Диагностика и лечение на стомашно кървене язва

Видео: Диагностика и лечение на пептична язва. образователен филм

Екскурзия в историята на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника е едва ли трябва да започва с писанията на Хипократ, въпреки факта, че в тях може да намерите доказателства за съществуването на това заболяване и неговите усложнения.

Основателят на учението за пептична язва е с право се счита Cruvellhier, обобщи опита си по тази тема в произведенията на 1829-1835-те години. От много години почти основната, патогномонична симптом на стомашни язви на стомаха се счита кървене.

Разбира се, нито един от които не е проведено хирургичното лечение на заболяването или неговите усложнения в реч време doasepticheskuyu и абсолютен монопол на консервативни, не-хирургично лечение на пациенти със стомашно-чревно кървене продължава почти до 90-те години на XIX век.

Първите опити за хирургично лечение на пациенти със стомашно-чревно кървене в тези дни обикновено завършва с неуспех при всички видове хирургия (ексцизия на язва, стомашна резекция или аблация на пилора, лигиране на основните кръвоносните съдове на стомаха, парене или загребващи рани гастроентеростомия, гастростомия, тампонада, и т.н.).

Ето защо не е изненадващо, че почти всеки случай на благоприятен изход на операцията е публикувана в литературата и се подлага дискусия (Фьодоров SP., 1903 Yutsevich ОА Solovov PD 1906-, 1908- Ван Kleef, Ру 1882-, 1893- Connel, 1904, и др.).

Въпреки това, тактиката на консервативно лечение на стомашно-чревни кръвоизливи продължават да доминират, като в кратки интервали един след друг съобщението показва Финстерер и Гордън-Taylor (1933-1935) на активно хирургически подход за лечение на кървене, Meulengracht (1934) от пациентите като терапевтично хранене метод за периода на остра кръвоизлив и Hampton (1937) за ранно изследване рентгеноконтрастност горния храносмилателен тракт като ефективен диагностичен метод за стомашни причини кървене.

Тя е съществувала в продължение на много години изключително догмата за консервативно лечение в онези години започна да се влошава: за лечение на пациенти с стомашно-чревно кървене стоманени хирургични болници и лекари са все по-често прибягват до тези пациенти, хирургично лечение. Най-виден защитник на тактика активни хирургически, и то не само в нашата страна, е било CX. Yudin.

Но също така и в многобройните му творби се повтаря много пъти, смятат от трудностите на диагностика на кървене при гастрит и думите, че "по време на остро кървене, ние не разполагат с никакви силни страни на подкрепа за положителна диагноза на язва, но историята", се превърнали в класика в продължение на много години.

Доближи позициите не само на лекари и хирурзи, но и различни хирургически училище, придържайте понякога диаметрално противоположни гледни точки, може само по-точна диагноза. Тя се превърна в реалност в 60-70-те години на миналия век, поради широкото разпространение на съвременната ендоскопия.

Преди повече от 30 години, ние, заедно с акад VI Cayenne за първи път в страната, бе съобщено на опита на фиброскопи със стомашно-чревно кървене. Беше очевидно веднага (Savelyev г. пр.н.е.), стойността на ендоскопия при тези обстоятелства не може да се надценява.

Установено е, че по-рано появата на кървене от проучване, проведено, по-високата ефективност диагностика. Стана ясно, че е необходимо да се разгледа на храносмилателния тракт в най-голяма степен.

Освен това, правото да определя възможността за използване на ендоскопи за локални ефекти върху източника на кървенето.

Дори и тогава, ние сме дошли до извода, че хирургически периоди интервенция за кървене от храносмилателния тракт трябва да бъдат не определя от ефективността или повреда на консервативни мерки за третиране на 24-48 часа, както е обичаят и преди, и ендоскопската данни (продължава кървене по време на проучването, интензивността диаметър или тромбози съд кървене, кървене характеристика подходящ източник).

Независимо от това, отне десетилетия на тези истини са станали общо достояние.

Натрупана 52 години опит в лечението на пациенти с 4829 е в основата на тази комуникация. През първите 20 години (1949-1969). Когато се прилага на практика на ендоскопски метод за научни изследвания, ние лекувахме 1,973 пациенти.

През следващите 32 години (1969 2001). Когато езофагогастродуоденоскопия е основната и почти единственият ефективен метод за диагноза, обработва 2856 пациенти със стомашно-чревно кървене на различни етиологии. Това, което отличава тези два периода?

