Пропофол (Диприван) в съвременната многокомпонентна обща анестезия

Развитие и подобряване на методите за обща анестезия (ОА) prodolzhaetsyapo като разширяване на познанията ни за механизмите на болка iobezbolivaniya. Търсене не се прекратява и нови инхалаторни анестетици vnutrivennyhobschih с повече полезни свойства и оптимална комбинация komponentovdlya него.

В настоящото ниво на познания за разделянето на вдишването на ОА и neingalyatsionnyh (интравенозно) трябва да бъдат признати като условно, защото ingalyatsionnyeanestetiki почти никога не се използва в чиста форма и с различни компоненти trebuyutsochetaniya neingalyatsionnyh neobhodimymidlya въвеждане на анестезия на пациента, и след това да се поддържа защита polnotsennoyantistressovoy от хирургична травма. Правилно govoritob ingalyatsinnyh neingalyatsionnyh компоненти и ОА, която се основава на принципа sovremennometape многокомпонентни или multimodalnosti.Glavnye на тези компоненти - хипнотични и antinotsitseptivnyy.Polivalentnogo означава осигуряване както на тези компоненти, не съществува.

Сънотворни (наркотици) инструменти, разделена на ingalyatsionnyei neingalyatsionnyh (главно интравенозно), harakterizuyutsyaobschim Неврофармакологични механизъм на действие: спирачен diffuznuyuaktiviruyuschuyu система в мозъка, те водят до загуба на съзнание, нарушаване на кортикална контрола и оценката на външни дразнители, погрешно броя на ноцицептивната без да действа директно на импулсите за provedeniebolevoy структури на централната нервна система. Казано по-просто, не е болка, но пациентът не е наясно с това и не мога да си спомня. [9] Това е важно, но не dostatochnodlya напълно защита на пациента от хирургична травма.

Обсъждане на избора на хипнотичен компонент на ОА (ingalyatsionnyyili интравенозно) не спира в литературата няколко desyatiletiyi особено интензивно през последните години поради sozdaniemi въвеждане на нови общи анестетици двете klassovs подобрени свойства. Различни експерти и институции въпрос reshayutetot, според собствените си съображения. Imeyutznachenie фактори като естеството, степента, инвазивността iprodolzhitelnost проведени в създаването на операции, тя osnaschennostsovremennoy анестезия и дихателен апарат, индивидуален sklonnostispetsialistov при избора на средства за ОА.

Трябва да се има предвид, че във всички области на хирургията znachitelnuyuchast правят различни инвазивна диагностика и hirurgicheskievmeshatelstva, които не изискват обща мускулна релаксация, за kotoryhneobhodimy ефективни и безопасни методи на ОА с съхранява samostoyatelnymdyhaniem пациент. С голям поток от такова широко rasprostranennyhoperatsy и манипулация е важно условие ekologicheskayabezopasnost OA, което е почти невъзможно да се осигури primasochnoy инхалационна анестезия, така че в тази област deyatelnostianesteziologa алтернатива е използването на интравенозна компонент OAbez вдишване.

По наше мнение, средствата за интравенозна анестезия принадлежи veduscheemesto и голяма операция се дължи на факта, че те трябва navseh етапи на ОА, като се започне с премедикация и стадий, докато ingalyatsionnyyanestetik използва само по време на поддържане на анестезията, както и с необходимите комбинира с наркотично analgetikomi други компоненти ОА.

Средства интравенозно обща упойка използва за vyklyucheniyasoznaniya и емоции, за разлика от вдишване, представено notonly хипнотичен, но и психотропни съдържащ trankvilizatorybenzodiazepinovogo серия и neyrolepti-ки, който разширява обхвата ihispolzovaniya в анестезиология. Без психотропни лекарства, osobennotrankvilizatorov (бензодиазепини), не е възможно да се постигне polnotsennoypremedikatsii. Бензодиазепините са широко използвани в kachestvegipnoticheskogo компонент на ОА. Диазепам направи цялата епоха kakkomponent модифициран АНО и продължава да се прилага nastoyaschegovremeni, но тя също е сериозен недостатък prodolzhitelnyyeffekt с удължено последица, проявена по време на следоперативния период 1-2sutok сънливост и обща myshechnoyslabostyu, които пречат на активиране на експлоатирани пациента. Etinedostatki по-слабо изразена в бензодиазепин кратко deystviyamidozolama.

