Педиатрия-антибиотично лечение на високо рискови новородени в Москва: състояние на проблема, основните тенденции и перспективи

НВъпреки значителния напредък, постигнат в Перинатология през последните години, проблемът за превенция и лечение на септични zabolevaniynovorozhdennyh деца още е актуална. литературата данни Soglasnoobobschennym, честотата на зародишен bakterialnyhinfektsy варира от 1 1600-1 в 400 живи раждания и Vposlednee години има тенденция да се увеличи. Рискът от развитие на bakterialnyhinfektsy в неонаталния период и дори по-висока, според нашите данни, в някои региони до 1: 50.
В същото време в Москва през последните години на фона на падане намаляване rozhdaemostiotmechaetsya pyoseptic болест (NHS) novorozhdennyh.Tak последните 10 години, раждаемостта е спаднала с повече от 1,5raza, NHS - повече от 2 пъти. Най-вероятната obyasneniemetogo Факт е, за да се намали натоварването на медицинските personalrodilnyh къщи, които стимулира подобряване на спазването на санитарно-epidemiologicheskogorezhima.
Трябва да се отбележи, че намаляването на ПЕС настъпили главно за сметка на намаляване на количеството "малък" форми gnoynichkovyhinfektsy (vezikulopustuleza и гноен конюнктивит) в бактериална пневмония честотата vremyakak, менингит и септични новородени osteomielitovu практически непроменени.
Таблица 1. С помощта antibakterialnyhpreparatov различни фармакологични групи в две къщи Москва fiziologicheskihrodilnyh

   Най-уязвими към бактериални инфекции на недоносени бебета и доносени новородени с тежки perinatalnuyugipoksiyu. Повишен риск от бактериална инфекция в deteysvyazan като относително висока честота и вътрематочно nozokomialnogoinfitsirovaniya и с тежки механизми antibakterialnoyzaschity на тялото. Важен фактор, допринасящи razvitiyutyazhelyh локализирани форми на септични заболявания atakzhe обобщение бактериална инфекция, е изпълнението на практически технологии здраве novyhmeditsinskih, предимно изкуствено ventilyatsiilegkih (ПДК) и голям брой диагностични процедури и lechebnyhinvazivnyh.
Таблица 2. Използване на razlichnyhgrupp антибактериални лекарства в интензивните отделения и intensivnoyterapii четири специализирани родилни домове на Москва (summarysheet)

   Благодарение на увеличената честота на деца, родени с perinatalnoypatologiey брой на ражданията се е увеличил значително през последните години, разпределени неонатолози родилните отделения в vysokogoriska група за развитие на бактериални инфекции. Според нашите данни, в 1997 година. в родилните отделения на Москва в група с висок риск е 10% otnesenookolo роди.
Повечето родилни домове novorozhdennymvysokogo риск се провежда превантивна антибиотична терапия: антибиотици са предвидени в който подозира bakterialnuyuinfektsiyu.
Много неонатолози са на мнение, chtorannee назначаване на широкоспектърни антибиотици predotvraschaetrazvitie pyoseptic заболяване в утробата infitsirovannyhdetey и деца с отслабена антибактериално organizma.Poetomu мнозинство от децата, които влизат в старческия и лекуващи новородени интензивни грижи родилни домове, с poluchaetantibiotiki на първия ден от живота си.
Въпреки това, тъй като анализът на статистическите данни не podobnayataktika се намалят случаите на тежко bakterialnyhinfektsy. Освен това, по наше мнение, неподходящи antibakterialnayaterapiya новородени има редица негативни последици.   

   Според нашите данни, неконтролирана употреба antibiotikovshirokogo спектър в интензивните отделения грижи mnogihmoskovskih майчинство води до микроорганизми образуване antibiotikorezistentnyhshtammov циркулиращи в отделението. Това mikroorganizmyzaselyayut чревната лигавица, дихателните пътища и отслабването novorozhdennyhdetey защитните системи на тялото са prichinoytyazheloy бактериална инфекция на фона на antibakterialnoyterapii.

