Дистокия по време на раждането: как да се избегне

Това се дължи на забавянето на един или по-рядко две рамена над срамната кост. Клиничната диагноза се потвърждава, ако при раждането на главата няма външна ротация, и тя остава закрепена в перинеума - така наречената "знака костенурка". Шията на плода не се визуализира или напипва. Диагнозата се основава на субективната преценка на акушер-гинеколог, или по-обективно, да се удължи периодът, простираща се от главата до торса попълнена, > 60 или необходимостта от допълнителни техники за освобождаване на закачалка. Диагнозата е до голяма степен субективна, че, заедно с най-различни предразполагащи фактори обясняват голямото разнообразие по отношение на честотата на съобщенията за това заболяване: 1 50 до 1: 500 раждания в черепен презентация. Перинатална загуба на рамото дистокия са редки, но често има родова травма и асфиксия, която има все по-голяма клинична и съдебномедицински значение.

патофизиология

За да се разбере механизма на рамото дистокия и действията на лекаря трябва да бъдат подадени анатомична връзка между плода и майките на таза. А роля в развитието на това заболяване също играе намалено фетално оксигенация по време на раждането на главата и раменете.

Видео: рамо дистокия

Съотношението на размерите на плода и таза на майката

От трите измерения на входната равнина в таза-малката - Антеропостериорните (преки), наклонен размер е малко по-голям напречно сечение - максимум. Когато спонтанно фетален доставка глава вход равнина простира в таза пометени шев в напречна измерение и задната рамото капки преминаване сакрален седалищния вдлъбнатина или кухина. Предно рамо се спуска в ретропубична пространство и суспендира в отвор обтураторната. Когато един пълен мандат на бременността, фетална biparietal размер mezhakromialny по-голям, така че е необходимо известно конфигурация и включване на закачалка, така че те лесно преодоля тазовата кухина. Ако размерът mezhakromialny е твърде голям и фетални раменете са mezhakromialnym размер на ставката напред на входния самолета в малък басейн, условията за рамото дистокия. В този случай, на задната рамото почти винаги се спуска под нос сакрума, и остави над срамната кост отпред. В изключително редки случаи, както рамото остане над равнината на входа на малък басейн - има двустранна рамо дистокия, който е необходим за образуването на прекомерно удължаване на главата.

фетален кислород

При раждането, главата намалява обема на ендометриума и договорите на матката, което води до намаляване или спиране на притока на кръв в intervillous пространство. Дори и след раждането на носа и устата, гърдите на бебето е притиснат, процесите на вдишване и оксигенация трудно.

усложнения

От страна на плода

1. Асфиксия (напредва поради причините, описани по-рано). Ако плода изпитва хипоксия до рамо дистокия, появата на резистентни хипоксично увреждане е възможно не по-рано от след 4-5 минути. През това време, трябва да се прилага последователно техники безопасни за доставка. Ако фетална хипоксия разработен дистокия преди, този път може да бъде значително намалена. Когато комбинация дистокия хипоксия, нарушения на мозъчното венозен отток и раждане травма създават условия за увреждане на плода мозъка.
2. Брахиалния плексус нараняване (най-често от сериозни усложнения на плода се среща в 5-15% от дистокия). Са по-склонни да развиват тип Erb-Дюшен засяга нервните корени С5 и С6. По-рядко се повреди на плексус, всичко, което води до парализа на дръжката. В повечето случаи, щетите на плексус, се развива само neurapraxia, и според повечето изследвания, това нарушение е доказателство характер, по-малко от 10% от случаите. Независимо от това увреждане се среща с честота от 5-50%. Постоянно парализа - една от най-често срещаните причини за решаването на спорове по акушерство.
3. Фрактури (приблизително 15% поява). В по-голямата част от случаите има фрактура на ключицата и по-малко от 1% - на раменната кост. Fracture или разместване на шийните прешлени е много рядко и може да доведе до прибързани методи използване усукване на зародишен главата. Фрактури на лопатката и раменната кост са редки в акушерската практика, в допълнение, те са добре слети с прости процедури и нямат сериозни дългосрочни последици.

