Акушерство и ginekologiya-

AS Анкира

Научен център по акушерство, ginekologiiiperinatologii RAM памети

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/80.shtml

Учението за нормалната микрофлора на човешкото тяло в nastoyascheevremya е във фокуса на клиничната микробиология. Etosvyazano, че на фона на урбанизацията на човешкия obschestvai расте екологични проблеми в ерата на антибиотиците и usloviyahdeystviya други фактори, които влияят на имунния статус на домакин, има значителни промени в преобладаващата еволюционен mikrobiotsenozahchelovecheskogo тялото. Като следствие от този процес може да rassmatrivatvozrastayuschuyu роля на опортюнистични патогени (UPM) priinfektsionnyh заболявания, включително и акушерска и patologii.Dostizheniya научно-техническия прогрес, по-специално ниво vozrosshiymetodichesky на научните изследвания в клиничната микробиология, могат отново да се оцени стойността на нормалната микрофлора на човешкото dlyaorganizma , Доказано е, че нормалните микрофлора vlagalischaobespechivaet т.нар колонизация резистентност (CR) на гениталния тракт. KR означава набор от механизми за осигуряване на постоянството на количествен и видове sostavanormalnoy микрофлора, по този начин предотвратяване на колонизация на вагината patogennymimikroorganizmami или прекомерно размножаване на ТРС включени в sostavnormalnogo microcenosis и ги разпространява отвъд svoihekologicheskih ниши.

Подобно на други microcenosis, вагинален microcenosis в reproduktivnogovozrasta жените обикновено се състои от постоянно живеещи микроорганизми (местен, автохтонна микрофлора) и преходни (allochthonous, случаен микрофлора). Местно микрофлора е доминиран от chislennostipopulyatsii, въпреки че броят на видовете, че е малък за разлика от разнообразието на преходни видове микроорганизми, общият брой на които обикновено не надвишава 3-5% от vsegopula представляваща microcenosis. KR svyazyvayutimenno състояние на влагалището с жител микрофлора, която при жените reproduktivnogovozrasta обширна група от лактобацили. Blagodaryaspetsificheskoy адхезия към епителни клетки се формира биофилм, състояща се от лактобацили microcolonies заобиколен продукти ihmetabolizma - гликокаликса.

Старата идея на микрофлората на влагалището, с преобладаваща vremenDederleyna като единна и постоянна, в момента kardinalnoperesmatrivayutsya, която е свързана със съвременните методически vozmozhnostyamikultivirovaniya микроорганизмите. Резултатите от модерен issledovaniypozvolyayut характеризират вагинални mikroekosistemu как vesmadinamichnuyu и многокомпонентна видов състав. Стриктно estrogenzavisimostyavlyaetsya неговата отличителна черта и обяснява dinamicheskuyuizmenchivost в различни периоди от живота на жената (детство, пубертет, репродуктивния период, Postmenopause) и naprotyazhenii менструален цикъл в репродуктивна възраст.

Дешифриране и разбиране на механизмите предоставяне fiziologicheskuyurol местен микрофлората на влагалището, откри пътя за profilaktikerazlichnyh патологични състояния.

Трябва да се вземе предвид, че изследователите в проучването на вагинално sostavamikroflory използване на различни (нестандартни) metodyvzyatiya проби бяха включени в проучването и различен набор от kachestvupitatelnye средни и култивиране методи на микроорганизми, изолирани от вагинални kotoryepozvolyali разглобяема специално, не chastodaleko пълен спектър от микроорганизми. Затова sravnitelnyyanaliz работи до голяма степен трудно. Ако това dobavitesche трябва да се вземат предвид фактори като възраст, menstrualnogotsikla дни, използването на контрацептиви, интензивността на сексуална активност, с изключение на бременност и соматични заболявания, които нивото vliyaetna на половите хормони, става ясно как trudnoopredelit средните параметри вагинално microecosystem.

