Акушерство и ginekologiya-

През последното десетилетие в развитието на ендометриума kontratseptsiirazrabotany принципно нови средства. Един yavlyaetsyagormonalnaya освобождаване вътрематочна система "Мирена",

Първоначално вътрематочно секреция хормон е predlozhenos да се намали риска от изключване на вътрематочните устройства (спирали) поради релаксиращ действието на хормон в мускул на матката. практика Odnakona, това не беше потвърдено, тъй като честотата на изключване ВМУ съдържащ прогестерон не се различава от конвенционалните vnutrimatochnyhsredstv [1]. За първи път се появява в gormonovydelyayuschaya Navy 1976 GV САЩ. Опитът се използва тази система показва, че прогестерон, вътрематочно вмъкване, намалява менструалния загуба на кръв [2].

Развитието на тези нови средства са в настоящето: по-специално, във Финландия, Университета в Хелзинки в началото на stadiirazrabotki е интрацервикална хормонален kontratseptivnoesredstvo. Той също така съдържа левоноргестрел, но znachitelnomenshih дози в сравнение с "Мирена", Според създателите, това, което novyykontratseptiv ще бъде въведена в цервикалния канал, а не в polostmatki опростяване на прилагането му.

Устройството и механизма на действие

вътрематочна система "Мирена" представлява T obraznyysterzhen с силастик контейнер, съдържащ 52 мкг levonorgestrela.Korpus контейнер е покрита с хормон полидиметилсилоксан мембрана, която регулира левоноргестрел в маточната кухина, докато се поддържа при 20 грама на ден (над 5 години - 14 ж) .Obschaya дължина контрацептив 32 мм. Това импрегнирани сулфат bariyadlya рентгенова, че има срок на годност на 3 години от usloviemhraneniya при стайна температура и защитено от solnechnyhluchey и влага. Препоръчителната продължителност на употреба "Мирена"- 5 години, след което трябва да бъдат отстранени или нови neobhodimostizamenena поради отслабването с течение на времето тя kontratseptivnyhsvoystv. В Китай, е проведено изследването, в което 14 zhenschinprimenyali "МИРЕНА" в продължение на 6 години и серум urovnilevonorgestrela все още поддържа при средните стойности malootlichayas на хормоналните нива в първите 2 години на прилагане [3].

Левоноргестрел избран хормонален компонент"Мирена" поради следните причини: първо, този хормон primenyaetsyabolee 20 години, като част от орални контрацептиви и как безопасно zarekomendovalsebya sredstvo- второ, левоноргестрел - odiniz най-силните прогестини, както и разпределението на 20 мг хормон sutkiobespechivaet сигурен контрацептивен ефект.

Вътрематочното хормон секретиран пропуска прицелните органи, nodoza е толкова малка, че възможността за системно страна deystviyminimalna. За сравнение, тази доза sostavlyaet2 / 3, и дори по-малко от дневната доза на левоноргестрел при получаване на мини-таблетки (30 мкг на ден) или с помощта Norplant (30-60 WIAG нощ) [4]. При наблюдението на плазмените концентрации levonorgestrelav показано, че хормоналните нива са изравнени cherezneskolko седмици след прилагането "Мирена" dovolnostabilnyh стойности и се поддържа по време на целия период допълнително ispolzovaniyakontratseptiva [5].

Левоноргестрел освободен от резервоара влиза в polostmatki където чрез мрежата капилярна в базалния слой endometriyamigriruet в системното кръвообращение. В рамките на 15 минути след прилагане"Мирена" левоноргестрел може да се определи в кръвната плазма. Maksimalnyeurovni хормон постига след няколко часа. В плазмата levonorgestrelglavnym свързва свързващ протеин пол steroidy.Imenno този процес, голямо значение е свързан в левоноргестрел obyasneniimetabolizma [6].

Повишени нива на свързващ глобулин полови хормони ilevonorgestrela при жени с ановулаторни цикли, които могат да обяснят потискането на яйчниковата функция при пациенти etoygruppy. Местна освобождаване на левоноргестрел obespechivaetego високи концентрации в ендометриума. хормоналните нива в миометриума на фалопиевите тръби са много ниски и не зависят от prodolzhitelnostiispolzovaniya "Мирена", Има доказателства, че лечението с"Мирена" Това означава протеин, инсулин свързване faktorrosta-1, при което на инхибиращия ефект на последния на rostendometriya [7].