По този начин, асфиксия и нараняване на брахиалния плексус - усложнения, които имат най-сериозните последици, така че тактиката на рамото дистокия трябва да бъдат насочени към минимизиране на държавния базата данни.

С майка ръка

1. Пропуски генитален тракт (най-често срещаните нарушения, дължащи се на размера на таза на плода и майката, както и необходимостта от допълнителни техники). Освен това, когато дистокия често възникват продължиха перинеална разрез в почивка, почивки чатала трети и четвърти градуса разлика сфинктер на ануса.
2. Следродилна хеморагия (поради кръвоизлив или маточната атония на меките родилния канал разкъсвания).

предразполагащи фактори

По време на бременността

Има някои фактори, които увеличават риска от рамото дистокия, в повечето случаи, всички те се свеждат до фетална macrosomia.

1. Продължително време на бременност често се свързва с macrosomia. В допълнение, през последните седмици от бременността, раменете и гърдите на плода продължи да расте в по-голяма степен, отколкото на главата. Увеличава съотношението на обиколката на транспортната рамо на дължината на обиколката на главата, което увеличава риска от дистокия.
2. Затлъстелите майки са свързани с повишен риск от ембрионален macrosomia.
3. При раждането голям плод при бременни жени с диабет също имат изключително висок риск от рамото дистокия. Fabric закачалка се състои от инсулин-чувствителни елементи, които отговарят на хипергликемия и хиперинсулинемия, докато фетален черепа и мозъка подлага на това влияние по-малко. В резултат на това децата на бременни жени с диабет увеличава съотношението на обиколката на раменния пояс на обиколката на главата.

Връзката между прекомерен прием на храна, диабет, затлъстяване и ненормално повишаване на теглото по време на бременност може да се счита рамо дистокия като "заболявания на изобилие".

По време на раждане

дистокия често се налага в нормалното осъществяване на курса, както спонтанно, както и с използването на оперативни ползи, когато нищо не предсказва развитието на това усложнение. Следните характеристики на доставка да увеличат вероятността от рамото дистокия:

• При продължително край доставка на първия период;
• При продължително втори етап на труда;
• наслагване кухина форцепс или аспиратор вакуум.

Въпреки това, в повечето случаи, дистокия настъпва при почти нормално протичане на доставка, както и теглото на плода < 4000 г. Предполагают, что во многих случаях нарушается биомеханизм родов при нисхождении плечиков в отсутствие явных анатомических нарушений.

Повтарящата се рамо дистокия

Скоростта на повторение на рамото дистокия по време на следващото раждане се изучава в шест работни места. Установено е, че рискът от повторно дистокия варира от 1.1 до 16.7%, а средната е около 10,1%. Ако предишна доставка е била усложнена от дистокия на раменния сплит нараняване или друга травма, доставката е чрез цезарово сечение.

Рискови фактори и профилактика

За съжаление, се опитва да идентифицира факторите, които със сигурност ще доведе до рамо дистокия по време на раждането и позволяват на практика да се вземат превантивни мерки, са се оказали неуспешни. In` повечето случаи причините са намалени до macrosomia и фактори, предразполагащи към него. Много от тези условия са доста често срещани, с рамо дистокия не се развива винаги. Освен това рискът от сериозна травма раждане на плода, когато рамото дистокия е ниска. Спекулациите, че ултразвук измерване на теглото на плода и по-точно измерване на ширината на раменния пояс може да ви помогне да предскаже точно рамото дистокия, не бяха потвърдени. Всъщност, в клиничната оценка на macrosomia маса фетален най-точно ултразвуковата измерването. Дори и ако е възможно да се определят точно измереното тегло, тя е с ограничена стойност. Приблизително 95% от новородените с тегло над 4000 грама дистокия не се развива. Смята се, че цезаровото сечение при планираното тегло на фетуса през 4500 грама ще намали честотата и дистокия нараняването на раждането. Симулациите показват, че тази стратегия не е ефективен или клинично или икономически. Изчислено е: един за да се предотврати трайно увреждане на брахиалния сплит, е необходимо да прекарат 3695 секцио. Освен това, в повечето случаи се случва, когато дистокия фетален тегло по-малко от 4500 гр