Въпреки това, проучвания показват, че жените в репродуктивна възраст uzdorovyh общо mikroorganizmovv вагинално течение е 6 - 8,5 LG CFU / мл (или г НА1) и се състои от различни видове, които могат брой dostigat40 или повече. Преобладаващите бактерии на вагиналната среда yavlyayutsyaLactobacillus SPP. (95-98%) - голяма група от бактерии, osnovnommikroaerofilov. А много по-малка част от задължителното й anaerobnyevidy лактобацили. Независимо от голямото разнообразие на видовия състав на лактобацили извлича от влагалището на здрави жени (над 10 вида), не, udaetsyaopredelit всякакъв вид, че няма да присъства във всички zhenschin.Chasche всички са следните видове лактобацили: L. ацидофилус, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.Според V. Muravyova [1] при разглеждането на 40 здрави zhenschinobnaruzheny 7 лактобацили видове. Сред селектираните щамове L.acidophilusТя е в размер на 42,8% L.paracasei - 18,6% L.fermentans -14,3% L.plantarum - 11.4%. Други видове vstrechalisv изолирани случаи. E.Magliano и сътр. [2], изучаване chastotuvydeleniya различни микроорганизми от вагината на здрави жени, установено присъствието на лактобацилите в 94% от пациентите. Когато identifikatsii135 щамове лактобацили 88,9% дължи на L.acidophilus ум drugievidy по-рядко: L.casei - 8% L.fermentans- 4% L.leichmanii -2% L.cillabiosus - 1%.

Естроген способността на лактобацилите да се придържат към вагинална epitelialnyhkletkah, производство на водороден пероксид и antibiotikopodobnyhveschestv способност чрез ензимно разцепване glikogenaobrazovyvat млечна киселина, намаляване на рН до 4.0 - 4.5, осигурява най-благоприятни условия за zhiznedeyatelnostilaktobatsill atsidofobnyh и предотвратяване на размножаване на бактериите. Prietom маркиран нисък редокспотенциал тъкан kontsentratsiyakorotkotsepochechnyh висша мастна киселина, ниска концентрация на кислород, което създава условия за относителната анаеробиоза и ogranichivaetrost придружаваща множество лактобацили видове ТРС kolichestvokotoryh обикновено 2-5 порядъка по-ниска от доминиращата група на лактобацилите.

Сред микроорганизми преходно вагинално udaetsyavydelit повече други коагулаза-отрицателни стафилококи (CBS), главноStaphylococcus Epidermidis. В допълнение, . Corynebacteriumspp, Bacteroides - Prevotella SPP, Mycoplasma Hominis., kotoryeobychno присъства в умерени количества (до 4 LG CFU / мл). Stolzhe често, но в по-малки номера са намерени Микрококус SPP., Propionibacterium SPP., Veilonella SPP., Eubacterium SPP.

Сравнително рядко (по-малко от 10% от пациентите) откриванеClostridium SPP., Bifidobacterium SPP., Actinomyces SPP., Fusobacteriumspp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus Aureus, Neisseriaspp., Е.коли и други колиформени бактерии, Mycoplasmafermentans, Gardnerella вагиналис, Candida SPP.

Както се вижда от горния списък, видовото разнообразие vaginalnoymikroflory големи и възможните комбинации от микроорганизми stolmnogochislenny, че можем да говорим само за някои често срещани tendentsiyah.Tak, повечето изследователи смятат, че здравословното zhenschinkrome лактобацили във влагалището често намерите nepatogennyekorinebakterii и CBS - 60-80 % от пациентите. Сред obligately внимание anaerobnyhbaktery заплащане преди всичко към групата Bacteroides- Prevotella, поради високата им значение като etiologicheskihagentov възпалителни заболявания гениталии. Тези bakteriivstrechayutsya в ниски титри в 55% от здравите жени.

При здрави жени, най-често в вагината obnaruzhivayutlaktobatsilly непатогенен Corynebacterium и koagulazonegativnyestafilokokki. Сред облигатни анаеробни бактерии и Prevotella prevaliruyutBacteroides.

По отношение на промените в състава на микрофлората в съответствие с fazymenstrualnogo цикъл, може да се отбележи следното. В първия dnitsikla понижено редокси потенциал и увеличава тъкан soderzhimogovlagalischa рН до 5.0 - 6.0. Това се дължи на появата на големи chisladegenerirovannyh клетки на ендометриума и кръвни клетки. На etomfone намалява общия брой на лактобацили и относително uvelichivaetsyachislennost факултативни и облигатни анаеробни бактерии. Posleokonchaniya менструално кървене население на лактобацилите, бързо и достига максимално ниво в seredinesekretornoy фаза, когато съдържанието на гликоген в епитела vlagalischasamoe голям. Този процес е придружен от увеличаване soderzhaniyamolochnoy киселина и намаляване на рН до 3.8-4.5. През втората фаза menstrualnogotsikla изцяло контролирани от лактобацили и броя на колиформени бактерии и obligatnyhanaerobov намалява. Това dannyedayut основание да се смята, че през първите menstrualnogotsikla (пролиферативна) фаза женски податливост на инфекции може vozrastat.Etot заключение се потвърждава от клинични наблюдения. vospalitelnyhoslozhneny честота след хистеректомия за жените, работещи в pervoyfaze менструален цикъл е 31.6%, а втората фаза operirovannyhvo - 18%.

