Парентерално хранене

Парентерално хранене - е въвеждането на хранителни вещества директно в венозната система. Смесите могат да бъдат прилагани в вената на ръката периферната и централната вена - подключични, вътрешни югуларни вени или кухината. Независимо дали се прилага в смес периферен или централен венозен зависи от желаното количество калории и продължителността на парентерално хранене. Концентрираните високо калорични въглехидрати и аминокиселинни разтвори са хипертонични и не могат да се прилагат чрез периферни вени поради съдове с малък диаметър и относително ниска скорост на потока може да причини възпаление на стените на кръвоносните съдове и тромбофлебит. В големите вени на хипертоничен разтвор бързо се разрежда с висока скорост на кръвния поток, което намалява риска от възпаление и тромбоза. Парентерално хранене, и двата вида могат да бъдат комбинирани с ентерално.

свидетелство

Парентерално хранене е показана при пациенти с тежки нарушения на храносмилането и абсорбция. 

Общо парентерално хранене през централен венозен

въведение

Парентерално хранене - една сложна процедура, която трябва да се извършва от опитен медицински екип - кислороден апарат, терапевт, диетолог, фармацевт, медицинска сестра - в съответствие с установената протокол.

Монтаж на централен венозен катетър

За краткосрочно парентерално хранене катетър се вкарва в подключични или вътрешната вратна вена. Инсталация трябва да се провежда от опитен лекар, съгласно стандартен протокол.

За дългосрочно парентерално хранене (> 1 месец) използвайте меки катетри Хикман Groshonga и Broviaka. Това тунел силикон една или две канал катетър оборудвана с винтови капачки и-лечимо чрез подкожно dakrononoy маншет. Инсталирайте ги трябва да бъде опитен лекар под флуороскопия.

Механични усложнения на централен венозен катетър

Тя трябва да бъде готова за усложненията, изброени по-долу и правилно се справят с тях.

1. Пневмоторакс.
2. Хемо, хидро и chylothorax.
3. Перикарден излив със сърдечна тампонада.
4. Случайното артериална пункция.
5. Брахиален наранявания сплит.
6. Емболия фрагменти катетър.
7. Въздушна емболия.
8. Венозна тромбоза или тромбофлебит.

катетър грижи

При парентерално хранене повишен риск от инфекциозни усложнения. Факторите, които допринасят са изчерпване, имунодефицит, глюкокортикоидна терапия или химиотерапия, едновременното инфекция, получаване широкоспектърни антибиотици, и присъствието на самата (катетър) чуждо тяло в съдовата система. Инфекции могат да възникнат, когато катетъра влиза колонизация хранителни смеси кожата микрофлора или сонди, както и поради проникването на бактерии в кръвния поток от сайтове на инфекция друг. В повечето случаи инфекцията на катетри, причинени от патогени от повърхностни огнища, като трахеостомия или коремни рани.

Когато поставянето на катетър и грижата за тях трябва да бъде внимателно спазват правилата на асептиката.

енергийните си нужди

схеми за изкуствено хранене обикновено се изчисляват въз основа на оценка на енергийните нужди. Приема се, че при пациенти с тежка травма или сепсис, тези изисквания са много по-високи, тъй като те са се увеличили базално метаболизма. Въпреки това, пряко измерване на разхода на енергия не е установен значителен растеж в тези пациенти ниво обмен. В същото време, излишък прием на калории може да доведе до усложнения като хепатоспленомегалия, и чернодробна стеатоза в нарушение на неговото функционалността дихателна недостатъчност, причинена от прекомерно образуване на въглероден диоксид по време на lipogeneza- хипергликемия и осмотична диуреза, дължащи се на нарушен глюкозен толеранс.

