GuruHealthInfo.com

Хирургично лечение на церебрални заболявания на кръвообращението



Видео: Име на причините за смъртта на президента на Узбекистан Ислам Каримов

За повечето страни в света мозъчно-съдова недостатъчност - патология на медицинска и социална значимост. Според СЗО, от мозъчно-съдова болест убива близо 5 милиона души годишно. Ход заема трето място в структурата на причини за смъртност, а вторият - при сърдечно-съдови заболявания и на първо място сред инвалидизиращи заболявания.

смъртност Ход средно 139 на 100 000 души население. В Русия цифрата е 309. Това е изключително неблагоприятни резултати инсулти: почти 1/3 от пациентите умират в следващите дни, по-голямата част от хората с увреждания да стане резистентен, често се нуждаят от помощ и само 17-20% се връщат на работа. Честотата на рецидивиращ ход е средногодишно с 9-10% с смъртността достига 62-65%.

Почти 80% от инсулти са исхемичен, и само 20% - хеморагичен. Причината за церебрална исхемия може да бъде постепенно увеличаване на редукцията на церебралния кръвоток и развитие на този фон хемодинамични смущения, и емболия в мозъчните съдове.

В 15-20% от случаите, причината за сърдечно-съдови заболявания са емболия (растителността на клапите на аортната клапа, предсърдно мъждене, инфаркт левокамерна аневризма с тромб, миксома, дилатативна или исхемична кардиомиопатия, образуване на тромб след замяна на сърдечна клапа, и т.н.). В 50% от случаите причината за мозъчен кръвоток и развитието на мозъчно-съдова болест са лезии на brachiocephalic клонове на аортата.

Предпоставки за причинно-следствената връзка между лезии в каротидните артерии и инсулт отдавна са изразени. Те се основават изследвания при аутопсии. Въведение в клиничната практика на ангиография Его Monig през 1927 позволи да се идентифицират тези лезии ин виво и да се потвърди легитимността на тези предположения. В началото на 50-те години на XX век, бяха направени опити за лечение на ангиографски проверява оклузивни лезии каротидни хирургически.

Приоритет се дава на Н. Ийсткот, G.W. Pickering и G.S. Роб, който май 1954 беше успешно опериран 66-годишният пациент с стеноза на лявата вътрешна сънна артерия и преходни исхемични атаки. Пациентът възстановени, изчезна симптоми на церебрална исхемия, който все още е друго потвърждение на значението на сънната артерия в развитието на нарушения на мозъчното кръвообращение.

подобни доклади са се появили скоро са тласък за бързото развитие на дейността на каротидните артерии. И разширихме обхвата на хирургични процедури. Започна да функционира за оклузивни лезии brachiocephalic други клонове. През 1956 г. J.B. Дейвис и др. Отчетените ендартеректомия от brachiocephalic багажника.

През 1961 г. преди Христа Савелиев първи път в света в протези за brachiocephalic багажника проксималната анастомоза с помощта на възходящата аорта. Тази техника се превърна и в момента е методът на избор, ако е необходимо протези brachiocephalic багажника.

През 1964 г., J.C. Parrot произведена първата операция на транспониране на субклавиална артерия към сънна- притока на кръв, за да се корекция на субклавиална артерия. За същата цел има магистърска степен Vake и сътр. през 1965 г. за извършване на операция на сънната-субклавиална байпас. Първата операция за оклузивни лезии на субклавиална артерия в страната ни е изпълнила AV Покровски.

В края на 70-те години на XX век, ендоваскуларна лечение на оклузивни лезии на brachiocephalic артерии са разработени. Първите доклади за ендоваскуларно дилатация на вътрешната каротидна, субклавиална артерия и общата каротидна артерия и brachiocephalic багажника.

Трябва да се отбележи, че въпреки публикуването на висока ефективност ендартеректомия на сънната артерия а (CEA), значението на това в превенцията на инсулт, в края на 1970 и началото на 1980 г., има съобщения, че спорните тези резултати и се поставя под постави под въпрос изпълнението на такава операция.

Той посочи неспазването на правилата за оценка на резултатите от рандомизирани проучвания и че се подложи на операция очевидно по-леки пациенти, докато медицинската терапия се извършва в тежка група пациенти.

