Сепсис: Какво р-¯?

Обяснение защо бързото увеличаване на броя zaregistrirovannyhsluchaev е да подобри диагностицирането на болестта и в uvelicheniichisla хора, страдащи от различни имунологични narusheniyami.Prichem все по-важни за така наречената vtorichnymnarusheniyam функция на имунната система, произтичащи rezultateprimeneniya кортикостероиди и цитостатици prilechenii рак на операциите peresadkeorganov и др. Определени важно увеличаване на броя patsientovs nfektsiey човешки имунодефицитен вирус.

Видео: Представяне Станка Инструментална осеменяване на пчели-майки от Давиденко Семейства

Смъртоносното в сепсис е много висока, достигайки 50% от случаите. Смъртността на пациенти с грам-отрицателен сепсис в dvaraza висока смъртност при пациенти със сепсис grampolozhitelnoyfloroy. Най-високата смъртност, като достига 80-90%, opisyvaetsyav групи от пациенти с множествена органна недостатъчност.

Що се отнася до разходи за материали на лечение в Европа sluchaysepsisa изисква около три седмици на хоспитализация bolnogov интензивно отделение, както и свързаните с тях разходи, otsenivaemyhv 70-90 хиляди долара. Цената на последващо reabilitatsionnogolecheniya през цялата година може да се направи от 100 до 250 хиляди долара.

Видео: Movie Скица ""Променихме нашите тела" - ние се карали! Образователни и забавни клипове за деца

В клиничната практика, терминът "сепсис" свързано с процес generalizatsieyinfektsionnogo. Клиничните проучвания на сепсис при пациенти razlichnyhkategory довели до възникването на голям брой opredeleniyi класификации. Основата за множество класификации са polozhenyrazlichnye клинични признаци по време (фулминантен остър, подостър, хронична, повтарящи), локализация и nalichievozbuditelya на мястото на входната врата на (първичен, вторичен, криптогенна), характер входни врати (раната, руо противовъзпалително, ozhogovyyi др. ), локализация на основен фокус (акушерска-гинекологични, ангиогенен, уросепсис, пъпната и др.), функцията етиологичен (грам-отрицателни, грам-положителен, стафилококов, стрептококи, kolibatsillyarny, Pseudomonas, г ribkovy и т.н.) и други.

Опитите да се създаде единна класификация сепсис vremenine досега са били неуспешни. Въпреки това, в началото на 90-те години, поради nevozmozhnostina този етап на развитие на медицината obosnovannoyuniversalnoy създаде научни класификации на сепсис е предложена класификация на базата на договорени характеристики. Тя има следните описателни определя синдроми: бактеремия, синдром sistemnoyvospalitelnoy отговор, сепсис, тежък сепсис, септичен шок (виж таблица 1 ..). Тази класификация е, разбира се, от съществено значение за развитието на shagvpered унифициране на определенията, използвани в literaturedlya описват състояния, свързани със сепсис. Въпреки това, той не е yavlyaetsyaidealnoy за клиничната практика и е instrumentdlya еднаквост на организацията, осъществяването и оценката rezultatovklinicheskih изпитания на нови лекарства или metodovlecheniya.

Таблица 1. клинични и лабораторни признаци на сепсис синдроми (poR.Bone)

сепсис проучване имаше известен успех в ponimaniipatogeneza заболявания, особено причинени от gramotritsatelnoyfloroy. Централна за патогенезата на част obolochkigramnegativnyh бактерии, наречени ендотоксин или липополизахарид, - тези две имена се използват взаимозаменяемо.

Грам-отрицателни бактерии ендотоксин могат да бъдат тествани syvorotkekrovi количествено като се използва високо специфични изследвания LAL-testa.Klinicheskie показват важни rolopredeleniya серумни пациенти прогностични ендотоксин nachalaantibakterialnoy преди лечението. Тези проучвания показват пряка korrelyatsionnuyuzavisimost между нивата на ендотоксин, тежестта на пациенти с множествена органна недостатъчност с неблагоприятен резултат на генерализирана инфекция.