Най-многобройни групи от интравенозни сънотворни (наркотици), включително и за историята на общата практика anesteziiispytanie на повече от половин век стояха няколко.

"златен стандарт" интравенозни общи анестетици, барбитурати, все още широко се използват като обикновена, predskazuemyei относително безопасни начини, но най-вече за vvodnoyanestezii, защото дори и най-добрите от тях не са лишени от кардио и gepatotoksicheskihsvoystv и не може да бъде избор на лекарството за дългосрочно vyklyucheniyasoznaniya по време на операцията.

Стероидно лекарство viadril, въпреки ниската токсичност на пра- est терапевтичен диапазон, не се прилага, тъй razdrazhayuschegodeystviya съдовата стена и често ги причинени iflebotrombozov флебит. Друг стероидно лекарство altezin също от голяма полза за продължителността на анестезията, особено с samostoyatelnymdyhaniem пациент, поради изразен депресивно nadyhanie действие и кръвообращението.

По-рано, тъй като често се използва упойка ultrashort deystviyapropanidid в много страни, изключени от клиничната практика поради възможното развитие на твърдия прогнозира тежки, погрешно броя на смъртните анафилактични реакции. kotoryynepredskazuem лекарствата и може да доведе до смърт на пациента, naznachennogona малка хирургическа намеса не трябва да се използва, въпреки че страната ни е официален забраната за него все още.

Доста трудно да се използва по отношение на управляемост и ефекти predotvrascheniyapobochnyh натриев хидроксибутират, но в някои situatsiyahetot вид на дълго-действащо лекарство необходимо kakbazisnoe агент ОА. Благодарение на пълната липса на organotoksichnostii протектора имоти в различни видове хипоксия този gipnotiknaibolee показан при пациенти с бъбречна и чернодробна недостатъчност, хеморагичен шок, полиорганна недостатъчност с различна генеза.

Gipnomidat (етомидат) привличане отсъствие suschestvennogovliyaniya на жизнените функции ultrashort действие ilegkoy управляемост ефект, има недостатъка, за продължителна употреба limitiruyuschimego OA: gipnomidat ugnetaetsintez кортизол в зависимост от дозата, т.е. nadpochechnikovuyunedostatochnost създава лекарство, което е потенциално опасно, когато се прилагат dlyadlitelnoy ОА в голяма операция. Gipnomidat намира приложение главно като средство за индуциране главно в kardiohirurgiiblagodarya минимум действие кръвообращението.

Сред всички хипнотици водещи през последните години пропофол (Diprivan), където уникални фармакокинетични характеристики:

- бързо настъпване на сън (30-40 секунди)
- най-бързия клирънс и половин време (30-60 минути)
- -acting (3-5 минути)
- не натрупване
- възможността за многократно прилагане на многократни дози, без риск от poslenarkoznoydepressii CNS
- улеснената работа.

Не е необходимо да се описват подробно изброени preimuschestvaDiprivana, те са разгледани подробно не само във външната но iotechestvennoy литературата [1,2,4,6,12,14 и т.н.]. Опитът с Diprivanomv вътрешен анестезиология бързо натрупва poskolkuetot лесно в специалисти за подготовка прилагат доброволно, ameditsinskie институции се опитват да го има в арсенала си, nesmotryana значителни разходи.

Тази публикация се фокусира върху аспектите vazhnymdlya Диприван успешно приложение в различни клинични situatsiyahi при пациенти с някои индивидуални характеристики.

Опитът показва, че единственият клинично значимо nedostatkomDiprivana е неговата Ваго-тропичен действие проявява stoykoytendentsiey забави сърдечната честота при по-слабо изразен tendentsiik хипотония. Това ограничава указания към тях пациенти siskhodnoy синусова брадикардия, синусов, narusheniemprovodimosti като профилактика и корекция с помощта на атропин брадикардия в тези случаи не винаги е ефективна [5].

За да се намали вагални странични ефекти и ползите odnovremennonailuchshego Диприван приложихме raznyemetodicheskie подходи, на първо място - търсенето на оптимална комбинация с antinotsitseptivnyhkomponentov за Диприван и отношението на техните дози.