Проведено в края на 80-те години на XX век, проучвания в няколко центъра в Северна Америка и Европа (ACST- Asymptovatic операция на сънната артерия Trial- CASANOVA - сънна артерия Асимптоматичното Стесняването Операция Versus Aspirin- NASCET- Северна Америка Симптоматично Каротидно Endarterektomy Trial) с участието на водещи медицински центрове с доказана некомпетентност такива приложения и окончателно доказани предимства каротидна ендартеректомия преди консервативни методи, неговото значение за намаляване на честотата на остър исхемичен инсулт.

Изследван за оклузивна процес, в зависимост от степента на стеноза, неговите клинични прояви и естеството и морфологията на атеросклеротична плака. Получените данни са сравнени с резултатите в E-CEA. В естествения ход на хемодинамично значими безсимптомни лезии е неблагоприятно: годишен честота на инсулт е от 2 до 5,7%.

Това е по-неблагоприятна за симптоматични лезии в преходни исхемични атаки (TIA): риск от инсулт в първата година след появата на симптомите е 12-13%, а до края на 5-та година на проследяване 35%. Честотата на годишния ход запушване на вътрешната каротидна артерия достига 40%, следвана от честота от 7% годишно.

Годишен смъртност след инсулт е 10%, докато в края на 5-годишния период се увеличи до 50%. вредна за хетерогенна плаки е доказано с язви повърхност: годишен честота на инсулт в присъствието на язви повърхност 40 mm2 достигат 7.5%.

За разлика от тези данни смъртност след СЕА не надвишава 2,3%, неврологични усложнения, настъпили в 0.5-3.0% от случаите и скоростта инсулт в рамките на пет години на наблюдение не надвишава 9 процента. Съвсем естествено е, CEA в момента е най-често преследвана реконструктивна съдова хирургия, на второ място след аортокоронарен байпас с имплантант.

Основните характеристики на патологията

Предизвиква нарушение на клоновете на brachiocephalic кръвния поток може да бъде системно оклузивни съдови заболявания, вродени аномалии на развитие, extravasal компресия или тумори разработени след операции лепило процес, спонтанна или пост-травматичен пакет.

Основната причина за заболявания на кръвообращението и развитието на мозъчно-съдова болест са атеросклероза и патологична усуканост. характерни за атеросклероза е често (повече от 2 пъти) екстракраниални локализация на лезии на "предпочитано място" е бифуркация на каротидните артерии. Лезиите проксималните сегменти е по-рядко срещани.

В такива места често засегнатата артерия субклавиална, brachiocephalic магистрални и рядко дори по-малко сънна артерия. Процесът започва с образуването на холестерол "ядро" в дебелина на стената с постепенно увеличаване на превръщането му и в атероматозно плака.

Увеличаването на размера на плаката води до стесняване на лумена, артериални интимата вредата, и след това преминават през лумена на атеросклеротична плака. Създадена на повърхността на кръвни съсиреци и се разранява кървене vnutriblyashechnye се превърне в реална заплаха от тромбоемболични усложнения. Постепенно влакнест трансформация и калциране на плаката.

анормален щам са втората водеща причина за мозъчен кръвоток. Когато скрининг ултразвукови изследвания на патологична усуканост на каротидните артерии се откриват в 25% от случаите. Много по-често те се срещат с целеви проучвания ултразвук при пациенти с различни прояви на мозъчно-съдова недостатъчност.

Етиологията на патологично усуканост не са окончателно установени. Често е посочено от тяхната вродена генезис, свързани с нарушаването на ембриогенезата. В полза на вродена патология генезис казва честата им идентифициране на деца и юноши, а често в най-близките и роднините, двустранно заболяване, комбинацията от плисета с различни вродени дефекти на сърцето.

В същото време не можем да изключим, придобито характер плисета въз основа на тяхната корелация с възрастта и е по-често им развитие със съпътстваща хипертония. Образуването на плисета при пациенти с високо артериално налягане е защитна функционален придобиване за намаляване на енергията на вълната на пулса и да се осигури еднакво мозъчен кръвоток.

Разнообразие от форми на патологично плисета трудно да се изолират един единствен класификация. Разграничаване (класификация Weibel 3., Fields С., 1965) С- и S-образни плисета, огъва под остър ъгъл (пречупване) и примка (навиване). Нашият опит от 175 наблюдения на патологични плисета, показва, че има и двойно капризи или комбинация от различни форми на плисета.

