GuruHealthInfo.com

Комбинирано лечение травматично мозъчно увреждане, свързано наранявания



Видео: "Диагнозата и лечението на комбинирано травматично увреждане" ZG Marutyan

Диагностика и лечение на травматични наранявания на лицето

Честота комбинации ОМТ повреден лицето скелет е около 6-7% от всички наранявания и 34% от съ-TBI, т.е. тези наранявания са доста чести, поради анатомичната близост на мозъчна и лицева череп. Принудителна причина краниофациална увреждане е Avtodorozhnaya нараняване (59%). Най-сериозното и често са челно-челюстна наранявания. При лечението на тези пациенти трябва да бъдат включени и неврохирурга и зъболекар.

Съгласно фронто-челюстна травма включва увреждане придружено предна костни фрактури на костите, предна черепна ямка, етмоиден, назална кост, горна повърхност на орбитата и различни фрактури на челюст и назална кост. Обикновено, фрактури настъпят при травматично сила на мястото на приложение. Абсолютната-голямата част от щетите, предно-челюстна също се случва, когато се приложи сила в тази област. Според нашите наблюдения, приблизително 1.5% от етмоидните костни фрактури или горната повърхност на орбитата възникне при удар по главата, и по 0,3-0,5% - главата. Когато огнестрелни рани на черепа, докато се подава куршуми в лицевия скелет в gaymarovgh синусите, носа, може да се появи големи щети както на покрива на орбитата на страната на нараняване, и от другата страна.

И може да доведе до значително ретробулбарен хематом, който се придружава от клинично exophthalmos, а често и намалено зрение или дори атрофия на окото. Пукнатините могат да възникнат етмоидните и взривни рани, поради внезапно спадане на атмосферно налягане в зоната на взрива.

Клиничната картина на главата - лицеви наранявания има няколко функции.

Например, в фрактури на челната кост и горната челюст обикновено се причинява широка подуване на лицето и главата. Това подуване може да се произнася така, че да създаде истинска трудност или дори невъзможност да разгледа очите на жертвата. И се изисква такава проверка за установяване на увреждания на очите и неврологични симптоми идентифицират лезии на мозъчния ствол или малкия мозък (нистагъм, exophthalmos, анизокория т.н.).

Фрактури на костите на носа и етмоидните костите, костите на горната челюст, могат да бъдат придружени от внезапното спиране, кървене, особено на носа. В някои случаи, предната или задната част на тампонада на носа не е в състояние да спре кървенето. След това трябва да се прибегне до намесата на endovasal - провеждане емболия клонове на външните каротидни артерии, които доставят на носа или други evalonovymi microembolisms. Операцията се извършва от двете страни. Въпреки това, такъв метод, в някои случаи може да бъде ефективна.

Ние сме в 1996 г., се наблюдава пациент, който в крайна сметка умира от непрекъснато кървене от носа (назална костни фрактури). Лигиране на вътрешната каротидна артерия от едната страна в такива случаи е почти не е ефективна и изключително опасно. Лигиране на вътрешните каротидни артерии от двете страни с две почти винаги завършва със смъртта на жертвата.

Общи фрактури на горната челюст (Фор-2, За-3) до 50% от засегнатата причина шок. Една предна костна фрактура, покрив и основа в комбинация с костни фрактури на горната челюст и носа 31% от пациентите имат макро или mikrolikvoreya. развитие Liquorrhea показва, че черепът принадлежи към повреден проникване. В същото време има реална заплаха от гноен менингит.

В момента на прилагането на най-новото поколение на антибиотици в остър менингит брой CSF в сравнение с 70 години. И се намалява до 53,1%. В същото време 23.2% от менингит се развива веднъж, а 76,8% - няколко пъти. Cure менингит не посочва, че причината за възникването му елиминирани. Продължава да съществува реална заплаха да повтори своето развитие. Освен това, колкото по-дълго liquorrhea, толкова повече има да се повтарят менингит. Особености на курс и лечение likvorsi, профилактика и лечение на гнойни менингити, се отчитат отделно.

Според степента на увеличение на риска от фрактури liquorrhea разположени както следва: етмоидните костни фрактури, фрактури на горната челюст тип Фор-3-Faure 2, разпределени носа тип костна фрактура Фор-1. На свой ред-1 Faure фрактура линия се простира хоризонтално над алвеоларна кост пресича максиларния (gaymarovy) синус, назално преграда и краищата на крилата придатъци форма (фиг. 25-11). В едно пълно завъртане на всичко това конгломерат от процеси пада надолу.

Линии (типове) на горните фрактури на челюстта. Обяснението в текста.

Фиг. 25- 11. Lines (типове) на горните фрактури на челюстта. Обяснението в текста.

В началото на тип 2 Фор-фрактура линия преминава през основата на носа пресича средната стена на орбита, и след това пада надолу между ябълчната кост и ябълчната завишени. Постериорна фрактура простира през носната преграда и основата криловидни процеси.

В края на Fort-3 фрактура линия преминава през основата на носа, напречно през двете очни кухини и ръбове на орбитите чрез дъга на ябълчната кост. В такъв ред е значително мобилността на счупените фрагменти от горната челюст с зигоматични костите. Движението на този фрагмент и преместване на очите, които не тип фрактура Фор-2.

Пациенти с тежка травма на главата и травма на лицевия скелет обикновено идват в тежко или критично състояние. Ето защо, подробен рентгеново изследване на първите дни не е възможно.

Kraniogramme произвеждат само на 2 перпендикулярни издатини. След отстраняване на сериозно състояние, обикновено 10-15 дни SCHMT произвеждат определяне рентгенографски изследвания (за указания се свържат черепа снимки, снимките в издатините полегатите, томография предна черепна ямка, и т.н.).

лечение

Първа помощ е премахването или превенция на респираторни заболявания, спиране на кървенето, анти-шок на събитията. Чрез антишокова дейности включват и фиксиране на счупена долна и горна челюст, която се постига чрез наслагване на лъжиците от автомобилни гуми или Limberg Zbarzha. Преди отстраняване на жертвата от шока на първичната хирургична лечение на рани е неприемливо. операции могат да се извършват само реанимация план. Ето защо, в тежко състояние на пациента по време на първите 1-3 дни на записа на горната челюст се извършва гуми лъжици. При излизане от сериозно състоянието на пациента произвеждат окончателното му фиксиране.

