Възможността за използване на някои от техниките на регионална анестезия в хирургията на херния на междупрешленните дискове

операция за премахване на херния междупрешленните дискове - един от планираното rutinnyhv неврохирургия. Най-честата локализация poslednih- лумбалните прешлени. Традиционно различни техники, operatsiyahprimenyayutsya обща анестезия с инхалационен ispolzovaniemkak и интравенозни анестетици [3].

Като се има предвид, че такива операции се извършват в strogoysegmentarnoy инервация зона, е съвсем логично и разумно izbezhatobschey анестезия, с помощта на регионалната като по-прост и otnositelnobezopasnuyu.

В многобройни регионална статистика anesteziyasostavlyaet 15-45% от общата упойка [2]. В нашата болница делът на регионалните анестезия sostavlyaet20-23%.

Доклади за използването на регионалните техники за анестезия в hirurgiipozvonochnika малко, но достъпно проявяват заявленията за висока ефективност.

Епидурална анестезия по време на операция на гръбначния стълб е процедура силно гръбначния мозък obespechivayuscheyantistressovuyu защитата на организма с минимална farmakologicheskoynagruzke, придружен от много по-малко pobochnyheffektov и усложнения, отколкото традиционните обща анестезия [3]. Operatsiina лумбалните прешлени под епидурална anesteziibupivakainom придружен от малка кървене, отколкото когато ispolzovaniiobschey анестезия, поради намаляване на налягането във вените epiduralnogoprostranstva кръвни източване вените на краката, компенсаторна vazokonstriktsieyv лумбалните прешлени тела с намалена вътрекостно налягане [6]. По-малкият обем на загуба на кръв в лумбалната discectomy използване oblastiotmechen и гръбначния анестезия comparisonwith обща анестезия [5]. При пациенти с хипертония, коронарна артериална болест, операция на гръбначния стълб извършва при условия spinalnoyili епидурално придружено pokazatelyamigemodinamiki по-стабилни, по-малко вариране на сърдечната честота, svidetelstvuyuscheyob упойка адекватност на защита [11, 12].

В период епизоди на постоперативни на гадене и повръщане след употреба vstrechayutsyachasche обща анестезия в сравнение с гръбначния epiduralnoyi, необходимостта за определяне на първите аналгетици posleoperatsionnyesutki значително по-висока след прилагане на обща анестезия [5, 8] .Silnye болка в постоперативния период след ламинектомия povyshayutposleoperatsionnuyu смъртност и усложнения. Vvedenie3 мг морфин за епидурална пространство на 60 минути преди началото operatsiisozdaet ефективно за постоперативна аналгезия 19-24ch, докато прилагането на същата доза на морфина след nachalaoperatsii създадени епидурална аналгезия постоперативно srokporyadka до 8 часа при по-висока степен на седация [7].

Обезболяващи избор на всички автори считат бупивакаин. Сравнение effektivnostiizobaricheskogo и 0.5% хипербарна бупивакаин prodemonstrirovalopreimuschestvo изобарно, като се използва който otmechenluchshy сензорно устройство [10]. Информация за сериозни oslozhneniyahepiduralnoy и спинална анестезия за ламинектомия в dostupnoyliterature не се съдържа, а неуспехът се случи, въпреки че рядко и обикновено при пациенти operirovannyhpovtorno в една и съща зона. Недостатъци причинени от трудността на получаване пункция epiduralnogoprostranstva и разпределение смущения на [9]. Целта е да се демонстрират възможностите nasheyraboty широко приложение spinalnoyi гръбначния-епидурална анестезия в периоперативния период ubolnyh с херния на междупрешленните дискове на гръбначния стълб.

Материал и методи

отстраняване на херния операция диск под spinalnoyi гръбначния-епидурална анестезия се извършва в 62 пациенти, от откъде сте 42 жени и 20 мъже. възраст на пациентите от 20 до 60 години. Съпътстващи заболявания (исхемична болест на сърцето, високо кръвно налягане, hronicheskiybronhit, poliallergii) се откриват в 20 пациенти. Локализация gryzh- S1-L5-3. Повторни операции бяха проведени при 5 пациенти.

