Хистероскопия в диагностиката и лечението на миома на матката

Видео: Офис хистероскопия. биопсия на ендометриума

Съдържание

Видео: Офис хистероскопия. биопсия на ендометриума
патогенеза
морфогенеза
класификация
клиника
диагностика

Трансвагинално ултразвук
хистероскопия
Рентгенова хистеросалпингография

Gisterorezektektomiya субмикозен миома на матката

Техника gisterorezektektomii подслизести миома на матката

hysteromyoma (. Syn: лейомиома) - доброкачествени хормон-зависими тумори на мускула на матката - миометриум. Миома на матката се срещат в 15-17% от жените на възраст над 30 години. Откриване на миома на матката преди пубертета се среща изключително рядко и се разглежда като казуистически явление.

Терминът "миоми на матката" най-известните и широко използван, тъй като тя отразява тумор морфогенеза е нейното развитие на мускулната тъкан на матката. Други имена за този тумор ( "фибром" "фиброиден") се препоръчват за изясняване на неговата gistostroeniya специално определяне на съотношението в него на мускулната и съединителната тъкан елементи: а фиброиден матката предимство елементи на съединителната тъкан строма в фиброиди - отбелязва равен на съотношението на мускулните клетки и съединителната тъкан. Всеки миома на матката е в множествено число, така че определението за "множество миоми на матката," лишени от логически смисъл.

патогенеза

Патогенезата на маточни фиброиди досега не е напълно изяснен. Въпреки това, той е установено, че принадлежи към определена роля в развитието на миома на половите хормони: естроген стимулира растежа на тумора, прогестерон го потиска. Това се потвърждава от редица фактори, а именно:

1) маточни фиброиди не са наблюдавани преди пубертета (т.е. стероидогенезата период) и след менопауза (agormonalnaya фаза) претърпява склероза;
2) при пациенти с миома на матката променя циклично секреция на лутеинизиращия хормон и фоликул-стимулиращ хормон с преобладаване на последната;
3) маточни фиброиди нарушен метаболизъм на полови стероиди - в фоликуларната фаза на менструалния цикъл е доминиран естрон и естриол и в лутеалната фаза - естриол сред намалена секреция на прогестерон;
4) в клетките на пациенти с hysteromyoma увеличава съдържанието миометриум estrogensvyazyvayuschih рецептори, както и повреден връзка между прогестеронови рецептори и директно зависи жълтото тяло хормон.

В патогенезата на маточни фиброиди специфична стойност целеви нарушения периферни хемодинамика и вода и електролитния баланс - намалена еластичност на стените на кръвоносните съдове, повишава нивото на тяхното кръвоснабдяване, възпрепятствано krovi- изтичане увеличаване калиев концентрация в кръвната плазма намалява Na / K-фактор.

През последните години, се установява, че развитието на доброкачествен тумор на миометриума допринесе за фактори на растежа. По-специално, нивото на епидермалния растежен фактор (ORF), която съдържа стромален както и епителните клетки, мускулна тъкан, матка миомни няколко пъти на показателите. В ин витро проучвания показва, че инсулин-подобни растежни фактори (IGF), са били идентифицирани в миометриалните клетки проявяват митотичната активност. Освен това, ORF и IRF-1 действа като синергисти. Специализирани наскоро хепарин-свързващ епидермален растежен фактор (GSERF) е мощен митоген за фибробласти и гладкомускулни клетки. И на митогенна активност GSERF далеч надхвърля ORF.

В допълнение към хормонални и имунологични концепции за патогенезата на маточни фиброиди, има друга теория на неговия произход, съгласно който, маточни фиброиди не е тумор и миометриум и хиперплазия развива в нормален менструален цикъл. Поддръжниците миогенни хиперплазия гарантират, че образуването на маточни фиброиди миометриум среща в части различни от сложно взаимодействие на мускулните влакна (зона "дегенеративни нарушения") - на средната линия на матката близо до ъглите на тръбите към страната на шийката на матката.

процес Trigger е хиперпластична тъкан хипоксия маточни мускулни клетки (LAN), което се дължи на действието на различни неблагоприятни фактори и особено изразени в областта на "дегенеративни заболявания." Хипоксия води до дедиференциирането на клетките на миометриума, в резултат на което те придобиват способността да пролиферират на фона на физиологична секреция на половите стероиди. От друга страна, непрекъснато нерегулирана пролиферация на мускулните влакна насърчава образуването на маточни фиброиди.