Ако пациентът не се експлоатира в продължение на травматично увреждане на мозъка, и тази операция се изключва, фиксирането на челюстта може да се постигне чрез орално сцепление извън капачката на мазилка или с помощта на метални конструкции.

Ако пациентът е бил опериран, или черепна хирургия не е изключено, че тази фиксация не може да се приложи, защото това ще попречи и на предстоящата операция, и превръзки. След това записът се извършва kraniomaksillyarnym начин. За тази цел, фронтотемпорална региона налагат 2 мустаци отвори, разположени на разстояние от 0.5 до 1.0 cm. "Мост" между тези дупки служи като опора за това извършва чрез лигатура проводник. Далечният край на жицата се извършва в рамките на времеви мускула и ябълчната дъга в устата на жертвата в 7-та зъба. Отнесен към автобуса зъби тел, за които са фиксирани и се задържа в превръзката на устата. За фрактури на тип-3 Faure такава манипулация се извършва от двете страни.

Фронто-челюстна наранявания могат да бъдат придружени от увреждане на оптичния нерв. Според литературата честотата на тези лезии е от 0.5 до 5% от всички случаи на TBI. Според нашите данни, повече от 30,000 наблюдения на жертвите с травма на главата, увреждане на зрителния нерв, са много по-рядко и сметка за стотни от процента. Ако увреждането на зрителния нерв зрителни увреждания обикновено се случва веднага. С развитието на rstrobulbarnoy синини замъглено зрение може да настъпи бавно, нараства, и след това да регресира, или до каква степен, или напълно или загубени, визия.

Трудността на установяване на степента на загуба на зрението, а дори и повече области на проучване на жертвата в остър период на мозъчна травма са причинени от неговото съзнание, неподходящо поведение, неспособност да се свържете с пациента.

С оглед на тези обстоятелства, диагностика оптичен увреждане на нервите, се забави, докато състоянието на пациента се стабилизира. По това време, хирургична декомпресия на зрителния нерв е вече закъсняла. Въпреки това, дори и в тези редки случаи, когато бяхме в състояние да премахне otlomok орбитален стена на ранен зрителния нерв 1 -2 часа след травма, операция неефективни.

Смята се, [10], че в различно време след прилагане на транскутанно електростимулация ОМТ повредени оптични нерви може да се постигне подобрение на зрителната функция в 65% от пациентите. Ние използвахме перкутанна стимулиране на зрителния нерв в повече от 100 пациенти, оперирани за optohiazmalnogo арахноидит и при отделни пациенти след увреждане на зрителния нерв. Всичко, определен за ефективността на тази техника не мога да кажа.

Fracture стени пневматични кухини (основна синусите, етмоидален лабиринта, фронталния синус, слепоочна клетки) могат да изпитат травматично pneumocephalus, която е абсолютно индикация на повреда проникваща черепа.

Кървене от повредени кости и увреждания на меките тъкани и лицето черепа, liquorrhea, повишено отделяне на слуз и слюнка и ротационен назофаринкса, повръщане заплашват аспирация или придружено от него. Той призовава за незабавни превантивни и лечебни мерки. Интубация при тези пациенти е трудно, а понякога и невъзможно. спиране на кървене от носа, горната челюст и основата на черепа, може да бъде доста сложно (вж. по-горе).

Особеността на клиничната картина се допълва често се случва, когато такава травма травми на фронталните дялове на полюсите. Тя поставя своя отпечатък върху поведението на пациента и го прави много трудно лечение и грижи. В бъдеще това може да доведе до astenoipohondricheskih astenoapaticheskim или личностни промени.

За да се изключи остро травматично интракраниален хематом, пациенти с комбинирана краниофациална травма трябва да бъдат изследвани, както и пациенти с изолиран TBI.

Диагностика и лечение на МОЗЪЧНА ТРАВМА, съчетана със счупени крайници и таза

Общи разпоредби

Когато се комбинира с TBI вреда гърдите органи, корема или ретроперитонеума времето хирургически vmeshatalstva определя важни заболявания (кървене кух орган-чревния или стомаха разкъсване, белодробно увреждане последвано Хемо или пневмоторакс и т.н.) и извън съмнение. Фрактури на дългите кости на големи (бедрената кост, тибията), като правило, масивна продължаващата кървене не се придружават.

По време на прием в болницата кървене на мястото на счупване обикновено спира спонтанно. Отнемане на жертвите на шока е по-лесно, отколкото с комбинация от травма на главата с увреждане на вътрешни органи, с продължи кървене. Ето защо изглежда, че операция на костите счупени крайници може да бъде отложено за дълго време (2-3-4 седмици). Въпреки това, резултатите от лечението на такива жертви са важни рано (в рамките на първите 3 дни) операция на счупени крайници (остеосинтеза различни начини). Това се дължи на факта, че след 3 дни от времето на нараняване водеща причина за смъртност (с изключение дислокация и мозъчен оток) отглеждане като пневмония (37.9%) и сърдечна недостатъчност (13.7%), което по-късно 3- х дни от датата на причината за смъртността контузия вече се намира на 72,7% от пациентите (мъртви).

За профилактика и лечение на травма на главата, трофични разстройства, сърдечно-съдови заболявания, и по-специално пневмония е много важно мобилността на пациентите в леглото. Пневмония при тези пациенти, главно като резултат от развитие на вентилатор преди аспирация, или имат ипостасното генезис. Влияние аспирират маси върху развитието на възпалителния процес остава дори и с навременна и пълна рехабилитация на трахеобронхиалното дърво.

Мощен фактор в превенцията и лечението на венозни заболявания, сърдечно-съдови заболявания (различни от лекарство) при тези пациенти е потребителя и вибрационен масаж, лечебна физкултура (активна и пасивна). Комплексът физическа терапия може да намали броя на жертвите, които SCHMT сложно пневмония с 10 на сто или повече.