В първия (пролиферативно) фаза на менструалния цикъл vospriimchivostorganizma жени до инфекция може да се увеличи в резултат umensheniyakolichestva лактобацили във вагината и увеличаване на броя на fakultativnyhi задължи анаероби.

Интересно е да говорим за работа B.Langrem, което за dvuhmenstrualnyh цикли разгледа 7 здравословен плодородна polovyhpar: анкетираните жени вагинално течение, мъже - uretry.Chetkoy микрофлора идентичност на сексуалните партньори, не е установена, че доказателствата срещу сексуалното предаване на нормалната микрофлора.

По време на бременност, жълтото тяло под влияние на хормони вагинално slizistayaobolochka е особено дебели. Kletokpromezhutochnogo еластичност слой се увеличава синтеза на гликоген в тях osuschestvlyaetsyas максимална интензивност. Благоприятна usloviyadlya лактобацили живот. Тъй като броят на преходни микроорганизми beremennostisnizhaetsya uvelichivaetsyakolichestvo и лактобацили. Поради постоянно ниско pokazatelyamirN (3.8-4.2) създава благоприятни условия за микроорганизми kolichestvennogouvelicheniya някои преходна група takihkak генитални микоплазмени и дрожди като гъби. ihvydeleniya честотни бременни различни риск се увеличава до 25 до 30%. С напредването на бременността, и по-специално от страна на крайния срок rodovsnizhaetsya аеробни видове, като например колибактерии бактерии и те задължи анаеробни бактерии, като Bacteroides и peptostreptokokki, както и броя на лактобацилите се увеличава. По този начин, от нивото на термина rodovsnizhaetsya на микробно замърсяване на родовия канал по време на maksimalnomdominirovanii лактобацили и бебето се роди след preobladaniyaatsidofilnyh бактерии, осигуряващи KR родовия канал. В rodahplod първите срещи с майчина микрофлора, че koloniziruetkozhnye и лигавиците на детето се ражда.

За възприемане на новородени микроорганизми като "собствен" образуване svyazanos фетален имунологична толерантност към normalnoymikroflore. B.A.Shenderov [4] въз основа на анализ на чужди произведения притежават експериментални данни формулирани образуване gipotezuo на имунологична толерантност към нормалното mikroflore.Soglasno тази хипотеза, имунологична памет към нормалното mikrofloreformiruetsya утробата и изцяло зависи от състава mikroflorymateri. Бактериални антигени са освободени от метаболизма kletokv микробният Получената физиологичен или различни vospalitelnyhprotsessov проникне в кръвния поток на бременна жена и cherezplatsentarny бариера спад в ембрионален циркулация. Постигането timusaploda антигени предизвикват специфична стимулация predshestvennikovT супресор, които може да разпознае тези антигени. В kakomnapravlenii след раждането ще се развива имунен отговор -by вид на имунологична толерантност (ще настъпи prizhivlenienormalnoy микрофлора) или имунен отговор LGA синтез (reaktsiyana чужди антигени) - в зависимост от броя на поява при timusekletok прекурсори и тяхната специфичност. И това в своята доза антиген масивност ocheredopredelyaetsya, който достигна тимуса на плода, степента на сходство на микробни и тъканни антигени, гестационна възраст (т.е.. Продължителността на излагане на микробните клетки на тимуса) .В процеса на плода migriruyutiz развитие прогениторни клетки на тимуса в лимфоидната тъкан на храносмилателния тракт. След rozhdeniyarebenka микроорганизми капан в храносмилателния тракт на новороденото, контакт със специфични прекурсори на Т-supressorovi насърчаване диференциация им в Т-супресорни клетки. Etikletki и осигури толерантност към микроорганизмите kotoryevnutriutrobno индуцирано образуване на фетални клетки predshestvennikov.Allohtonnye микроорганизми (микробно съдържание на поле е незначително zdorovoyberemennoy женски), към който Т-supressorovne прекурсори образува утробата индуцира първичен отговор тип makroorganizmapo имунен отговор с синтеза LGA който predotvraschaetadgeziyu тези микроорганизми и ги елиминира от организма.