Antinotsitseptnvnye компоненти. Традиционен antinotsitseptivnymkomponentom за комбиниране с Диприван е мощен analgetiktsentralnogo действие - опиат фентанил. Въпреки това, е известно, че фентанил като Diprivan е vagotropic реакция агент poetomuvagotonicheskie в комбиниран тяхното използване, особено високи дози значително изразени. В предишния публикуване на Diprivan [10], ние и други [1,2,3 и др.] Показват, че за предпочитане се комбинират Diprivan Kalipsola с малки дози (0.5-1.0 мг / кг) , Това намалява необходимите дози kakDiprivana и фентанил и свързаните странични ефекти, не дават нежелани странични ефекти Kalipsola. В nastoyascheevremya теоретично целесъобразност включване skhemuOA кетамин, точно в microdoses [15]. Това sposobstvuetinaktivatsii възбуждащите аминокиселинни рецептори на segmentarnomurovne отговорен за над-ноцицептивен sistemyna фона на хирургична травма, и по-ниски дози опиоиди [13,15]. В нашата практика Kalipsol в microdozes прилага prikazhdoy ОА, от етапа на въвеждане в работата, и че е напълно sochetaetsyane само с фентанил, но с Диприван. усилване неговия ефект допринася за по-ниски дози.

Адренорецепторен агонист клонидин-alfad често е желателно, но не винаги е приложимо във връзка с централната antinotsitseptivnymkomponentom Диприван. Както Diprivan, е изразен vagotropnymisvoystvami, което ограничава тяхното комбинирано използване в patsientovs normo- и особено брадикардия, но могат да бъдат полезни в iskhodnoytahikardii (аритмия).

Друго подобрение на базата на Комбинираната vnutrivennoyOA Diprivan е превантивно ispolzovanienami като аналгетици perifericheskogodeystviya антиноцицептивни компоненти за целите на превантивната блокада възбуждане perifericheskihbolevyh рецептори, получени по време на хирургическа травма tkaneymediatorami-фенилхинон.

В литературата от последните години употребата на превантивна аналгезия (превантивен аналгезия) все по-голямо внимание. Неговата osuschestvlyayutpreimuschestvenno използва един от protivovospalitelnyhsredstv нестероидни (НСПВС), което улеснява operatsionnoytravmy смекчаване и намаляване на интензивността на следоперативна болка [8.13, и т.н.].

За превантивна аналгезия ние използваме differentsirovannoingibitory синтез на медиатори на болка простагландини (PGs) и кинини (K). Един от наличната PG синтез инхибитори - NSAID с silnymanalgeticheskim действие: Кетопрофен (ketonal) или ketorolaktrometamnn (кетон) се прилага интрамускулно в аналгетик dozeza 1 час преди операции, състоящи се от премедикация (Таблици 1 и 2). Antikininogen contrycal (или trasilol др.) Прилагане, след индукция фаза с обширни операции схема privedennoyv маса. 2.

Таблица 1 показва средните дози базирани компоненти vnutrivennoyOA Diprivan, фентанил и Kalipsola profilakticheskimispolzovaniem с периферно действащ аналгетик (NSAID) в bolnyhs съхраняват спонтанно дишане по време nepolostnyh onkologicheskihoperatsy (радикал мастектомия, трансвагинален amputatsiyasheyki матката и т.н.).

С тази тактика, въпреки ниската доза от всички компоненти на ОА постигне правилният баланс и необходимото ниво на защита на оперативната травма bolnogoot. При пациенти с nekurarizirovannyh samostoyatelnymdyhaniem Очевидно е клинично: спокоен сън, липса на мотор, глас, хемодинамичните реакции и респираторна депресия. Obektivnoeto потвърди, стабилно представяне пулсоксиметрия, provodimoyu всякакви и всички пациенти, както и динамиката на endokrinnyhpokazateley стреса - кортизол и плазмената глюкоза. proslezhennayau 30 пациенти.

По време на операцията, радикал мастектомия настъпили dostovernoeuvelichenie плазмената концентрация на кортизол средно на 432.4 нмола / ИРАП първоначално 204.2 нмола / л (р<0,05), но показатели во всехслучаях оставались ниже верхнего предела нормы (750 нмоль/л).Такая динамика свидетельствует о весьма умеренной активации функциикоры надпочечников, с одной стороны, и о сохранении функциональнойспособности надпочечников в условиях данного метода общей анестезии,с другой стороны. Уровень глюкозы существенно не менялся (исследованиевыполнено при участии И.З. Китиашвили и Т.А. Смолиной).

Важно предимство на този метод е бърз postanesthetic reabilitatsiyapatsienta. Възстановяване на съзнание след средното за работа proiskhoditv на 2.2 минути, връзката реч след 2.8 минути koordinatsiidvizheny (paltsenosovaya проба) в 4.3 минути [2]. Тя pozvolyaetperevodit-голямата част от пациентите от операционната зала директно предотврати профил хирургично отделение.

Показания за наблюдение следоперативна реанимация отдел интензивно отделение (ICU) за от 2 часа до 1 ден след operatsiiustanavlivayutsya рутинно само при пациенти със заболявания tyazhelymisoputstvuyuschimi получаващи постоянни medikamentoznuyuterapiyu тези заболявания. Този метод за интравенозно OA samostoyatelnymdyhaniem с пациенти ежедневно се използва рутинно в operatsionnyhinstituta. Той е добре оценена пациенти в състояние samoobsluzhivaniyuuzhe 1-2 часа след операцията. При използване на това dostigaetsyamaksimalno бърз оборот на операционната маса. Разходни ОА etimmetodom малки, тъй като консумация Diprivan обикновено не надвишава 200 mg / час (за OA с радикал мастектомия обикновено dostatochno1 Diprivan флакони комбинирани с други компоненти с ниска стойност) .Metod предимство не само от гледна точка на pharmacoeconomics. Тя Здрава специфични за отделните приложения анестетик дихателната apparaturya, с малки изключения, не изисква скъпо soderzhaniyapatsienta след анестезия и хирургия в спешната медицина.

Бюлетин на интензивни грижи. 1999 g..N1. Диприван - 5 години в Русия

Таблица 1. Оптимално Метод обща анестезия да samostoyatelnymdyhaniem на пациента

Профилактичната аналгезия за 1 час преди операцията Кетопрофен 50-100мг / m или Кеторолак 30 мг / м

Таблица 2. Обща анестезия с механична вентилация за голяма операция

Профилактичната аналгезия за 1 час преди операцията Кетопрофен 50-100мг / m или Кеторолак 30 мг / м

OA с продължителна механична вентилация на базата на Diprivan за голям abdominalnyhi гръдна хирургия също извършва въз основа на описаното vysheprofilakticheskogo подход към периферната и tsentralnoyantinotsitseptivnoy защита пациент.

Видео: Потопете се в лекарства сън на пациента

За разлика nepolostnyh операции, където е възможно да се ограничи primeneniemdlya превантивна аналгезия на аналгетични perifericheskogodeystviya на няколко НСПВС, с големи коремни операции освен negomy ние вярваме, че е важно да се използват като antikininogena (kontrikalaili др.), Допълващ и засилване на периферната ниво антиноцицептивен blokaduna (рецептор). В схема OA obychnovklyuchaetsya вентилатор като азотен оксид, ако няма противопоказания него.

Diprivan капкова инфузия се извършва чрез или infusomats, малки дози на фентанил (0,05-0,025 мг) и Kalipsola (25-12,5 мг) vvodyatsyafraktsionno всеки 15-25 минути. Дозите ОА фоновите елементи primeneniyaprofilakticheskoy аналгезия 2-3 пъти по-малко чести (Таблица 2), но този баланс осигурява стабилни дози през anesteziibez хемодинамичен и метаболитни реакции с богат onkologicheskihoperatsiyah на гръдни и коремните органи. Консумация Diprivanapri OA през гастректомия, радикал операция на белия дроб Etal на. обикновено не надвишава 600 мг (3 капсули).

При използване на малки хипнотични дози Диприван не nablyudaetsyasuschestvennogo намаляване на сърдечната честота при пациенти без първоначална брадикардия, и в присъствието на последния й увеличение е възможно на ОА, но никой от нашите наблюдения не е на опасна harakterai коригира малки дози атропин и (или) дроперидол (2, 5-5 мг).

През предстоящия период регистриран postanesthetic усложнения, свързани с ОА.

OA разработени методи, използващи като gipnoticheskogokomponenta Diprivan, според нас имат предимство peredranee, описан в литературата. Заедно с добро качество и те се характеризират upravlyaemostyuanestezii слабо изразен вагуса deystviemblagodarya намаляване голяма доза поради Diprivan kombinatsiis патогенетично заземен компонент на обща анестезия, централната и периферна аналгезия прилага printsipupreemptive аналгезия. Тези методи OA, поради използването на всички компоненти malyhdoz безопасни и лишени от токсичност

литература

1. Bunyatyan АА Mizikov VM Kardashian RA, Kochneva ZV Диприван (пропофол) анестезия в SRI гарантира endoskopicheskihoperatsy на трахеобронхиалното дърво. Анести. ireanimatol. , 1994, N 6, стр. 4-7.
2. Kitiashvili IZ Компоненти и методи за обща анестезия в операции и травматични malyhhirurgicheskih-ционни манипулации. Dis. kand.med науките. М .. 1997 година.
3. Козлов IA, Markin SM Propofolovaya обща анестезия в kardiohirurgii.Vestn. Интензивен. терапия. "Диприван" (Допълнение на списанието). М., 1995, стр. 9-15.
4. Likhvantsev VV, Subbotin VV, Sitnikov AV Пашков I.L.Primenenie Диприван анестетик защита в сложни операции prilaparoskopicheskih. Москов. Интензивен. терапия. "Диприван"(Допълнение на списанието). М., 1995, стр. 6-8.
5. VD Malyshev Жданов AM, IM Andryukhin и др. Промяна tsentralnoygemodinamiki и сърдечната система проводимост в общ vnutrivennoyanestezii използване Diprivan през широка abdominalnyhoperatsy. Анести. ireanimatol. 1994, N 6, стр. 7-9.
6. Markin SM, Козлов IA Нова обща упойка пропофол ultrakorotkogodeystviya. Анести. и reanimatol. 1994, N 6, стр. 49-53.
7. VM Mizikov Диприван (пропофол) - фармакокинетика, фармакодинамика, приложение. Олово, Интензивен. терапия. "Диприван" (Приложение към списание) • М., 1995 г., стр. 4-5.
8. Овечкин AM, Gnezdilov НН, Arlazorova NM, Федорова E.V.Novye аспекти на превенцията на постоперативна болка чрез прилагане на комплекс предупреждение sindromana аналгезия. Олово, Интензивен. терапия, на 5-ти All-Русия. Анестезиология Конгреса. и reanimatol., М., 1996, Vol. 1, стр. 80.
9. Ocipova NA Оценка на ефекта на наркотични аналгетици, ipsihotropnyh агенти в клиничната анестезиология. L .. Medicine, 1988, 250 стр.
10. Osipova NA, Петров VV, Sergeev IE и др. Metodicheskieaspekty клинично приложение на Diprivan (пропофол). Vestn. Intense. терапия. "Диприван" (Допълнение на списанието). М. 1996.s. 1-6.
11. Хайнрихс W. ТИВА - heutiger Stellenwert в Klinik. Der Anaesthesist.Jarg. 44. доп. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Wien, 1995. Absract NH006-3, S. 196.
12. Къркпатрик Т., Cockchott J.D., Douglas E.J., Nirnmo W.S.Pharmacokinetics на Пропофол (Diprivan) при пациенти в напреднала възраст. Br.J. Anaenth., 1988. с. 60, N2.p. 146-150.
13. лечение Niv D. Интраоперативен на постоперативна болка. В:"Болка -1996 осъвременен преглед. " JASP Press. Сиатъл. 1996, p.173-188.
14. Sebel P.S., Лоудън J.D. Пропофол: нов интравенозно anesthetic.Anesthesiology, 1989 об. 71. N2.p. 260-277.
15. Twerskoy М., J. Оз, Isakson A. El др. Изпреварваща offentanyl ефект и кетамин на постоперативна болка и заздравяване на хипер-algesia.Anesth. Analg., 1994, 78, стр. 205-209.