За бронхоскопия, интензивни терапевтични упражнения, лумбални пункции, вибрационен масаж на гръдния кош и гърба трябва лабилност жертва в леглото. Масови същите гипсови превръзки, по-специално с различни "фиксатори" под формата vgipsovannyh хоризонталните греди, особено скелетната сцепление, която се прилага при фрактури на бедрото или пищяла, силно ограничава свободата на жертва в леглото възпрепятства своите ротации от двете страни. Всичко това го прави трудно за провеждане на редица терапевтични и превантивни мерки и обичайната хигиена грижи.

Това се отразява в развитието на пневмония.

По този начин, в групата на пациентите (102 души), които са били лекувани консервативно (екстензия) и мобилност, която е била силно ограничена, пневмония, разработени в 23 (22.5%). В групата на пациентите, които са имали бе направено ранен фиксиране (15), пневмония не се появи в нито един от (надеждност R<0,01). Летальность среди больных с СЧМТ, ос­ложненной, пневмонией достоверно повышается в период с 3 по 7 сутки. Среди пострадавших не болевших пневмонией к этому времени она сни­жается почти вдвое. После 7 суток количество за­болевших пневмонией вновь имеет тенденцию к нарастанию. Этому способствуют многие причины. Вследствие перенесенного стресса у таких постра­давших развивается общий патологический процесс в виде полиорганной недостаточности (ПОН). При этом нарушается метаболизм всех клеток организма вплоть до глубокого парабиоза и даже их гибели.

Комбинацията от мозъчно увреждане с костни фрактури на крайниците усложнява и пречи на активно лечение както на ОМТ и фрактури на крайниците. Така мотор възбуждане следователно ОМТ не само увеличава церебрална хипоксия и увеличава подуване, но може да доведе до преминаване на затворена фрактура в отворено, nsoslozhnennogo фрактура в сложно (вторично увреждане на костната периферната нервна увреда съдови фрагментите, мускулите на поява посредничество и др.). По този начин, щетите засяга един на друг, което усложнява своя курс.

метод за подбор на крайник за закрепване на счупване

Преди един лекар е проблем на рационално закрепване на счупването, за да направи мобилните пациент. Решението на този проблем е свързан с определянето на условия, обхват, и индикациите за хирургично лечение (фиксиране) фрактури.

(. Вид на фрактура, неговото местонахождение, и т.н.) Ако изолиран нараняване да се определят индикациите за хирургично лечение на счупени крайници, която играят местните фактори и на общото състояние на организма, то съпътстващите нараняването на индикациите за операция засяга мозъчната травма - героинята си, тежестта на пациента, състоянието засегнати жизненоважни функции. В допълнение, повечето фиксиране също отговарят на определени изисквания: например фиксиране трябва да са много трайни и не разбити в засегнатата моторно безпокойство (себе си безпокойство е индикация и не противопоказание за операция остеосинтеза).

Рационално е интрамедуларно фиксиране на дългите кости метален прът. Интрамедуларно остеосинтеза "коригирана след хиповолемичен шок причинява само временно белодробна стрес [40, 45]. Следователно, първичен интрамедуларно остеосинтеза на дългите кости при пациенти с множествена травма без увреждане на белите дробове може да се използва без страх от тежки нарушения на белия дроб. Все пак, това е възможно само когато остеосинтеза затворени фрактури на бедрото и на пищяла, локализирани в средната третина и с напречен или наклонена фрактура линия. Броят на тези пациенти в общото тегло на пациенти с комбинирана TBI около 15%.

Основно жертвите са сложни счупвания на дългите кости, както и за вътреставни фрактури. Тук, за да очертае и постоянно се определи фрагментите изисква широка гама от различни чинии, винтове и болтове, както и, разбира се, висококвалифициран травма. Такива пациенти добре да се използва "хирургически имобилизация" двете затворени и отворени места фрактури, използвайки всякакви устройства външно фиксиране прът, който е здраво фиксира раздробени сложни фрактури на дългите кости (фиг. 25- 12).

За тази цел, кожата чрез пункция, в костта, над и под мястото на фрактурата се въвежда най-малко две винтови пръти, краищата на които остават върху кожата. Traction по дължината на крайника премахнато отклонението на дължина и ъгъл, а вероятно и в ширина. След метални пръти са свързани тръба. По-малко желателно компресионно разсейване остеосинтеза от Ilizarov.

апарат външно фиксиране прът с раздробени фрактури на бедрото.
Фиг. 25-12. апарат външно фиксиране прът с раздробени фрактури на бедрото.

Когато в началото фиксиране операции на дългите кости, в допълнение към превенция и адекватно лечение на тежки усложнения (рани от залежаване, менингит, пневмония и т.н.), значително намалява разходите за лечение, животът му ще бъде намалена с поне един месец, намалени плащания за инвалидност.

Предвид характеристиките на пациента, когато комбинирани TBI (склонност към смущения или съществуващи респираторни го специално чувствителност към увредената мозъчна хипоксия разстройства, двигателни възбуждане uncommunicativeness пациент) операция остеосинтеза се препоръчва само под анестезия. Остеосинтеза трябва да бъде ранен, трайно и нетравматично. Така хемостаза трябва да бъде съвършен, защото произтичащи следоперативен хематоми при тези пациенти, поради намаляване на имунитета им, са склонни да тлеят.

Разграничаване първична остеосинтеза, ranneotsrochenny и pozdneotsrochenny.

За да се извърши първична остеосинтеза остеосинтеза подредени в първите 3 дни след нараняване.

Чрез ranneotsrochennomu - остеосинтеза, доставени в рамките на 3 седмици, т.е. по време на формирането на фиброзна калус.

Чрез pozdneotsrochennomu - остеосинтеза правят след 3 седмици от момента на нараняване.

Технически изпълнява основната остеосинтеза по-малко травматично от началото или pozdnootsrochennogo. С образуването на фиброза и образуването на калус остеосинтеза става по-травматични и кървене придружен от голяма и мека тъкан травма, което е свързано с освобождаването на костна адхезия и унищожаване на фибро-костна тъкан в областта на счупване. Това може да бъде значително кървене и операция изисква кръвопреливане.

