy аневризма и аортната арка) и механични смущения на кръвния поток (например, артрит шийните прешлени).

Въпреки това, според статистиката, най-често срещаната причина за инфаркт са атеросклероза и емболия. По отношение на най-често източник на исхемични мозъчни увреждания противоречиви опити, но съдовете най-честите източници са запушена атеросклеротични плаки в интимата на вътрешните каротидни артерии. Според аутопсията, най-честата форма на мозъчен инфаркт и лакунарен са фино кистозна форма. Мозъкът получава приблизително 20% от общия обем на кръвта и следователно постоянно в контакт с чужд материал, който може да присъства в кръвния поток. Много от тези моментни инфаркти се срещат в относително спокойните (функционално) области на мозъка и по този начин може да остане незабелязан.

термин "мозъчна емболия" използван за описване на оклузията на вътречерепно фрагмент съд на чуждо вещество, което се случва извън TSNS- следствена фактори оклузия варира, но в случай на възникване на процеса на заболяването се развива по същия начин. За съдова стаза оток следва, който веднага води до клетъчна смърт и некроза.

По-голямата част от емболия достигат нивото на мозъка, стерилни, и вероятно донесен от големите съдове на шията и сърцето. Добре документирано мазнини емболия след контузията на тръбни кости и въздушна емболия поради увреждане на гръдния кош. Бактериални и гъбични емболия може да доведе от ендокардит, сепсис или поява инфекциозен фокус във всяка част на тялото. При възрастни, източник на емболи може да бъде стенен тромб в предсърдно мъждене, или инфаркт на миокарда. Преходни исхемични атаки, причинени най-вероятно удрят в мозъка microemboli от атеросклеротични плаки в големи съдове на шията.

Вътречерепен кръвоизлив може да доведе до кървене от многото сайтове, където и да е в трезора на черепа. Кървенето може да се случи в епидурален, субдурален и субарахноидални пространства, както и в паренхима и вентрикулите на мозъка. Често срещан източник епидурална или екстра-хематом е травматично увреждане на средната менингеално артерия. Субдурален хематом може да бъде резултат от или травматични или спонтанно кървене от вената, разположен в субдурален пространство. Субарахноидален кръвоизлив обикновено се причинява от разкъсване на секуларни аневризми в мозъчната ретината или (рядко) развитието артериовенозна аномалия.

В повечето случаи, кървене в мозъчната тъкан поради разкъсване на артериалните аневризми, които могат да бъдат резултат от хипертония или вродени аномалии. Много по-малко кървене в мозъка са свързани с известна кръвна дискразия, неопластични процеси, инфекция и използването на антикоагуланти. В контраст, емболични или тромботични инсулт, интракраниален кръвоизлив, особено поради хипертония може да бъде фатален при повече от 80% от случаите.

Мозъчно-съдови инциденти (ZVI) от всички видове се наблюдават в някои групи от населението. "ZVI" - е колективен термин, който включва разнообразие от мозъчно-съдови събития, включително инфаркт на бледо, мозъчна емболия, кървене в мозъчния паренхим и в субарахноидалното пространство и дурата. Емболия и тромбоза е по-вероятно при пациенти с усложнения, изброени по-долу и държави.

Има всички основания да вярваме, че в 70% от пациентите, които имат TYPE perednetsirkulyatornye, мозъчен инфаркт се развива в следващите 2 години. ТИП трябва да се счита като възможна прекурсор на предстоящото цереброваскуларен инцидент, който изисква активно лечение. Хеморагични лезии като кървене от разкъсани аневризма и спонтанен кръвоизлив интрапаренхимно, ясно корелират с хипертония. Тъй като атеросклероза е системно заболяване, е важно да се има предвид, че този процес може да обхване и мозъчните съдове.

Пациенти с ангина пекторис и интермитиращо накуцване са с повишен риск от удар. Наличието на шум на каротидните артерии могат да бъдат свързани с хемодинамично значима стеноза (т.е.. Е., повече от 70%) в 90% от случаите, което прави тази функция много важно. При пациенти с вродено сърдечно заболяване (например преграда дефекти и болест клапан), както и при пациенти с предсърдно мъждене имат повишена честота на емболичен инсулт, особено когато се комбинира с заболяване на щитовидната жлеза. Диабетици са предразположени към инсулт поради ускорено атеросклероза, хипертония, и периферна съдова болест. Склонност към удар, наблюдавана при пациенти с повишени нива на липиди, еритро и подагра, както и пушачи.

В едно проучване на пациенти, приети в ED с остри едностранни неврологични симптоми, трябва да се определи вероятната продължителност на лезията и истинската му статут, както и времето за необходимите диагностични изследвания.