Независимо от различните варианти за патогенезата на маточни фиброиди в клиничната терминология е общоприето определение на "доброкачествени тумори на матката."

морфогенеза

Морфогенезата на миома на матката са три етапа на развитие:
I етап - образуването на активен растеж зона miometrii- активни зони, разположени в близост до микросъдовете и се характеризират с висока степен обмен тъкан и съдова пропускливост, което благоприятства развитието на тумора;
Етап II - туморния растеж без признаци на диференциация (определя микроскопски възел);
Етап III - туморния растеж с диференциация и съзряване (макроскопски решена възел).

Макроскопски тумора е представена ясно разграничена възел гъста консистенция, капсулата е оформен от елементи на околната тъкан. Микроскопски лейомиома тумор състои от мускулни клетки, вретеновидна форма, която се събира в снопчета, простиращи се в различни посоки. Туморните клетки се различават от немодифицирани мускулни клетки голям и плътен yadrom- намерени в цитоплазмата на влакна с.

класификация

Миома на матката са класифицирани в съответствие със следните принципи:
1), за да се локализира в различни части на матката: в 95% от случаите, туморът се намира в тялото на матката, и 5% - на врата (цервикални фиброиди);
2) по отношение на матката мускулен слой, има три форми на туморния растеж: intermuscular (тумор разположени дълбоко в матката), субмукозно (растеж фиброиди се извършва към матката) и podbryushinnye (растеж фиброиди се извършва към коремната кухина). В случаите, когато туморът се намира за предпочитане субмукоза в мускулната слой (повече от 1/3 единица обем), се използва терминът "intermuscular hysteromyoma с tsentripetalny растеж".

Класификация на субмукозни миоми на матката:
1 - субмукоза mioma- 2 - интрамускулно растеж на матката с tsentripetalnym

Когато екзофитичен растеж на миома на матката тялото ниски разделения или тумор на врата може да бъде разположен ретроперитонеална (ретроперитонеални маточни фиброиди) или между листовете на широк лигамент (mezhsvyazochnaya маточни фиброиди). Различни форми на растеж миома на матката различават не само по морфологична структура: субмукозни и intermuscular тумори са верни маточни фиброиди, кука като съотношение, в което паренхим и строма на 1: 2, podbryushinnye - са фиброиди (в тези тумори, съотношението достига 1: 3) но също така и за потенциалната способност да расте: активиране на метаболитни процеси е най-силно изразена в субмукозни фиброми, които причинява висока склонност към техния растеж и да увеличат риска от злокачествено заболяване. Сред субмукозни фиброиди разграничи определена форма - родени тумори, чиито растеж в матката настъпва към вътрешната zevu. Long Term Evolution произведени лейомиома води до изглаждане на ръбове и разширяване на устата на матката и често е съпроводено от освобождаване на тумора извън външния отвор на матката;

3) морфогенетичен tipu- зависимост от функционалното състояние на мускулните морфогенни елементи са три вида на тумора:
а) Лесно миома, доброкачествена тип разработване мускулна хиперплазия;
б) пролиферативно матката с морфогенни функции истински доброкачествени тумори на миометриума (мускулни влакна пролифериращи туморни клетки, които не са нетипични, но в сравнение с проста миома техния брой на една и съща площ е много по-висока);
в) predsarkoma- активен тип тумор характеризира с наличието на множествена огнища на миогенни клетки пролиферация с признаци на атипия, нехомогенност клетъчните ядра вид на подбрани места многоядрени клетки с големи хиперхромни ядра.

В един прост миома не митоза в пролифериращи туморни и митотична активност predsarkome увеличава, обаче, съотношението на броя на нормални и патологични митози различно: редица патологични пролиферативно матката митоза не надвишава 25%, predsarkome достига 75%.

клиника

Клиничната картина се характеризира с миома на матката голямо разнообразие и зависи от възрастта на пациента, продължителност на заболяването, локализацията и размера на тумора, неговия вид морфогенетичен и също преморбидни и съпътстващи патологични процеси. Миома на матката се случва често "асимптоматични" - т.е. никакви оплаквания и менструалния дисфункция.

Основните симптоми на маточни фиброиди включват болка, кървене, нарушена функция на съседни органи, туморен растеж.

Болката обикновено се локализира в долната част на корема и долната част на гърба. Постоянно, болки болка наблюдава в subperitoneal миомни възли, и перитонеума, причинени от разтягане и / или компресия на нерв сплит на малкия таз. Често деноминирани дългосрочна болка, свързана с бързото нарастване на тумора. Остра болка се среща главно при заболявания на кръвоснабдяването на миома място, развитието на което може да доведе до развитието на клиничната картина на остър корем.