Провеждане остеосинтеза в първия или втория ден и от полза, че операцията се извършва на повече или по-леки устойчиви промени в имунологично метаболизъм фон, протеини и минерали, а не дори всяко трофично и възпалителни промени (декубитални рани, пневмония, и т.н.).

Най-неблагоприятно е времето за остеосинтеза - 3-7 дни след контузия, като По това време има увеличение на мозъчен оток, неговата дислокация, нестабилност на цялостното състояние на имуносупресия, хемоглобин и други.

В същото време при пациенти със съпътстващо ОМТ най-силно изразено т.нар транслокация (преместване бактерии от червата съдържание в друг организъм среда - кръв, слюнка, урина, и т.н.).

Обикновено запазване чревната бариера функция, изпълнявана от лимфоцити, макрофаги, чревната стена и Пайеровите плаки Cooper чернодробни клетки. Различни условия на стрес, разстройства на хомеостазата на система, която се наблюдава при пациенти с TBI комбинирани, доведе до увреждане тази бариера и увеличава чревната пропускливост стена на бактериални и други токсични вещества. Бактериологично изследване на храчка, табуретка, урина, гърлото и стомаха съдържание установила нарушения mikrobiotsetoza която е свързана с намаляване на съпротивителните сили на организма към инфекциозни агенти. При определени условия, наблюдаваната кръв бактеремия може да се установи причината на гнойни усложнения в различни органи (включително мозъка), а дори и сепсис.

Ние сме анализирали 450 пациенти с история SCHMT. От тях 228 са лекувани консервативно и оперативно засегнати - 252. Средният брой на болничните дни в първичната и ranneotsrochennom остеосинтеза е 67,9, а pozdneotsrochennom - 117,4. Период увреждане съответно равно на 200 и 315 дни.

крайници увреждания в травма на първичния и ranneotsrochennom остеосинтеза е 8.6%, с pozdneotsrochennom - 11% с консервативно лечение - 13,8%. Тежестта на TBI във всички групи е сходна.

craniovertebral ТРАВМА

Едновременно увреждане на черепа и мозъка и гръбначния стълб и гръбначния мозък (черепно-гръбначния увреждане) са редки. Въпреки това, засегнати от такива комбинирани изпълнение наранявания са особено тежестта на състоянието им, и като се правят диагноза трудно хирургична техника.

Увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък се диагностицира при 5-6% от пациентите с травматично увреждане на мозъка. Въпреки TBI с травма на гръбначния отбележи в 25% от случаите, като на първо място сред други комбинации.

Craniovertebral причини за увреждания, са по-склонни към пътно-транспортните произшествия, пада от големи височини, природни и промишлени аварии, придружени с унищожаването и развалините.

Craniovertebral нараняване може да се дължи не само да се разделят прякото влияние на механичната енергия на черепа и гръбначния стълб, но също така често чрез прилагане на травматичен агент само за главата.

С драматичен разширяването на главата след удар в лицето или падането лице надолу едновременно с нараняването може да бъде фрактура на шийните прешлени. И когато гмуркане удар на главата на дъното заедно с мозъчна травма (обикновено не-тежка) възникне компресия perelomevyvihi, по-С5-С7 прешлени. Такива увреждания също се появяват, когато главата удари тавана на кабината на превозното средство, движещи се по неравен път.

През есента на тежки товари на главата си, е в състояние на разширение, заедно с тежки мозъчни травми може да се случи "травматичен спондилолистези" 1G шиен прешлен. При директен удар в париеталната региона появи кървене в горната част на шийката на гръбначния мозък, обясни действието на сили на ускорение. Пътни инциденти, блокажи обикновено водят до множество наранявания: заедно с травма на главата и гръбначния мозък показва, фрактури на ребрата, таза и крайниците, увреждане на вътрешните органи.

Идентифициране на причините и механизма на нараняване значително улеснява диагностика задачата.

класификация

Класификацията се основава нараняване kraniovsrtsbralnoy постави 3 принципи: локализация и природата на травматично увреждане на мозъка, място и природата на наранявания на гръбначния стълб, гръбначния мозък и неговите корени, съотношението на степента на тежест на условията на черепни и гръбначни травми.

Класификация на травматично увреждане на мозъка е добре известно, класификацията на увреждане на гръбначния мозък е също така често.

В зависимост от съотношението на сериозността на нараняването craniovertebral термини са четири групи от повреди.

Първата група.

Тежка черепномозъчна травма (компресия, мозъчни увреждания средно тежка, дифузно аксонално увреждане) и тежко нараняване на гръбначния мозък (наранявания, компресия на гръбначния мозък и корени с фрактура, vvtvihom, счупване, изкълчване на гръбначния кост или без нестабилна povrezhdeniy- mnozhestvennv1e увреждане на гръбначния стълб и прешлени).

Втора група.

Тежка черепна травма и увреждане на гръбначния стълб не тежка (стабилна компресия фрактура в гръбначната органи, фрактури напречна игловидни процеси Арки без увреждане на гръбначния мозък и неговите корени.

Третата група.

Не-тежка травматично увреждане на мозъка (мозъчно сътресение, мозъчна контузия леко) и тежко увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък.

Четвъртата група.

Non-тежко травматично увреждане на мозъка и травми на гръбначния стълб не са тежки.

Концепцията за "не-тежка" увреждане е много обезпокоително, защото, когато едновременното нараняване, дори и незначително допълнително увреждане може да бъде причина за шокови реакции и общото тежко състояние на пациентите.

Две счупени прешлени и топографска една област, по-нататък "множество наранявания прешлени" и едновременни фрактури по тялото, арка, вертебрални процеси - като "множествени фрактури на прешлени"

увреждане на гръбначния (с увредена или гръбначния мозък без счупване на проводимостта) са множествено число, ако те са разположени в две или повече части на гръбначния стълб (цервикална и гръдни, лумбална и гръдни и т.н.).

Увреждане на шийните нивото счита нестабилна ако има изместване на съседните Челните плоскости на органи по-голям от 3 mm, или има ъгъл между долните плочи zamtkatelnymi два съседни прешлена надвишава 1G. Чрез нестабилна увреждане гръдни или лумбалните прешлени са тези, в които повредени предни и задни носещи конструкции.