  Дори по-остър проблем на образуването на стабилен gospitalnyhshtammov стои в неонатална интензивно отделение spetsializirovannyhrodilnyh домове и педиатрични болници: едновременно универсални лечение няколко деца с различни бактериални infektsiyamii едновременната употреба на антибиотици няколко farmakologicheskihgrupp води до по-бързо образуване на щамове mikroorganizmovs множествена резистентност, и повишено използване на механични процедури вентилация iinvazivnyh - за по-бързото им разпространение ,
Ние извършва селективен анализ на 140 истории заболяване на новороденото, получена в 1996-1997. novorozhdennyhodnoy в интензивното отделение на най-големите детската болница в Москва във връзка с тежки нарушения sindromomdyhatelnyh (СПТ), показа, че bylustanovlen диагностика на пневмония в болница майчинство в само 8% от новородените gruppyvysokogo риск, в други случаи, причината за СПТ са pnevmopatii.V същото време, до края на първата седмица на престой в болнично отделение reanimatsiipediatricheskogo пневмония е диагностициран при 70% от новородени тази група.
Наблюдаваното несъответствието между диагнози ръководство uchrezhdeniyai педиатрична болница в състояние да удостоверят nedootsenkeroli плода пневмония в болниците и постнаталното развитие на vysokoychastote пневмония в детска болница.
Благодарение на широката употреба на антибиотици при лечението на novorozhdennyhdetey последните 15 години на здравеопазването комитет на Москва bylipredprinyaty два опита да регулира използването им usloviyahrodilnogo дома. През 1984 г. насоки за кандидатстване kprakticheskomu Разработени са и се препоръчват "Printsipyantibakterialnoy новородени под rodilnogodoma "№1, през 1996 г. - разработен от експерти RASPM metodicheskierekomendatsii "Принципи на антибиотична терапия novorozhdennyhdetey в болница майчинство" №2.
И двата документа да ограничат обхвата на новородени mogutnaznachatsya антибиотици в старчески дом, докато болницата превод vpediatrichesky. В допълнение, вторият документ uchityvaetosobennosti лечение при новородени камера intensivnoyterapii ясен алгоритъм и съдържа екшън neonatologarodilnogo дома лекар в случай на закъснение принуден трансфер rebenkav педиатрична болница. Основната разлика между двата metodicheskihrekomendatsy са начин да се определи степента на риска и neonatalnoyinfektsii списък с антибиотици, които могат да се използват условията на родилен дом.
Според указанията на номер 1 на 1984 Емпирично лечение на високо рискови новородени в болница майчинство (до болнични трансфери) може да се проведе ampitsillinomili (в екстремни случаи) с комбинация от ампицилин gentamitsinom.Soglasno методологични препоръки № 2 от 1996 гр. II поколение, или (в тежки случаи) тяхната комбинация с други антибиотици netilmitsinom.Ispolzovanie възможно само в условия otdeleniyareanimatsii специализиран майчинство дома в присъствието на chetkihmikrobiologicheskih указания (патоген резистентност vysheperechislennympreparatam) - tsefalosporinyI може да се използва за емпирична антибиотична терапия.
Следва да се подчертае, че е извършена корекцията на изходните антибиотични схеми препоръчва за употреба при високо рискови новородени през 1996 г. в изглед за промяна на чувствителността на микроорганизмите, които най-често причиняват болести при децата в ранна neonatalnomperiode в Москва болници. Въпреки това, прилагането на практическото здравеопазване rekomenduemyhpodhodov изправени opredelennymiorganizatsionnymi и финансови затруднения.
Целенасочени проучвания ръководители на отдели novorozhdennyhrodilnyh къщи Здраве комитет на Москва, проведено през 1997 г. стана ясно, че в момента въпросът за началото и harakterepreventivnoy антибиотична терапия в болниците gorodareshaetsya като се вземат предвид и двете насоки №1, №2 и metodicheskihrekomendatsy. В някои случаи антибиотици съгласно rodilnogodoma използвани случайно.
Получените данни от оценка на честотата селективни primeneniyaantibakterialnyh препарати от различни фармакологични и физиологични gruppv специализирана родилните отделения ПРЕДСТАВЕНИ Таблица. 1 и 2.
Както се вижда от таблиците, в майчинство физиологичен къщи най-често като емпирична антибиотична терапия ispolzuyutsyaprirodnye или полусинтетични пеницилини, цефалоспорини I поколение, докато в специализирани родилни домове, raspolagayuschihotdeleniyami интензивно отделение, използван tsefalosporinyI - II поколение, или комбинация с аминогликозиди.
Въпреки факта, че честотата на употребата на цефалоспорини IIIpokoleniya физиологичен родилни отделения в нашата issledovaniibyla по-малко от 10%, факт е тревожно употреба preparatovetoy фармакологични групи в тези институции. Не по-малко opasnoytendentsiey е широко разпространена (30%) се използва tsefalosporinovIII поколение в специализирани родилни домове, raspolagayuschihotdeleniyami интензивни грижи. Разбира се, лекари neonatologovspetsializirovannyh родилните отделения са osnovaniyadlya използване в редица случаи, предоставянето на лекарства, но данни ranneeempiricheskoe антибиотици стеснява vozmozhnostieffektivnoy антибиотична терапия в следващите етапи на обработка.   