Видео: Head старание

провеждане тактики

Сцеплението или въртеливо движение на главата нелогично, неефективно и потенциално травматични. Това е особено важно да не се упражнява силен натиск върху главата, защото това е една от основните причини за ятрогенни травма на раменния сплит. След като диагнозата на дистокия, обадете асистенти за да помогне на пациента да вземе правилната позиция и да държи новородено интензивно отделение, ако е необходимо. Дистокия е една от ситуациите, които изискват максимално внимание на лекаря и на определен самоконтрол.

анестезия

Ако новият майката е прекарала епидуралната упойка или на половите органи, това е достатъчно, за да извърши необходимите действия. В противен случай, времето за регионална анестезия не е възможно проникване на перинеума 1% разтвор на ксилокаин или инхалационно анестезия.

Прием McRoberts

Пациентът трябва да лежи по гръб, бедрата леко раздалечени и максимално свити колене здраво към гърдите си. Това може да помогне медицински сестри, членове на семейството, майките или дори самата пациентка, прегърнала колене към гърдите си. Този метод не води до увеличаване на размера на таза, но отхвърля предната срамната кост, като по този начин изправяне на лумбосакрален ъгъл. Това позволява на рамото надолу под носа на сакрума и чрез сгъване на плода гръбначния стълб към предната рамото, помага смяна на фиксиран рамото. В допълнение, тя намалява ъгъла на наклона на таза и вход равнина в таза е перпендикулярна изключва сили. Комбинацията от тези промени отношенията между таза на майката и плода на тялото води до намаляване на бутане и експулсирани сили, които трябва да бъдат приложени към раждането на закачалка. Този метод е прост и най-безопасен по отношение на травмата раждане от майката и от плода. Той е ефективен при повечето случаи дистокия лека и умерена тежест и се препоръчва като първа линия рецепция.

Ротационни плода раменете наклонена размер

Директен резолюция вход самолет таз е най-малкият, с което логично да се опита да се превърне в закачалка плода в по-голям косо или напречно диаметър като предишния рецепцията или в комбинация с други помощни средства. При никакви обстоятелства не може да се завърти главата на ембрион, като се опитва да се превърне този начин закачалка. Това е не само ефективно, но също така увеличава риска от нараняване на брахиалния плексус или шийните прешлени. Постигане на един или два пръста фетален предната раменни който се намира над срамната, обикновено не е възможно, но задната рамото разположен под входната равнина в таза, е по-лесно да се постигне. Така, че е необходимо да се въведат два пръста върху задната стена на влагалището и натиснете в пазва и фетална острие, опитвайки се да го превърне в по-голям наклонен или напречен размер.

Бутане на подстомашна кост

В същото време асистентът може да извършва натискане в подстомашна регион. В този случай, силата се прилага директно зад остриетата на плода, както и целите на рецепция - на рамото отблъскване от средната линия странично и в посока надолу. Бутане назад водещ рамото, която намалява размера на раменния колан в сравнение с долно състояние, с рамене на острието. Тази манипулация може да извършва асистент в комбинация с приемането McRoberts.

При използване на вагинален манипулация и подстомашна пръстите налягане, въведени във вагината, е необходимо да се окаже въздействие върху предната мишница плода, докато натискане на гърба на острието. Ако, обаче, се прилага само вагинален прием, е необходимо да се прилага натиск към задната мишницата да донесе на раменете и да се намали размера на mezhakromialnogo.