Симптоматика и диагностика

При оценяване на тежестта на мозъка и гръбначния мозък наранявания, особено в първите часове и дни, доста често съществуват значителни трудности. Това се дължи на няколко фактора.

Първо, тя често е невъзможно поради нарушения на съзнанието, или ретроградна амнезия представи пълна медицинска история и определяне на механизма на нараняване.

Второ, на разстояние съзнание може не само да бъде резултат от първична черепномозъчна травма, но също така и повреди на шийните гръбначния мозък, при което разтягането и мозъчно сътресение на мозъчния ствол и на въздействието върху него на ударна вълна цереброспинална течност.

Еднакво важно в генезиса на разстройства на съзнанието и други мозъчни функции в травма на шийните прешлени и на гръбначния мозък е прикрепена към церебрална циркулация поради екстракраниални влияния върху вертебробазиларната-базиларна система. Символи травматично гръбначния артерия може да варира в зависимост от гръбначния щети механизъм и позиция глава в момента на удара: разтягане на гръбначния артерия и periarterial нерви с рефлекс вазоконстрикция поради дразнене на периваскуларно симпатична артерия стена сплит нараняване с последващо образуване на тромб, и притискане на артерия странично паднали фрагменти разкъсани междупрешленните дискове и др ..

Трето, че е изключително трудно да се направи разлика между мозъчни и гръбначни симптоми, са неразривно преплетени и ламинирани един с друг в случай на увреждане на мозъка и гръбначния мозък. Губят уникалност пареза на крайниците, асиметрията на сухожилие, кожата и периостална рефлекси анизокория, нистагъм, брадикардия, респираторни заболявания и редица други функции.

Гръбначния пареза задната проява на моторни възбуждане характеристика на травматично увреждане на мозъка. Менингит симптоми на craniovertebral лезии могат да отразяват не толкова възпаление на менингите, като обезболяващо рефлекс-икономично ранени гръбначни сегменти. Дори знак dostovernvgy черепномозъчна травма, като наличието на кръв в цереброспиналната течност с едновременни гръбначния лезии може да бъде следствие на гръбначния subarahnoidalnogo кръвоизлив. Поради това, изолацията на степента на отговорност на мозъчен и гръбначния термин за симптомите, за да се развива, когато край niovertebralnyh наранявания винаги трябва да се основава на майстор набор от данни, получени, поне в хирургичните, неврологични и радиологични изследвания.

Когато craniovertebral симптоми щети, което позволява да определят със сигурност травматична мозъчна патология е все още по-ниски, отколкото в други видове sochetannoi травматично увреждане на мозъка. Загуба на тяхната надеждност мотор, рефлекс и сензорни нарушения, които могат да бъдат проводници и сегменти, анизокория, който може да бъде следствие от tsilispinalnogo центъра на поражение в сегменти С8-D1-ниво и симпатична път през шийката на гръбначния мозък, и т.н.

По същество, само дълго дълбока загуба на съзнание, нарушение на говора и други висши корови функции, kraniobazalnyh характерен набор от симптоми liquorrhea или кървене от носа, ушите, устата и рентгенологично откриваеми фрактури на черепа с висока точност да посочи мозъчно увреждане.

Всяка транспортна травма или падане от голяма височина изисква особено задълбочен преглед на гръбначния стълб и чувствата. Обръща се внимание на присъствието на ожулвания, натъртвания и рани, за запечатване на меките тъкани в областта на шията, гърба, кръста, позицията на гръбначния стълб. Aliasing поради появата на гръбначните процеси или прибиране предложи вертебрални фрактури с изместване. Палпация и перкусия по оста на гръбначния стълб и паравертебрални в плитък загуба на съзнание може да открие местен нежност, пази възможност за вертебрални фрактури, която призовава за изследвания с рентгенови лъчи.

Такива проби, както по оста на натоварване на гръбначния стълб, пасивен флексия на шийните прешлени, трябва да се избягват, особено при пациенти в състояние на безсъзнание, поради риска от гръбначен изместване на свой ред, и по увреждане на гръбначния мозък.

Неврологичен преглед, заедно с оценка на мозъчните функции, е насочена към идентифициране на признаци на увреждане на гръбначния стълб, определи нивото си и природата.

Диференциални диагностични трудности при craniovertebral увреждания често се усложняват от травматичен шок (в 16-25% от пациентите), което отнема много сериозно. Заедно с тежки цереброваскуларни нарушения произтичат си изостри гръбначен шок, ранното развитие на трофични разстройства, допълнителна токсичност, както и сегментни лезии на вътрешните органи.

Увреждане на гръбначния мозък при нарушено съзнание още по-трудно да се разпознае.

Повече или по-малко надеждни критерии могат да включват следните характеристики. Участие в акта на дишане само диафрагмата, дори и при пациенти, които са в кома, което показва, увреждане на гръбначния мозък, на шийката на матката. Наличност тетра- или пара-пареза нисък тон при съхранение стволови рефлекси (зеницата, роговицата, гълтане и т.н.) показват присъствието на гръбначния патологии. Фактът на нараняването гръдната гръбначен мозък става много вероятна при дисоциацията на мускулния тонус, тъй като той има екстрапирамидни цвят в горните крайници и долната парапареза на фона на рязко намалява.

Не-участие в моторно възбуждане или генерализирани припадъци на различни крайници допустима счита като индикация на гръбначния или кореновата генезис пареза. Когато се комбинира с хемипареза симптом на много вероятно поражение на шийката на матката гръбначния мозък на Хорнер.

След освобождаването на postradavshito кома възможност за диференциация на мозъчна и гръбначномозъчна травма патология разширява. Понякога открива синдром кореновата болка, както и характерните поражения на областите на гръбначния мозък и проводниковите сегменти сензорни нарушения, нарушения, рефлекс и моторни. Намира нарушение на уриниране и дефекация на гръбначния тип. Когато латерално увреждане на мозъка също понякога се наблюдава задържане на урина, но, за разлика от гръбначни увреждания е по-малка продължителност (обикновено не повече от 2-3 дни).