1. Енергийните нужди на пациента, зависи от няколко фактора, включително възраст, пол, височина и степен на усилване катаболизъм. Количеството на базалния метаболизъм определя като се използва индиректна калориметрия чрез измерване на нивото на производство на въглероден диоксид и поглъщане на кислород. Ако непряка калориметрия може да не е възможно, стойността на базалната метаболизма може да се изчисли с помощта на уравненията на Харис-Бенедикт.
2. Харис-Бенедикт уравнение позволява доста точно изчисли стойността на базалния метаболизъм, макар и с по-малка височина и тегло, или енергията на резултати ниски разходи обикновено са малко висока (Б - теглото в кг, P - височина в см). на съпруга си. Basal метаболизъм = 66 + (13.7 х В) + (5 х R) - (6.8 х х възраст). Жени. Basal метаболизъм = 655 + (9.6 х В) + (1.8 х Р) - - (4.7 х възраст).
3. Според повечето проучвания стойност на базалната метаболизма в сепсис, травми или при критично болни пациенти, които се нуждаят от механична вентилация, трябва да се увеличи до 12-40%. При парентерално хранене това количество трябва да се увеличи с 15% да се вземе предвид времето, необходимо за смилане входящите вещества енергия.
4. По този начин, когато се изчислява енергийните нужди на пациента без сепсис и нараняване скорост базално метаболитната скорост трябва да се увеличи с 15%. Ако пациентът е на вентилатор. скорост скорост базално метаболитни трябва да се увеличава с 20-25%, и ако базално метаболизма на пациента се увеличава поради сепсис или травма - това е 30-40%.

Необходимостта от протеин и азот

Здравословно човек се нуждае до 0.8 г / ден протеин на 1 кг идеалното тегло. Когато протеинови заболяване нужди може да се увеличи до 2,5 г / кг. За компенсиране на загуби на протеин в заболяването или повишаване протеин доставка анаболизъм обикновено увеличава до 1.2-1.5 г / кг.

За да се оцени необходимостта от протеин, може да се използва като съотношението между количеството на небелтъчни калории и нивото на протеин азот. Следните връзки се използват често: 250-300 ккал на 1 г протеин азот и при заболявания, с цел повишаване на анаболизъм - 100-150 ккал на 1 г от азот. Предполага се, че калорийното съдържание на храната трябва да бъде достатъчно, че протеинът може да се използва за поддържане и ремонт на тъкан, с други думи, за усвояване на 1 г протеин азот трябва 100-150 ккал.

Аминокиселините в парентерално хранене служат предимно строителен материал за анаболните процеси, не източник на енергия, с изключение на пациенти с изгаряния или синдром на сепсис, които са слабо метаболизират мазнини и глюкоза, аминокиселини обаче трябва да се използва и като строителен материал, и като източник на енергия. Разтворите с повишена концентрация на аминокиселини с разклонена верига аминокиселини (левцин, изолевцин и валин) при повишена катаболизъм, като при сепсис и травма, абсорбира по-добре. Според някои изследвания, използването на такива разтвори бързо подобряване азотен баланс, бързо се връща в нормално изпълнение лимфоцити и по-малко алергични реакции от забавен тип. От положително действие на аминокиселини с разклонена верига е показана на катаболизма на амплификация, те не трябва да се използва във всички случаи, в един ред.

Източници на хранителни вещества

Необходимо е да се базирана дневен прием на седем хранителни съставки (въглехидрати, мазнини, белтъчини, електролити, витамини, минерали и вода), лекарят трябва да следи на дневна база. В допълнение към увеличаване на производството на въглероден диоксид, което води до повишаване на дихателната отношението на стойност, по-голяма от 1, и увеличава консумацията на кислород, след синтез на мазнини изисква енергия. Следователно, в респираторни заболявания доставка на големи количества глюкоза може да стане прекалено метаболитно натоварване и да доведе до задържане на въглероден диоксид. Използването на глюкоза и мазнини вместо равно калории количество глюкоза само намалява риска от респираторен претоварване при пациенти с нарушена функция на белите дробове. При използване на глюкоза сепсис поради резистентност към инсулин се разгражда, така че източник на енергия за предпочитане мазнини и въглехидрати не трябва да надвишава половината от стойността на базалния метаболизъм.

Видео: Елена лади (САЩ), SIOPAsia 2016 - Алгоритми, ентерално и парентерално хранене

добавки

Подаваният разтвор за парентерално хранене не съдържа електролити, микроелементи и витамини. Електролитите се добавят към сместа, за да отговарят на индивидуалните нужди на пациента, за да се избегне вода и електролитен дисбаланс.