Раждането задна ръкохватка

С изключение на много редки случаи на двустранно дистокия, задно рамо, разположена под нос сакрума, сакралната извършване на кривина, и може да се постигне чрез палпация. Ръчно поставена във влагалището по рамото от плода в посока към лакътя, след това да извършите рецепция Pinard, натискането на кубитална ямка, което следва да допринесе за огъването на предмишницата на плода и да я направи постижима. На практика, плодът е фиксиран в тазовата кухина, но тази техника е възможно само с трудност. В такъв случай лекарят трябва да достигне до плода ръка и издърпайте копчето, като по гърдите му. След раждането на задната ръкохватка намалява напречен размер на колана на рамото и предната дръжка и тялото са произведени без затруднения. Ако това не се случи, тя следва задната подкрепа рамо и тялото на плода, завъртане на 180 °, което се превежда напред рамо в задната част, се намира под входната равнина в таза и се оставя да се роди. Освобождаването на задната ръкохватка фетален - една от техниките, често водят до фрактури на раменната кост и / или ключицата. Въпреки това, той е почти винаги допринася за доставка, както и такива фрактури лекуват добре, без никакви последствия. В този случай няма усложнения като хипоксия, брахиален наранявания сплит, Гръбначните прешлени.

Завийте Уудс приемни

Преди около 60 години, Чарлз Уудс, изучаване биомеханизма раждане оценява взаимодействието между плода раменете и костни таз референтни точки, които те трябва да преодолеят - най-срамната кост, Кабо сакрума, опашната кост. На дървен модел, той не показа, че движение ангажира плода по време на раждането, подобно на завиване на винтове. Невъзможно е да се изтеглят или натиснете плода закачалка, но е възможно те да се измести в спираловидно движение чрез завъртане на 180", В тази техника, два пръста вмъкват във вагината, се поставя върху предната повърхност на задната подмишницата и отблъсква от разреза, завъртане на 180 °. Както задното рамо, разположен под входната равнина в малък басейн, тя се върти на това ниво не се променя, и на мястото, на предната става възможно да се роди. Когато такова завъртане на 180 ° на предния рамото, което се намира над равнината вход в таза върти отзад и падне под тази равнина. Получаване Woods съответства на взаимодействието между раменете на плода и тазовата кухина, както и приемане Lovseta раждане обърнати дръжки затвора.

Рецепция "на четири крака"

За изпълнението на тази техника родилка трябва да е на четири крака, опирайки се на ръце и колене. При това положение, силата на привличане с цел намаляване на задната част и в предната част на рамото надолу под носа на сакрума. Теоретично мобилност сакроилиачните стави могат да увеличат размера на линията на тазовата кухина на 1-2 см. С леко сцепление първо се връща рамо. За подпомагане на жени, които раждат в такъв решаващ момент на раждане, особено при използване на епидурална анестезия, се изисква голям брой персонал. Акушерката може да препоръча на пациента, за да се опитат да заемат позиция в първата фаза на раждането, в случай имате нужда от него през второто. Тази техника е описана за първи път от американския акушерка работи в Гватемала. Докато тази техника има ограничено приложение, но резултатите са обещаващи. Това ръководство трябва да се използва, ако други методи не са ефективни.

намаляване глава (приемане Zavanelli)

Този метод се използва много рядко, най-вече в случаите на двустранно рамо дистокия или неефективността на традиционните методи. Нормално раждане биомеханизма повтаря в обратен ред, като завъртите главата и врата предна флексия на, което позволява на главата да се оправям влагалището. В някои случаи, очевидно свързани с двустранното дистокия, протичащ доста лесно, докато други се нуждаят от придружител токолиза. Тя обикновено се провежда чрез интравенозно нитроглицерин или тербуталин. След като главата се връща във вагината, е необходимо да се наблюдава сърдечна честота на плода, който по принцип се върна към нормалното.

Този метод е често ефективни, но в някои случаи (5%) се усложнява от руптура на матката, и в 10% от пациентите се изисква кръвопреливане компоненти. Перинатална заболеваемост и смъртност, причинена от задушаване и раждане травма, са същите, както при използването на традиционните методи. Тази техника се използва в изключително редки случаи. Може би, в практиката на лекаря, необходимостта от това се случи веднъж в живота. Ако рамото дистокия докато напипва сакрален кривина, т.е. задно рамо няма да падне, този случай, най-вероятно, е идеален за намества главата. Това може също да получава неефективността на други техники.