системни ефекти

Контрацептивният ефект "Мирена" въз основа на комбинирани фактори deystviisleduyuschih предотвратяване ендометриална пролиферация и слуз sguschenietservikalnoy, като по този начин забавя преминаването spermycherez цервикален канал [8]. В допълнение, "Мирена"Това може да доведе до външна реакция на тялото, като реакционната vvedeniemedsoderzhaschey ВМУ да се предотврати имплантиране oplodotvorennoyyaytsekletki. ефект "Мирена" функцията на яйчниците и хипоталамус-gipofizarnoysistemy незначителен и оказва слабо влияние върху механизма на неговото kontratseptivnogodeystviya. Въпреки това, резултатите от многоцентрови проучвания в Европа [9] и Китай [10] показват, че някои жени, използващи"МИРЕНА", Има липса на овулация.

на фона "Мирена" ендометриални жлези стават атрофичен, epitelialnyekletki неактивен в стромата настъпва краткотрайна отговор [10] .Endometry губи чувствителност към овариален естрадиол. Sosudistyeizmeneniya ендометриума състои в стена удебеляване на артериите, намаляване на броя на спиралните артериоли и капилярна тромбоза [10] .В допълнение, в отбележи асептична vospalitelnayareaktsiya ендометриума, което се характеризира с повишен брой на неутрофили, лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги. Perechislennyeizmeneniya ендометриума се наблюдава в продължение на три цикъла след прием"Мирена" продължи да останат стабилни, а след udaleniyavozvraschayutsya се нормализира.

"Мирена" Той е много ефективен, дългодействащ, сейф, обратим метод на контрацепция. На ефективност на контрацепцията"Мирена" сравнима с хирургическа стерилизация но unlikefrom миналата контрацептивен ефект "Мирена" премахнете напълно obratim.Posle "Мирена" в продължение на 12 месеца beremennosteysostavlyaet поява честота на 79.1 - 96.4% [11].

клинични проучвания

Резултатите от сравнително изследване "Мирена" и medsoderzhascheyBMC Nova-T показват, че ефективността на "Мирена" по-висока от medsoderzhaschihVMS (Pearl индекс 0.1 и 1.6 съответно) [12].

клинични проучвания "Мирена" която обхваща повече от 10 000 жени-let.Po техните резултати процент на бременност в първия godispolzovaniya "Мирена" е 0 - 0,2%, и на общата честота za5 години - 0.5 - 1.1%. Pearl индекс чрез използване "Мирена" vtechenie 7 години е 0.14 (12 000 жени години). [13] По този начин, използването "Мирена" Днес е един от най vesmaeffektivnyh контрацептивни методи.

след въвеждането на "Мирена" за 2 - 3 месеца в жените otmechayutsyaperiodicheski повтарящи нередовно кървене vydeleniyaiz генитален тракт. Въпреки това, по време на разпределяне на времето намалява, а при някои жени има аменорея. Това се дължи на влиянието на silnogoprogestagennogo левоноргестрел върху ендометриума, атрофичен kotoryystanovitsya. При някои жени се случва аменорея vtechenie първите месеци на употреба "Мирена"аменорея Крайният pervogogoda или оскъдни разпределението menstrualnopodobnye otmechayutsyaprimerno 20% от пациентите [3, 9]. До края на 5-та година на ползване"Мирена"Според някои автори, аменорея е открит в 50% от жените [3, 9]. Тези нарушения в кръвосъсирването, за ритъм - naiboleechastye нежелани събития, поради което някои жени prekraschayutispolzovat "МИРЕНА", Доктор преди да влезете "МИРЕНА", Dolzhenobyasnit пациент че обратими промени в менструалния цикъл, след отстраняването на редовността на спирала цикъл се възстановява, това също не представлява риск за здравето си.

"Мирена" съчетава свойствата на двете хормонално, след вътрематочно контрацептивно средство, opredelyaetspektr че нейните странични ефекти. Дозата на левоноргестрел е ниско (vsego20 микрограма) и само в първите няколко месеца, жените могат да otmechatte или други странични ефекти, които обикновено се изразяват предимно neznachitelno.V - на гърдата кръвонапълване, появата на акне, главоболие, промени в настроението, депресия. Според нашите данни, нежелани реакции се появяват при 10% от жените, най-вече в techeniepervyh 2 месеца след поставяне на спирала.

"mazhuschie" зацапване и аменорея олиго otnosyatsyak като нежелани събития, свързани с ендометриума за действие levonorgestrelana. По време на първия месец продължителността "mazhuschihvydeleny" Тя се намира на 8 - 9 дни, 6 месеца - от 1 до 4 dneyv месец, а след това те спре. При някои жени (10%) mozhetvoznikat олиго аменорея, която е обратима, т.е. posleudaleniya продължителност спирала и интензивност menstrualnogotsikla става същото.