Ендотоксин е полимер, биологични aktivnostkotorogo до голяма степен зависи от компонент липид (липид) и концентрацията на един от серумните протеини, така наречените lipopolisaharidsvyazyvayuschegobelka. Само като комплекс с протеин ендотоксин sposobenvzaimodeystvovat към специфичен рецептор на макрофагите на. Etovzaimodeystvie придружава от активиране на макрофаги и sintezomgruppy протеини, така наречените провъзпалителни цитокини (тумор faktornekroza, интерлевкин-1, интерлевкин-6, интерлевкин-8, някои растежни фактори и клетъчна диференциация -. Koloniestimuliruyuschiefaktory и др). Тези цитокини имат широк спектър biologicheskogodeystviya проявява в различни метаболитни промени хематопоезата свойства на съдовата функция стена на регулаторни системи, главно ЦНС. През последното десетилетие е внимание системата tsitokinovudelyalos като основа на патофизиологията на сепсис, учи на принципите на работа на системата и възможността за регулиране.

Трябва да се отбележи, че увреждане на съдовия ендотел е от решаващо значение за развитие механизъм prisepsise на мултиорганна nedostatochnosti- основната причина за смъртните случаи. endotelialnyhporazheny сложен механизъм: присъствието на микробни клетки в кръвта privoditk активиране на съсирване на кръвта, комплемент система, кръвните клетки, предимно макрофаги и неутрофили, който soprovozhdaetsyasintezom и изолиране на широк спектър на биологично активен veschestv.Summarny ефект на тези процеси се изразява в активирането на тромбоцитите neytrofilovi, повишаване на тяхната адхезия свойства дегранулация ivydelenii кислородни радикали, протеази. makrofagovsoprovozhdaetsya активиране като освобождаване на биоактивни съединения: цитокини, тромбоцит активиращ фактор, koloniestimuliruyuschihfaktorov, цикъл метаболити на арахидоновата киселина, тромбоксан, простагландини, левкотриени, активиране на Т-лимфоцити с vydelenieminterleykina-2, гама интерферон, колония стимулиращи фактори причина faktorov.Ukazannye дисрегулация или директно povrezhdeniyaendoteliya. Клинична проява на тези процеси е generalizovannayavospalitelnaya реакция. Трябва да се отбележи, че скоростта на razvitiyaklinicheskih прояви на сепсис Грам-отрицателни инфекция е значителна.

Настоящите данни показват, че макрофагите система raspoznayuschayav тялото черупки фрагменти грам-отрицателни микроорганизми, водещ патогенетичен механизъм на образуване klinicheskihproyavleny заболяване. В този случай, развитието на множествена органна nedostatochnostiyavlyaetsya стане едновременно, независимо процес autoaggression свързана с увреждане на ендотелни собствени ефекторни системи, първоначално насочено срещу микроорганизма.

Патогенезата на сепсис, причинен от грам-положителни флора на nastoyaschegovremeni изучава много по-малко. Имунната система chelovekaraspoznayutsya повърхностна структура на микробни клетки predstavlennyepeptidoglikanom, тейхоинова киселини, и други компоненти.

Увеличаване на броя на пациентите да се наблюдават през последното dvadiatiletiyasleduyuschim начин: в САЩ през 70-80 години, броят zaregistrirovannyhsluchaev увеличил четири пъти - от 70 000 до 300 000 случая годишно, а през 90 години - до 600 хиляди.

Видео: Shcho Robit че Cudi zvertatisya, Yakscho pіslya АТО boєts zakrivsya в sobі че vtrativ Sens Zhyttia?

Клиничните признаци на сепсис са добре известни, някои от тях определяне ispolzovanav синдром на системен възпалителен отговор. Lihoradkayavlyaetsya главен диагностичен признак за сепсис. Хипотермия се наблюдава в септични пациентите в острата фаза на заболяването - neblagopriyatnyypriznak показателно за груби микроциркулацията narusheniyahili нарушение на терморегулацията при пациенти в напреднала възраст.

Един от най-важните клинични признаци на сепсис също са приети schitatpoliorganny поражения характер. В литературата използва термина"синдром множество органни поражения" или "синдром на множествена органна дисфункция".Opredelenie тежестта на този синдром се основава на оценка на kolichestvaporazhennyh органи и тяхната степен на функционални нарушения. Obychnovydelyayut сърдечносъдова недостатъчност, дихателна, бъбреците, черния дроб, надбъбречната жлеза, дисеминирана vnutrisosudistogosvertyvaniya синдром. Интересно и някои други organnyhporazheny: кожни лезии като тялото, увреждане на имунната система, метаболитни мозъчни увреждания. Смята се, че липсата на развитие, включително и загубата на повече от три тела, е фатално. Suschestvuyutballnye оценка на тежестта на органна недостатъчност, обаче donastoyaschego време те се използват главно в nauchnyhissledovaniyah за анализ в сравнение групи пациенти.