коремна ръководство

Още по-рядко алтернативни предимства, предлагани в случаите, когато традиционните методи и препозиционираха глави са се провалили. В този случай, ако плода е все още жив, извършване на цезарово сечение в долната матката сегмент. Това ви позволява да дръпнете нагоре предната рамото и се върти на колана на рамото в наклонен тазовата кухина размер, който улеснява слизането обратно рамото и му позволява раждането. Това е последвано от въртене и слизането на плода багажника предната рамото под входната равнина в таза и неговото раждане. Това ръководство трябва да се използва в изключително редки случаи и само ако са спазени съответните условия: жив плод, във връзка с двустранния рамо дистокия и неефективност намества главата.

Видео: Алгоритъмът с рамо дистокия

symphysiotomy

В развиващите се страни, като алтернатива на цезарово сечение, когато е клинично тесни таз прекарват symphysiotomy. Той се използва за рамото дистокия, не може да бъде коригирано чрез други методи. Все пак, публикувани проучвания на тази тема не съществува. Symphysiotomy може да се направи бързо под местна упойка, хирургът, с правилно операциите технологии. Трябва да се отбележи, че това е рядко: от една страна, поради ограничения брой страни, където то се счита за приемлив в това състояние, а от друга - се дължи на факта, че свидетелството, за да го също са рядкост.

Kleydotomiya

Алтернативно, ако доставката може да се разглежда дистокия kleydotomiyu - принудително ключицата фрактура mezhakromialnogo за намаляване на размера и повишаване на мобилността на закачалката. Лекарят е трудно да се реши да се извърши тази операция при доносени плода. Освен това, тънка кожа предмет подключични съдове. По-голяма мобилност също може да увеличи риска от навяхвания и травма на раменния сплит. Така kleydotomiyu обикновено се извършва в мъртъв плода или малформации несъвместими с живот (например, аненцефалия). За тази операция използвайте силни поредни ножици.

Видео: Откъс от плацентата на матката

фундална хис-теротопия налягане

съдебно-медицинските въпроси, често е определян от и е фиксирано, налягането в долната част на матката е нелогично и може само да изостри проблема, защото на заваряване на предната рамото на обекта в областта на пубиса ставата. фундална хис-теротопия налягане не е показан за рамото дистокия, въпреки че в много случаи (например, когато слабостта на труда в резултат на регионална анестезия), тя ще бъде ефективна в комбинация с други техники, базирани на въртенето.

Дистокия - един от най-неудобните усложнения в практиката акушер-гинеколог. В повечето случаи то се появи няма специфични рискови фактори за спонтанен труда, за налагане на вакуум аспиратор или изходни форцепс. По този начин, всички, които участват в процеса на доставка, трябва да разберем на теоретичните и практическите бази, използвани инструменти и усъвършенствате уменията за манекени, за да се постигне желаното ниво на обучение. Няма общо оперативни процедури за рамото дистокия, въпреки че е по-логично да се започне с косвени методи (приемни McRoberts и подстомашна налягане насочено), преди да приложите техниките влияе пряко върху плода. В повечето акушерски болничен персонал, които работят в трудови отделения, често проведе обучение за кардиопулмонална реанимация, но за да се справят с рамо дистокия сметки за много по-често, отколкото с необходимостта CPR.

След раждането, рамо дистокия сложно, трябва незабавно да попълните подробна история раждане се показва на partograph последователността на събитията и предприетите действия. Това е необходимо, за клинично изпитване, както и потенциални съдебни процеси. Също така, акушер-гинеколог да обсъдите всичко, което се случи с пациента и, ако е усложнена от дистокия контузия на сплит раменната да се говори за сложните дейностите, необходими. Родителите трябва да предоставят точна информация и да докладва за работата си.