електролити

натрий - основен катион на екстрацелуларната течност, тя трябва да действа в количества, достатъчни за поддържане на концентрация и попълване на наблюдаваните загуби. Необходимото количество натриев се определя от обема на извънклетъчната течност и натриев концентрация в серума. Когато хипонатремия се увеличи приема на натрий за ограничаване фон течност (например, 75-120 мекв смес / л хранителен), и при хипернатремия или увеличаване на обема на извънклетъчната течност количество натриев се редуцира (например, 30 ммол / л). Натриев хлорид се прилага във формата, фосфат, ацетат или бикарбонат.

хлорид - основния извънклетъчен анионът се въвежда под формата на соли на натрий и калий. Излишният хлорид може да доведе до метаболитна ацидоза хиперхлоремична.

ацетат тялото се превръща в неговата бикарбонат включват разтвори за парентерално хранене в количество от 50 до 120 милиеквивалента на ден, за да се предотврати развитието на ацидоза.

калий - основният вътреклетъчен катион. При активиране на анаболизъм необходимо за калиеви увеличава. Ако парентерално хранене често се наблюдава хипокалиемия. Калиев се губи по време на осмотичното диуреза на заден план, причинени от парентерално хранене хипергликемия. Увеличението на инсулин в плазмата концентрации в парентерално хранене води до активиране на Na⁺ ,K⁺ -ATPase води до изместване на K йони от екстрацелуларната течност в клетките. adrenostimulyatorov заявка, вазопресорна и инотропни агенти също повишава активността на Na⁺ ,K⁺ -АТФ фазата и може да доведе до тежка хипокалиемия.

недостиг на магнезий Тя може да се наблюдава при алкохолизъм, синдром на малабсорбция, изтощение, заболявания на паращитовидните жлези, и магнезиев при повишена екскреция при пациенти, получаващи аминогликозиди. Магнезиев идващи от парентерално хранене, се използва за синтез на нова мускулна тъкан и се съхраняват в костите. Тъй като магнезий се отделя в урината, при изчисляването на размера му в сместа от хранителни вещества трябва да се съсредоточи върху състоянието на бъбреците. При умерено хипомагнезиемия (1.2-1.3 милиеквивалента / L) количество магнезиев трябва да бъде 2,5-5 милиеквивалента (2.1 мл 50% -ен разтвор на литър парентерално хранене магнезиев сулфат). Когато изрази недостиг на магнезий трябва да въведете неговия / w

фосфати включени в fosfoproteidov на нуклеинови киселини, липиди, са необходими за синтеза на съединения енергични, и 2,3-DPG в еритроцитите, а също и за поддържане на костния метаболизъм. Изчерпване на тежки заболявания и възобновяването на енергия след гладуване могат да бъдат придружени с обща хипофосфатемия намаляване и фосфат в резерви на тялото. Амплификация катаболизъм при сепсис и травма води до мускулна изчерпване гниене вътреклетъчни съхранява фосфати. Парентерално хранене може да изостри хипофосфатемия, след приложение на резултатите глюкоза в преход на фосфати от извънклетъчното пространство в клетки, както в случая на калий.

Фосфатите следва да бъдат включени в сместа за парентерално хранене дневно. Първоначална доза при сепсис и травма трябва да бъде 15-30 ммол / ден. Фосфатите се прилагат като соли на натрий или калий, в зависимост от концентрацията на калий в серума.

Видео: парентерално хранене - обем, електролити, осмоларитет, рН? E.P.Ananev

калций, както и магнезий, следва да бъдат включени в сместа дневно. Амплификация катаболизъм (например, при сепсис или травма) могат да бъдат придружени от повишена екскреция на калций. мобилизация на калций от костите води до намаляване на общото количество в тялото. Калциев дефицит също настъпва при недостиг на витамин D. Тъй като се изисква магнезиев за секреция и действия на РТН, хипомагнезиемия може да предизвика хипокалцемия. Приблизително 50-60% серумния калций поради албумин, обаче хипоалбуминемия на нивото на калций в плазмата могат да бъдат занижени. За да се оцени правилно нивото на серумния калций с хипоалбуминемия, можете да използвате следната формула:

Калциев серум + (4.0 - серумен албумин, г%) х 0,8 = коригирана нива на калций. Ако след ниво корекция калций е твърде ниска, предписаната калций в доза от 5 милиеквиваленти на 1 литър парентерална смес глюконат или глюкохептанат.

буфери. Окисляването е положително заредена и се придружава от образуване на съдържащи сяра аминокиселинни водородни йони. Ако нивото на серумния бикарбонат или способност да се свързват общия спад въглероден диоксид под 20 милиеквивалента / л за захранващата смес прибавя натриев ацетат в доза 25-30 милиеквивалента / л. Ацетат в черния дроб се метаболизира до бикарбонат. Когато нарушена чернодробна функция за коригиране на метаболитна ацидоза се използва натриев бикарбонат (25-50 милиеквивалента / л).

витамини

Съставът за парентерално хранене на дневна база да бъдат включени водоразтворими форми на витамини А, D и Е, витамин С, витамини от група В (включително B₁₂), Биотин, фолиева киселина и по-високи дози от препоръчителната дневна изискването за тях. Витамин К се прилага самостоятелно, веднъж седмично, и / m при доза от 10-25 мг (освен при пациенти, приемащи антикоагуланти). Пациенти на диализа в сместа се прибавя фолиева киселина (1 мг / 100 мл), като се промива по време на диализа.

Микронутриентите

Хром, манган, мед, цинк и селен също трябва да бъдат включени в дневната диета (3.5 мл). Някои автори предполагат, на всеки 3-4 седмици, за да се въведе една доза от прясно замразена плазма, за да се гарантира, тялото на пациента от неизвестни днес кофактори.

хепарин

Доказано е, че хепарин в доза от 1000 единици на 1 л хранителна смес подобрява пропускливостта на вените и катетри.

албумин

При тежки дефицит на протеин (серумен албумин < 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

инсулин

кратко действащ инсулин в кристална форма обикновено се добавя към хранителната смес само по време на приемане на хипергликемия или глюкозурия. При нормални обстоятелства, необходимостта да не е там.

Започнете парентерално хранене, въвеждане на изменения и прекратяване

• Започнете властта да бъде постепенно като се вземат предвид поносимостта на пациента до глюкоза и неговите индивидуални потребности. На първия ден се поставят 1000 мл смес от последния - 2000 мл, а третият - 3000 мл или повече.
• Прекратяване на парентерално хранене препоръчва постепенно намаляване на количеството инжектиране на сместа в продължение на 48 часа. Също така е възможно да се намали скоростта на въвеждане на 50 мл / ч и 30-60 минути сместа е напълно спре въвеждането. В редки случаи, е възможно хипогликемия.
• Хранителен смес обикновено се въвежда непрекъснато в една и съща скорост. Ако по някаква причина въвеждането на скоростта е намалена, то не трябва да се увеличи твърде много, тъй като това може да доведе до глюкозурия и осмотична диуреза. Обикновено скоростта на прилагане увеличава от 10-20%.

Наблюдение от пациентите, подложени на парентерално хранене

• Оценка на посочения номер и освободен течност
• Измерване на първоначалното тегло и растеж. Претеглете пациента дневно по едно и също време.
• Идентификация на основните физиологични параметри се извършва на всеки 4 часа. При температури над 38 ° С трябва да уведоми лекаря.
• Лабораторни изследвания. Определя се началната дневна екскреция на креатинин и уреята в кръвта биохимия, серумните нива на електролитите, трансферин, триглицериди, и кръвни тестове, проведени с общото определение на левкоцитите и тромбоцитите. След началото на парентерално хранене електролит концентрати и серумния фосфор трябва да се определи 2 пъти на ден, те няма да бъдат постигнати до нива, съответстващи на дневната се нуждае от тях. Всеки 4-6 часа ниво на глюкоза в плазмата се измерва, и нивата на калций, магнезий, серумния креатинин и BUN - веднъж дневно. След стабилизиране за парентерално хранене фонови нива на електролити, BUN и креатинин може да бъде измерено в дни, докато калций и магнезий - 2 пъти седмично. След една седмица се определи ALT активност, AST и ALP, билирубин и за ранно откриване на възможното мастен черен дроб. За да се оцени качеството на парентерално хранене седмично определяне на общия брой на лимфоцитите, нива на серумен албумин и трансферин. Най-добрият критерий за парентерално хранене осигурява нуждите на пациентите, азотен баланс служи като индекс, който се определя от нивото на дневната екскреция на урея и креатинин. С допълнителна Дневният прием на мазнини е необходимо в продължение на няколко дни веднъж на ден за измерване на серумните нива на триглицеридите, за да се избегне претоварване на мазнините в тялото на пациента. може да бъде измерена веднъж седмично при постоянна режим на парентерални триглицериди храненето.

Усложнения на парентерално хранене

хипергликемия. Рискът от хипергликемия и глюкозурия повишени при пациенти с очевидна или скрит с диабет, заболяване на черния дроб, остра или хроничен панкреатит. Тези пациенти могат да развият дехидратация и хиперосмоларна кома. Бавно въвеждане на сместа в първите етапи на парентерално хранене и често измерване на серумните нива на глюкоза намалява риска от това усложнение.

хипогликемия. Могат да се появят по време на бързо спиране на парентерално хранене. Въвеждане / 10% разтвор на глюкоза.

Хипо и хиперкалиемия, хипо- и хиперкалцемия и хипо-gipermag Ниеми. хипогликемия и хиперфосфатемия. Въвеждане на електролити в достатъчни количества и редовно измерване на тяхната серумна концентрация може да попречи на тези усложнения.

азотемия. Смеси с високо съдържание на азот може да предизвика известно увеличение на BUN. Важно е да се избегне обезводняване и предбъбречната остра бъбречна недостатъчност.

Остър дефицит на тиамин Това може да се случи в алкохолизъм, сепсис или травма, когато състав разтвор за парентерално хранене не включва витамини. Остър дефицит на тиамин проявява тежка лактатна ацидоза, не елиминира въвеждането на водород, сърдечна недостатъчност с висок сърдечен дебит, объркване и хипотония. Премахване на млечна ацидоза само в / във въведението на тиамин.

Страничните ефекти на мастни емулсии. Чрез забавени нежелани реакции мастни емулсии, особено ако дозата е по-голяма от 2,5 г / кг / ден, се отнася натрупване на мазнини в белите дробове, което води до намаляване на разпространението им капацитет, и в черния дроб, което води до нарушаване на жлъчката. Въведение мазнини в размер на повече от 4 г / кг на ден може да доведе до кървене ( "мастно претоварване" синдром). Чрез намаляване на количеството мазнини въведена тромбоцитопения, аномалии на тромбоцитната агрегация и кървене изчезнали.

Смеси с високо съдържание на въглехидрати може да доведе до развитието на чернодробна стеатоза. Глюкоза, съдържащи се в такива смеси в хепатоцити трансформира в мазнини и депозирани в чернодробния паренхим. Стеатоза на черния дроб е придружено холестатично жълтеница, повишена алкална фосфатаза и билирубин ниво серум. Смеси, съдържащи предимно мазнини или смесени въглехидрати и мазнини смеси рядко причиняват подобни усложнения.

Calculous холецистит и nekalkulezny среща в приблизително 45% от пациентите, дългосрочно са за парентерално хранене. Те допринасят за развитието на нарушения в подвижността на жлъчните пътища, жлъчен застой, жлъчен формация шпакловка и камъни. Тези усложнения купа появи при пациенти с хематологични злокачествени заболявания.

Недостигът на таурин. Тауринът не е включен в смеси за парентерално хранене. Той не принадлежи на незаменими аминокиселини, но с дългосрочни парентерално хранене си ниво за деца и възрастни могат да бъдат намалени. Недостигът на таурин причинява заболявания на ретината функция. За да се избегне това, таурин добавен към хранителната формула.

дефицит на карнитин. Необходимостта карнитин увеличава травма. Това е необходимо за окисление на мастна киселина в скелетните мускули и миокарда. В дефицит на карнитин развиват хипербилирубинемия, генерализирана мускулна слабост и реактивна хипогликемия. Необходимо е да се следи нивото на карнитин в червените кръвни клетки и серум.