Резултати от клинични проучвания, продължила повече от 5 години, показват, че използването на "Мирена" не okazyvaetvliyaniya на систолното и диастолното налягане и маса telazhenschiny. Няма промяна в концентрацията на триглицериди, общ холестерол, липопротеин с висока плътност и parametrovsistemy коагулация и чернодробните ензими при жените, като се използва "МИРЕНА" [9].

приложение "Мирена" Тя дава по-висока степен на защита срещу vnematochnoyberemennosti сравнение с други спирала. Европейският mnogotsentrovomissledovanii, по време на който на анализ на 5615 жени, използващи Позволява "Мирена" и в 2776 жени години с Nova-T medsoderzhascheyBMC, Andersson и сътр. (1994) [12], води до следното dannyepo честотата на извънматочна бременност: 0,2 на 100 жени години за"Мирена" и 2.5 на 1000 жени години за BMC Nova-T. използването на"Мирена" намалява честотата на тазова възпалителна zabolevaniyorganov главно чрез увеличаване vyazkostitservikalnoy слуз, която пречи на преминаването в кухината само Matkina сперматозоиди, но и патогени. Намира J. Toivonen и сътр. [14], честотата на възпалителни zabolevaniyorganov таза и ендометрит във фонов режим "Мирена" по-ниска от priispolzovanii медни IUDs.

защото "Мирън" съдържа левоноргестрел, метаболитен може да се сравни с мини-таблетка, Norplant, или инжекционни контрацептиви (Depo-Provera). Смята се, че разпределението на 20 микрограма на ден създава levonorgestrelav хормоналните нива в кръвта и прицелни органи е по-ниска, отколкото когато се използва всеки друг прогестин контрацептивен метод [4]. Тази доза е само две трети, и дори по-малко от sutochnoydozy мини-таблетки (30 мкг на ден) или Norplant (60 мкг на ден) [4]. Следователно, някои системен хормонално действие на използване"Мирена" мек и понякога напълно отсъства.

първоначално "Мирена" е предназначена само като метод kontratseptsii.Odnako резултати от множество клинични проучвания са показали, че dannayasistema има редица терапевтични свойства. Терапевтичните ефекти са причинени osnovnometi специфичен ефект levonorgestrelana ендометриума.

Има доказателства за успешното резултатите от лечението giperpolimenorei [15-17] и използването на "Мирена" за ендометриална защита при provedeniizamestitelnoy хормон естрогенна терапия при жени в менопауза [18].

При жени с тежки и продължителни менструации често voznikaetzhelezodefitsitnaya анемия, намаляване на обема и продължителността на menstrualnoykrovopoteri на фона "Мирена" увеличава gemoglobinav на нивото на кръвната и общи магазини желязо в организма при жени с анемия [19]. Това се потвърждава от К. Andersson и G. Rybo [15], които в своите изследвания показват, че след 3 месеца на употреба"Мирена" Това намалява обема на загуба на кръв от 86%, а cherez1 година - 97%. Средната концентрация на хемоглобин в zhenschins giperpolimenoreey повишена до 11 г / л година след vvedeniyaVMS и средната концентрация на серумния феритин до 13,5 г / л.

В J. Barrington проучване [16] ВМУ "Мирена" назначени zhenschinams идиопатична giperpolimenoreey и algomenoreya че doetogo лекарите препоръчват операция сам в videgisterektomii. Резултатите от това проучване показват, че cherez9 месеца от хирургично лечение са дали 82% zhenschinv дължи на пълното изчезване на giperpolimenorei, освен това, 80% от жените съобщават значителен спад в algomenoree симптоми, а в 56% от пациентите симптомите на предменструалния синдром изчезнали.

Има клинични данни, че на фона на "Мирена" znachitelnoumenshaetsya тежестта на симптомите на предменструален синдром [20].

В мултицентрово проучване, беше демонстрирано, че nafone на употреба "Мирена" има значителен umensheniechastoty миома на матката. При жени с миома на матката е eerazmery след 6 - 18 месеца за ползване "Мирена" намалява [21].

Една от перспективите за използването на "Мирена" е неговите primeneniedlya защита на ендометриума по време на смяна gormonoterapiiestrogenami [18]. В тези случаи, Основното предимство на тази липса на менструални реакции sredstvayavlyaetsya и системен pobochnyhyavleny.