Спазми по време на менструация е придружено от субмукозно туморната локализация и посочва ограничения на патологичния процес. В същото време, болката от пациенти миома на матката може да се дължи на заболявания на други органи или системи: цистит, колит, ендометриоза, възпаление на маточните придатъци, неврит на различен произход и други.

Кървенето е най-често срещаният симптом на миома на матката. Богати и удължено менструация (менорагия) са характерни за субмукозно туморната локализация. Произходът на тяхната спад поради тон матката, увеличаване на менструация повърхност, както и характеристики на съдова структура, доставяне на субмукозни фиброми (губи в тези съдове адвентицията, което подобрява тяхната пропускливост и едновременно намалява съкратителната активност на съдовата цялост при злоупотреба). Ациклични маточно кървене (метрорагия) са по-често при интрамускулно и под-перитонеална локализация на маточни фиброиди, но най-честата причина за тях са свързани патологични изменения в ендометриума.

Нарушената функция на съседни органи обикновено наблюдавана при subperitoneal, цервикален и mezhsvyazochnoy локализация на фиброиди и / или относително голям размер на тумора. Възли фиброиди на матката, разположени на предната да оказват натиск върху пикочния тракт и улесняват уриниране смущения хидроуретер с последващо образуване на, и хидронефроза pielonefrita- pozadisheechnye тумор възпрепятстват акт на дефекация. Въпреки това, в някои случаи, защото дисфункция на съседни органи могат да бъдат малки razmerov- миома на матката, този факт се обяснява с общ механизъм за инервация, кръвта и лимфата циркулацията на сексуалните и пикочните системи при жените, както и анатомични и генетични връзки между органите на тези системи.

Растежът на миома на матката често определя клиничното протичане на заболяването. По принцип маточна миома растеж е бавен, обаче, и има бързо нарастване на размера на тумора. В рамките на бързото развитие на миома на матката води до увеличаване на параметрите му за една година или по-малко кратък период от време в размер, съответстващ на 5-седмична бременност. Причините за бързото нарастване на фиброиди на матката може да се ускори чрез процесите на пролиферация в туморната тъкан, неговата злокачествено израждане, оток на възела поради нарушение на неговото кръвоснабдяване.

диагностика

Като се има предвид във фокуса на тази книга, авторите са установили, че е необходимо да се спирам на въпросите за диагностика, които са пряко свързани с хистероскопия - т.е. субмукозни фиброиди в матката диагностични проблеми.

Сред инструментални диагностични методи субмукозна миома на матката на, освен хистероскопия широко използван трансвагинален ултразвук сканиране на рентгенови лъчи и хистеросалпингография.

Трансвагинално ултразвук

Ултразвукова диагностика на субмукозно и интрамускулно миома на матката с растеж tsentripetalnym се основава на откриването на деформираната ехото на майката. Ето защо, в случай на съмнение за миома на матката с подобна локализация обърне специално внимание на изучаването на средата на матката структура.

За субмукозни фиброиди възли обикновено се появява в рамките на разширения кръг маточната кухина или овална с прави форми и вторични вериги ехогенност. За разлика от ендометриални полипи субмукозни фиброиди възли имат по-високо ниво на проводимост - т.е. на акустична структура идентичен с миометриум. Трябва да се отбележи, че точността на откриване на субмукозата или интрамускулно миома на матката с повишаване tsentripetalnym растеж при сканиране на фона на маточно кървене. В тези случаи, натрупаната кръвта в маточната кухина, която се определя като сканира ehonegativnoe зона изпълнява ролята на контраста, което позволява идентифициране на тумор от стената на матката.

Формата на маточната кухина варира в зависимост от размера и броя на субмукозни фиброиди. Когато малки количества от тумор единица (30 mm) деформация на външните контури на матката, обикновено не се наблюдава, че има само увеличаване на предшестващата-последваща размер М-ехото. Субмукозни възли с по-голям диаметър променят конфигурация маточната кухина в съответствие с формата на тумора.

Ехограма субмикозен миома на матката

Ултразвукова диагностика на маточни фиброиди с интрамускулно растеж tsentripetalnym се основава на визуализацията на маточната кухина на деформираната форма на полумесец с гладки контури. В този случай, в близост до вдлъбнатата повърхност на майката на образуването на ехо се определя с нисш звуков импеданс от този на немодифицирания миометриума. В проучването на фона на маточно кървене отражение на матката се характеризира с повишени нива на проводимост. За разлика субмукозна миома tsentripetalnom време на растежа на тумора (независимо от неговия размер) се наблюдава се идентифицира щам М-ехо и образуване патологична за значително разстояние мускулна слой на матката.

Имайте предвид, че trinsvaginalnoe ултразвук сканиране е задължителна стъпка предоперативен преглед на пациенти субмукозното миома на матката, в който планира transcervical миомектомия като трансвагинална ехография позволява висока степен на точност дълбочинно разпределение субмикозен възел в миометриума на, определи дебелината на непроменен мускулната тъкан в предназначения за резекция лейомиомни и като по този начин се потвърди или отхвърли възможността за премахване на endosurgical Пуйол.

хистероскопия

Ендоскопско субмукозно фиброиди картина въз основа на образуването на изображения кухина в кръгла или овална бледо розов цвят, с гладка повърхност. Изображението в хистероскопът окуляр в субмукозна миома варира в зависимост от основата и размера на тумора и локализацията по отношение на стената на матката. Възли фиброиди малък размер (диаметър 30-40 мм) върху тънък база, разположен в горната част на маточната кухина, дефинирана като "клъстери" или бледо розово белезникав оттенък, висящи в лумен.

Субмукозна миома:
1 - podslizistyyuzel определя като образуването на бледо розово окачване в лумена на матката

При смяна на вътрематочно регулиране налягане поток на контрастното средство (течност или газ), отчетени слаб вибрационното движение на тумора, но форма и размери миома възел (за разлика от ендометриални полипи) остават същите. Субмукозни фиброиди възли на широка основа идентифицирани като фиксиран издатина върху повърхността на една от стените на матката. В случаите, когато туморът е локализиран в проекцията на провлака, визуализация на маточната кухина не е възможно, поради това, проверка на маточната кухина препоръчваме започне с цервикалния канал и лапароскопски въвеждането следва да бъде бавно-транслационно. Intermuscular hysteromyoma с tsentripetalnym растеж се определя като издатини върху една от стените на матката бледо розов цвят с гладка повърхност.

В зависимост от степента на деформация на матката кухина варира облекчение му. С малки освобождаване на напрежението стени на матката кухина това на практика не се нарушава и диагностика на тумори ендоскопска някои затруднения. В допълнение, промени в конфигурацията на маточната кухина наблюдавани в нодуларно аденомиоза, често погрешно за миома с растеж tsentripetalnym. Във връзка с това, е необходимо да се фокусира вниманието върху състоянието на повърхността на деформира региона: наличието на гладка хоризонтална повърхност характеристика на процеса на тумор.

Рентгенова хистеросалпингография

Рентгенова снимка на маточната кухина в субмукозна миома варира в широки граници и зависи от размера на тумора, неговото локализиране и разпределението на дълбочина в миометриума (субмукозна миома или растеж tsentripetalny възел). YD Landehovskim идентифицирани следните опции за рентгенови лъчи при миома на матката субмикозен:

а) маточната кухина е асиметричен с разширение, разширяване и закръгляването един от ъглите, понякога с петна prosvetleniya- подобен модел се наблюдава в рентгенова подреждане или intermuscular субмукозни фиброиди с tsentripetalnym растеж в предната или задната стени на матката по-близо до един от неговите краища;
б) Формата на маточната кухина кръг с области на осветяване или пълнене дефекти различен пълнеж с хлабаво kontrastom- това рентгенов модел характеристика на централното разположение на субмукозно възел, излъчвана от предната или задната стена на матката;
в) чашкообразна форма с необработени контури на дъното, пълнене на дефекта или подобни части prosvetleniya- радиографии разкрити в субмукозна миома, произтичащи от предната или задната стена на матката е по-близо до дъното;
ж) неправилна триъгълна форма на матката със заоблени konturami- идентичен изображение се появява в малки субмукозни възли, произтичащи от предната или задната стена на матката е по-близо до вътрешната си zevu;
г) удължена маточната кухина с странично изместване и пълнене дефект на страничната рентгенов модел подобен konturu- наблюдава в местата на субмукозни фиброиди, изходящ от реброто matki- където обратното и заоблени издатини верига;
д) маточната кухина във формата на полумесец или сърповидно formy- формата на полумесец наблюдава при локализация intermuscular фиброиди са относително големи в матката, полумесец - за тумори, локализирани в ръба на матката.

Ретроспективен анализ на резултатите от изследването, проверени от хистологичното изследване на макро и micropreparations, установи, че точността на хистероскопия при диагностицирането на субмукозни миоми на матката достига 99.2%, телевизор хистеросалпингография и трансвагинална ехография - съответно 96,4% и 95,7%.

Информативност хистероскопия, рентгенов телевизия хистеросалпингография и трансвагинална ехография при диагностицирането на субмукозни миоми на матката

В основата на ендоскопска диагностика на грешки са както следва: а) микроскопичен размер на тумора б) диференциация трудности субмукозни маточни фиброиди относително малък размер (15 mm) с фиброзни ендометриални полипи.

Gisterorezektektomiya субмикозен миома на матката

В повечето случаи на маточните миоми подслизести е индикация за оперативно лечение. На първо място, субмукозни миоми - най-честата причина за дългосрочно тежка менструация, водещи до развитие на пост-хеморагичен желязодефицитна анемия. На второ място, фиброми на подслизести може да доведе до безплодие или спонтанен аборт. Трето, в активирането на субмукозни възли на метаболитни процеси е най-силно изразена, което води до повишен риск от растежа на тумора и злокачествено заболяване.

Техника gisterorezektektomii подслизести миома на матката

Също така, както на ендометриума аблация, операцията започва с диагностично изследване на ендометриума тялото последователно разглежда състоянието на устата на маточните тръби, матката, стените на своите. Изчислете размера на субмукозни миоми, местоположението му и връзката с топографски структури на матката. Особено внимание се отделя на основата на тумор: кръговото движение на телескопа е решена базовата стойност (тънък или ширина) и му граница.

Метод електрохирургично миомектомия до известна степен е идентична с тази, когато полипектомия, но има някои значителни разлики:
1) миомектомия извършва само от електрода линия;
2) електрод линия се доставя към основата на тумора и неактивирани RF електрохирургично източник оценява неговата подвижност, място по отношение на устата на фалопиевите тръби и страничните стени на матката - зоните с най-висок риск от увреждане описание на маточното sosudov- (като източник RF електрохирургия неактивирана ) имитират действието - удължено електрод се поставя върху основа и монтаж сцепление към резектоскоп на тръба "отрязани" неговата повърхност;
3) туморна резекция максимална част електрод, разположен извън основата му е в контакт с повърхността на сглобяването и нарязани тъкан чрез провеждане на електрода е постоянно в контакт с opuholyu- Разбира се, в някакъв момент електрод от областта на изглед, но не трябва да бъде страх на матката перфорация както се случва тъкан ексцизия строго в рамките на petli- диаметър в същото време, че е необходимо да се придържа към "златното правило" е строго hysteroresectoscopy - Electrosurgical комплекс се активира само когато постъпателно Правителствен движения електрод към резектоскоп на тръбата;
4), за да се увеличи дължината на фрагмент резекция субмукозна миома електрод придружава сцепление движение резектоскоп кабелен ос на матката в посока на нейните peresheyka- този начин "хирургически разстояние" електрода увеличава и следователно увеличава дължината на резекция резекция субмукозна миома на туморни фрагменти 5) се извлича от матката или след всяко преминаване на електрода (тъкан остава в лумена на линия), или след отстраняване на всички тумора (или по-голямата част от нея) чрез кюрета, вакуум апарат, и Хектор абсорбатор (HECTOR изхвъргач, «Storz») - в първия случай има трудности, произтичащи от необходимостта от честа извличане резектоскоп (увеличен дебит, рискът от шийката на матката щети канал, увеличаване на продължителността на работа), а вторият - натрупани в матката резекция на порции тумор напълно или частично покриване на дистална тръба резектоскоп и по този начин се предотврати obzoru- се придържаме към следните тактика - отцепваща резекция фрагменти на фиброиди на матката, докато те д възпрепятства разследването;
6) операция завършен коагулация тумор легло с повърхност широк работен електрод (сфера, барел ролка).

Определени трудности е miomrezektektomiya възли по широк дълбоко база. В такива ситуации, операцията се извършва в два етапа: първоначално се отстранява тумор фрагмент на своите граници с мукоза съгласно процедурата, описана по-горе, по-нататък за резекция монтаж база разположени дълбоко в мускулния слой на матката. В последния етап се използва само теглещата верига (резектоскоп тръба остава неподвижна) е строго под контрола на монитора.

Пациенти, които се интересуват от запазване на репродуктивната функция, miomrezektektomiyu трябва да се правят много внимателно, така че да не се повреди околните ендометриума.

AN Strizhakov, AI Давидов

Споделяне в социалните мрежи:

сроден