Оценката на пациентите със съмнение за инсулт включва обективно проучване (проучване), и по-специално на задълбочена оценка на неврологичния статус. Важни основни параметри за оценка на физиологични: високо кръвно налягане, например, може да се предполага съществуването на хипертонична кръвоизлив. Необходима е цялостна инспекция на главата и шията, в съответствие с определена предпазливост, за да се избегне нараняване. С внимателно аускултация на главата, очите и областта на каротидните артерии могат да бъдат определени от шума, което предполага наличие на артериовенозни малформации или съдова стеноза. Аускултация на сърцето с електрокардиограма е необходимо за откриване на аритмии и клапни лезии.

Неврологичен преглед трябва да бъдат изпратени за идентифициране на анатомични области, засегнати от патологичния процес. Дори коматозни пациенти трябва да се определят знаците на латерализация на лезиите при спазване отговорите си на силни дразнители. Определяне едностранно мотор отговор, по-силно изразена реакция на горните крайници в сравнение с долните крайници или липса на движения на крайниците при наличието на мотор отговор на мускулите на лицето и движенията на главата и шията разкрива хемипареза, парапареза или дори kvadriparez.

Асиметрия на лезии потвърдени чрез отклонение на очите по време на конюгиране, както и промени в размер на зеницата. конюгиране реакции променят око характеристика на масивни мозъчни лезии. Трябва да се помни, че очите се отклоняват към поражение при сериозни нарушения в областта на двете полукълба и на противоположната страна от поражение - при аномалии в мозъчния ствол. Проект скованост на врата и патологични реакции спират.

Определени клинична преценка може да бъде извършено след първоначалното събиране и историята проверка на пациента. Диференциацията на мозъчен кръвоизлив и инфаркт е важно с оглед на значителни разлики в лечението на тези две лезии.

Необходимо да се извършат основни лабораторни и инструментални изследвания, включително ЕКГ, кръвна картина и определяне на протромбиновото време и парциално тромбопластиново време. Рентгенова на черепа момента не е рутинно provoditsya- освен неговата диагностична информация обикновено е ниско.

Методът на избор в диференциалната диагноза на остър кръвоизлив и мозъчен инфаркт на е КТ. В почти всички случаи, това проучване показва, супратенториален krovoizliyanie- освен това, разкри по-голямата част от кръвоизлив в малкия мозък. Въпреки това, определянето на малки кръвоизливи могат да бъдат получени и резултати lozhnootriiatelnye, обаче, в тези случаи, когато лумбална пункция противопоказани (например насипно супратенториален процес обем), СТ сканиране могат да бъдат много полезни за пациента.

Алтернативен метод за изучаване на пациенти с неясен етиология поражение е ангиография. Спешно ангиография едва ли е показано, ако няма съмнение за кръвоизлив и провеждане на специфично лечение се очаква като антикоагулантна терапия или хирургия.

В случаи на предполагаеми интрацеребрален кръвоизлив или субарахноиден традиционно извършва цереброспинална течност (лумбална пункция) поради високата честота на поява на кръв в него. Отрицателните резултати от това проучване с прогресирането на инсулт индуцират лекаря да започне антикоагулантна терапия. Все пак, това не винаги е оправдано, тъй като в някои мозъчен кръвоизлив кръвта не прониква в субарахиноидното пространство.

Подготовка на КТ данни в полза кръвоизлив елиминира необходимостта от извършване на лумбална пункция. В случай на нормални КТ, като сериозно съмнение за кръвоизлив, лумбална пункция резултати стават важни. В проучването на CSF на кръвната картина целесъобразни елементи в първата и последната тръба CSF получен. Минималният брой на червените кръвни клетки в първата тръба и тяхното изчезване в него може да се счита като примес травматично (поради пробиване).

Стабилен или броя на еритроцитите показва увеличение от изтичане на кръв от ОСР. Пациентите със симптоми продължителност повече от 6 часа CSF се изследват за xanthosis. Съмнение за остър кръвоизлив в мозъка изисква спешни потвърждаване на диагнозата от CT или ангиография. Дори и при пациенти с бърза поява на главоболие, схванат врат и летаргия при липса на симптоми и медицинска история lateralizuyuschih лумбален контузия пункция, за да се потвърди диагнозата на субарахноидален кръвоизлив то вероятно не е необходимо.

Ако пациентът има симптоми, фокална ясно предполагащи процеса на обем в централната нервна система (като субдурален хематом, или мозъчен абсцес), след това наличието на други проучвания лумбална пункция се отлага. Лумбална пункция е противопоказан при случаи на съмнение за кръвоизлив в малкия мозък. В този случай, скенер или ангиография.

Точна диагноза и лечение на тромботични и емболични усложнения на васкуларния ЕД обикновено не се провежда. Има, обаче, редица общи действия за ускоряване на възстановяването на пациента.

През първите 10 дни, за да се избегне бързо намаляване на BP, освен ако не е критично високо ниво (диастолично налягане обикновено е по-високо от 130 mm Hg). Препоръчително е да се намали диастолното налягане само до 100 mm Hg Ако първоначалния преглед се извършва хипотония, след това се проведе неговото отстраняване с подходящи медикаменти.