Какво всички ние сме дошли за решаването на сложни проблеми?

1. Разбира се, диагностичен успех. Достатъчно е да се каже, че броят на случаите, кървене с неизвестна етиология е намалял с почти 20 пъти. Изчезна от практиката на "сляпо", резекция на стомаха, когато не е предписано преди операцията кървене източник. По-рано, много лекари са склонни да обмислят всяка тежка язва кървене, в действителност, те възлизат на не повече от 40% от случаите.

На втората честота от остро кървене язви и ерозии на лигавицата главно органи на горния храносмилателен тракт, които представляват до 10% от кървене.

2. Промяна на възрастовата структура на пациентите с кървене. Днес, всеки трети пациент - над 60 и дори 70 години. Особено голямо тази възрастова група сред пациенти с остри мукозни лезии, причинени от неконтролирана приемане както и стероидно нестероидно противовъзпалително лекарство за свързани с възрастта увреждания на опорно-двигателния апарат.

3. влошава отношение на хоспитализация на пациенти със стомашно-чревно кървене се дължи предимно на закъснения в търсенето, във втората - за сметка на медицински диагностични грешки в доболнична фаза. По-късно 24 часа след първите признаци на кървене над 50% от хоспитализираните пациенти. Без изключение, всички случаи на недиагностицирани причина за кръвотечение, свързано с разследването под дойде хемостаза.

4. За съжаление, хирурзи доброволно отстъпени инициативата за диагностика и дори при справянето с тактически въпроси на лечение ендоскоп. Все по-често има случаи, когато пациентите не получават лечение за толкова дълго, тъй като те не се извършва ендоскопия.

Той пропусна ценно време за коригиране на нарушения volemic.

Той пренебрегва факта, че предпоставка за успешното ендоскопия, особено в тежко кървене, обемно заместване се извършва едновременно с разследването. Хирурзите често дори не намират за необходимо да присъстват в проучването, при което се получава

информация само от протокола, ендоскоп попълнено, често не разполагат с хирургична подготовка и опит на лекаря.

5. Техническите възможности за визуализация на източника на кървене и методи за влияние върху него се е подобрило значително през последните години. Това, както и използването на широколентов достъп, операционната край panendoskopov, работещи Duodenoscopy видео ендоскопи, videocapsule, използването на ендоскопска ехография и Доплер ехография, комбинираната употреба на стомашно и лапароскопия (biendoskopicheskie проучване).

6. Опитът показва, че сред много съществуващи ендоскопски техники местни ефекти върху източника на хемостаза кървене при кървене интензитет, дори ако е временна, обикновено се осигурява само две или три метода: използват диатермокоагулация gidrotermozonda, лазер, или аргон плазма коагулация и наслагване клипове.

Когато масивно кървене от артериални язви приложимо техника за спиране на кървенето с помощта на ендоскоп в повечето случаи неефективни. Само правилно тактически при лечението на тези пациенти е спешна операция.

7. Сред факторите rebleeding ендоскопски данни за прогнозиране са определящи. Натрупана в продължение на много години на колективен опит показва, че пациенти с язва на дъното на кървене след чиста, рецидив на кървене е възможно в 5-7% от случаите, и постоперативна смъртност в този случай не надвишава 2%.

Когато язва напълно или частично запълнена с сноп от кръв rebleeding може да се очаква 20% от пациентите, и смъртност след спешни операции достига 5-7%. Когато в дъното на язва може да се види голям тромбози рецидив кървене съд се среща в 40% от пациентите, и постоперативна смъртност надвишава 10%.

Накрая, с продължаване на кървене или изтичане струя кръв под снопа от кръв, която е възможно да се спре при езофагогастродуоденоскопия, rebleeding среща в 50% от пациентите, и постоперативна смъртност надвишава 15%.

8. Въпреки практически решения на проблемите в диагностицирането на кървене причини, резултатите от лечение на пациенти остават незадоволителни. Надеждите закован на ендоскопия, като метод за постигане на окончателно хемостаза, не е оправдано в пълен размер.

От изложеното следва, че, заедно с огромните промени, които отличават 2 периоди от последните петдесет години, остава нерешен основният Основният проблем - подобряване на резултатите от лечението, намаляване на общия и следоперативна смъртност.

Понякога изглежда, че цялостните постижения на ендоскопия и стомашна операция превръщат отрицателно в радикално решение на целия проблем.