При тежки увреждания на гръбначния мозък се проявява независимо началото трофични нарушения под формата на рани налягане, "студен" оток и т.н. Необходимо е да се отбележи, още една, макар и нестабилна, за разлика от гръбначни заболявания от церебрална - първата част симетрична с ясна лезии крос-високо ниво на гръбначния мозък и честата асиметрия секунда.

Когато craniovertebral лумбална пункция увреждане не само помага идентифициране на нивото и степента на деформация на лумена на гръбначния канал, но до известна степен се диференцират мозъчни и гръбначни травми отношение комбинират.

По-специално, увеличаване на налягането в цереброспиналната течност пътища непокътнати проходимост по-характерно от травматично увреждане на мозъка. Откриване единица субарахноидален пространство liquorodynamic проби обикновено показва гръбначния фрактура с изместване и компресия на гръбначния мозък. Ако няма промени налягане течност в момента на пробата и бързото нарастване Kvekkenshtedta (повече от 2-3 пъти на оригинала) и понижаване на Stukkeya на пробата има всички основания да се диагностицира нарушение пропускливост на гръбначния мозък субарахноидалното пространство на шийката на матката или гръдни гръбначния стълб. При ниско източник налягане и липса на трептене, както в Kvekkenshtedta на пробата и Stukkeya видно блокада субарахноидален пространство на нивото на гръбначния стълб.

В частична проходимост на субарахноидален пространство на гръбначния мозък изследвания liquorologic на данни по-променливи и по-трудно да тълкуване. Трябва да се помни, че блокадата на субарахноидалното пространство и може да причини динамични явления като подуване на травматично гръбначния мозък.

В някои случаи, травматични оклузия алкохол потоци в задната черепната нивото на ямка на liquorodynamic проби могат да стимулират високо блокада на гръбначния мозък субарахноидален пространство.

Най-накрая се обособят церебрална и гръбначния патология и да се оцени нейната тежест помощ допълнителни инструментални методи за диагностика.

Тежка травматично увреждане на мозъка не допуска използването на стесняване на разположението и естеството на увреждане на диагностичните методи на гръбначния стълб, включващо даване на пациента склонен позиция или с намалена край главата на таблицата (миелография, venospondilografiya). Рентгенография се извършва само и метод на избор е MRI или CT с разлика

лечение

В осигуряването на грижи за пациенти с craniovertebral травма може да бъде разделена на 3 основни етапа:

1) анти-застрашаващи заболявания на автономните функции;

2) локално лечение на лезии и профилактика на усложнения;

3) рехабилитация.

Това устройство е доста произволно, тъй като в много случаи, отстраняване на вътречерепно хематоми, елиминиране депресия фрактури, компресия на гръбначния мозък отстраняване на първия етап едновременно насочена към стабилизиране на жизнените функции, лечение на локални лезии и са предпоставки за последващо възстановяване.

В първия етап, като основната цел е да се нормализира хемодинамика и дишане.

Тежка TBI винаги е придружен от дисфункция на външното дишане, поради запушване на горната част на дихателните пътища слуз, кръв, стомашно съдържимо, прибиране на езика и долната челюст, което е основната причина за влошаване на церебрална хипоксия и повишено вътречерепно налягане.

Когато се налага едновременно нараняване на шийните нарушения на гръбначния мозък се утежнява от дишането на разстояние от акта на дишането междуребрените мускули.

При запушване на горните дихателни пътища (URT), получена здравето на зъбите и назофаринкса. Когато езикът извлече долната челюст, сложи тръби, главата се обърна на една страна. Тези дейности трябва да се извършват бързо и не надвишават 30-40 секунди от време. Освен кислород извършва овлажнен кислород. За да се предотврати регургитация и повръщане повдигне края на главата при 10-15 ° С и се регулира сонда.

В ларинкса и на явления и бронхоспазъм неадекватно дишане при анестезия с трахеята интубация извършва накрая вентилатор, предназначен за поддържане на адекватна замяна на газ, отстраняване на хипоксия и хиперкапния. Рано трахеостомия е показан за едновременното нараняване на шийните прешлени и лицево-челюстната област и невъзможността на трахеята интубация и реорганизация неефективно дихателните пътища. В тази ситуация е показано konikotomiya последвана от висока честота вентилатор.

Въпреки това, трябва да се помни, че провеждане на висока честота вентилатор и евентуално при запазване на спонтанно дишане (BH на не по-малко от 12 на 1 мин) и няма запушване на трахеята и главните бронхи.

Показания. Вентилатор в craniovertebral контузия

1. кома (Глазгоу Кома Scale - 8 точки или по-малко).

2. апнея или неефективно дишане (скорост на дишане на 12 или по-малко от 35 ррт)

3. Патологични видове дишане (Kusmaulya, Биота, Чейн-Stokes)

4. прогресивното влошаване на неврологичния статус.

5. еднократно или многократно припадъци.

6. Gipoksimiya и / или хиперкапния (РО2<75 мм рт. ст., рСО2>45 мм рт. ст.)

Синхронизиране пациенти с вентилатор посредством недеполяризиращите мускулни релаксанти (pavulon, arduan, trakrium в дози, изчислени.) Или чрез използване на хипнотични лекарства - натриев oxybutyrate, тиопентал Na, инфузия Diprivan (около дози ще бъдат обсъдени по-долу). Hypnotic лекарства се прилагат след предварително внимателни неврологичен преглед, тъй като колкото по-далеч, че ще бъде трудно.

режим вентилационна се извършва в normoventilyatsii или умерена хипервентилация (= 30-35 mm Hg. pCO2 V.), първи течен кислород, и след това със смес от 30-50% vozdushnokislorodnoy. През последните години, се установява, че продължителната употреба на тежка хипервентилация (pCO2<25 мм рт. ст.) — с целью купирования подъема ВЧД, ухудшает исходы.

Също толкова важен компонент в интензивното отделение craniovertebral нараняването същевременно се осигурява адекватна замяна на газ, е да контролира и поддържа необходимото ниво на системни хемодинамика.