По този начин, в зависимост от състава на beremennoyzhenschiny на микрофлора (normotsenoz или състояние дисбиоза) и образуването на плацентата funktsionalnogosostoyaniya възникне mikroflorynovorozhdennogo система (нормални представители колонизация mikrofloryili IMOD) и образуване на имунната му система. Изследването на този voprosatolko започва, обаче, наличните данни вече са позволени schitatvazhneyshey задача на нормализиране на микрофлората в бременна предкланичен превенция zhenschindlya следродилни инфекции.

Стабилност вагинално microecosystem зависи от много faktorovendogennogo и екзогенен произход. Установено е, промени chtopatologicheskie във вагиналния микробна общност настъпва pritakih стресови състояния като антибиотично лечение (mestnoeili система), хормони, цитостатици, лъчетерапия, osobennona фонови ендокринопатии (особено диабет), анемия, вродени малформации на половите органи, ispolzovaniikontratseptivov и други условия, водещи до narusheniyuimmunnogo статус. неприспособяване условия на фона, срещу която се развива disbiotic процеси, включително vvaginalnom microcenosis. Изследванията, които са изследвани kolichestvennoesootnoshenie Assiociants представляващо microcenosis, ubeditelnopokazali че е нарушение на съотношението bakterialnyhvidov води до клинични прояви на инфекция protsessavo вагината (вагинит, вагиноза). Степен разстройства mikrotsenozamozhet бъдат различни и са свързани двата вида състав Assiociants и количествени нива на всеки вид. Затова voznikayuschieizmeneniya са поли-микробна в природата често, макар odinkakoy някои видове могат да доминират и затова играе veduschuyurol. Преместването на една благоприятна оглед друга chlenovmikrobnogo общност води до развитието на клиничните симптоми на вагинит с тежка локална реакция и левкоцитите възпаление drugimipriznakami.

Въпреки това, най-често в репродуктивна възраст на вагинит симптоми на дисбиоза развиващ тип, където болестта е polimikrobnuyuetiologiyu не е придружено от признаци на възпаление. Shematichnomozhno си представим, че променя вагинално microcenosis prietom развива от normotsenoza чрез междинен вид на vyrazhennomudisbiozu, крайно симптом на което е показано, с ясни микробиологичните характеристики, които pozvolilovydelit нозологична в независима форма. Zabolevaniepoluchilo име на бактериална вагиноза (BV). С mikroekologicheskihpozitsy BW трябва да се разглежда като инфекциозни nevospalitelnyysindrom характеризира с прекомерно високи нива на облигатен anaerobnyhbaktery и рязко намаляване на съдържанието на лактобацили или тяхната otsutstviemv вагинално течение. Когато общият брой на BV бактерии uvelichivaetsyana 3 - 4 порядъка, достигайки 10-11 LG / мл вагинално otdelyaemogo.Pri това драстично намаляване на броя на лактобацили (по-малко от 30% от obschegokolichestva) или отсъстват и доминират ТРС първия ocheredobligatno анаеробни видове. Така нареченият BV-assotsiirovannymmikroorganizmam включва облигатни аеробни бактерии от рода Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus SPP., Fusobacterium SPP., Peptostreptococcusspp., и microaerophiles Gardnerella вагиналис и Mycoplasmahominis. По този начин, когато BV срещу рязкото podavleniyarezidentnoy lactoflora симбиоза от няколко TPC kolichestvokotoryh надвишава десетки и стотици хиляди пъти своите акции част от нормалната вагинална microcenosis.

Според нашите данни, честотата на откриване на BV при бременни vysokogoriska групи от 30 - 37% от жените в детеродна възраст е бременността, се оплака от патологично бяло течение, - 62,4%, в " здрав" жените - 24%.

VWD е клинично характеризира с продължителна и тежка вагинален vydeleniyamiiz, често с остър неприятна миризма. Ние наблюдавахме bolshinstvapatsientok диспареуния и dizuricheskie разстройство на 25 - 30% от пациентите се оплакват от парене и сърбеж в oblastivulvy и болка във влагалището. Тези симптоми могат да бъдат различни stepenivyrazhennosti и продължи с години. Приблизително 50% от пациентите, SBV всеки никакви оплаквания.