Развитие на заболявания на кръвообращението, церебрална циркулаторна патологична бит каротидни артерии поради влакнест трансформация на стената в зоната на деформация и стесняване на лумена, заклинване (с колена) под формата на "гребен" междинен стената на артерията в лумена, поява на турбулентен кръвен поток дисталния кримпване насърчава тромбоза и емболия в кръвоносните съдове мозъка.

Причината за мозъчно-съдова болест могат да бъдат победени brachiocephalic артерии неспецифични aortoarteritis. BRACHIOCEPHALIC локализация на заболяването протича доста честота в 50-90% от случаите. Забележително е, че в главното наблюдаваните лезии на общи каротидни артерии и подключични, вътрешните каротидни артерии остават почти непроменени.

В 0.5-1.0% от случаите причината за пораженията от brachiocephalic клонове фибро-мускулна дисплазия. Често това се отразява на вътрешната каротидна артерия, често се разглежда комбинирана лезията от вертебрални артерии. Стеноза развива в резултат на subintimal хиперплазия и вторични слоеве, последвано от трансформация влакнести стени.

Често е налице "мъниста" редуване на стенози и разширения под формата на аневризма, образуването на кръвни съсиреци, в която съществува сериозен риск да емболи в съдовете на главния мозък.

Extravasal причина клонове компресия brachiocephalic могат да бъдат разположени в зоната на техните първични и метастатични тумори (chemodectoma, ganglioma, neyrosarkomy, лимфом, фибром и др.). Специално място сред тях е заета chemodectoma - сънната туморни клетки.

За първи път Malligan R.M. и др. през 1950 г., той предложи да се обадя тези тумори "chemodectoma" термин. Особености hemodektom се крие във факта, че не се налага нашата собствена капсула, увеличаване на обема, те са под формата на съединителя плик и "стени" каротидни артерии, което води до значителни нарушения на кръвообращението. Разграничава тези тумори и възможността за злокачествено заболяване (2 до 50% от случаите).

Fibro-сухожилие или образуване на кости обикновено причиняват компресия на гръбначния артерия в най-високата си случай (при С5-С6) или висок добив (в С7 вместо С6) на костния канал. Възможна компресия на артерията в костния канал. В основата на мозъчно-съдова недостатъчност е намаление, но в определена позиция на главата почти напълно внезапно прекъсване на кръвния поток и развитие на заболявания на кръвообращението в вертебробазиларната-базиларна басейн.

Чрез нарушение на мозъчното кръвообращение може да доведе спонтанно развилата или причинени от тъп травма разделянето на каротидните артерии, интрамурални придружени от кървене, тромбоза и риска от по-нататъшно разпространение дистално процес (включително интракраниално).

Спонтанни пакети обикновено предшествани от редица фактори задействат. Заг главата или разширение, гмуркане, сух кашлица, гадене, едновременно високо кръвно налягане патология и т.н. Това не трябва да се разглежда в казуистика MNT структура.

Поради оскъдността на симптомите, се дължи главно на главоболие, то често остава незабелязано. В същото време, на снопче разпространение на фибри в интракраниални артерии може да доведе до сериозни смущения в кръвообращението.

По време на спонтанно отделяне екстракраниални сънната благоприятно: 95% от пациентите в рамките на 2-3 месеца, са главоболие и по същия период 85% от пациентите идва процес на стабилизиране и регресията на неврологични симптоми. Имат по-тежка от посттравматичен пакет, въпреки че е възможно да се стабилизират на процеса и по-нататъшно подобряване на състоянието на пациентите.

По този начин, различен произход, локализация, обем и природата на лезии на brachiocephalic артерии доведе до едно лице на патологичното състояние - нарушение на мозъчното кръвообращение.

Патогенезата на мозъчно-съдова недостатъчност

Анатомични и физиологични характеристики на церебралната циркулация, определени от природата на мозъчно-съдова недостатъчност в brachiocephalic артерия оклузивни лезии.