Друг обещаващ възможност за използване "Мирена" yavlyaetsyaee използва в комбинация с тамоксифен в жлеза лечение rakamolochnoy [22]. В момента, тамоксифен е доста shirokoispolzuetsya гинеколози и онколози. Въпреки това, ние знаем, че, като частичен агонист на естроген, лекарството може да sposobstvovatpovysheniyu риск от хиперплазия на ендометриума. В този svyazinekotorye учени смятат, че използването на "Мирена" пациенти tselesoobraznou лекувани за рак на гърдата.

Ето защо, спирала "Мирена" е нова, и по-специално контрацептивни perspektivnymmetodom показани жени с болезнени menstruatsiyami- пациенти obilnymii, които са имали неблагоприятно reaktsiina комбинирани хормонални препарати, съдържащи естроген, жени, страдащи от дисменорея.

"Мирена" Не се препоръчва като метод на контрацепция първи vyboramolodym нераждали жени, както и по време на кърмене.

Противопоказания за използване на "Мирена" Те са следните:

• бременност или съмнение за това;
• хронични възпалителни заболявания на половата Organova изостряне;
• Злокачествените тумори на матката или шийката на матката;
• маточни кръвотечения с неизвестна етиология генитален тракт;
• аномалии на матката, предотвратяване на въвеждането на спиралата;
• остър хепатит;
• остър тромбофлебит или тромбоемболични разстройства.

въвеждането на машини "Мирена" otlichaetsyaot няколко техники конвенционален приложение ВМУ. Лекарят трябва да се обърне внимание на това, което "Мирена" малко по-голям диаметър, поради nalichiyarezervuara хормон, така че понякога отнема няколко bolsheerasshirenie цервикалния канал и местна упойка. "МИРЕНА"жена може да се прилага по всяко време на менструалния цикъл (при условие, че бременността е изключено) и neposredstvennoposle аборт, произведени в I тримесечие, когато otsutstviiinfitsirovaniya. след раждането "МИРЕНА" Препоръчваме raneechem не се прилага в рамките на 6 седмици.

От голямо значение за повишаване на приемливостта на спиралата е konsultirovaniepatsientok. Трябва да се информира, че в techeniepervyh 2 месеца могат да причинят неправилна mazhuschihkrovyanistyh безболезнено освобождаване от гениталния тракт, което допълнително budutukorachivatsya и намаляване на обема и след това напълно prekratyatsya.Sleduet обясни на пациента, че menstruatsiyne на суспензия, свързани с нарушена функция на яйчниците. Разбира се важно noticeImprint висока ефективност и надеждност на този метод kontratseptsii.Patsientke трябва да обясни, че "Мирена" metodomkontratseptsii е обратим, а употребата му не засяга techenieposleduyuschih бременности.

Разглеждане на жените преди въвеждането на Военноморските сили "Мирена" Тя включва: физическо (общо изследване, измерване на кръвното налягане), вагинален преглед, вагинално bakterioskopiyuotdelyaemogo, ултразвук гениталии. В 1 месец след инжектирането"Мирена" необходимо първо да визуална проверка zhenschiny.Vtoroy изпит - 3 месеца, наричан ezhegodnogoosmotra достатъчно.

Ако в рамките на 6 седмици след последната менструация в patsientkine е менструално кървене, трябва да се изключи vozmozhnostberemennosti (определяне bHG в урината и кръвта) или експулсиране"Мирена"Макар че, както изключително рядко.

Така хормон-освобождаващ вътрематочно sistemayavlyaetsya нов, високо ефективни техники kontratseptsii.Kak всяка контрацептивно средство, трябва да се използва за съвместимост с показания и противопоказания като метод kontratseptsii- индивидуално и конкретно за всеки пациент по отношение на неговата възраст, съпътстващи заболявания състоянието на репродуктивната система andother характеристики на женското тяло.

Литература:

1. Speroff L., Darney р. Клиничен Gyde за контрацепция, Уилямс и Уилкинс, Ню Йорк, САЩ, 1996 г., стр. 199.
2. Newton J., Szoutagh F., Lebech P., Rowe А. collaborativestudy на прогестерон вътрематочно устройство (Progestacert), FertilSteril 1979- 19: 575-89.
3. Xiao В., Zeng Т., Shanchun W., Sun Н., N. Xaio Ефект на левоноргестрел-releasingintrauterine устройство на хормонално профил и менструалния patternafter дългосрочна употреба, Contraception 1995- 51: 359-65.
4. Ji G., Шу-ли W., Shang-Chun W., Bo-линг и др. Comparsionof клиничното изпълнение, сключен, контрацептивната ефикасност и acceptabilityof левоноргестрел освобождаване ВМУ и Norplant-2 импланти в China.Contraseption 1990- 41 ​​(5): 485-94.
5. Nilsson CG., Haukkamaa М., Vierola Н., Luukkainen Т. Tissueconcentrations левоноргестрел при жени с помощта на левоноргестрел-releasingIUD. Clin Endocrinol 1982 17: 529.
6. Билян X., Лийинг Z., Mengchun J., Luukkainen Т., AllonenH. И фармакодинамични проучвания за левоноргестрел-releasingintrauterine устройство, Контрацепция 1990- 41: 353.
7. Rutanen E-M. IGF в функцията на ендометриума. Gynecol Endocrinol1998- 12: 2.
8. Ortiz ME., Croxatto HB. Начинът на действие на ВКС. Contraception1987- 36:37.
9. при продължително използване на левоноргестрел 20 гр Sivin I., J. Stern Международния комитет за ContraceptionResearch, здраве / D- и медта TCU 380 Ag вътрематочни контрацептивни средства: многоцентрово изследване, Fertil Steril 1994 61:70.
10. Gu Zh., Zhu P., Luo H., Zhu Xi., Zhang Гу., Wu Sh. А morphometricStudy на ендометриума активност на жените Defore и AfterOne Година с LNG-спирала на място, Контрацепция 1995- 52: 57-61.
11. Andersson К., Batar I., Rybo G. Връщане към плодородие afterremoval левоноргестрел вътрематочно устройство и Нова Т., Contraception1992- 46: 575-84.
12. Andersson К., Odlind V., Rybo G. Левоноргестрел-releasingand медни освобождаване (Нова T) IUDs durinf фини години use.A рандомизирани сравнително проучване, Contraception 1994 49: 56-72.
13. Sivin I., Stern J., Coutinho Е., Mattos CER, El Mahgoub S., Diaz S., Pavez М., Alvarez F., Brache V., Thevinin F., DiazJ., Faundes A., Diaz ММ, McCarthy Т., Mishell DR Jr., ShoupeD, Продължителното вътрематочно контрацепция :. а седемгодина randomizedstudy на levonordestrel 20 мкг / ден (LNG 20) и copperT380Ag ВКС, Contraception 1991 44: 473.
14. Toivonen J., Luukkanen Т., Allonen H. Протективен ефект освобождаване ofintrauterine левоноргестрел на тазовите инфекции: три години сравнителен опит левоноргестрел с мед releasingintrauterine устройства, Obstet Gynecol 1991 77: 261.
15. Andersson К., Rybo G. Левоноргестрел освобождаване intrauterinedevice при лечението на menorrhagis, Brit J. Obstet на Gynecol1990- 97: 697.
16. Barrington JW, Bowen-Симпкинс P. intrauterinesystem на левоноргестрел в управлението на менорагия, Brit J. Obstet на andGynecol 1997- 104 :. 614-6.
17. Границите W., Robinson G., Kubba A., Guillebaud J. Clinical Experiencewith на левоноргестрел освобождаване вътрематочно контрацептивно средство (LNG-IUD) като контрацептив и при лечението на менорагия, Brit J. Fam план 1993 19: 193- 4.
18. Andersson К., Mattsson L-A, Rybo G., Stadberg Е. IntrauterineRelease левоноргестрел - нов начин за добавяне Progestogenin хормонална заместителна терапия, Obstet Gynecol 1992- 79 :. 963-7.
19. Faundes A., Alvares F., Brache V., Tejada AS. Ролята ofthe левоноргестрел спирала в превенцията и лечението на анемия по време на irondeficienct регулиране на плодовитостта, Int. J. GynecolObstet 1988 26: 429-33.
20. Шолтен компютър., Schagen ван Leeuwen JH., Christiaens GCML., Haspels АА. Перименструалната симптоми с левоноргестрел Nova-Tand Multiload Cu250 вътрематочни устройства. В: Шолтен Р.С., изд. Спиралата на левоноргестрел. Клинична сключен и onmenstruation въздействие. Теза за д-р университет Утрехт, Холандия, 1989.
21. Singer А., Iiomi А. Успешното лечение на миома usingan вътрематочна прогестерон устройство (абстрактен 14-то Световно Congressof по акушерство и гинекология (FIGO), Монреал, Канада, през 1994 година.
22. Neyen P., De Muylder X., Van Belle Y., Campo R., VanderickG. Тамоксифен и матката, BMJ 1994- 309: 1313-4.