В действителност, в продължение на много години в литературата, по наше мнение, преувеличени възможност за терапевтична ендоскопия при предоставянето на хемостаза при кървене усложнява от язва на стомаха или дванадесетопръстника. Е нараснал повече от едно поколение на хирурзи е такава ориентация.

Казвайки това, ние се отнасят само до масивна артериално кървене от голям закоравял язва на стомаха или дванадесетопръстника, които представляват около 5% от язва кървене. За една и съща честота на неуспех на ендоскопски кървене съобщава монтаж на почти всички местни и чужди автори.

Когато по-малко изразена кървене медицински ендоскопия често наистина е ефективно, като същевременно осигурява хемостаза нестабилна и рискът от повторна поява на кървене за адекватна предоперативна подготовка на пациента и успешното изпълнение на радикална хирургия.

В същото време устойчиви опити за спиране на кървенето използване ендоскопски техники водят в крайна сметка до закъсняло поради дълбоки промени хомеостаза хирургически интервенции, позволявайки бездействия отношение на тяхната ефективност и висока смъртност сред тези пациенти достигат 70%.

Има основание да се смята, че успехът на планираната операция (хардуер шев и др.) Са допринесли за формирането на фалшива гледна точка на относителните техническите операции простота и спешни за язвен стомашно-чревно кървене на.

В резултат на изпълнението на тези операции често се извършват достатъчно обучени хирурзи не винаги са в състояние да оценят обективно на пациента общо състояние и прогноза, за да разрешаваме успешно както тактически и технически проблеми.

SS Yudin, давайки на опита на хирурга от първостепенно значение, пише: "Кой ще направи предстоящата операция? Въпросът, който не е толкова във всяка друга част на стомаха хирургия. "

Мислейки за отговора, инстинктивно да призоват службите на, да речем, сърдечна хирургия, където почти всяка операция сложност е маестрото на най-високо не само техническа поддръжка.

Известно е, че язва кървене между другото съставляват по-голямата част. Тези пациенти се наблюдават от 4829 в нашата болница с кървене при гастрит е 48% на възраст от 15 до 89 години. Тежестта на кървене, според класификацията

VI Struchkova и EV Lutsevich, че е в 51.8% от пациентите I степен, 32,6% - II, при 11,4% - III и 4,2% - IV степен. е източник на кървене дуоденална язва на 1192 пациенти, стомашна язва и дуоденална язва - в 29 (1.5%), gastrojejunostomy язва - 62 (3.5%). В 439 (9.1%) бяха открити пациенти с остра стомашна язва или дуоденална язва.

По-голямата част от пациентите с кръвоизлив II, III и IV тежест веднага в болница в ОИТ.

Основните тактика лечение на такива пациенти са инфузията преливане терапия, в хеморагичен шок, който започва с въвеждането на кристалоидни и колоидни кръвни заместители, последвано от трансфузия на плазма и червени кръвни клетки маса. Ендоскопска хемостаза се счита за важна част от комплекс терапия.

От основно значение при лечението на тези пациенти смятат поддържане часа стомашното рН, равна на 5,0-6,0, че може да се постигне чрез интравенозно приложение на омепразол и фамотидин в продължение на 3 дни с прехода допълнително таблетирани форма.

Също толкова важно е динамично състояние на ендоскопска наблюдение язви наблюдение (обикновено на всеки 24 часа през първите 3-4 дни на хоспитализация), които съчетани с клинични, хематологични и volemic хемодинамични данни може по-точно да се прецени тежестта на кървене, да се предскаже повторение на кървене и навременни корекции програма за лечение.

Ендоскопска мониторинг не натоварва пациента и винаги е оправдано, силно допринася за определянето на това дали да продължи консервативно лечение, или на решение относно необходимостта от операция.

операция аварийно подлага на 74 (15%) пациенти. операция се извършва аварийно 114 (23%) пациенти. Рутинна операция изпълнява в 307 (62%) случаи.

Индикациите за извършване на спешна операция по всяко време при пациенти с гастро-дуоденалната язва кървене (UGDB) вярвам продължаващата кървене, което не може да бъде спрян с помощта и ендоскопски техники, рецидив по време на лечението, заплахата от повторен кръвоизлив с хемоглобина до 80 г / л хематокрита до 25% и отрицателното развитие на язвите съгласно ендоскопия.

Почти индикации за радикал хирургично лечение по време на източник на кървене, което е заразата с груби анатомични промени, които се появяват едновременно с указания за подмяна кръвопреливане.

