Трудни случаи на отстраняване на жлъчния мехур

В някои случаи, анатомични варианти на структурата и функциите на патологичния процес създава технически затруднения да извършват операции. Хирургът, с подобряването на лапароскопска техника, е препоръчително да се работи с по-трудни случаи. Но в същото време ние трябва честно да оцени техните възможности и да разберат, че е по-трудно визуализацията и подбора на жлъчния мехур, хем по-голям риск от увреждане. Най-добрият начин да се избегне нараняване - е навременна промяна на тактиката и прехода към отворен яма работа. Двете основни причини, които принуждават да променя тактиката: остър холецистит и сраствания. И с остър холецистит трябва да променя тактиката до четири пъти по-често, отколкото в избираеми, селективни операции.

Само няколко патологични и конституционни фактори са противопоказание за лапароскопска хирургия. Те включват: диагностицирани vesico-чревния фистула, карцином на жлъчния мехур, paravesical абсцес, тежка портална хипертония, остър панкреатит, дифузен перитонит, холангит и септичен шок. Други фактори повишават степента на трудност и вероятността за преференции за отваряне на операцията. Тези фактори могат да бъдат приписани на сложността на достъп до жлъчна дървото и трудността при работа с необичайната тъкан.

При пациенти с болестни проблеми затлъстяване с проникване в коремната кухина за инсуфлация, трудности при постигането на безопасно и подходящо налягане за инсуфлация, сложността на операциите и трудности обект достъп в добра визуализация на удебелени и хълмисти и bryzheek жлеза (фиг. 1). За преодоляване на тези трудности могат да изискват по-дълги инструменти и допълнителни портове за премахване на затлъстяване на черния дроб и обвивка на червата.

След горните операции върху най-горния етаж на корема при пациенти може да бъде изразена лепило процес (фиг. 2). Някои може да донесе полза ултразвук, чрез които локализирани сраствания място и определят областта на първоначалното безопасно влизане в коремната кухина, където вътрешните органи трябва да бъдат мобилност.

Най-сигурният начин е да се отвори към инсуфлационната канюлата Husson. След тънък (5 mm) на канюлата в горния десен квадрант или в midclavicular линия в горната част на разреза може да въведе оптичен тънка тръбичка да наблюдава прилагането на голям (15 mm) на канюлата в пъпа. За да създадете достатъчно пространство за допълнителни портове, шипове, разположени в близост до местата, в които администрацията може да бъде леко изтеглени към страничния край на телескопа. Тънки сраствания могат да бъдат разделени от тъпи и дебели нишки, по-специално свързването на черния дроб, за да се избегне кървене от нейните повредени капсули може да премине elektrokauternymi ножици.

Особено внимателни хемостаза трябва да се извършва в рискови случаи на кървене, като: ранна портална хипертония, остър холецистит, коагулопатия. Наличието на кръвта увеличава риска от увреждане на съседните структури. Кръв позволява визуализация на жизнените анатомични структури и абсорбира светлината. До пълна, ясна представа за местонахождението на органите, диатермия трябва да се използва с повишено внимание, само в режим на дюзите и с минимални електрически параметри.

Когато черният дроб е с бучки външен вид се дължи на мастна инфилтрация, поликистоза или увеличаване на акция, може да изисква различни начини за нейното отвличане (фиг. 3). Цироза, плътен, смален черния дроб също го прави трудно да се визуализира. 

Обикновено, остро възпаление на жлъчния мехур е заобиколен от жлеза (фиг. 4 А). Трябва да се внимава, с тъп otseparovat балон от обвивка на червата, за да е достатъчно да изложи на пикочния мехур, а след това в долната част на превземането му или да извършва съдържание аспирация балон. Ако има paravesical абсцес или гангрена участъци промени в жлъчния мехур (фиг. 4 б) трябва да се промени тактиката и да се движат, за да отворите хирургия. Fragile, гангренозна жлъчния мехур стена може да бъде трудно да се отдели от леглото на черния дроб. В такива случаи, задната стена трябва да се остави на място, и мукозна повърхност на обект electrocauter изрязването (фиг. 4).&emsp-

След като на дъното на жлъчния мехур става достъпна, трябва да се аспирира на кистозни съдържанието (фиг. 5). За да направите това дебела игла punktirovat балон и най-малко намалява стените му, съдържанието му са притиснати нагоре към иглата. Вдишване е много гъста жлъчката и детрит може да се наложи по-дебела игла. Една малка дупка в стената на балона ако е достатъчно еластичен, е възможно да се затвори щипка, и по-голям отвор може да има шев или шев линия. 

Когато жлъчния мехур се пълни с камъни, трябва да се отвори и евакуация на камъни в пикочния мехур не е пластмасова торба (фиг. 6). След това устата на чувала се удължава, и тя се поставя върху черния дроб на операцията по приключването. Отворът в стената на жлъчния мехур могат да бъдат зашити. Понякога е трудно да се извлече голяма каменна от джоба на Хартман. Такъв камък в разпределението на жлъчния мехур трябва да се смесва с тъп начин.

Стената на жлъчния мехур може да се сгъсти с остър холецистит, твърда и калцирани (чуплива) или плътен и смален (атрофичен-sclerosed) (фиг. 7). Ако не е възможно да се вземе улавяне, трябва да започне да се освободи в долната част на жлъчния мехур. Както скоро ще бъде в състояние да мобилизира достатъчно долната секция, е необходимо да се определи неговата кесиени лигатура за по-нататъшно отклонение. Друг ефективен метод за определяне на жлъчния мехур, в присъствието на голям камък на дъното, е в отворено атравматични задържане камък затегателните челюсти. В остра възпалителни процеси vesico-чернодробна триъгълник структура са подути и удебелени, така че избор инициира дъно на жлъчния мехур трябва да продължи по ретрограден посока към шията на пикочния мехур. В тази ситуация, допълнително затруднение може да направи кървене от кистозна артерия.

Приближаване на шията на жлъчния мехур, хирургът трябва да определи дали безопасно освобождаване на кистозна канал. В остър холецистит за изясняване на анатомията винаги е препоръчително да се извърши чрез холангиография флакона с балон. Силно изпъкнали джоб Hartmann да скриете кратко кистозна канал или фистула между джоба и общия канал (синдром Мирици) (фиг. 8 А). Кратко кистозна канал може да бъде успешно изолиран и компресирайте отново с помощта на скобата и / или лигатура линия насложени без щам общ канал (Фиг. 8 Б). За да се изясни анатомични отношения е необходимо да се извърши холангиография. За затваряне сигурно дългата и широка кистозна канал, тя може да бъде единична skobochnik (фиг. 8) за налагане на двойна редица от скоби. За да може да се използва за същата цел или непрекъснат шев 8 mm файл.

Вятър HG.


Приложни Лапароскопска анатомия: корема и таза

Споделяне в социалните мрежи: