Хронична болка
Hronicheskayabol- е болка, която е в рамките на определен periodavremeni създава дискомфорт за пациента. Продължителността на тази величина intervalavremeni е условно, което прави невъзможно да oboznachittot когато остра болка става хронична болка. Hronicheskayabol е крайният резултат на редица физиологични, психологични и социални процеси. Това biopsihosotsialnyesostavlyayuschie хронична болка взаимодействие&срамежлив съществуват и влияние drugna друг.
Notsitseptivnayastimulyatsiya води до неврофизиологични отговор което от своя страна може да предизвика верига от психологически реакции, както и произтичащи от това психологически промени могат да povliyatna неврофизиологични системи на тялото, или ускоряване zamedlyayaprovedenie ноцициптивни импулси. Социално от факторите на околната среда, като например стрес, внимание и грижи от страна на другите, финансова компенсация за престой в болница разходи mogutznachitelnym повлияят интензивността на ниво bolevyhoschuscheny възприема от пациента. Стрес и травма силно vliyayutna възприемане на болка и може да влоши болката.1
хроничен болков синдром
Patsients хроничен болков синдром често спре да плаща bolvnimanie започва да го приемаме за даденост и продължава да neizbezhnoei техните нормални ежедневно deyatelnostyu.Vo много случаи, пациенти със синдром на хроничната болка naoborotstanovyatsya прекомерно подчинение и зависимост: те корумпирани, като изисква по-голямо внимание, се чувстват сериозно болен, nachinayutbolshe се отпуснете и да се освободи от отговорност за vypolnenienekotoryh задължения. Това предотвратява процес vyzdorovleniyai го затяга. следната допълнителна Синдромът на harakternyepriznaki хронична болка (CPS) ще бъдат изброени: 1) неговата / нейната vnimaniepostoyanno фокусирани върху болката, 2) той / тя постоянно се оплаква от болка, 3) пациент драматизира болката си и vsemsvoim оглед показва, че болните (например, гримаси, стенания, стонове, изпитват затруднения), 4), той / тя използва много повечето raznyhlekarstvennyh фондове, 5) той / тя започва все повече да търсят meditsinskoypomoschyu и 6) неговите / нейните семейните отношения се променят към по-лошо storonu.Suprug / съпруга на пациент с HBS също опит тревожност, боят depressiyui.2
Разглеждане на болка skhronicheskim на пациента
Dlyaotsenki многофакторна болка често polzuyutsyaspetsialno разработен въпросник Макгил.3 Това anketasoderzhit 20 групи прилагателни, които описват болката. Patsientaprosyat подчертая една дума от всяка група, която naiboleetochno отразява неговата / нейната болка. Scale Макгил pozvolyaetizmerit сензорна, емоционално и количествен sostavlyayuschiebolevogo sindroma- получените данни, макар и не изразява в absolyutnyhvelichinah (т.е. не са параметрични), но интерпретацията poddayutsyastatisticheskoy. Трудността при оценката на anketeMcGill възниква само когато пациентът znakoms лош език.4
За otsenkipsihologicheskoy компонент на хронична болка при пациенти със синдром hronicheskimbolevym често са разработени в Минесота "многофазен персонализирана въпросник" (MMPI).5Пациенти с CPS са се увеличили цените през следващите три nominatsiyahshkaly MMPI: хипохондрия, истерия и депресия. Комбинацията от тези patologicheskihsostoyany, който се нарича невротичен триада dostatochnohorosho отразява психологически статус на пациенти със синдром на hronicheskimbolevym.
В началните етапи на изследването на пациента със синдрома понякога hronicheskimbolevym оцени нивото на депресия (poankete и Beck депресия скала) и аларми (формуляр за кандидатстване и мащаба trevogiSpielberger).6.7 В едно проучване на пациенти с внимание CPS obraschayutosoboe до такива CUS&срамежлив-въп характеристики като индивидуален chrezmernoevnimanie си сом&срамежлив-чески състояние podavlennoenastroenie и безпомощен&срамежлив-Ню Йорк / безнадежден поглед върху живота. Nizhebudut някои специфични характеристики на болката, които показват лошото психическо отклонение notsitseptivnyhstimulov: 1) болката не даде човек възможност да изпълнява svoipovsednevnye задължения, но въпреки това не му попречи да spokoynolech сън, 2) на пациента ясно описва с опит bolevyeoschuscheniya и всичките му поведение показва че той е болен, 3), той / тя е в болка постоянно, болка по време на смяна на etomne, 4) физическа активност увеличава болката и povyshennoevnimanie и грижи от други го омекоти.
Primernopolovina центрове се борят с болката не anesteziologicheskoysluzhby. Пациентите с хронична болка трябва zanimatsyaspetsialisty много различни профили, тъй като хронична bolpolietiologichna.8.9 Ако се изпълняват професионално отнеме минимум, след което трябва да бъде представено на медицинска reabilitatsionnayakomanda анестезиолога, психолог, srednimmeditsinskim персонал и социалните работници в sfery- bolshihtsentrah за борба с болката в тази команда включва и невролог, хирург-ортопед, неврохирург, акупунктура специалист и upolnomochennoelitso reabilitatsiyu.Pri е необходимо, може да се нуждаят от помощ и други специалисти.
Повечето синдроми rasprostranennyebolevye
болки в кръста
60-90 процента от хората поне веднъж в zhiznistalkivayutsya с такъв неприятен проблем, тъй като болки в гърба, и те започват да страдат дори 5% от хората всяка година. пациенти Devyanostoprotsentov първо да се чувстват болка, не се изисква лекарско наблюдение. Сред пациентите kotoryhpoyasnichnye болка наблюдава за първи път, 40-50 на сто те proydutv за 1 седмица при 50-80 на сто от тях няма да бъде в продължение на 1 месец, а 92 процента от тях изчезват в рамките на 2 месеца. По-стриктно 2-10 процента от пациентите болка отнеме повече sereznyeformy. Начин на живот играе голямо значение за развитието на sindromapoyasnichnyh болка. Тютюнопушенето е рисков фактор, особено ulyudey по-млад от 50 години от живота си. Други фактори riska- работа по konveyernyhproizvodstvah, заседнал начин на живот (учени) и tyazhelyytrud, свързани с експозиция на вибрации и усукване сили.10
Ноцицепторите на задната повърхност на тялото в oblastispiny локализиран в следните анатомични структури: perednyayai задната надлъжни svyazki- външните anulus влакна koreshki- нервно-мускулната и fastsii- nadostistaya и interspinous mezhpoperechnyesvyazki- и zygapophysial (или гръбначния) ставите. Жълт сухожилие на прешлените обикновено имат нозисептори.11
Boden и сътр. Проучихме изображенията, получени чрез yadernogomagnitnogo резонанс в 67 пациенти, които никога не stradalibolyami болка, ишиас (болка по хода на седалищния нерв) или накуцване неврогенен произход назад. Двадесет и четири protsentovbyla разкри херния ядро пулпо-зус, четири процента bylobnaruzhen спинална стеноза, но 20 на сто от patsientovv на възраст 20 до 59 години на снимките е била открита една или inayapatologiya.12 Това изследване ни позволява да се заключи, че болки в лумбалните прешлени се развива не само на фона на един или inyhanatomicheskih нарушения, но са резултат от сложна deystviyafiziologicheskih, психологически и механични фактори.
Nedvnoprovedennye изследвания на патофизиологията на poyasnichnyhboley потвърди, че химични медиатори не са неврогенно естество, засягащи химични Носисепторите, initsiiruyutvospalitelny процеса. Доказано е, че централната част mezhpozvonochnogodiska съдържа голямо количество на ензима фосфолипаза А2(ПДЛ2), Който участва в arahidonovoykisloty на метаболизъм, в резултат на образуването на такива медиатори на болка, kakprostaglandiny и левкотриени.13 Освен това, от рог на гръбначния мозък okruzhayuschihzadny сетивни влакна могат osvobozhdatsyaneyrogennye болка медиатори като вещество Р, vazoaktivnyyintestinalny пептид (VIP) и kaltsitoninovymgenom регулиране пептид (PRKG), които причиняват болка.14 Вещество Pu VIP допринесе за ензимната активност на протеази и колагенази може да подобри дегенеративни процеси в trehsustavnomkomplekse (междупрешленните дискове, прешлен и аспект съвместни).
Анестезиологът трябва да се справя със следната най-chastymiprichinami болка в гърба: лумбален mezhpozvonochnyhdiskov поражение, спинална стеноза, spondylolysis, спондилолистези, миофасцинална патология.15
Когато porazheniipoyasnichnyh пулпо-зус междупрешленните дискове (миелираните) ядро diskacherez пукнатината в anulus fibrosus под формата на посока издатини херния vzadnebokovom към задно снопове kotorayayavlyaetsya слабата, изстискване корени nervov.Pulpoznoe гръбначния диск ядро може херния и далеч pozvonochnogokanala, което води до появата на болка в кръста обаче sdavleniyanervnyh корени в това обикновено не се случва. Въпреки vdannom случай съществува известен риск от Cauda Equina sindromasdavleniya елементи, характеризиращ се с tupymibolyami горните и опашен региони на parastezii на бедрата, гениталиите или хип област докато нарушение funktsiykishechnika и пикочния мехур.
Последните проучвания показват, че кореновата poyasnichnyeboli причинени от дискова херния в bolshinstvapatsientov изчезне напълно или значително намалява techenie6-18 месец (Фиг. 1).16
синдром Miofastsialnyybolevoy характеризира с хронични болкови усещания, които се срещат в различни части на началната точка myshechnoyi фасциално тъкан. По този начин, пациентите се оплакват от местни зони bolivdol остра болка, която често irradiiruyut.Dannuyu патология понякога се бърка с радикулопатия (кореновата болка) .Triggernye области дот-често локализирани в verhnihuchastkah трапецовиден мускул, на повърхността на мускулите razgibateleyspiny в мускулната тъкан на долните дивизии паравертебрални мускули в седалищните мускули. Фибромиалгия-вероятно ще бъде rassmatrivatkak отделна нозологична форма с първична лезия данни показват, че myshts.Literaturnye фибромиалгия може bytvrozhdennoy, по-често при жените и може да се развива в fonefizicheskoy или емоционална травма. Когато дифузно bolnyezhaluyutsya фибромиалгия болка, палпация boleznennyezony дефинирани, където могат да се появят такива симптоми продължителност най-малко 3 mesyatsa.Razlichnye психологически стрес в dvadtsatipyati процента от пациенти с фибромиалгия.
Гръбначния stenoz- стесняване на гръбначния канал, който най-&на Shy-води до исхемия на нервните корени и sposobstvuetrazvitiyu неврогенно накуцване. Остеоартропатия аспект (междупрешленните) ставите и междупрешленните дискове резултати в suzheniyuspinnomozgovogo канал. Прекомерното натоварване на колелата nepolnotsennyemezhpozvonochnye оперативно могат да насърчават bolshihosteofitov на формиране. Междупрешленните стави хипертрофия, rastuschiyosteofit ги деформира, а жълтата лигамент се сгъсти. В rezultateetih промени в гръбначния канал и гръбначните отвори suzhivayutsya.Patsienty се оплакваше от постоянна болка в областта на кръста, което понякога отнема скучен характер и излъчва надолу в крак (фалшиво накуцване). Болката е по-лошо при изправяне и prihodbe (фиг. 2).
Спондилолистези прешлен се компенсира приоритетно в сравнение с базовия прешлен (обикновено прешлен L5 измества приоритетно otnositelnopozvonka S1). Степента на компенсиране е различен. Patsientypredyavlyayut жалби до болки, които са локализирани в poyasnichnoyoblasti на бедрената кост и по-ниско, по долния konechnosti.Fizicheskaya активност подобрява болка. Спондилолистези yavlyaetsyaochen често срещана причина за болки в гърба при пациенти на възраст do26 години и е лесно да се диагностицира чрез конвенционален rentgenografii.Spondiloliz- е форма на спондилолистези в който otmechaetsyadefekt interarticular част на гръбначния арката без пристрастия pozvonkakperedi. Смята се, че този недостатък се дължи на нарушение protsessovosteosinteza и могат да бъдат открити в млади спортисти (Фигура 3).
Други често prichinyboley в кръста
Някои други общи причини за болка в poyasnitse- ишиас, аспект дегенерация (междупрешленните) съвместно, patologiyakresttsovo сакроилиачните става, синдром на piriformis мускулна narushenieprotsessov метаболизъм в костите, тумори, херпес зостер, травма остеомиелит на лумбалната област.
Участието на анестезиолог в терапията poyasnichnyhboley
Инжекциите в "спусъка точки"
Terapiyaputem инжектиране в така наречените праговите точки ilifastsialnoy мускулна тъкан на базата на блокадата на аферент част от дъга patologicheskihrefleksov повишаване тоник мускулно напрежение че preduprezhdaetvhod ноцицептивни импулси в централната нервна порции sistemy.Nebolshie концентрации на локални анестетици блок nemielinizirovannyeAг влакна, които извършват входящ notsitseptivnyeimpulsy за състояния, включващи мускулен спазъм. Ако imeetmesto възпаление на меките тъкани, след това да се добави разтвор anestetikamozhno локални кортикостероиди (триамцинолон или метилпреднизолон) .Triggernye палпира точки и ги инжектира в 2-3 мл rastvoramestnogo анестетик, такъв като лидокаин 1% или 0.25% допълнение bupivakaina.Posle като извършват инжекции, пациент подложен razlichnymmetodam физиотерапевтични влияние, например teploprotseduram, масажни процедури, извършвани електростимулация на нерв. Ако bolisohranyayutsya, повторете инжекции с интервал от една седмица sodnovremennym изпълнението на рехабилитационни процедури.
miofastsialnogobolevogo Синдром Лечение
Миофасциална болка могат да бъдат лекувани чрез povtornyhinektsy в праговите точки на местен анестетик разтвор (2% lidokainaili 0.5% бупивакаин) с едновременно насочване nesteroidnyhprotivovospalitelnyh препарати като Motrin (400-600 пъти Mg3 дневно), Naprosyn (375-500 мг 3 пъти дневно ) или кеторолак (10 мг 3 пъти на ден в продължение на 5 дни). Тези дейности sleduetsochetat различни интервенции физиотерапия.
Миофасциална болка могат да бъдат лекувани чрез povtornyhinektsy в праговите точки на местните vmestes упойка разтвор: 1) кортикостероиди, такива като метилпреднизолон (общо doza20-40 мг) или триамцинолон (обща доза 25-50 мг) или 2), кеторолак (обща доза 30-60 мг). В същото време се провежда naznachayutnesteroidnye дълго време противовъзпалителни лекарства и физическа терапия.
В допълнение, планът на терапия може да включва preparatyiz група мускулни релаксанти като tsiklobenzapin (10 mg2-3 пъти дневно) или parafon Fort DS 2-3 пъти на ден, и takzhetritsiklicheskie антидепресанти като amitriptillin (25-50 mg / ден ) nortriptillin (10-50 мг / ден) или доксепин (25-100 мг / ден) Ако е необходимо да се извършва внимателно наблюдение на пациенти psihologicheskimstatusom.
Въвеждането на стероиди в epiduralnoeprostranstvo
Чрез въвеждане на кортикостероиди в епидурална prostranstvopristupayut когато консервативни опити терапия sindromasdavleniya лумбални нервните корени са неуспешни (Таблица 1). Този метод е ефективно допълнение болки в лумбалните прешлени на програмата terapiipri, и да я използват само в sochetaniis друга активна рехабилитация. метод vvedeniyasteroidov в епидурално пространство е особено ефективен в случаите, когато болката задната причинени от дискова херния. Eslipoyasnichnye болка, свързана с спондилолистеза, spondylolysis, гръбначния мозък дегенерация travmoyili поради стесняване на spinnomozgovogokanala, ефективността на този метод е спорно, особено когато е известно дали участват патологични корените на protsessnervnye. Прогресивно влошаване на неврологичния simptomatikipri дискова херния е индикация за prekrascheniyuinektsy стероиди след началото на епидуралната.17
Terapevticheskoedeystvie стероиди прилагат в епидурално пространство, kakschitayut, поради няколко фактора. Въведение steroidovumenshaet подуване и възпаление в nervnomkoreshke интензивността, в същото време намалява подуване mezhshy-pozvonochnogodiska. В допълнение, течният инжекция в епидурална prostranstvomehanicheskim променя отношението между mezhpozvonochnymdiskom и нервните корени. Местна упойка preshy-подкопава tseppatologicheskih рефлексите в отговор на болка. Дългосрочен резултат boleznipri епидурална стероид инжекция почти не се otlichaetsyaot по време на консервативна терапия сам, но патологични симптоми намаляват или изчезват в boleerannie време.20,21
Чрез moemumneniyu, желания ефект може да се постигне след интервали от три epiduralnogovvedeniya стероиди между инжекции в 2-3 седмици merev. Ако след първата инжекция, без видими uluchsheniyane идва от втората инжекция osuschestvlyayutdopolnitelnye откаже и диагностични процедури. Въпреки това, ако otmechayutdazhe минимален положителен ефект, епидуралната vvedeniesteroidov повтаря.22
Стероиди "коктейл" за въвеждане на epiduralnoeprostranstvo се състои от следните компоненти: 1) 40-80 мг метилпреднизолон, 2) 3.2 мл 0.25% локален анестетик, 3) или 1% бупивакаин лидокаин, 4) 50 микрограма фентанил (сърбеж !), и 5) obschimobemom физиологичен разтвор до 10 мл. В явленията арахноидит или фиброза увеличаване обема fiziologicheskogorastvora така че общият обем инжектира rastvorasostavlyal 20-30 мл.
Усложнения epiduralnomvvedenii стероиди
Epiduralnoevvedenie стероиди може да доведе до развитието на някои oslozhneniy.Sredi тях като пробиване на дура postpunktsionnayagolovnaya фистула на болка между колело дура obolochkoyi, епидурален абсцес, асептичен менингит, хронична потискане на АСТН активност и намалена плазма kontsentratsiikortizola и ятрогенна синдром на Кушинг ,
Facet синдром (artrits лезии на ставните повърхности на прешлени, лумбална повече)
Fasetochnyysindrom, при която се наблюдава болки в лумбалните прешлени, известни naukes 19-ти век. Дегенеративни процеси на аспект (междупрешленните, фасетни стави) водят до болка oschuscheniyglavnym начин в кръста и в бедрото. Болката е nespetsificheskiyharakter и може да симулира херния болка, когато onairradiiruet в слабините, бедрената региона и zadnebokovuyupoverhnost краката. Болката, която се излъчва към зоната под коляното, не е типично за изолиран синдром аспект. Какво kasaetsyasimptomatiki, изолираната лезия на лумбалната fasetochnyhsustavov е рядко, защото обикновено тя бързо prisoedinyaetsyata или други сегменти патология.
Facet съвместно и здрав човек, изложен znachitelnymnagruzkam. В седнало положение здравословен аспект става самата prinimaetna 16% натоварване компресия, и артрит sustavaetot цифра се увеличава до 47%. Удължаване обратно натоварване znachitelnouvelichivaet компресия върху ставите и води до vozniknoveniyuboley, които са толкова характерни за синдрома на аспект, prichemboli те обикновено са отбелязани на засегнатата страна.
Фасетната става инжектиране област са два вида: 1) vnutrisustavnayablokada което дава възможност за анестезия синовиума, по-малко вероятно, съвместно капсула, и 2) инжектиране в oblastmedialnoy част на задните коренчета на гръбначния което позволява anesteziyukapsuly цялото съединение.
Прилагането на тези блокади sostoyaniepatsienta много по-лесно, което позволява тя да се включат активно в reabilitatsionnyhmeropriyaty на програмата.
По-долу са изброени индикациите за инжектиране в съвместната oblastfasetochnogo:
lokalnayaboleznennost в областта на фасетната става
poyasnichnyeboli не е свързана с радикулопатия
postlaminektomichesky синдром без признаци arahnoiditaili повтарящи лезии на междупрешленните диск
zadnepoyasnichnye болка след постеролатералната artrodezapozvonkov
osteoartritfasetochnogo съвместно и свързани болка в кръста, неврологични разстройства непридружен.
Епидурално, vypolnyaemayacherez междупрешленните отвор (селективна блокада нерв корен)
Селективната блокада в целесъобразно нерв корен tehsluchayah когато епидурални стероиди не nikakihrezultatov произведени или ако се приеме, че при радикулопатия dannogopatsienta свързана с възпалителни процеси, по-bokovyhpo отношение на линия структури вертебрални че nevozmozhnoblokirovat при извършване епидурална (фиг. 4).23
По-долу са изброени индикациите за selektivnoyblokady на нервни коренчета:
1. голяма дискова херния
2. стеноза на отвор
3. дискова херния в гръбначния отвор
4. синдром твърде латерална нарушение нерв корен
5. невъзможност да се извърши пункция epiduralnogoprostranstva на лумбален или опашната ниво.
Kromeetogo селективна блокада на нерв корен може ispolzovat1) в комбинация с епидурална запушване на лумбалните или sakralnomurovnyah, тъй като в въвежда разтвор последния случай rasprostranyayasv епидурално пространство достига включително mezhpozvonochnyhotversty преминава през тях и засилва ефекта на селективната блокада (и обратно в) и 2) като диагностична процедура, pozvolyayuschuyuotsenit, където е настъпило нарушението (възпаление) nervnogokoreshka (таблица 2).
Стимулиране на мозъка в задната stolbovspinnogo болки в лумбалните прешлени
Implantiruemyyv гръбначния мозък пейсмейкър изпраща elektricheskiysignal на гръбначния стълб, което потиска импулсите на болката на ниво сегменти, механизмът на това явление се основава на теорията за "врата". гръбначния мозък Stimulyatsiyazadnih стълба с помощта електрод effektivnopodavlyaet ноцицептивна активност в ноцицептивните неврони zadnihrogov гръбначния мозък.
Показания за използване на метода за стимулиране на задния мозък stolbovspinnogo (ЕСС) за хронична болка в кръста са както следва: неподатлива синдром на болка в кръста, неподатлива boliposle издържа арахноидит и епидурално фиброза.
Северна разгледа 62 пациенти, страдащи от болки в кръста, която електрод имплантацията се извършва в гръбначния мозък inablyudal тях в продължение на няколко години.24 Oprospokazal това, че 2 години по-късно 66% от пациентите са били udovletvorenyurovnem облекчаване на болката, 55% каза, че stimulyatsiyapozvolyaet облекчи болката за дълго време, 15 процента вярват епоса, че стимулирането им носи облекчение, а 13 protsentovboli засилени. Допълнителни усложнения са като prisoedinenieinfektsii (11 процента), миграция на електродите (2%), neobhodimostrevizii електроди (23 процента) и умора на металния електрод (13%). Петдесет и пет процента от пациентите не potrebovalinikakoy електроди ревизия. На тази операция пациентите са подбрани внимателно и SES имплантира само след kakby одобрил всички процедури (включително излагане metodypsihoterapevticheskogo).
невропатична болка
Изключително интензивен невропатична болка може prevratitzhizn пациент в ада. При нормални условия povrezhdenienervov предаване носисептивна информация причинява, че пациентът престане да възприема болка. Въпреки това, когато porazheniisensornyh начини в много случаи е налице парадоксално reaktsiya.Chuvstvitelnost да болкови стимули не попада, а напротив, otmechayutsyaspontannye болка. Това се дължи на факта, че в такава ситуация povrezhdenievyzyvaet деаферентни а (прекъсване на аферент инервация) spinalnyhneyronov провеждане на импулси болка и obrazompovyshaet специфична активност на тези неврони. По този начин, болката на пациента mozhetoschuschat денервираната райони. Neyropaticheskayabol обикновено има парене или смъдене характер. Пациентите налагат zhalobyna странни усещания под кожата, като че ли нещо се счупи, сърбеж, или като че ли под кожата са "мравучкане". Naryadus този маркирани парестезия и пароксизмална внезапно "шок elektricheskimtokom". Пациентите често признават, че болката те се чувстват е ненормално, патологично. Клинични примери включват neyropaticheskoyboli симпатиково поддържа болка (SPB), рефлекс simpatodistrofiyu (RSD), постхерпетична невралгия, фантомна болка на крайник и брахиалния плексус откъсване.25
симпатична podderzhivayuschayasyabol
Терминът "симпатиково поддържа болка" (SPB) oboznachayutsyaboli, което се дължи на дисфункция на симпатиковата efferentnyhvolokon. Рефлектор simpatodistrofiya представлява posttravmaticheskiybolevoy синдром, който се прилага и поддържа на uchastiiavtonomnoy нервна система. Въпреки това, в някои случаи anamnezemogut бъде определен само минимална травма или неговата polnoeotsutstvie и увреждане на нервите (каузалгия) не може да бъде.
Деветдесет до деветдесет и пет процента от случаите на STD obuslovlenotravmoy (например,хирургична нараняване или повреда на имущество, в rezultatesdavleniya или разкъсване). Сред други причини за sindromaSPB бележка като ятрогенно увреждане на нервите (например, плътно гласове) -punktsiya вена или интрамускулно inektsiya- ozhogi- infektsionnyyprotsess- екстракция zuba- или мозъчното кръвообращение.
Санкт Петербург след настъпване на вредата, в 0.5-15 процента sluchaev.Patsienty на възраст под 16 години от живота SPB рядко се страда заболяване zatempik постепенно се увеличава и достига своя връх на 50 letnihpatsientov. Жените страдат SPB 3 пъти по-често от мъжете. SPBchasche често сред пушачи и такива с лабилна психика.
На segodnyashniyden simpatodistrofy патофизиология остава неясно.
Много автори свързват СПБ с повишена активност efferentnyhsimpaticheskih влакна, но това не е напълно доказана. Въпреки meneeochevidno че активността на активността на симпатиковата еферентните влакна vliyaetna сензорни аферентни влакна, който метод proiskhoditgde на ниво между данните периферната и централната нервна sistemoy.Nekotorye показват, че периферията proiskhoditudvoenie постганглионарните симпатикови влакна, и първичен afferentnyhneyronov.26
периферен а-адренергична активност при sindromesimpaticheski поддържане на болка
Posleopredelennyh видове наранявания има увеличение а1-адренергичен kozhnyhnotsitseptorov чувствителност, и в същото време те започват silneereagirovat върху активността на симпатиковата еферентните влакна. Simpaticheskayaefferentnaya импулси поддържа споменати кожни ноцицептори постоянно състояние на повишена активност и това води ktomu че централните неврони, които сигнализират болка nahodyatsyav състояние на постоянен gipersensitizatsii. Затова stimulyatsiyamehanoretseptorov нисък праг на възбудимост води до vozniknoveniyubolevyh усещания, които не се срещат при нормални условия.
Входящите ноцицептивни импулси от кожните ноцицептори, което се дължи на симпатиковата еферентните активност podderzhivaetsostoyanie централната сенсибилизация. Когато импулси, iskhodyaschayaot Механорецептори достигне изострена чувствителност централните неврони, болка възниква. В по-късните етапи на синдрома SPB notsitseptorynahodyatsya състояние да сенсибилизация дори osvobozhdeniyaneyrotransmitterov ниво на симпатиковата нервна система не е prevyshaetnormalnyh ценности.
Mehanizmpovysheniya а-адренергична активност при ostaetsyanevyyasnennym SPB. Инжекционен на норадреналин причинява пациенти SPBbol и хипералгезия, като а-адренергични антагонисти като феноксибензамин, празозин, могат да намалят болката. Клонидин (клонидин) agonista2-адренорецепторен може да намали vyrazhennostgiperalgezii в SPB, тъй като намалява postsinapticheskogoa на дейност1-рецептор. В допълнение, освобождаването клонидин ingibiruetprotsess на норепинефрин от окончания simpaticheskoynervnoy система и елиминира хиперактивност ноцицептори и чувствителност takzhetsentralnuyu провеждане болка неврони.
PriSPB различни пациенти имат различни оплаквания, които tomuzhe могат да варират. Има алодиния, хиперестезия или пациенти giperalgeziya.Obychno съобщиха горяща естеството на болката. Има vegetativnyei вазомоторни нарушения.
синдром Vydelyayuttri стъпка SPB (Таблица 3). В острата фаза, която nastupaetspustya няколко дни или месеци след травмата, harakterizuetsyazhguchimi или тъпа болка, хиперестезия с хиперпатия или allodinieyv отговор на механичен или студена razdrazhiteley.Vse това може да се комбинира с подуване и мускулни спазми. Bolobychno отбелязано в периферните области на тялото. Кожата може да bytteploy, суха и червено, но по-често, студ и blednoy.Patsient пощади засегнатата област на тялото. Именно в този stadiilechenie носи максимален ефект. Диагностична стойност метод стъпка vetoy е трифазен промени сканиране prichemharakternye могат да бъдат открити след 7-10 дни след nachalazabolevaniya.
На второ място, дистрофията на, SPB етап проявява cherez3-6 месеца след началото на заболяването. Извършват zhguchegoharaktera болка и усещане за хиперестезия. Кожата става сив tsianotichnyytsvet, студено, за да се докоснат, като симпатичен giperaktivnostv тази стъпка става все по-ясно изразен. Оточни тъкан priobretayutglyantsevy вид. Той забавя растежа на косата и ноктите. Спонтанно zhguchayabol може да покрива цялата крайник вече е пълен. Пациент schaditporazhennye области на тялото и следователно развива gipotrofiyamyshts и ставите, и рентгенографии разкриват области osteoporoza.Tretya, атрофичен, SPB етап проявява 6-12 mesyatsevposle начало. В тази стъпка, болката може да бъде meneeintensivnoy. Извършват атрофични необратими промени tkaney.Konechnost става студено на допир, и е налице snizheniekrovotoka. Разработване на контрактура на меки тъкани и кости, kotoryeesche засилване на болката. На рентгенографии разкри tyazhelyyosteoporoz. Много методи на лечение в този етап на СПБ, kotoryeprinosyat успеха в ранните стадии на заболяването, okazyvayutsyaneeffektivnymi. В атрофичен стъпка SPB-голям успех sleduetozhidat fizioterapevticheskogovozdeystviya от прилагането на различни методи. 27
лечение
За да започнете STD след внимателно проучване somaticheskogoi психологически статус на пациента. Това трябва да бъде vyyavlenavsya съпътстващи заболявания.
Лечението се основава на предположението, че preryvanieputey обръщение болка може да намали болката. Във връзка с мерките за etimterapevticheskie трябва да бъде насочена към snizhenieefferentnoy симпатична дейност и да се прекъсне tsirkulyatsiiboli начини. В началните етапи на лечението на СПБ е необходимо да kombinirovatfarmakoterapiyu блокадата на симпатиковата нервите.
Фармакотерапия болка simpaticheskipodderzhivayuscheysya
Nanachalnyh етапи на лечение за пациенти с SPB nesteroidnyeprotivovospalitelnye определят средства, трицикленият antidepressantyi антагонисти а-адреноцептор (агонист или2-адренергични рецептори). Препоръчително е да се provoditsimpaticheskie блокада. Като един от методите за тестване diagnostikimozhno с феноксибензамин.
Таблица 4 показва някои лекарства, които се използват за лечение на mogutbyt SPB. Цел изброени preparatovs едновременно изпълнение симпатична блокада позволява ефикасност znachitelnopovysit лечение.
Поредица от блокади на симпатичната ганглий с intervalomv прекарат един или два дни. Блокада звездообразна (cervicothoracic) gangliyaobychno провежда при използване на 5-10 мл 1% лидокаин или 0.25% бупивакаин.28 Той съобщи, че rastvorudobavlyayut въведен в 25mg триамцинолон. Лумбалните симпатична blokaduosuschestvlyayut блокиране L2-L3- zadnebokovymdostupom симпатична ганглии, използвайки една или две игли с въвеждането на 5% лидокаин СО1 или 0.25% бупивакаин (Фигура 5). Епидурална blokadas използвайки 5-10 мл 0,125% бупивакаин също дава dostichpoyasnichnoy симпатична блокада (фигура 6).
Можете да опитате да извършват други методи за анестезия, погрешно броя на интравенозна регионална блок (блок Bier). Това blokadachasto е болезнено. Методът се състои в vnutrivennomvvedenii двадесет до четиридесет милилитра от 0.5% лидокаин или videmonorastvora, или с добавяне на различни adrenergicheskihretseptorov блокери като bretilium (1 мг / кг) или гванетидин (10-20mg).29
Sleduetosobo подчертае, че всяка регионална блокада obyazatelnomporyadke трябва да се комбинира с различни методи fizioterapevticheskogovozdeystviya които повишават двигателната активност подобрени ремонт процеси в засегнатата tkanyah- метод elektrostimulyatsiinerva в тази ситуация е приемливо.
Kromeetogo, програма SPB терапия може да включва блокери kaltsievyhkanalov, например нифедипин, антиконвулсанти, като Tegretol, фенитоин или valproevayakislota- kapsaitsinovuyu pastu- EMLA- паста или мехлем nitroglitserinom.Metod електростимулация задната гръбначния колони nekotoryhpatsientov показват добри резултати.30-34
Таблица 5 показва схема на лечение за различни stadiyahSPB.
невралгия
Невралгия е slozhnuyupatologiyu при която болката е причинена от състояние зостер gerpesom.Eto се характеризира с болка в поле устойчивостта herpeszoster или болка, която се повтаря до 1 месец posleostroy инфекция и се задържат за дълго време posleischeznoveniya обриви по кожата. Специфичният механизъм patogenezapostgerpeticheskoy невралгия е все още nevyyasnennym.Virus латентна е в нервните ганглии (gangliitroynichnogo нервните ганглии лудория или дорзалните коренни ганглии), и реактивиране на инфекция повишен през сензорна nervnyhvolokon към кожата, което води до симптоми opoyasyvayuschegogerpesa или "херпес зостер ". Клиничните прояви sindromaopoyasy&срамежлив-vayuschego херпес се характеризират с по сегменти gemorragicheskimivos&плахи - възпалителни реакции на кожата и лигавиците (vprotsesse също участват гръбначния мозък, аракноидните мембрана и меки), срещу които са едностранни болезнени кожни обриви, локализирани в рамките на същия дерматом.35
Невралгия след херпес зостер gerpesarazvivaetsya в 9-14 процента от пациентите. Смята се, че trudnokupiruemayabol пациенти в напреднала възраст често се свързва с postgerpeticheskoynevralgiey- допълнение, невралгия е osnovnoyprichinoy самоубийства сред лицата на възраст над 70 letzhizni. Невралгия след херпес зостер gerpesarazvivaetsya приблизително 4% от пациентите, по-млади от 20 години от живота си, и да имат повече от 70 години от живота на лицата, които се развива в 35-65protsentov пациенти. Съответните продукти са torakalnyedermatomy (45%) по-често, особено на ниво T5-Т6 и glaznichnayachast троичния нерв (7%). Postherpetic nevralgiyaneskolko-често при жените и при пациенти със захарен диабет.36
Ако постхерпетична невралгия възникне vospalitelnyeizmeneniya в периферните сензорни нерви и задната koreshkahspinnogo мозъка, където възпаление прави най intensivnyyharakter. В хода на задната корени и периферните нерви narastayutfibroznye и склеротични промени. Смята се, че болката от невралгия pripostgerpeticheskoy има както периферна и tsentralnyymehanizm.37 Периферната механизъм се състои във факта, че голям брой инхибиторни нервни влакна umenshaetsyapri едновременно увеличение на броя на възбуждащите влакна и etosvidetelstvuet за промяна на естеството на входящия сензорни механизъм informatsii.Tsentralny е в нарушение на perifericheskoydeafferentatsii процесите и повредени вход областта на задните корените (DREZ-зона).38 Разширяване на хипералгезия и алодиния ukazyvaetna зона че централните неврони простират им възприемчиви поле започва да реагира в отговор на нерецепторни входящите импулси.
Modulyatoromboli с постхерпетична невралгия е симпатична nervnayasistema като симпатиковата активност може sensitizirovatperifericheskie рецептори. Повечето изследвания показват, че началото на провеждането на симпатиковата блокада в острата фаза opoyasyvayuschegogerpesa намалява честотата на постхерпетична невралгия, но изпълнението на симпатиковата блок в края на острата stadiivryad дали ще предотврати постхерпетична невралгия.39
Когато постхерпетична невралгия може да бъде и двете положителни и отрицателни сензорни качества. Sensornyenarusheniya може да се получи в един или два дарматоми, както и разстройства чувствителни traktilnye отговор на стимули. Прилагането на натиск да porazheniyane зона подобрява bol- но заедно с това се наблюдава giperpatiyai облъчване на болката е извън дерматом. В острата фаза opoyasyvayuschegogerpesa големи по размер миелинирани voloknarazrushayutsya много по-бързо, отколкото малките немиелинирани (С-влакна) или малък миелинирани (А влакна) volokna.V това отношение задния рог на гръбначния мозък непрекъснато postupaetvhodyaschaya ноцицептивен информация, и е на път pochtinigde не се инхибира. С възрастта идва fiziologicheskoesnizhenie на големи миелинизират влакна, което отчасти обяснява по-широко разпространение postgerpeti&срамежлив-cheskoynevralgii сред възрастните хора.40,41
Болка по повърхността на тялото на пост-херпесна nevralgiiimeyut постоянно парене в природата, те са придружени gipopatiya ilidizesteziya, но пациентите могат да се оплакват и натиск boleeglubokie или сърбеж болка. Някои пациенти се оплакват от намаляване на болката в засегнатите части на тялото. Болка синдром obychnosochetaetsya с тежка депресия и функционални нарушения. Zapolnyayaanketu Макгил (McGill мащаб болка), като пациентите postgerpeticheskoynevralgiey опиша болката си усеща от следните прилагателни: болки, парене, дълбае, блестящ, остър, стрелба, проникващи, чувствителни.
Hotyaetiologiya невралгия още не е ясно, ясно е, че ранното агресивно лечение на остра postgerpeticheskoynevralgii ще премахне повечето от факторите, причинили etogozabolevaniya и да се намали вероятността от intensivnogobolevogo синдром. постхерпетична на програмата nevralgiivklyuchayut терапия лекарства от групата на трициклични антидепресанти, такива като amitriptillin, nortriptillin или дезипрамин, kotoryeblokiruyut невронална поглъщане на норадреналин и серотонин, като по този начин ingibiruyatem гръбначни неврони, участващи в усещането за болка.42,43Доказано е, че терапевтичния ефект на антидепресант dezipraminapri невралгия се дължи на способността му izbiratelnoblokirovat норадреналин повторно залавяне serotnoninapri за снимане не безпокоят. Когато постхерпетична невралгия naznachayutprotivosudorozhnye материали- карбамазепин, валпроева kislotui fenitoin- и локални анестетици като етил хлорид спрей, локално лидокаин, и поставете EMLA.44 Може да ispolzovatkapsaitsinovuyu паста, която не само спомага usilennomuosvobozhdeniyu субстанция Р от цитоплазмата на нервните клетки и terminaleyv централната и периферната нервна система, но също preduprezhdaetpovtornoe натрупване на невротрансмитер в същото anatomicheskihstrukturah. Когато стреля невропатична болка, невралгия obuslovlennyhpostgerpeticheskoy да зададете antiaritmicheskiesredstva като мексилетин и токаинид и спазмолитици като баклофен.45 Системното приложение atsiklovirana ранните стадии на заболяването намалява вероятността vozniknoveniyapostgerpeticheskoy невралгия. Системното приложение на стероиди takihkak АСТН и преднизолон може да предотврати постхерпетична невралгия, но тяхното използване може да бъде усложнено от сърдечна недостатъчност, хипергликемия, или нарушена умствена депресия хипоталамо-адренергичен kortikalnoysistemy.46.47 Новите селективни инхибитори на серотонин obratnogozahvata (SIZS) като флуоксиместерон, сертралин, пароксетин, се смята, че може да има терапевтичен effektpri постхерпетична невралгия. Клонидин има potentsialnoeanalgeticheskoe действие (тя се прилага трансдермално). Naznachenienarkoticheskih средства за синдром на хронична болка, която soprovozhdaetpostgerpeticheskuyu невралгия, трябва да бъдат в opravdannym- programmulecheniya нея включват само след друга terapevticheskiemeropriyatiya не въвеждат подобрение. Polozhitelnyyeffekt имат определени опиоиди такива metadon- препарати dlitelnoevremya освобождаване на морфин сулфат като oramorf и MS-Contin и адхезивни пластири, съдържащи narkoticheskiyanalgetik.
Нервните блокове са показани в най-ранните етапи на postgerpeticheskoynevralgii. Алтернатива на нерв блок е infiltratsiyaporazhennyh подкожната обекти с 0.25% бупивакаин и 0.2% триамцинолон. Клиничната ефективност на epiduralnogovvedeniya стероидите метод варира от пациент до пациент. Opredelennyypolozhitelny ефект оказва симпатична блокада [blokadazvezdchatogo (цервикоторакалната) ганглий или лумбална simpaticheskayablokada] и блокада на нервни стволове [otchetlivoeuluchshenie особено настъпва след брахиалния плексус блокада, poyasnichnyhparavertebralnyh нервните корени и междуребрените нерви].48.49Различни методи и ефективно невростимулации (терапевтичен protivorazdrazhenie, електрическа нервна стимулация, стимулиране на гръбначния задните колони mozgai акупунктура).50,51 Устойчиви форми са postgerpeticheskoynevralgii индикация за извършване неврохирургия, влизане кореновата зона на разлагане дорзалната (DREZ-зона) yavlyaetsyanaibolee ефективно хирургична техника. Други операции, като например нерв ексцизия на порциите напречен разрез корени spinnomozgovyhili черепни нерви, симпатектомия, преминаващи проводим puteyspinnogo мозъка само временно подобряване на състоянието на пациента.
Ако болката има постоянен характер, а след това в първоначалния пациента etapahlecheniya предписва трициклични антидепресанти, nesteroidnyeprotivovospalitelnye са макаронени изделия с местна упойка ilikapsatsinovuyu паста, в същото време извършва пациента блокада nervov.Esli оплаква от рязане или стрелба болки, tomozhno зададете антиконвулсанти, спазмолитици, токаинид мексилетин , Трябва да се подчертае, че, заедно с farmakoterapieyi нервни блокове, необходими за извършване на дейностите по физиотерапия, тъй като това повишава ефективността на лечението. Трябва също да се provestikurs психотерапия, тъй като той подобрява физиологичната функция помага за облекчаване на болката.52
Пълен режим постхерпетична невралгия predstavlenav Таблица 6.
обобщение
Тази глава описва различни синдроми hronicheskoyboli сблъскват анестезиологът в spetsializirovannyhklinikah за борба с болката. Той представя условията на програма terapiitakih като болки в кръста, съчувствено podderzhivayuschayasyabol и невралгия. В тази глава soderzhatsyarekomendatsii, като инжекции в началната точка opisyvayutsyarazlichnye блокада на (аспект блокада, селективна блокада nervnyhkoreshkov, симпатична блокада) и гръбначния мозък метод стимулиране zadnihstolbov. Данните за фармакотерапия.
Таблица 1. Оценка на ефективността на стероиди в poyasnichnyhboley на синдром epiduralnogovvedeniya18.19Stadiya1
Burning или тъпа болка
Докосване konechnostivyzyvaet болезненост
алодиния igiperpatiya
оток
твърдост
влажна кожа (пот) iholodnaya
Ускоряване на растежа на косата и ноктите
Stadiya2
Болка има postoyannyyintensivny характер и подсилена от maleyshemprikosnovenii на крайник
Гланцова тъкани vidotechnyh
кожа
цианоза
студен igipergidratirovannye
суха и атрофичен
ноктите стават крехки ilomkimi
твърдост се засилва
На rentgenogramme- остеопороза
стъпка 3
Bolimeet постоянен интензивен, излъчваща проксимално
Kozhastanovitsya тънък и лъскав
Контрактура костите и меките тъкани (атрофия Sudek)
| Nesteroidnyeprotivovospalitelnye средства | а-адренергични блокери | |
етап 1
лекарствена терапия
антагонистиа-adrenergicheskihretseptorov
празозин
феноксибензамин
Tritsiklicheskieantidepressanty
Nesteroidnyeprotivovospalitelnye средства
Steroidyperoralno
агонисти а2-adrenergicheskihretseptorov
Мазилка с клонидин (клонидин)
съдоразширяващи
Kaltsievyhkanalov блокери (Прокардиа 10-30 мг 3 пъти / ден)
локално лечение
лидокаин
паста EMLA
капсаицин
нитроглицерин мехлем
Регионална политика 
Baralgin панкреатит
Акупунктурата ефективна за хронична болка при деца
Намалена физическа активност като причина за затлъстяване. Прехранване на децата и по-нататъшно…Диагностика на болка на клиничен преглед на изследването на пациентХроничната болка и съпътстващи заболяванияОбщи принципи на лечение на болкови синдромиОпределение Болка и видове, класификация и видове болкаПсихологически фактори и сърдечно-съдови заболяванияФункционална система за социално взаимодействие и професионално развитие на мащаба на функционална…Функционална система за социално взаимодействие и професионално развитие на обективирането на…Функционална система за социално взаимодействие и професионално развитие на видовете фактори и…Методически аспекти. Диагностична оценка на функционални системи. Функционална система за социално…Хронична мезентериална съдова оклузия (чревния ангина). Причини: мезентериална съдова…Здраве Енциклопедия, болест, лекарства, лекар, аптека, инфекция, резюмета, пол, гинекология,…Здраве Енциклопедия, болест, лекарства, лекар, аптека, инфекция, резюмета, пол, гинекология,…ТерапияГъвкави импланти блокират болката
Ion имплантируеми помпа за лечение на хронична болкаСтимулирането на средния мозък лекува хроничната болка
Болка в таза
Болка: Причини, симптоми, лечение, симптоми, диагностика, профилактика