Рутинно прилагане интравенозна течност на пациент удар се извършва при внимателно контролирани. От тези пациенти, налични в нормалната хидратация състояние се изисква само поддържащо лечение на течности. Излишният безплатна вода може да увеличи мозъчен оток и инфаркт зона се разширява. Значение на демокрациите има конвенционален сестрински надзор (предупреждение за аспирация орални съдържание, честото обръщане на пациента, за да облекчаване на напрежението и м. П.).

Специфично лечение на тромбоза и емболични удар включват антикоагулантна терапия и различни хирургически процедури. В ролята на антикоагулантна терапия при лечението на пациенти с инсулт изразени много смесва становища, но някои общи насоки в този случай може да бъде полезно.

1. Пациенти с тип е много вероятно да развият пълния инсулт. В тази група пациенти, активна изследователска дейност, и при липса на хирургично поправимо лезия обикновено се дава на курс на лечение с перорални антикоагуланти.

2. Когато развиващите ход (определено с документирана прогресия на неврологични симптоми), повечето автори препоръчват незабавно задача интравенозно хепарин терапия за зона разширяване превенция на инсулт. Разбира се, в такива случаи, необходимостта да се гарантира отсъствието на мозъчен тумор или кръвоизлив. Препоръчително е да се проведе CT или angiografii- ако не хирургично отстранени открити лезии могат да бъдат причислени към орална антикоагулантна терапия. В момента провежда изследвания с използване на стрептокиназа и активатор на тъканния плазминоген, но това не е извън обхвата на научни изследвания.

Вазодила отдавна се използват в мозъчно-съдови заболявания, без убедителни доказателства за тяхната ефективност. Амил нитрат, папаверин хидрохлорид, изокссуприн хидрохлорид, ацетазоламид, въглероден окис и редица други агенти за увеличаване на церебрален кръвен поток в нормални условия, но няма доказателства, че те се променят по време на исхемичен инсулт или предотвратяване на типа на развитие. Много изследователи смятат, че разширяването на кръвоносните съдове в мозъка тъкани незасегнати може в действителност да причини интрацеребрално открадне синдром, като по този начин намаляване на налягането перфузия във вече исхемични зони.

В определен процент на пациенти с мозъчен инфаркт, които имат припадъци, но това не е причина за профилактично лечение на ED антиконвулсант.

Кортикостероидите са неефективни с мозъчен инфаркт. Обикновено се препоръчва да се въздържат от използването им, ако пациентът все още няма явни признаци на повишено вътречерепно налягане или симптоми уникален херния.

Хирургия за емболични и тромботични заболявания, разбира се, не е включена в компетентността на ED лекар, но трябва да се помни, че най-често се извършва операцията в исхемично мозъчно-съдова болест е каротидна ендартеректомия.

Според много проучвания, с корекция на хирургично достъпни каротидните лезии процент пълен ход е силно намалена. Ефективност на нови хирургични подходи като анастомоза между времето и средна мозъчна артерия или създаде поток байпас кръв в различни мозъчни артерии, използващи вена сафена, все още не е доказано.

Когато спешно лечение на хеморагичен инсулт следва същите основни принципи, както при лечението на тромботични и емболични заболявания. Въпреки това, още по-голямо значение е намаляването на диастоличното налягане за определено време до 100-110 мм живачен стълб без да поема хипотония. За разлика от тромботичен инсулт, където е позволено запазване на високо кръвно налягане, кръвно налягане в хеморагичен инсулт обикновено се поддържа на приемливо ниво в рамките на възраст норма.

В хеморагични лезии обикновено се случва значителен оток на мозъка, така че не се въздържат от използването на манитол или карбамид с признаци на мозъчна херния нарушение или прогресивно затъмняване на съзнанието. Поради преходни реакции на манитол и карбамид използване на тези лекарства с продължително лечение на мозъчен оток, причинен от вътречерепен кръвоизлив, непрактично. Благоприятните ефекти на тези лекарства, маркирани, когато се използва непосредствено преди неврохирургична операция за отстраняване на хернии мозъка нарушение.

Нарушения в кръвосъсирването (първични или поради антикоагулантна терапия) винаги трябва да идентифицират и правилно прилагане на съответните коагулационни фактори или неутрализиране на химически антикоагуланти присъстват в кръвта.

Навременно операция за интрацаребрални хематоми има пряко свидетелство. По този начин, има доказателства, че евакуацията на хематома на малкия мозък може да спаси живота на пациента. Ако подозирате, че vnutrimozzhechkovuyu хематом, трябва незабавно да се получи CT сканира и да се консултират с neyrohirurgom- лумбална пункция е противопоказан при такива случаи.

В много центрове, стандартното лечение на пациенти с субарахноидален кръвоизлив е въвеждането на антифибринолитични лекарства. По този начин най-често използваните епсилон-аминокапронова киселина (Amicar). Статистически достоверни данни за полезността на антифибринолитици не съществува, а сега това лечение се губи своята популярност.

GL Хенри

Споделяне в социалните мрежи: