Съвременните проблеми за диагностика и лечение на рак на белия дроб

Видео: АНО "Номи"- townstram, Ter - Ovanesov, хирургична и комбинирано лечение на рак на белия дроб

Един от най-важните характеристики на клиничното протичане на най-ранните форми на рак на белия дроб е липсата на симптоми. Следователно, висок процент на пациенти (74.8%), идващи от III - етап болестта IV. Ако по отношение на периферната формира w повечето лекари са склонни да вярват, че е необходимо спешно хирургическа намеса, без да губите време за изследване в дълбочина, когато централното разположение на тумора е по-сложно. Профилактични прегледи, подобряване на техническото оборудване на лечебни заведения все още не винаги дават възможност да се създаде централна рак на белия дроб в I и дори в етап II. Често диагнозата се открива след две тройни престоя в болниците, където, като правило, е лечението на пневмония.

Т. на пациента, на 60 години, история дело № 3138. От медицинската история разкрива, че през юни 1987 г., е в броя на болниците за verhnedolevoy едностранна пневмония. Изследването (Х-лъчи, томография, bronchography белодробни, бронхоскопия) дава индикация за рак патология в белите дробове. С диагноза белодробна фиброза ограничава до горния лоб на десния бял дроб пациента в задоволително състояние, той е бил изписан под лекар надзор в общността. Влошаването на състоянието настъпили в една година. В бронхоскопия е имало съмнение за рак е един от най перибронхиален сегментна бронхите на горния лоб на десния бял дроб. биопсии Проучването потвърди диагнозата. 06/30/88 извършва пневмонектомия. Хистологично - плоскоклетъчен карцином без кератинизацията.

Диагнозата - централна рак на десния бял дроб T2N1M0. Два пъти на курс химиотерапия при TSVAMP схемата. През септември 1989 г., той се оплаква от наличието на туморна формация в областта на шията вдясно.

Биопсия. Хистологично, - метастази на плоскоклетъчен карцином. 01.10.89 е настъпила смъртта на пациента.

Този пример илюстрира основните причини за рак на белия дроб пренебрегване - за латентна заболяване и недостатъчни лекари дейност подозира рак на които в крайна сметка доведоха до смъртта на пациента.

Майор в признаване на рак на белия дроб е рентгенографски метод. Въпреки това, значителен брой пациенти рентгенографски техники не ви позволяват да зададете етап от процеса и дори на точна диагноза. В тази връзка, в Нижни Новгород град онкологичен център (Федун, А.М.) проведеното ретроспективен анализ на причините за грешки рентгенова диагностика в 74 пациенти от 188 (39.4%), работи в продължение на 3 години за първичен рак на белия дроб. Всеки пациент, независимо от ракови форми (периферен или централен), с изключение на радиография за трахеобронхиални проведено директно на дълбочина томография парче 10/09/11 см от задната равнина. В тези пластове са ясно видими контури на трахеята и главните бронхи.

Ако е необходимо, като проучването е допълнена от страничните tomograms. Рентгенови лъчи са извършени на вътрешния RUM-5 с томографско свързване. Силата на електрическия ток 40-60 Ма напрежение от 70-80 кV. Точна диагноза радиационна като се има предвид разпространението на процеса е бил пуснат само 114 (60,6%) от пациентите.

Изследването на причините за грешки рентгенова диагностика, когато се използва като крайна патологична, разкри несъответствие на степента на процеса и клинични доставки, и по 3 (1.6%) пациенти неточност е свързана с множествена първичен рак на белия дроб (Таблица. 3).

Таблица 3. несъответствие радиологични и патологични диагнози
Несъответствието между радиологичните и патологични диагнози

Диагнозата на рак на белия дроб е погрешно поставена в 10 случаи на доброкачествени образувания, едно наблюдение на туморни метастази на други места, в 3 пациенти изключват не е възможно (раздел. 4).

Таблица 4. Заболявания, криещи се под прикритието на рак на белия дроб

Оценките на символи "T" Тя не е наред в 29 (15.4%) случая, както и символът "N" 57 (30,3%). Грешка в символа "T" Това е до голяма степен свързано с underdiagnosed TK-Т4: централната рак - 22 случаите, периферна - 7. показа следните основни причини за погрешна диагноза: тумор сянка слива с медиастинален на сянка (10), разпространението на тумора към основната бронхите с инфилтриращи типа на растежа (4) , париетална място на тумора в процеса включваща париетална плеврата (7), на първичния тумор е приета за увеличени лимфни възли (6), разпространението на процеса на тумор на плеврата (2).

При анализа неизправност рентгенова диагностика на характера "N" се получават следните данни: корен метастази на лимфен възел на белия дроб и медиастинума не диагностицирани при 27 (14.4%) случаи (таблица 5). Поражението на регионалните лимфни възли се открива поради следните причини: лимфните възли не се променя по размер и плътност (4), локализацията на увеличени лимфни възли в аортата прозореца за рак на горния лоб на левия бял дроб (2), лоши условия на контраст paratracheal и горните трахеобронхиални лимфни възли в ляво (13 ), тълкуване на сенки увеличени лимфни възли на сянката на първичния тумор (4), незадоволителни условия контрастират правилните paratracheal лимфни възли и трахеобронхиални (4).

Фалшиво положителни резултати от метастази в лимфните възли на белия дроб корен отбелязани в 13 случая, а в медиастиналните лимфни възли - в 7. False поражение в регионалните лимфни възли диагноза, поради следните причини: подути лимфни възли поради неспазване на специфичен процес (11), приемането на първичния тумор сенки за подути лимфни възли (3) масивни сраствания между висцерални и париетални плеврата в района на основата (6).
Така rentgenotomografiya има ограничение по възможно диагноза на рак на белия дроб 60.6%, особено в степента на неговото разпространение.

Таблица 5. Грешки радиодиагностика етап рак на белия дроб със символа "N"

В момента, гръдни хирурзи имат допълнителни методи за потвърждаване на диагнозата на рак на белия дроб и изясняване на нейното разпространение в чужбина. Заедно с храчки цитология и промивки бронхиален секрет, angiopneumography, azygography, светло сканиране, бронхоскопия с аспирация и биопсия на катетеризация периферни бронхите стават все по-чести аспирационна биопсия, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, и Mediastinoscopy mediastinotomy.

Пила A.H.Trahtenberga, цитологични изводи за рак на храчки са правилни в 91-92% от случаите. Признаване въз основа на белодробни храчки от рак зависи от много фактори: формата на тумора, като растеж, присъствието на ателектаза. Когато централната рак в храчки могат да бъдат открити туморни клетки в 52-88% от пациентите с периферна - при 33-61%. Въпреки това, събирането, обработката, и най-вече интерпретацията на цитологично картина предизвика големи трудности. Наличието на анормални клетки настъпва при дисплазия на бронхиална епител и следователно може да се счита предполагаемо рак. Предимството на този метод е, че той може да се използва в амбулаторни условия.

Оценка на значимостта трансторакалната пункция аспирационна биопсия и тънка игла белодробните тумори двусмислени. Повечето автори считат, че методологията е много информативна (83,5-95% от случаите, потвърждаване на диагнозата). Основната индикация за неговото изпълнение е наличието на образуване заоблени в отсъствието на морфологично проверка през бронхоскопия. Въпреки това, по наше мнение, това се подценява възможността от усложнения (емболия, имплантиране метастази, пневмоторакс, хемоптиза, а дори и кървене).

През последните 20 години широко приети, за да се определи разпространението на процеса на рак получи КТ. Тя ви позволява да се идентифицират лимфните възли на медиастинума в области, недостъпни за рентгенова томография. Чувствителността на метода - 30-100%, специфичност - 35-99%. Това предполага, че компютърна томография ценен независим и допълнителен метод в гръдни онкологията.

Можете да получите не само много информативни сечения, но също така да се определят физическите и анатомични характеристики на съответните тъкани, диференцираното образование и гъста течност. Недостатък е невъзможността да се определи причината за уголемяване на лимфните възли (хиперплазия или метастатичен лезия).

А много обещаващо за диагностика на рак на белия дроб и за диференциалната диагноза на постоперативна фиброза и рак помислите за ЯМР томография, ултразвук. Показания за използването им са същите като за компютърна томография.

Методът за ефикасност Bronchological изследвания е много по-добри, като морфологична проверка достига 96-98%. Висока ефективност катетеризация subsegmental бронхите прави изследване показва откриване на периферните белодробни сенки, заобикаляйки bronhografii, angiopneumography сканиране. Много е важно да се получи информация за хистологична структура на тумора. Чрез този бронхоскопия се смята за задължително чрез изследване на пациенти със съмнение рак на белия дроб.

Въвеждането в ежедневната практика на радионуклидите диагностика значително намалява указания за някои инвазивни методи като bronchospirometer и ангиография. Radiopnevmografiya, томография на бял дроб не може да се идентифицира само разпространението на патологични изменения в белите дробове, но също така да се направи оценка на функционалната съвместимост, за предвиждане на степента на операционния риск в оперативното лечение на болни от рак на белия дроб.

Според диагностичната стойност на биопсия preskalennaya, по наше мнение, по-малък от mediastinoscopy за Carlens и, освен това, парастерналната mediastinotomy. Въпреки това, ние не можем да се съгласим с мнението, че preskalennaya биопсия загубила своето значение. Според нашите данни, в някои случаи метастази се случи, заобикаляйки лимфните възли hilar и медиастинума. Mediastinoscopy не само ви позволява да видите предната медиастинума, но също така да се направи биопсия на лимфните възли.

Този метод може да открие метастази в лимфните възли на медиастинума в 30-43,4% от пациенти с рак на белия дроб. Според P.Y. Brichon Е.А., информативност на този метод за идентифициране на лезии значително по-високи от компютърна томография и ЯМР: в 27% от пациентите след предварителната mediastinoscopy не изисква торакотомия. Въпреки това, учените отбелязват възможността за сериозни усложнения за премахването на който изисква хирургия - торакотомия. В допълнение, mediastinoscopy не позволява да се провери задната медиастинума, не е възможно да се установи връзката на първичния тумор към основната основата на белодробните съдове и перикарда. М. Tarkka Е.А. Той отбелязва, голям брой от грешните отрицателни резултати - 19,8%.

Поради това, през последните години, този метод замества по-информативен и по-малко рискован метод - mediastinotomy, че в сравнение с mediastinoscopy, осигурява по-добър достъп до лимфните възли на медиастинума, възможност за изучаване на пространството пред горната куха вена и аортата, както и в рамките на аортната дъга и белодробен корен. AS Павлов и сътр. метастази медиастинални лимфни възли в 54.6% от пациентите и да се предписват това проучване, всички пациенти с операбилна въпрос.

Опитът показва, че не винаги е от mediastinoscopy и не mediastinotomy откриване на рак на метастази в лимфните възли, които са теоретично достъпно биопсия. Следователно, диагностичната стойност на относителната им.

Негативните резултати на тези проучвания следва да се разглеждат като допълнително указание за операция. В случай на откриване на метастази въпрос за операцията е сложна, а прогнозата е обикновено под въпрос. Въпреки това, дори и с положителните резултати от торакотомия не е противопоказано, поради възможността за разширяване на резекция на бял дроб. Изясняване на топологията на метастази в медиастинума, по принцип позволява по-насочено към планират лъчетерапия.

Трябва да се отбележи, че вторият рак на броя на белодробните метастази на черния дроб се (след лимфни възли hilar и медиастинални) - 30-58%, костен - 24,5%, лимфни възли, горната част на корема. Изискване на допълнителни техники, за да се избегне разрушаването на тези органи и структури (сканиране, Wu Z, лапароскопия, лапаротомия).

Всеки един от посочените по-горе изследователски методи има своите указания и недостатъци, които ограничават тяхното използване и диагностични възможности. Въпреки това, въвеждането им в ежедневната практика може значително да увеличи resectability - до 92%.

Крайният етап на диагноза на патологичния процес в белите дробове се счита диагностичен торакотомия. Нуждата от него възниква в случаите, когато цялостен преглед на пациента не позволява да се изключи рак. Така, съгласно AH Trachtenberg в 221 пациент, независимо от прилаганите методи на морфологична диагностика, не е в състояние да потвърди или да отхвърли рак на белия дроб. В 40% от тях са открити злокачествени тумори, и всеки трети - първичен периферна рак.

По този начин, трябва да го правило след лечение на пневмония да упражнява контрол рентгеново изследване направи. Това е особено вярно за мъжете на възраст над 40 години, с дълга история на пушенето. Ако на мястото на белодробната тъкан инфилтрация на фокус остава Забранена зона фиброза, такива пациенти изискват внимателно и задълбочено проучване, за да се изключи рак: бронхоскопия, образна диагностика, мулти-ос светлина флуороскопия, радионуклидите техники трансторакалната пункция, изследване на храчка за наличие на атипични клетки и други.

Хирургични методи (пункция биопсия и субклавиална лимфни възли Mediastinoscopy, mediastinotomy, лапароскопия или лапаротомия) са, като правило, за спецификация на етапи на процеса, в които вече е поставена диагноза на рак на белия дроб.

Въпреки това, при някои пациенти, цялата гама от техники, извършена по-горе, не се установи диагноза на рак.

В тази връзка, през последните години сме използвали тактиката активни хирургични в случаите, когато с рентгенови лъчи показват, не само кръгла сянка, но и сегментна или собствения капитал затъмнение в белодробната тъкан.

12 пациенти са оперирани, чиято дълбочина проучване с помощта на всички налични методи за диагностика на рак не е потвърдено наличието на subsegmental сегментни, справедливост потъмняването на. В 4-затъмняване в белодробната тъкан са открити по време на рентгенови отсевки. Други дойдоха от терапевтична болница, където те са били третирани със запазена пневмония ограничен затъмняване. Възраст варира от 43 до 68 години.

Изпратен операция - пневмонектомия (2), лобектомия (10). Индикациите за операцията са: хронична пневмония, белодробна фиброза ограничено заподозрян ранна форма на централната рак на белия дроб. От 12-те пациенти, 9 подозира рак е напълно потвърдена. В 2 е неспецифична хронична пневмония, и 1 - сегментна пост-травматичен хематом.

Ендобронхиални тумор расте само в 2 пациенти открити. Ръстът на ekzobronhialny почивка.

По този начин, торакотомия не винаги е в заключителния етап на диагноза. В някои случаи, на етапа на рак на белия дроб, на степента на диференциране на туморни клетки, и дори клиничната диагноза установен в планираното хистологично изследване. С дълбоко място на патологичния процес, подозрителни за рак, когато е невъзможно да се извърши спешно хистологично изследване трябва да се извърши радикална хирургия - резекция на бял дроб.

Пациент П., на 59 години, медицинска история номер 14. На флуорография преглед през декември 1988 г. в десния бял дроб бе разкрито затъмнение. Оплакванията на допускане, не показват. Когато рентгеново изследване на горния лоб на десния бял дроб в зоната на корените нехомогенни без ясно очертава сянка. Сегментна бронхите на горния лоб стесни, деформирана, но задоволително. Не са открити увеличени лимфни възли. Заключение: хронично възпаление на горния лоб на десния бял дроб. Бронхоскопия: проксималната бронхите добре проследено до сегментни клонове. Не туморния растеж. 02.03.89 град - операция. Когато хирургическа намеса в сегмент II разкри формирането на 2x2 см, без ясни граници, мека еластична консистенция.

Спешна хистологично изследване не е възможно, а диагнозата остава неясно. В тази връзка, изпълнена горната лобектомия. При получаването в сегментна бронхите устата II открит тумор сайт 1x2 cm сиво.
Хистология: силно диференциран аденокарцином са открити в метастази на лимфен възел.

Тактиката Активни хирургични трябва chrimenyatsya не само за съмнение за рак. Това се отнася за пациенти, които вече диагностицирани процес рак и увеличени лимфни възли. Значителен брой от пациентите не само с белодробен рак на малките клетки, но също така и в ниска степен форми, лишени от оперативното ръководство на основание, че откритите увеличение в медиастиналните лимфни възли, докато техните метастази отсъства.

Обобщавайки по-горе, можем да заключим, че диагнозата рак на белия дроб е сложна. Това даде възможност на голям брой грешки, свързани главно с оценката на степента на процеса на тумор. По наше мнение, че е необходимо да се разшири индикациите за торакотомия в случаите на диагностициран рак на белия дроб.

При съставянето на план за лечение на пациента рак особено лесен въпрос да се реши дали е възможно радикална хирургия? На първо място определя от противопоказанията за операция. Ние не споделяме, общи и специфични противопоказания за абсолютни и относителни. Или налага оперативно лечение или не. Специфични противопоказания бяха класирани: метастази на лимфен възел (шийката на матката, надключична, аксиларна) и присъствието на далечни метастази във вътрешните органи (черен дроб, костен мозък или други органи) - хистологично потвърдена поникване медиастинален тумор pischevod- форма на рак, придружен от синдрома на горната кухината вена.

И по отношение на пациенти с тежки съпътстващи заболявания индикации за операция се стесни. Това се дължи на факта, че при пациенти с рак на белия дроб ще имат дълга и интензивно лечение. VV Rodionov да противопоказанията, свързани с общото състояние на организма, са: 1) сърдечна недостатъчност II и III степен предизвикан от различни заболявания на сърцето-2) тежка промяна в сърдечния мускул на органична природа, открити в нормална проучване ЕКГ и 3) дихателната декомпенсация, проявява диспнея в покой, тежка хипоксемия и дихателната функция под 40% от dolzhnogo- 4) хипертония III stadii- 5) бъбречно или чернодробно nedostatochnost- 6) кахексия.

При установяване на индикациите за оперативно лечение на рак на белия дроб са оценявани не само непосредствен риск от операция, но възможността за развитие в дългосрочен период при неблагоприятни обстоятелства, тежка дихателна недостатъчност. Оценка на индикациите за операция трябва да се основава на някои прогностични фактори. възрастта на пациента не трябва да се счита за противопоказание, въпреки че рискът от намеса се увеличава с възрастта. По-възрастният пациентът, толкова по-строго се занимава с операцията.

Показания за операция в млад определят главно от размера на предстоящи интервенции и хистологична структура на тумора. Обобщавайки литературни данни за комбинирано лечение на рак на белия дроб M.F. Mckneally отбелязва, че при пациенти на възраст под 40 години, той има по-агресивен курс. Това се дължи на голям брой недиференцирани форми, в сравнение с пациенти на възраст над 40 години по-рано метастази, липсата на ефективна диагностика, свързано с липсата на онкологична бдителност. A.J. Ларю Е.А. Отчетените голям брой съвременни форми на лица под 40-годишна възраст (етап III в 85% от пациентите), ниско resectability (26,7% на броя на хоспитализациите), и лошите резултати в дългосрочен план (стадий III 5-годишен период на преживяване само 3,6%).

Нашите наблюдения потвърждават резултатите от други изследователи, които показват най-високата честота на плоскоклетъчен карцином, в които прогнозата е сравнително по-благоприятно, поради индикации за операция може да бъде по-широк.

Когато етапите периферни рак на белия дроб и аз II избиране операция е лобектомия, с централно - пневмонектомия. В последния случай е допустима и извършване на възстановителни -plasticheskih интервенции, резултатите от които са сравними с тези на типичните резекции.

Постоперативно смъртност е 8.9% средно. Минималният брой на следоперативни усложнения - 18.9%. Петгодишната преживяемост силно диференцирана форми на рак варира от 32,6% до 78,8%.

Изпълнение на пластична хирургия на бронхите и белодробната артерия може да се разшири индикациите за белодробна резекция, особено при пациенти в напреднала възраст и при ниска функционална ефективност. Въпреки това, като пластична хирургия за рак на бронхите в никакъв случай не може да се направи широк и трябва да се извършва при строги показания в зависимост от формата, местоположението, степента и хистологична структура на тумора. Трудно е да се съгласи с тази на реконструктивна и пластична хирургия са показани на всички белодробни тумори.

Чрез изучаване на дългосрочната изхода на пациенти с рак на белия дроб Етап III и след lob- пневмонектомия с резекция и пластмаса бронхите и трахеята, В. Rodionov и сътр. Ние стигнахме до извода, че процентът на Петгодишната преживяемост се наблюдава много по-често в сравнение с конвенционалните резекция. Y. Watanabe Е.А., опит анализиране на лечението на 50 пациенти, се смята, че радикалът реконструктивна пластична хирургия, когато N2 стъпка осигурява продължително оцеляване. Различно мнение L. Belli EA, отчитане на оцеляването на 5-годишно при пациенти с N1-2 9,7%.

VY Горшков

Споделяне в социалните мрежи:

сроден