Поражението на дихателната система се намира в почти vsehbolnyh сепсис. Клиничните прояви могат да бъдат широко varirovatot задух, което води до респираторна алкалоза и умора dyhatelnyhmyshts за развитието на сериозни нарушения на газовата обмяна и белия дроб negazoobmennyhfunktsy като респираторен дистрес синдром.

Хемодинамичните нарушения при пациенти със сепсис променлива. Vsluchae тяхното развитие по отношение на избора на адекватен мониторинг funktsiiserdechno кръвоносна система е само адекватно metodomkontrolya. Само непрекъснат мониторинг е в състояние да определи bystryeizmeneniya хемодинамични ситуации и позволява контрол на adekvatnyymedikamentozny хемодинамични нарушения.

При липса на брутно намаление tempadiureza хемодинамични смущения или поява на азотемия показва prisoedineniipochechnoy недостатъчност, повишен билирубин gipertransferazemiya- и чернодробна недостатъчност. Тромбоцитопения е ранен признак на неблагоприятни лезии и ендотелна синдром disseminirovannogovnutrisosudistogo съсирване. Последното е harakternympriznakom сепсис и изисква само корекция в етап dekompensatsii.Narusheniya функцията на централната нервна система може да proyavlyatsyarasstroystvami поведение и съзнание.

Разнообразието от клинични прояви на сепсис диагноза изисква provedeniyadifferentsialnoy с различни заболявания, protekayuschimis генерализирана възпалителен отговор. Провеждане на такива differentsialnoydiagnostiki доста трудно и изисква задълбочено клинично и laboratornogoissledovaniya, консултантски различни специалисти. differentsialnoydiagnostiki целта са клинично работна формулировка diagnozai целенасочена клинична bakteriologicheskogoissledovaniya. Формулировката на сепсис диагноза може provoditsyana единствено въз основа на клинични данни, обаче otsutstviebakteriologicheskogo потвърди диагнозата винаги се остави отворена възможността за конструктивна критика. Освен това, за предпочитане klinicheskayadiagnostika сепсис може да доведе до заболяване hyperdiagnosis статистика ненадеждност отсъствие obektivnoykartiny етиологичен сепсис структура и antibiotikorezistentnostivydelennyh щамове липса на обективни данни provedeniyaempiricheskoy антимикробна терапия и, следователно, да snizheniyuee ефективност. При липса на микробиологична vybortselenapravlennoy данни лечение причинна също ще бъде невъзможно, ефективност е под въпрос, но в причинни terapii- препоръки са много чести. Липсата на обективни данни за възбудител sepsisazatrudnyaet подхождат към подобни икономически проблеми като neobhodimostrazrabotki, тестване и внедряване на нови антимикробни лекарства.

Диференциална диагноза на сепсис с други zabolevaniyamipredstavlyaetsya доста сложни. Най-често klinicheskihusloviyah необходимо да се извърши диференциална диагноза с infektsieymyagkih тъкани. Общи характеристики са реакциите на присъствие generalizovannoyvospalitelnoy, развитието на полиорганна недостатъчност, понякога с симптоми на септичен шок. Като се има предвид сложността и neodnoznachnosttraktovki клинични прояви, негативни повтарящи issledovaniyakrovi, включващи всички видове съвременни експресни mikrobiologicheskogoissledovaniya са важен аргумент в полза на съмнение в диагнозата"сепсис" и развитието на диагностичен концепция. Такава podhodk диагноза насърчава по-големи стратегии за лечение на гъвкавост, на първо място цели необходимостта от активно търсене ochagainfektsii и евентуално хирургично преразглеждане на съмнителни зони, но по отношение на причинно-следствена третиране - избор на антимикробни средства, определящи дозиране и начини на приложение, достатъчно, за да sozdaniyabakteritsidnyh концентрации в района на огнището.

Изследвания на кожата и лигавиците

За стафилококов сепсис се характеризира с хеморагичен sypna палмарно повърхност на пръстите.

За пневмококова сепсис се характеризира с обрив punctulate napoverhnosti гърдите.

За meningococcemia характеристика полиморфна хеморагичен sypna багажника, лицето, крайниците.

Ако има известен опит обриви изследване с висока степен на надеждност дава възможност да се съди етиологичната prichinesepsisa и по-голяма цел на емпиричното antibakterialnuyuterapiyu.

Друг проблем е диагностичен диференциация terapevticheskihzabolevany срещащи се с висока температура. Priznakovinfektsionnogo липса на ендокардит, повтаряща отрицателна кръв rezultatyposevov ви позволи да хване диагностика на сепсис.