Проведено комплекс инфузионна терапия, желателно е да се започне с централен венозен катетър. Необходимо е да се контролира систоличното кръвно налягане в рамките на 100-140 мм живачен стълб. с., за да се избегне намаляване на мозъчната перфузия, това е особено вярно при пациенти с тежко повишено вътречерепно налягане. При по-високи номера на кръвното налягане, което често се наблюдава, когато Ти Би Ай, съществува опасност от увеличаване вазогенна мозъчен оток.

Тенденцията за намаляване на кръвното налягане (под 90 mm Hg. V.) показва брутни смущения на централната механизми системното кръвообращение. С ниско кръвно налягане, удар, инфузионни мероприятия, провеждани в съда 2-3 се предпочита колоидни разтвори (polyglukin, makrodeks, zhelatinol, плазма, и т.н.) в количество 400-800 мл в комбинация с глюко-кортикоиди (250 мг или хидрокортизон deksazon 12 мг). След това продължава кристалоид инфузия (разтвор на Рингер, Лок-Ringer). Съотношението на колоид / кристалоид - 1: 3, в тежки случаи 1: 2. Ако тези мерки не са достатъчни, за повдигане и стабилизиране на кръвното налягане в необходимото ниво се извършва инотропни средства - предпочитание dopminu (3-8 г / кг на минута).

В случай на удар, мозъчна и увреждане на гръбначния мозък не е противопоказание за преливане на кръв в необходимите количества.

Превенция на остра сърдечносъдова недостатъчност, сърдечни гликозиди се извършва чрез въвеждане (Korglikon, уабаин 0,5-1 мл), кокарбоксилаза 50-100 мг, Riboxin (200-400 мг) се назначава витамини В, С

Обемът на инжектираната течност се извършва като се вземе предвид физиологични и патологични загуба и приблизително 50-60 мл / кг на ден. Когато стабилизиране на скоростта на кръвното налягане на флуид се инжектира диуреза строго контролирана, за да се избегне хиперволемия, което може да подобри набъбване на мозъка и гръбначния мозък. Необходимо е да се вземе предвид не само количеството инжектиран течност, но също така и за да се поддържа правилен баланс на протеини, мазнини и въглехидрати решения.

Препоръчително е да се следва принципа на умерено хемодилуция: HB-100-120 г / л, NT -30-35%.

Държани оток терапия на мозъка и гръбначния мозък.

За да изберете подходящата стратегия на лечение трябва да се прави разлика между интра- и екстракраниални причини за ICH. Първите включват интракраниален хематом, контузии лезии, мозъчен едем, мозъчна исхемия, гърчове, менингит. За второто: хипокапния, хиперкапния, giponat-Рийм, неадекватна седация и вентилация

Лечение на повишено вътречерепно налягане трябва да бъде строго последователна и започва след нормализиране на жизнените функции.

1. края на главата на леглото на пациента се повишава до 10-15 °, което увеличава венозен дренаж.

2. Osmotherapy и диуретици. Манитол - избор на лекарството за лечение на неконтролирана интракраниална хипертония. Тя осигурява преход

Водата от мозъчната тъкан в венозна леглото. Използването на манитол е възможно само за горна граница осмоларност (320 m / OSM / л). Пациентите трябва да бъдат в състояние да normovolaemia.

3. коматозни пациенти, извършени режим вентилатор умерена хипервентилация (= pCO2 30-33 mm Hg. Член). Изисква добра синхронизация

пациенти с вентилатор. Може да се използва за тази цел, по-дълготраен мускулни релаксанти и хипнотични.

4. Ако мерките, посочени по-горе са неефективни, използван медицински упойка натриев oxybutyrate.

5. За лечение на интракраниална хипертония и вторична защита от мозъчни увреждания използва kraniotserebralnaya хипотермия, който също регулира церебрален кръвен поток. Достатъчно е да се проведе kraniotserebralnuyu умерена хипотермия (т ° = 30 USG).

След стабилизиране на жизнените функции се решават проблеми за лечение на локални лезии.

Един от най-важните постижения в лечението на травми на гръбначния стълб през последните години е използването на метилпреднизолон, което помага да се възстанови 20% от загубил двигателната функция при пациенти с парализа и 75% от загубил двигателната функция при пациенти с пареза.

Mstilprednizolon водоразтворим дозирана форма SOLU-MEDROL инжектира интравенозно в доза от 30 мг / кг от теглото на пациента в първите 15 минути, след това след 45 минути лекарството се прилага в доза от 5.4 мг / кг / час в продължение на още 23 часа.

Наркотикът е ефективен само през първите 8 часа след нараняване. Solumedrol препоръчва за употреба, дори когато се комбинират наранявания, въпреки риска от вторично кървене и язви. Относително противопоказание е наличието на силно замърсени рани.

Когато не-тежка черепномозъчна травма, ясно съзнание, липса на емезис може да се използва всеки от методите за лечение на увреждания на гръбначния вече директно в засегнатата хоспитализация: скелетна разширяването на ябълчната дъга или париеталните хълмчета, наслагването torakokranialnoy мазилка превръзка Накрая, еднократно или ускорено намаляване на изкълчване или хирургия гръбначния предната, задната, страничната достъп.

Най-големите тактически трудности възникват при тежки мозъчни травми, счупвания и изкълчвания на шийните прешлени. Методи като екстензия, намаляване еднократно за навяхвания, налагане torakokranialnoy гипсова отливка в първите часове и дни след травмата, не са приемливи, тъй като на често съществуващата моторно възбуждане, повръщане, а също и защото е необходимо първо да се реши въпроса за клиничната форма на черепната Терминът нараняване, премахване на компресия на мозъка.

За да направите това пациентът трябва да бъдат мобилни, при спазване на условията за плавен динамична компютърна томография, ангиография, и т.н. В тези случаи, това е временно спиране на шийните прешлени яка тип Schantz или ортезата. Въпросът за операция за компресия на мозъка.

За малки огнища на смачкване, vnutrimoz-govyh обвивка и контузии, които не изискват тежки дислокация на централната линия структури, предпочитание се дава на консервативни методи за интензивно лечение с динамичен клинично и CT надзор. В други случаи се извършва веднага краниотомия и отстраняване komprimiruyushego субстрат, независимо от тежестта на Терминът увреждане на гръбначния мозък.