Всеки от сънната артерия и вертебрални артерии е "тяхната" басейн на притока на кръв. В същото време, те anastomoziruya помежду си, да направи кръвно-мозъчната канал в един анатомична система, в която има свободен приток на кръв от кръвна басейн към друг, с което "жертва на своите интереси", в случай на нужда от това, а именно, в нарушение на кръвообращението в "съседни" артериални басейни.

Този процес допринася за поддържане на стабилност хемодинамично мозъчното кръвообращение, това му придава известна независимост от общия размер на хемодинамиката. поток първична разпределение колектор е кръга на Willis свързване перфузионни басейни вертебрални и каротидни артерии (фиг. 1).

От анатомична цялост и адекватността на действието образуване на кръга артериални разклонения зависи от възможността на обезпечение пътища в много начини, за да се компенсира полученото дефицит на кръвния поток в определена област на мозъка. Когато хипоплазия или отсъствието на отделните клонове на кръга на Уилис, възможността за обезпечение начини за бързо и адекватно, за да спрат притока на кръв в резултат на дефицита ограничен.

В същото време, на човешкия мозък, образувайки 2% от телесното тегло, консумира 20% кислород влизат в тялото, като по този начин не "... кислородни запаси" е. Разходи общо резерв на кислород в случай на прекратяване на получаването му е завършен в рамките на 10-12 секунди. Необратими промени в мозъчната кора клетки по време на исхемия появят в продължение на 5 минути. Когато потокът обем от 10,0 мл / 100 грам тъкан на минута неврони умират в рамките на няколко минути.

За нормалната мозъчна функция изисква обемен кръвния поток 80 мл / РИНГ 100 / мин, намаляване на притока на кръв настъпва вече при обща стеноза на големите артерии на главата, над 40%. Това циркулаторни нарушения и разработването на този фон, структурни и метаболитни нарушения са в основата на мозъчно-съдова недостатъчност.
11 1.jpg
Фиг. 1 Схематично представяне на кръга на Willis

Нарушение на церебрален кръвен поток се появява като резултат на постепенно повишаване на хемодинамични смущения на фона на прогресивни оклузивни процеси и наличието на определени анатомични и функционални компоненти (множествени лезии, нарушения на двата вътречерепни сегменти на артериите, е отворен кръг на Willis), или внезапно - в резултат на емболи в мозъчните съдове дезорганизирани частици от атеросклеротична плака или тромботични маси.

Адекватността и времето на релефа, които разработен дефицит кръв зависи от обема на засегнатата област, компенсаторна авторегулация способността на мозъчното кръвообращение. Тези фактори определят хода и последиците от оклузивни лезии на brachiocephalic клонове на аортата. Асимптоматичното разбира или бърз и пълна регресия на симптомите показват, добри възможности за компенсаторни циркулационни обезпечение пътища.

клиничните прояви

Клинична проява на лезии на brachiocephalic артерии показва провала на компенсаторни възможности. Emerging симптоми се състои от общите церебрални и фокални неврологични симптоми и офталмологични заболявания. Simptomatika- церебрална когнитивно увреждане се наблюдава намаляване на производителността на паметта, способността на абстракция, обемът на възприятие, сигурна информация бързо изтощение.

Genesis от мозъчни симптоми накрая инсталиран. По всяка вероятност, те са резултат от компенсаторни промени ускори характеристики на церебрален кръвен поток, което води до редица невротрофичен характер на метаболитни нарушения.

Фокусни неврологични симптоми е отражение на някои заболявания на кръвообращението на мозъка. Тя обикновено се развива внезапно, без никакви тревожни явления. Продължителността и степента на регресия на фокални симптоми характеризират тежестта и компенсаторни възможности на мозъчното кръвообращение.

При спиране тях във времето до 24 часа развили нарушения се характеризират като преходно или преходна исхемична атака (TIA). Запазване на неврологичен дефицит в продължение на 24 часа показва развитието на исхемичен инсулт. TIA в сънната проявява афазия, преходна загуба на зрение (amavrosis fugax), чувствителен-моторни нарушения в крайниците и / или лицето.

За TIA вертебробазиларната басейни се характеризира със световъртеж, дисбаланс, тромавост, разходки, парестезии.