Спинална анестезия е била използвана при 40 пациенти с гръбначния-epiduralnaya- на 22. Всички анестезия, извършени в положение на пациента от страната, която ви позволява да създадете достатъчна степен на седация opaseniyarazvitiya ортостатичните хемодинамични промени. anesteziypredshestvuet изпълнение бързо (в рамките на 20-30 минути) инфузия podgotovkakristalloidami. Спинална анестезия игли образувани №250 "молив-точка"Portex твърда, равна субарахноидален пункция prostranstvaL2-L3. При употреба като анестетик Markain гръбначния izobaricheskiy0,5% - 20 мг твърдо ASTRA-Зенека.

Спинална-епидурална анестезия, извършени firmyPORTEX инструменти.

Компоненти, определени за гръбначния-епидурална анестезия iglaTuohy № 18G или 16G, на пункция иглата за субарахноидален prostranstvatipa "молив-точка" № 27G, съвпадащи с дължина такава, че когато се въвежда в иглата Tuohy, се простира отвъд ръба на неговата klyuvana 10 mm. Задължително спринцовка и ниско съпротивление на verifikatsiiepiduralnogo пространство катетър адаптер и филтър. Imeetsyavariant пълен пакет в един комплект.

Методи на гръбначния-епидурална анестезия:

Етап 1. Пробиви с игла Tuohyne епидурална пространство над нивото L2-L1.

Етап 2. Ротация клюн Tuohy игла каудално.

Етап 3. Въведение гръбначния епидурално игла в лумена на oschuscheniyalegkogo потапяне последвано от бавно екстракция течност mandrena.Poyavlenie прозрачен павилион гръбначния игла свидетел правилното място на своя край. Бавното възстановяване на mandrenaiz тънки игли създава вакуум в кухината на иглата и sposobstvuetbolee бърза поява на CSF в павилиона. В противен случай sluchaeotsutstvie алкохол павилион lozhnootritsatelnomuvyvodu може да доведе до неправилно място в края на иглата и повтарящи пробиви, травматично вътрешен слой от твърдата мозъчна обвивка и povyshayuschimveroyatnost postdural пункция цефалалгия.

Етап 4. Въведение субарахноидален местна упойка. Ние ispolzuemspinalny изобарно маркен 0.5% при доза от 20 мг. На този etapesleduet се обърне внимание на някои нюанси. А гръбначния игла се намира в рамките на лумена на епидурално, е много тънък, се движи свободно в посока на предшестващата-последваща и в pritirkishpritsa на процес с локален анестетик към павилиона може да бъде distopirovanav предната или задната епидурално пространство, където и budetvveden anestetak. Естествено, спинална анестезия в тази sluchaene дойде. Определен процент на откази при изпълнение на spinalnoyanestezii обусловени от този механизъм. Фирма опция Portex predlozhenusovershenstvovanny определен за гръбначния-epiduralnoyanestezii, които са на разположение в специален фиксатор zhestkostabiliziruyuschego гръбначния игла в лумена на епидурална и гръбначния иглите predotvraschayuschegosmeschenie присъединяват към нея shpritsa.Iz се образуват 22-спинална епидурална анестезия standartnyminstrumentariem 12, и в един случай има Етап 4 повтаря. 10anestezy направи подобрен набор, не е имало аварии.

5 етап. Отстраняването на гръбначния епидурално игла и iglyklyuvom на въртене cranially последвано от въвеждане на катетъра в cephalad epiduralnoeprostranstvo 3-4 см. Манипулиране на клюн на иглата Tuohyprizvany разделят пункция субарахноидален spacec място предназначен за контакт с вътрешен катетър listkomdura матер и по този начин се предотврати хипотетичен proniknovenieepiduralnogo субарахноидален катетър. Монтаж epiduralnogokatetera завършване въвеждане през него в епидурална prostranstvo4-5 мг морфин на на продължително постоперативна болка гладко по време на анестезия по време на операция.

Наличието на катетър в епидуралната позволява prolongirovatanesteziyu с увеличаване на времето на работа, превишаваща limitspinalnoy анестезия, както и да се създаде ефективен posleoperatsionnuyuanalgeziyu.

В нашия проследяване на сделките не надвишава 2 часа, а допълнително инжектиране на местна упойка в epiduralnoeprostranstvo не е задължително. Всички пациенти са оперирани с Условията за гръбначния-епидурална анестезия, катетър в epiduralnomprostranstve се оставят в продължение на период от 1,5 до 2 дни. В kachestvesredstva постоперативна аналгезия използва маркен 0.25% при доза от 10-15 мг. Интервалите на прилагане на 4-5 часа. Многократни vvedeniemorfina в епидурално пространство в доза от 4-5 мг бяха проведени kakpravilo след 18 -20 часа след предоперативната аналгезия primeneniya.Posleoperatsionnuyu неговата цел да изпълнява predupreditelnomrezhime, без това да води пациенти оплаквания болка.