С обща инсталация - премахва необходимостта от компресия на гръбначния мозък в първите часове след травмата - първият приоритет е да се запази живота на жертвите, така че пациентите в група I често са принудени да се наложи да отложи операцията по-късно (7-21 дни) или да използвате друг, по-малко агресивен, лечения.

Противопоказания за спешна декомпресивна хирургия на гръбначния стълб, са:

1. травматичен шок или нестабилна хемодинамика компенсация на фона на анти-шокова терапия или след него.

2. Тежка дихателна недостатъчност.

3. мозъчна контузия умерена и тежка, компресия на мозъка, придружено от нарушение на съзнанието, замъглено съзнание дълбоко степен дълбок летаргичен сън и кома, нарушения на жизнените функции (гръбначна хирургия закъснява за 7-21 дни).

4. Ранните възпалителни белодробни усложнения, вещества и мозъчни мембрани.

Естествено, най-ефективната работа по време на компресия на гръбначния мозък през първите няколко часа след контузия, но не трябва да ги отхвърли и в по-късни периоди: след декомпресия подобряване фофизьм функция на тазовите органи, появяват се условия, за да се възстанови чувствителност и движения на крайниците.

Методи за лечение на фрактури на прешлените, избрани в зависимост от общото състояние на пострадалия, тежестта травматично увреждане на мозъка, разположението и естеството на гръбначния стълб и увреждане на гръбначния мозък.

Ако напречни фрактури, игловидни процеси, дъги, компресия на гръбначната органи на гръдни и лумбалните ниво по-малко от 1/3, без увреждане на гръбначния мозък достатъчно осигури почивка на твърд слой, последвано от определянето на сложни упражнения за укрепване на мускулите на гърба. Под стабилни наранявания в шийката на типа яка насложени Schantz с заключване или тягови товар (2-4 кг) или torokokranialnaya мазилка превръзка.

При увреждане на гръбначния мозък се фокусира върху превенция и лечение на възпалителни усложнения в белите дробове, пикочния тракт отделителната, трофични разстройства.

Компресия на гръбначния мозък с или без спътник от нараняване му изисква отстраняване на компресия възможно най-бързо - за предпочитане в рамките на първите часове след травмата. Както беше отбелязано, тежка травматично увреждане на мозъка, травматичен шок може да бъде сериозна пречка това.

Remedy компресия на гръбначния мозък гръбначния стабилизиране избран строго индивидуално, като се вземат предвид положението на патологично гръбначния план и тежестта на травматично увреждане на мозъка.

Имайте предвид, че клемни елементи на задната половина на пръстен прешлен на на настъпване на гръбначния мозък само 5-7% на жертвите, в други случаи има пред компресия на гръбначния мозък.

Когато гръбначен мозък счупен ставен процес ламинектомия и арките на изработени от най-малко две дъги - повредени и най-често, припокриваща.

Освен това, ламинектомия се провежда при obol точково измерване хематоми или отоци възходящ шийните гръбначния мозък. Той трябва винаги да бъде допълнен чрез отваряне на дура дисекция поне две зъбни подобни връзки от двете страни, циркулация намаляване алкохол и хипотермия в гръбначния мозък в 40-60 минути, пластмаси край дура и гръбначния фиксиране: в шийката на матката и горните гръдни нива - с помощта на тел и бързо втвърдяване пластмаса, по-ниски гръдни и лумбални нива - чрез transpedicular фиксиране.

През първите 7 дни след нараняване нисш-гръдни или лумбалните прешлени използване транспониране-dikulyarnyh дизайн може да премахне предната гръбначния мозък компресия клин Urbana, едно от условията за извършване на тази манипулация трябва да бъде цялост на предната стена на гръбначния канал, т.е. трябва да има въвеждането на фрагменти на тялото в гръбначния канал.

Предна пресоване субстрати се отстранява при шийните и нивата на лумбални, нисш само предно подход - цервикална - parafaringealnym, лумбална - (. Фигура 25-13) ретроперитонеална достъп. В предната част на гръбначния мозък на нивото на гръдни прешлени (ThIII-Thx) декомпресия извършва transplevralnym страничен достъп чрез подходящо междуребрие при запазване на задната вертебрални органи и пара-гръбначния латерална екстра- или transplevralnym достъп - е повреден и предните и задните структури.

На нивото на лумбалната-гръдни преход (ThXI-LII) предна декомпресия epikonusa конус произведени chresgotevralno chrezdiafragmalnym или ретроперитонеална - chrezdiafragmalnym достъп само ако са повредени гръбначния тяло и страничната паравертебралния - в тялото повреден прешлен и задни структури. ТМО аутопсия извършва с последващо пластичност, алкохол циркулация възстановяване, хипотермия гръбначния мозък, операцията завърши спондей предния lodezom.

Когато предната и задната компресия на гръбначния мозък на шийните ниво и на нивото на корените на Equina декомпресия на Cauda трябва да се извършва последователно и задната предно подход.

За да се избегне образуването на синтез psevdartroza предните засили метални конструкции: цервикална - като Orion, Каспър и други, гръдни и лумбални нива - тип Z-плоча, Ventro-Fix transpedicular или фиксатори.

Когато предната и задната компресия на гръбначния мозък на шийните ниво и на нивото на корените на Equina декомпресия на Cauda трябва да се извършва последователно и задната предно подход.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По този начин, когато се комбинира в стратегията формулировка ОМТ определяне лечение е водещ от увреждане на гравитацията.

Юрисдикцията на TBI жертвите със съпътстващи различни специалисти (intensivists, хирурзи, травма хирурзи, неврохирурзи, невролози и т.н.), трябва да бъдат включени. Оттук и неизменното правило за аварийно лекар: пациенти с комбинирани лезии трябва да бъдат хоспитализирани в мултидисциплинарен болница. Въпреки това, дори някои от временна загуба на транспортиране на пациента е за предпочитане пред бързо хоспитализация на пострадалия до най-близката болница, където е невъзможно да се помогне в неговата цялост.

VV Лебедев, VV Крилов, NV Лебедев, VA Соколов
Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com