Недостигът на биотин може да се развива по време на продължително парентерално pitanii- характеризира със загуба на коса на кожата и сърбеж, восъчна бледост на кожата, сънливост, депресия и анемия.

Недостигът на селен Това води до разширена кардиомиопатия с дифузно-фокусна миокардна некроза и нарушаването на. Недостигът на селен се изостря загуба, когато течност през стомашно-чревния тракт.

дихателни усложнения. Протеин енергия може да доведе до недохранване дихателните мускулна слабост. За да спрете вентилатора по-добре, след като правилни хранителни дефицити. аминокиселинни разтвори могат да увеличат чувствителността към хиперкапния. Хранителен смес с високо съдържание на глюкоза увеличение дихателната честота и производство на въглероден диоксид. Мазнини има долния респираторен коефициент от глюкоза, следователно, да се увеличи съотношението на мазнини в захранващата смес за намаляване на производството на въглероден диоксид.

Протеин-енергиен дисбаланс. За повечето хранителни формули съотношението на непротеинови калории и протеин азот 80-200 Kcal / г азот или 13-32 ккал / гр протеин. Ако въглехидрати и мазнини се въвеждат е недостатъчна, тялото започва да се използва като източник на енергия аминокиселина. Отцепването на аминокиселини води до стабилно повишаване на AMC, който не съответства на нивото на креатинин. Протеин-енергиен дисбаланс наблюдава в случай на изгаряния, vyrazhennom.usilenii катаболизъм или бъбречна недостатъчност. За да се премахне това е необходимо да се увеличи съотношението на непротеинови калории и протеин азот, които или намаляване на размера на прилагат аминокиселини, или увеличаване на предлагането на непротеинови енергийни източници.

Катетър инфекция. Сепсис се среща в по-малко от 5% от пациентите, получаващи парентерално хранене. В повечето случаи, това се дължи на колонизация на превръзки на катетър или разтворите. инфекции, свързана с катетъра трябва да се изключат и във всички случаи на треска или левкоцитоза, ако не може да се открие друга огнища на инфекция. Инокулираните кръв, урина, слюнка и съдържание рана. На всеки температурата се повишава до промяна на капацитета на сместа от хранителни вещества и система за въвеждане и получаване на културите. Също така трябва да се направи кръвен реколта от катетъра. Ако културата е положителен, катетърът се отстранява и се изпраща на засяването на върха. За кръвта изчиства, нов катетър не определя по-рано от 24-48 часа. Лечението включва прилагане в / антимикробни активни срещу специфичен патоген.

Парентерално хранене чрез периферна вена

Показания. Парентерално хранене през периферни вени се използват в следните случаи.

1. Ако това е невъзможно, парентерално хранене през централна вена.
2. Ако е необходимо краткосрочно изкуствено хранене (например, в отделни пациенти преди и след операцията).
3. Ако пациентите се хранят сами, но в недостатъчни количества.

Предимства парентерално хранене чрез периферна вена

1. Инсталиране на катетър в периферна вена е по-безопасно, отколкото в центъра.
2. По-лесно да се следи за възможно заразяване на мястото на инфузия.
3. Катетър грижи по-лесно.
4. Не усложнения, свързани с хиперосмоларни разтвори на глюкоза.

Недостатъци парентерално хранене през периферни вени

Видео: Хранене

1. Не можете да приложите хиперосмоларни решения, тъй като те дразни стените на кръвоносните съдове и тромбоза.
2. Обемът на изисква да се осигури желаното количество калории разтвор може да бъде твърде голям, което ограничава общото съдържание на калории на сместа въведена.
3. Калорична вход смес може да бъде недостатъчна, за да поддържа дългосрочни процеси анаболни.

начина на приложение. Разтвор на амино киселини и въглехидрати може да се прилага едновременно с емулсията от мазнини. За да направите това, използвайте Y-адаптер. Това се използва в повечето клиники смесени предварително мазнини, въглехидрати и протеини, което прави излишно използването на Y-образен адаптер. Болните с парентерално хранене през периферни вени са същите, както при използване на централен катетър, нуждата е също толкова педантично внимание и добре координирана работа на всички служители.