Колкото по-дълго фокусно симптомите продължават и по-често те се повтарят, лошата прогноза на TIA. Такъв курс трябва да се разглежда като предварително пратеник остър инсулт. Въпреки това, развитието на исхемичен мозъчен инсулт - нов етап от мозъчно-съдови недостатъчност - може да е неочаквано. Началото на инсулт може да бъде остра - с тежки мозъчни симптоми като силно главоболие, гадене, повръщане, депресия на съзнанието, понякога до пълна загуба.

Такова начало е характерно за embologenic генезис на инсулт. Още "успокои" самото начало, без никакви мозъчни симптоми, характерни за инсулт, а на фона на постепенно увеличаване на хемодинамични нарушения на мозъчното кръвообращение.

1-2 дни церебрални симптоми избледняват на заден план. В фокални симптоми на преден план, съответната локализация на развиващия мозъчен инфаркт. По време на исхемичен мозъчен инсулт и да определи размера на зоната на лезията и възможността за компенсаторно обръщение пътища обезпечение. Когато пълна регресия на неврологичен дефицит в продължение на 3 седмици (21 дни), за да се говори за малък ход. Когато го запазите за по-дълъг период от време - на стойка или попълнен инсулт.

Получената дефицит може да бъде с различна тежест в зависимост от размера на еволюирали разрушителни промени в мозъка.

диагностика

Лезии brachiocephalic клонове, създадени въз основа на физически и инструментални изследвания сложни методи (ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен томография, ангиография, Digital изваждане ангиография, ангиография).

Физични методи установи само наличието на лезии (намаляване или отсъствие на пулсация над систоличното шум проекция сънната, гръбначен, субклавиална артерия, градиента на налягане над 20 mm Hg. V. Между горните крайници).

Основните лезии диагностични методи brachiocephalic клонове и мозъчно-съдова недостатъчност са ултразвукови (ултразвукови) методи. Doppler ултразвук (Doppler ултразвук) за определяне на наличието на кръв, неговото естество и посока, вече е възможно да се отбележи присъствието на лезии.

Двустранно сканиране с цвят картографиране (триплекс сканиране), за да се определи диаметри съдови геометрия артерия, състоянието на стените и вътрешната повърхност слой, локализация, естеството и степента на запушване процес (фиг. 2), степента на стеноза площ, обем и изпълнението в реалния притока на кръв време и в повечето случаи се установи етиологията на лезията.

Ултразвукови методи на изследване, ни позволяват да се определи възможността за компенсаторни пътеки обезпечение потоци и степента на мозъчната толерантност към исхемия. Изследвания извършва компресия про-пристъп Матас (4 минутен захващане на общи каротидни артерии) с изучаването на неврологичния статус на пациента, параметрите на скоростта на кръвния поток на средната церебрална артерия транскраниална Доплер (TCD) и rheoencephalography данни.

Развитието на неврологични симптоми като сънливост и седация, намаляване LCS повече от 75% от базовата линия, забавяне намаляване-ритъм на reoentsefalogramme показва липса на поносимостта на пациента към затягане на каротидните артерии.
11 2.jpg
Фиг. 2. Дуплекс сканиране на каротидните артерии. Хетерогенни атером с грапава повърхност

Ултразвукови техники са от съществено значение при определяне embologenic атеросклеротични плаки в идентифициране vnutriblyashechnyh кървене, язва и образуването на тромби. Двустранно сканиране позволява също така да се определят показателите за обем открадне оклузии на мозъчен кръвоток I сегмент на субклавиална артерия и brachiocephalic багажника.

Диагностични възможности на ултразвукови методи са ограничени при проксималния (интраторакална) мястото на лезията, някои анатомични аномалии време Vitia вертебрални артерии, както и при висока локализация на патологична усуканост на каротидните артерии. Такива случаи са индикация за ангиография.

В този случай, доколкото е възможно, се предпочита метод ниско въздействие на цифровото изваждане ангиография или като ядрено-магнитен резонанс ангиография.

Образни методи на изследване - компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен томография (МРТ) - предоставяне на информация за структурните нарушения на мозъка, на мястото и степента на исхемична лезия. ги носи е особено необходимо при пациенти с мозъчен удар за предотвратяване на броя на следоперативни усложнения и предсказване на резултатите от хирургично отстраняване на мозъчен кръвоток.