Задължителна компонент е регионална анестезия sedatsiya.Na нас, метод на избор може да бъде дормикум - бензодиазепини кратък период на полуразпад, която е проектирана dozozavisimymanksioliticheskim, седативни и хипнотични ефекти, vyzyvayuschiyanterogradnuyu амнезия. Премедикация изпълнява в Дома за 30 Mindo хранене на пациента в операционната зала. Dormicum доза от 0.1 мг / кг / пациент m.Posle полагане на операционната маса започне infuzionnoevvedenie помпа препарат спринцовка със скорост 0.07-0.1 мг / кг / час.

Наблюдение на състоянието на пациенти в периоперативния период zaklyuchaetsyav ЕКГ, пулс, DT, ADD, SBP неинвазивен, Sp02, отделянето на урина, KHS. Важен показател за ефективността anestezii- вербална оценка на качеството му от пациента.

Резултатите от наблюденията

Въпреки факта, че спинална анестезия е известно, в продължение на повече от сто години, определен предразсъдъци срещу използването му в razlichnyhhirurgicheskih райони са в триумвирата, взе операция част. Пациентите се плашеха от митове за сериозните последици, "punktsiispinnogo мозъка", Хирурзите са предпазливи промяна stereotipov.Nelzya се каже, че анестезиолози, които са учили особено Специалните 70-те години - 80-те години, когато страната е напълно gospodstvovalaneyroleptanalgeziya, ентусиазирано въвеждане regionarnoyanestezii техники в практиката. Независимо от това, в нашата клиника днес 20% vsehanestezy - регионална, а 90% отстраняване на операции херния mezhpozvonkovyhdiskov през последните две години, извършва под спинална-епидурална анестезия ispinalno.

Прилагането на тези техники за анестезия, помислете REQ dimym vozdeystvovatna четири нива на образованието, поведение и анализ notsitseptivnogoimpulsa - трансдукция, пренос и модулация, възприятието [1], което означава, че процесите на образуване на активни центрове пулс, притежаваните от него nervnymvoloknam да неврони задна спинална рога мозък обработка на информация Последни , предаването на информация в thalamo-кортикална зона на формиране на умствено и емоционално отговор на ноцицептивен стимул.

Проблемът на ефекти върху трансдукция на пациенти с херния diskovreshaetsya постоянна нестероидни protivovospalitelnyhpreparatov влияещи на биохимичен механизъм на наличието boli.Naibolee приемливи агенти са диклофенак и кеторолак [4]. Ние прилага препарат Ketanov в доза от 30 мг / м за 30-40 Myndo операцията.

Ние вярваме, че седация с мидазолам (дормикум) nachatayav отделение и продължава по време на анестезия и хирургия, yavlyaetsyavpolne адекватно влияние върху процесите на възприятие. В 73% bolnyhbyla маркирани антероградна амнезия, останалата част остава komfortnoepsihicheskoe състояние. Неприятните сънища, възбуждане думи има не един случай. Имаше никакви оплаквания и дискомфорт privypolnenii лумбална пункция или спинална анестезия punktsiiepiduralnogo пространство с последващо въвеждане spinalnoyigly при извършване на гръбначния-епидурална анестезия. Sleduetotmetit че пункция изпълнение под седация единствената възможна позиция на една страна, за да се избегне ортостатична arterialnogodavleniya колебание, че е по-трудно, в някои случаи, отколкото в polozheniisidya.

Всъщност спинална анестезия не е, че друг, тъй като влиянието на предаването на носисептивна импулс. Фундаментално игли тип важно schitaemispolzovanie "молив точка" 25G в диаметър и по-тънки vkombinatsii с intradyuserom. Преминаването на иглата на травматични типа subarahnoidalnomenee. Използване на изкуството приложение на гръбначния iglycherez intradyuser предотвратява контакта му с кожата антисептични следи чието въвеждане в гръбначно-мозъчната течност може да бъде един от postpunktsionnyhtsefalgy на причини. Това наблюдение главоболие са били докладвани, макар годишния опит на нашите офиси (над 2000 гръбначния анестезиология), показва, че 2% от случаите, главоболие voznikaet.Latentny период от сенсомоторното блок по време на гръбначния ispolzovaniiizobaricheskogo 0.5% маркен средно 13min , Броят на блокираните сегменти 15-16 от S5 на Th 7-8. Kachestvoanestezii не зависи от това дали пациентът остава на задната или страничната ukladyvalsyana след инжектиране на местна упойка.

Спинална-епидурална анестезия - техника е по-сложно и скъпо от спинална анестезия, обаче, тя е значително по-rasshiryaetvozmozhnosti анестезиолог, защото той съчетава надеждност и effektivnostspinalnoy анестезия с принципа на контрол на времето техники blagodaryaispolzovaniyu катетеризиращи периневрално структури. Ние не разполагаме с гръбначния-епидурална анестезия в епидурална пространство predusmatrivaetvvedenie морфина vzaimodeystvuyuschegos опиатни рецептори задните рога на гръбначния мозък, това е влиянието на модулацията на ноцициптивни импулси. При прилагането на standartnyhnaborov за гръбначния-епидурална анестезия в два от случаите vvedeniemestnogo субарахноидален упойка не е довело до развитието на анестезия, причината за които, по наше мнение, е изместването на izsubarahnoidalnogo пространство край на иглата по време на присъединяването eepavilonu спринцовка. Многократното пункция с въвеждането на упойка bylaeffektivna. Прилагане на модифицирани набори с fiksatoramispinalnoy игла лумен епидурално neudachami.Golovnyh не придружени с болка след гръбначния-епидурално приложение е anesteziine.

Под упойка се извършва във всички пациенти вдишване kislorodas Fi02 0,4, честота на дишане е 10-14 на минута, Sp02 - 98-100% .po край на операцията и прекратяване на кислород вдишване Sp02 думи по-малко от 95%. Допълнително или изкуствена вентилация legkihne изисква във всички случаи.

Вазопресорна поддръжка, ефедрин bolnyh.Doza взе 60% от лекарството не надвишава 35 мг. Индикацията за въвеждане vazopressoraschitaem намаляване DT и SBP с повече от 30% при пациенти без soputstvuyuscheypatologii сърдечно-съдовата система, и повече от 20% в bolnyhs CHD и хипертония. В нашите наблюдения inotropnayapodderzhka изисква във всички пациенти със съпътстващи patologieyserdechno-съдовата система, което показва, че най-лошото kompensatornyhvozmozhnostyah непокътнати съдови отдели в тази kategoriibolnyh. Последната доза ефедрин прилага в рамките на 2 часа nachalarazvitiya опорно-двигателния блок. В 5 пациенти sinusovayabradikardiya не е свързано с високо гръбначния блок. Ние се разглежда като проява на локална токсичност упойка. Атропин метод терапия iefedrinom "клиничен титруване" доста ефективна.

Обем на инфузионна терапия за операцията представлява 2000-2400ml кристалоиди и dektranov (не повече от 400 мл poliglyukina). Krovopoteryavo всички случаи е незначително. Темп диуреза е 1,4ml / кг / час, което показва, че нормална бъбречна перфузия характеристика ефективна защита упойка.

Всички пациенти са оперирани под гръбначния-epiduralnoyanestezii, в края на операцията бяха gospitalizirovanyv неонатално интензивно отделение за по-дълга epiduralnoyanalgezii за 1,5-2 дни. Активен мониторинг reanimatologaza анестезиолог-пациент с катетър в епидурално пространство се считат за безопасни техники obyazatelnymusloviem.

Следоперативна аналгезия изпълнява комбинация от морфин и markainav разтвор на 0.25%. анестезия режим - preduprezhdayuschiy.Doza морфин, когато се прилага преди началото на предварителния operatsiisostavila 4-5 мг веднъж на ден. Маркаин въведе болус po5,0-6,0 (12.5-15 мг) с интервал от 4-5 часа, като по този начин, тя sutochnayadoza не надвишава 100 мг.

Качеството на аналгезия, всички пациенти считат за отличен. Bolevyeoschuscheniya почти отсъства. Въведение хемодинамичен отговор naepiduralnoe на 0.25% маркен е всички пациенти не изискват корекция neznachitelnayai вазопресори и инфузия terapiey.Analgeziya 0.25% маркаин не са придружени от единица двигател, което позволява на пациента да се движат активно. Ние не са се срещали stolgroznogo усложнения от епидурална аналгезия с морфин като otsrochennoebradipnoe или апнея, но ние вярваме, че пулсоксиметрия и nablyudeniekvalifitsirovannogo готов за необходимите действия, personalasovershenno необходими. Един пациент се оплака от kozhnyyzud, спрете след прилагане на морфин и odnog по време на първия следоперативен нощта имаше evakuirovatmochu катетър.

Всички пациенти в пред- и следоперативния период са osmotrenynevropatologom, задълбочаване на неврологично не дефицит otmecheno.Verifikatsiya автор (хирург или анестезиолог) възможно nevrologicheskihoslozhneny може да представи сериозни методологични трудности, но на този проблем изисква специална дискусия.

заключение

Гръбначния стълб и гръбначния-епидурална анестезия - техники imeyuschiepolnoe допустими за използване в отстраняването на херния операции mezhpozvonkovyhdiskov лумбалните прешлени. Спинална-epiduralnayaanesteziya позволява да се превърне най-близкото posleoperatsionnyyperiod в много удобна игра. Ключът към ефективността на безопасността на тези упойващи процедури са в допълнение към kvalifikatsiianesteziologa, с добра анестезия и модерни инструменти.

литература

1. ES Gorobets. Текущо състояние на posleoperatsionnogoobezbolivaniya // аналгезия по хирургия и реанимация: спад в нуждите на наркотици. Възможно ли е? Satellitnyysimpozium рамките Yii руския национален конгрес "шаман", Москва. -2000 година. -s.3-14
2. VA Koryachkin. VI Страшен. Епидуралната и spinnomozgovayaanesteziya. -Sankt Петербург, 1997 -52 стр.
3. AV Solenkova. Епидурална анестезия за хирургически vmeshatelstvahna гръбначния стълб и гръбначния мозък. kandidatameditsinskih науките на автора дисертация. Москва, 2000 година. -24 секунди.
4. G. Hobbs. Парентералното nesterondnye protivovospalitelnyepreparaty // Актуални проблеми на анестезиология и reanimatologii.Osvezhayuschy лекции. Архангелск-Тромсо, 1998 гр. 169-174
5. W. S. Jellish, Z. ThaIji, К. Stevenson, J. шеа. А prospectiverandomized проучване, сравняващо краткосрочни и intermediateterm perioperativeoutcome променливи след спинална или обща анестезия за lumbardisk и ламинектомия хирургия. // Anesth. Analg 1996 септември :. 83 (3): стр. 559-564
6. М. Kalkiuchi. Намаляване на загуба на кръв по време на гръбначния surgeryby епидурална блокада при нормално кръвно налягане обща анестезия. // Spine-1997 април: 15- 22 (8): стр. 889-894
7. P. Kundra. Изпреварваща епидурална морфин за следоперативния painrelief след лумбалните ламинектомия. // Anesth. Analg -1997 Jul- 85 (1): стр. 135-138
8. СД Kuslich, C.L. Ulstrom, С. Дж Майкъл. Тъканта originof болките в гърба и ишиас: доклад на отговор болка да tissuestimulation по време на операции на гръбначния стълб с помощта localanesthesia. // Orthop. Clin North Am -1991 април - 22 (2): стр. 181-187
9. N.E. Sharrock, Б. Urquhart, R. Mineo. пациенти на екстра anesthesiain с предишния лумбалните прешлени хирургия. // Br J Anaesth-Aug- 1990 65 (2): стр. 237-239
10. J.E. Tetzlaff, J. O`Hara, G. Bell, К. Grimm, H.J. Yoon. Influenceof baricity основа на резултатите от спинална анестезия с bupivacainefor лумбалните прешлени хирургия. // Reg Anesth -1995 Nov- 20 (6): стр. 533-537
11. J.E. Tetzlaff, J.F. O`Hara, Н. J. Yoon, A. Шуберт. Сърце ratevariability и легнали под обща срещу spinalanesthesia. // J Clin Anesth - Dec- 1998 10 (8): стр. 656-659
12 J.E. Tetzlaff, J.A. Dilgei, М. Kodsy, J. ал-Bataineh, H.J.Yoon, G.R. Бел. Спинална анестезия за избираем лумбалните прешлени surgery.// J Clin Anesth -1998 Dec- 10 (8): стр. 666-669