BV - заболяване, което само по себе си представлява здравен pryamoyugrozy жената. Въпреки това, в BW в долната polovogotrakta събира и съхранява за постоянно в изключително vysokihkontsentratsiyah UPM, които са важни патогени на гноен vospalitelnyhzabolevany тазовите органи. Такива бактерии като Prevotellaspp., Bacteroides SPP., някои видове Porphyromonasи Peptostreptococcus - най-честите причинители на chorioamnionitis, в рамките на околоплодна инфекция, следродилна ендометрити, салпинго-оофорит, след аборт и следоперативни възпалителни усложнения. Mnogimiissledovatelyami маркирани с нас BV с неблагоприятен изход beremennosti.Risk преждевременно раждане и преждевременно пукване на okoloplodnyhvod при жени с BV се увеличава с 2.6 - 3.8 пъти. Следродилна гноен vospalitelnyeoslozhneniya в родилки с BV случи в 3,5 - 5,8 пъти по-вероятно.

Трябва да се подчертае, че в контекста на BV увеличава рязко riskzarazheniya полово предавани болести (включително HIV), както и активирането на латентни вирусни инфекции, chtopriobretaet особено значение по време на бременност. Това obyasnyaetsyanizkim редокспотенциал и тъканна хипоксия с и BV вагинално съдържанието на рН vysokimipokazatelyami.

Специално място се заема от усложнения, свързани с общ mnogihantigenov UPM с тъканни антигени на гостоприемника. По-специално IMOD продукция фосфолипаза, фосфолипаза amnionalnogoepiteliya подобни, които са биохимични тригери родово deyatelnosti.Poetomu при възходящо инфекция на плода, когато бактериите pronikayutiz околоплодна течност във вагината (често чрез непокътната plodnyeobolochki) и се размножават в тях (развитие okoloplodnyhvod синдром инфекция), в голяма микробни фосфолипази се натрупват количество, което задейства синтеза на простагландин Е2 и F2a от tkanevyhfosfolipidov amnionalnogo епител. Това води до развитието на rodovoydeyatelnosti на всеки етап от бременността. Едновременно proiskhoditvnutriutrobnoe фетална инфекция и аспирация iminfitsirovannyh поглъщане околоплодна течност. Бактериален фосфолипаза razrushayuttakzhe белодробен сърфактант фетална тъкан, и детето се роди със синдрома klinicheskimiproyavleniyami респираторен дистрес, генезис не kotorogosvyazan хипоксия, и отразява патогенетични етапи disbiozagenitaly.

По този начин, тези данни предполагат широки условия spektrepatologicheskih, които се развиват по време на mikrotsenozavlagalischa нарушения и необходимостта от интегрираната си datklinicheskoe оценка, за да се направи заключение за състоянието на вагиналната местообитание CD. Катализатори момента вече са неприемливи да се основава на диагнозата vaginalnyhinfektsy само за идентифициране на всеки микроорганизъм, който потенциално може да бъде причинител на възпалителния protsessa.Smeshannye инфекция или заболяване, което развива на фона vyrazhennogodisbalansa на съставен microcenosis се проведе в 25 - 30% sluchaevklinicheski изразена вагинални инфекции. Около 50% от вагинално narusheniysostava microcenosis случи без клинични прояви, въпреки асимптоматични форми на заболяването засягат жените reproduktivnoezdorove почти по-важни от симптоматични (като остават недиагностицирани и следователно нетретирани) .Poetomu диагностика на инфекциозни заболявания на влагалището по svyyavleniem абсолютни патогени (патогени STI) трябва vklyuchatharakteristiku състав на вагинално microcenosis. Когато резултатите от комплекс микробен obnaruzheniipatologii obsledovaniyadolzhny бъдат основа за целенасочена etiotropnogolecheniya, чиято крайна цел е да се възстанови normotsenozavlagalischa.

Литература:

1. Муравиев VV Микробиологична диагноза на бактериална вагиноза при жените в репродуктивна възраст. Автор. Dis. ... СТАНИСАВЛЕВИЧ. Biol. Науките. М., 1997 23.
2. Magliano EM, Clerici P, Besfetti MZ / Ricerche Sull "isolamento, ла guantizzazionee ла biotipizzezione дела флора lactobacillaredi provenienza vaginale Boll Ost Sieroter Милано 1984- 63 (4): 331-7.
3. Zangen BM, Zinng - констатации Wadstrom А. Микробиални в genitalsecretions от седем здрави плодородни двойки. Med Microb Immunol1984- 173 (4): 179-85.
4. Shenderov BA Медицински микробна екология и funktsionalnoepitanie. Том 1 :. Микрофлората на хора и животни и неговото funktsii.M, Грант, 1998- 288.