Спешна операция се извършва по-често в първите 12 до 24 часа след спиране на кървенето по време на лечението, включително чрез използване на техники на ендоскопска хемостаза при пациенти с висок риск от rebleeding.

Избираем операция се извършва след 2-3 седмици на лечение при пациенти с гастроентерологични отдел. Когато кървене от остра язва, дори с повтарящи се пристъпи, проведено консервативно лечение включително ендоскопски и прилагане техники. операция Recycle където източникът на кървене, имахме 31 (7%) пациенти.

Що се отнася до размера на хирургическа намеса, а след това 80% от нашите пациенти са подложени на гастректомия различни размери и в 20% (най-вече през последните години, както и при всички пациенти с остри язви) извършва операции на органи за икономия.

Основното изискване за операция за кървяща язва вярваме, че отстраняването на субстрата, предоставяща крайна хемостаза. Когато UGDB операция не трябва да завършва с шиене съд кървене.

Този метод трябва да се счита недостатъци, тъй като според нашите наблюдения, в 50% от случаите на рецидив кървене се появява в резултат на постепенното некроза в патологично огнище и arrosion същия съд. В 2/3 от пациентите с усложнения, водещи до смърт. Прекратяване на операция за стомашно-чревно кървене, хирургът трябва да бъдете сигурни, че кървенето не се случи отново.

При шиене на работа, особено закоравял, дълбоко, голям размер на язва, такова доверие никога не е. Важи съд шевове кървене напускане на субстрата язви може да бъде, по наше мнение, само в случаи на изключителна тежест на пациента, когато рискът от разширяване на обхвата на операциите застраши живота на пациента. Подобна операция трябва да се приемат като операции отчаянието алтернатива, която в дадена ситуация не се вижда.

Когато кървене от хронична язва на стомаха с избора на хирургично лечение на стомашна резекция вярвам, въпреки че при изключителни обстоятелства, свързани с изключителна степен на риск радикална намеса и продължителността на работа, да имат възможност да ексцизия на язвата, т.нар ekstragastratsiyu.

Във всички случаи, кървене от язви на дванадесетопръстника считан за компетентен изпълнение на стомаха резекция, давайки предимство на ексцизия на язвата от т.нар ekstraduodenizatsii.

В основата важно да се отчете лечение на язва на дванадесетопръстника пън рудно под визуален контрол, за да има пълно доверие в изрязването на язвата. Общата смъртност е 4.8%, постоперативна - 6,1%.

От фигури смъртност литература на язва кървене варират значително в зависимост от възрастта на пациента, времето на операцията, тежестта на кървене и др.

Също толкова важно в това отношение е бригадата на хирурзите, своя опит и техническа готовност, както и профила на лечебното заведение. Например според главният хирург на Москва (2006 г.), в 40 болници на постоперативна смъртност през последните 5 години в границите от 7 до 22%, достигайки 55% сред пациентите на възрастни хора и сенилна възраст.

Според нашите наблюдения, смъртността е била 7,9%, след като спешни операции след спешно - 21.6%.

В момента се смята, че техническите проблеми на оперативно лечение на язвен стомашно-чревно кървене изчерпани. До известна степен, това може да бъде приет.

В същото време, употребата на endosonography в диагнозата, съхраняващи операции от типа на така наречените ekstragastratsii и ekstraduodenizatsii, метод на прилагане и т.н. biendoskopicheskih интервенции. Обещай нови перспективи, включително и в решаването на този сложен проблем коремна хирургия.

Подобряването на резултатите за лечение на пациенти с големи надежди за широка употреба, в комбинация с хирургия, медицински процедури (Н. пилорна, антисекреторен терапия, и др.), Ендоскопска хемостаза и ефективно прогнозиране на риска от рецидив кръвоизлив.

Безспорно важна роля за успешното решаване на проблема с гастродуоденална язва кървене има социално-икономически фактори, успешното лечение на заболяването в ранните етапи на своето развитие, предотвратяване на усложнения.

Един от най-истинските начини за подобряване на резултатите от лечението на тази категория пациенти, по наше мнение, е концентрацията им в специализирани центрове и имат високо квалифицирани специалисти и мощна материално-техническата база. Вече съществуват Тези центрове и са доказали своята собствена важност.

Обективният анализ на такива центрове ще помогне за разработване на практически препоръки за хирурзи страни в лечението на пациенти с кървене от остри и хронични язви на стомаха и дванадесетопръстника и подобряване на резултатите от лечението.

EV Lutsevich, IN Белов, EN ваканция

Споделяне в социалните мрежи:

сроден