   Все по-широкото използване на цефалоспорини в стъпка IIIpokoleniya родилен дом и повишена честота на инфекции при новородените tyazhelyhgospitalnyh придружени sokrascheniemdlitelnosti лечения цефалоспорини (поради липсата на ефективност), както и увеличаване на chastotysluchaev антибиотици екстремни резерв (флуорхинолонните карбапенеми) в стъпка педиатрична неонатална реанимацияболници.

   Въпреки липсата на официално разрешение Farmakologicheskogokomiteta на Министерството на здравеопазването за използването на тези лекарства в deteyrannego възраст, честотата на тяхното използване в някои pediatricheskihstatsionarah Москва (в интензивно отделение за новородени) prevysila20%. Основната индикация за флуорохинолони и karbapenemovv тези институции е bakterialnoyinfektsii неуспех при новородени в критично състояние antibiotikamidrugih фармакологични групи. По същество честота ispolzovaniyaantibiotikov крайна разпоредба отразява rasprostraneniyagospitalnoy инфекция, причинена от щамове на микроорганизми с mnozhestvennoyrezistentnostyu. Друг проблем е увеличаването на chastotyinfektsionnyh заболявания, причинени от метицилин-резистентни shtammamistafilokokka. Според нашите данни, честотата на инфекции при новородени nekotoryhotdeleniyah реанимация Москва достигна 10%. Edinstvennoygruppoy препарати, които могат да бъдат използвани ефективно dlyalecheniya инфекция в тези случаи са гликопептиди (ванкомицин в pervuyuochered).   

   По този начин, широкото използване antibiotikovshirokogo спектър (включително цефалоспорини поколение III) в високорискови кърмачета като емпирична terapiina етап родилен дом доведе до промяна на етиологични strukturyneonatalnyh инфекции в Москва, и създава редица проблеми при всички etapahlecheniya.

   Въпреки факта, че делът на бактериални инфекции при struktureosnovnyh причини за смъртността сред новородените в Москва postepennosnizhaetsya, честотата на бактериална инфекция като съпътстващо смъртност prichinyneonatalnoy остава непроменен.
Предвид гореизложеното, с цел оптимизиране на antibakterialnoyterapii новородени спешно необходима sleduyuschieusiliya.
· Благодарение на по-ранните високо рискови новородени прехвърлени в болница maksimalnosokratit брой деца, получаващи антибиотици etaperodilnogo дома.
· Забрана на употребата на етапа на майчинство болнични цефалоспорини III pokoleniyai други резервни антибиотици (в специализирани институции с интензивно отделение dopustimoih използват само при наличие на микробиологична kontrolyaza разпространението на вътреболничните инфекции).
· Увеличаване на изискванията за медицинска документация по отношение obosnovaniyanaznacheniya и необходимостта от промяна на антибиотици. Ако antibakterialnayaterapiya новородено стартира в дома за стари хора, да се търси preemstvennostina последващи етапи от лечението. При липса на цел priznakovprogressirovaniya бактериална инфекция търси soblyudeniyaobscheprinyatyh времето курс на лечение с антибиотици.
· Организирайте всички интензивни грижи единица за наблюдение разпространение novorozhdennyhmikrobiologichesky antibiotikorezistentnyhshtammov на. Използвайте индивидуален набор protivoepidemicheskihmeropriyaty по време на работа otdeleniya- в случай на увеличение на мултирезистентна chastotyshtammov вземе адекватно merypo укрепване на санитарно-епидемиологично режим въз основа отдел spetsifikiraboty.
· Въведете в най-големите перинатални и неонатални центрове, позицията лекар - klinicheskogomikrobiologa.
· Отчетено е неприемливо за използване екстремни резервни лекарства (флуорохинолони, карбапенеми, гликопептиди) без консултация с участието klinicheskihmikrobiologov и клинична фармакология.