Чувствителност и информативност на съвременни научни методи дават възможност не само да се установи диагнозата на мозъчно-съдова недостатъчност, но и оптимално решаване на проблема с тактиката на лечение на заболявания на brachiocephalic артерии, по-специално, въпросът за индикации за операция и начина на хирургична корекция.
Индикациите за хирургия.

Хирургично лечение е насочено към предотвратяване на ефектите на оклузивни лезии на brachiocephalic артерии. Ето защо, когато се решава дали операцията трябва да се основава както на значението на кораба в кръвоснабдяването на мозъка, и да вземе предвид наличието на благоприятна среда за развитието на заболявания на мозъчното кръвообращение и особено остри мозъчно-съдови инциденти. Подобен подход ще реши проблема на оптимални индикации за операция за всяка основна артерия на главата.

Когато оклузивни атеросклеротични лезии на вътрешната каротидна артерия, показващи операцията са:

• хемодинамично значима стеноза (70%)
• независимо от клиничното протичане;
• embologenic плака, артерията стеноза по-голяма от 50% и клинично проявена с поне един епизод на преходна исхемична атака.

Противопоказания за каротидна ендартеректомия (CEA) са:

• неизвестен времето на появата на инсулт и предишния ход по-малко от б-седмична възраст;
• ясно изразен неврологичен дефицит след инсулт;
• заболявания на централната нервна система с постоянно неврологичен дефицит;
• мозъчен тумор;
• аневризми и артерио-венозни малформации на интракраниални артерии.

В присъствието на големи кисти (повече от 3.0 см в диаметър) СЕА е да се извърши и е насочена към предотвратяване на повтарящи се удари. Въпреки това, CT изследване следва да се посочи завършването на образуването на кисти, ограничаване дебелата капсула, елиминира риска от кръвоизлив в него с висока перфузия. Въздържайте се от KZAE бъде в тежка дихателна и тежка сърдечна недостатъчност.

При патологични деформации е показано ICA работа на плисета при симптоматично и асимптоматични в techenii- присъствие на хемодинамични смущения, съизмерими с нарушения, наблюдавани при критична стеноза на вътрешната каротидна артерия или друга атеросклеротична произход.

Според методите на ултразвукови изследвания, тя придружава увеличение от връх систолното над процент 8 Khz и скорост от над 250 SMS поток. При деца и юноши с C- и S-образна извивка показва очакване за управление по отношение на техния растеж и с него възможността за коригиране на сънната артерия.

Хирургична корекция е посочено в хемодинамично значима стеноза и унищожаване при симптоматично вътрешната каротидна артерия fibromyshechnoy дисплазия. В критична стеноза и запушване на общата хирургия сънната артерия се посочва независимо от техния поток.

В лезии гръбначния операция артерии е показано на симптоматична вертебробазиларната недостатъчност. Обикновено, това се случи, когато: 1) хемодинамично значителни двустранни лезии на гръбначния артериите, 2) и един хипоплазия хемодинамично значима стеноза втория доминантен артерия, 3) и отворен кръг на Willis доминиращи вертебрални артерии лезии.

Q I тактика лечение оклузия сегмент под-ключицата артерия да бъде решен с клиничното протичане и размерите на кражба мозъчен кръвоток. Операцията е посочено в симптоматично време лезия (брахиален исхемия или мозъчно-съдова недостатъчност) или, когато има първоначално голямо количество открадне (150 mlmin) и увеличаване на фона на физическа активност повече от 2 пъти.

В лезии brachiocephalic операция багажника е показан като критична стеноза и запушване, независимо от естеството на потока. При наличие на лезии, изискващи хирургично лечение на brachiocephalic клонове при пациенти с исхемична болест на сърцето, коремна аортна аневризма с оклузивни лезии на артериите на долните крайници е тактика правило поетапно операции с първичен корекция на мозъчен кръвоток.

Въпреки това, в критични ситуации, тази тактика не са оправдани с оглед на повишения риск от следоперативни усложнения в басейните на реконструирани пътища. При пациенти с ангина четвърти функционален клас, с нестабилна ангина, коронарна артерия, е препоръчително да се комбинират церебрален кръвен поток корекция с едновременно инфаркт на реваскуларизация.

Такива тактика се следват за форми на болезнени коремни аортни аневризми или критична исхемия на крайниците.

PO Ghazanchyan
Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com