Сложността на патогенезата на сепсис и многокомпонентна освен etiotropnoyterapii изисква използването на широк спектър patogeneticheskogolecheniya. Необходимо е да се разпределят около три нива на модерна kompleksnoyterapii сепсис.

Първото ниво е заета медикаменти и терапии с доказана ефективност и прилагане на това ниво е obschepriznannym.K трябва да включва диагностични методи pozvolyayuschieprovedenie ранната възможна етиологичен диагноза на сепсис, антибиотична терапия и рационално като основа за лечение. Ketomu същото ниво трябва да включва такива компоненти като dostatochnoepo качеството и количеството на пациентите хранителни normalnogovolemicheskogo поддържане на състоянието на организма, приложението, в съответствие с указания, инотропни средства и катехоламини, притежаващи iskusstvennoyventilyatsii белите дробове, продължителна артериовенозна gemofiltratsiikrovi.

С помощта на втори слой трябва да включва група от лекарства, които представляват специфични акцептори / endotoksinai инхибитори на провъзпалителни цитокини хиперимунен плазма ендотоксин, антитела, включително моноклонални, ендотоксин, monoklonalnyeantitela на тумор некрозис фактор, рецептор антагонист на IL-1 и други. Тези лекарства са преминали всички фази на съвременни изследвания mnogotsentrovyhklinicheskih. Въпреки това, техните клинични effektivnostostalas недоказани, а сега по-нататъшното им ispytaniyaprekrascheny. Трябва да се подчертае, че в основата на развитието са поставени etihpreparatov най-модерната за времето му ideikontrolya генерализирана възпалителна реакция. По време на разработването на клиничното изследване са получени dannyepo основен патофизиологията на остър възпалителен отговор към инфекция, ролята на макрофаги в регулирането на безопасността принцип otdelnyhkomponentov на възпалителната каскада. Въпреки това, основната цел - snizhenieletalnosti септични пациенти - не е постигната.

С помощта на третото ниво трябва да включва различни методи preparatyi въздействие този звук не е проучван sovremennymimetodami двойно-сляпо, контролирано мултицентрово проучване, но спекулациите за техните възможни положителни effekte.Sleduet показват, че някои от тях са в клинични проучвания, както и част е известна само на базата на експериментални данни .K тази група включват: кортикостероиди, nesteroidnyeprotivovospalitelnye лекарства, налоксон, пентоксифилин, анти trombinIII, акцептори на свободни кислородни радикали rekombinantnyychelovechesky гама интерферон, имуноглобулин, растежен хормон, фибронектин антитяло за неутрофили, фактор инхибитор aktivatsiitrombotsitov, глюкагон, инхибитор на комплемент С5 компонентата, алфа-1-антитрипсин, акцепторни тежки метали, изкуствен dekontaminatsiyakishechnika повърхностно активно вещество и други , Тази група може да се дължи primenyayuschiesyapreimuschestvenno в нашата страна, ин витро методи на лечение (плазмафереза, hemosorbtion, ултравиолетово и лазерно oblucheniekrovi) и модификации на тези методи. Само в списъка takogomnozhestva компоненти показва различни podhodovk патогенетичен терапия, огромната й потенциал.

Досега имипенем / циластатин nemnogihantibioticheskih остава един от лекарства, които могат да се използват като монотерапия prisepsise.

В основата на лечението на сепсис е достатъчна антимикробна terapiya.Odnako трябва да се забравя, че патогени могат също bytgriby, вируси и други организми като конвенционален антибиотици neeffektivny.Tem поне в повечето случаи на сепсис сметки stalkivatsyas различни грам-положителни или грам-отрицателни флора.

За подозира сепсис преди емпиричната antimikrobnoyterapii е задължително вземане на кръвни проби и други biologicheskihzhidkostey за допълнителни микробиологични изследвания. Zaborprob след започване на терапия с антибиотици е груб metodicheskoyoshibkoy и значително намалява ефективността mikrobiologicheskogoissledovaniya.

Обикновено, причинно-следствена лечение започва да се осъществи преди polucheniyarezultatov клинична микробиологична изследвания. Osobennoeto важно при пациенти с нарушения на имунната система, когато zaderzhkas началото на причинно-следствена лечение може да доведе до смърт. В etihsluchayah веднага използва парентерални антибиотици, насочени срещу предполагаемото патоген или kombinatsiyaantibiotikov, позволява да се контролира неизвестен решение vozbuditel.Dlya от избора на антимикробна терапия е много poleznymimogut бъде информация за етиологичната структура и osobennostyahtsirkuliruyuschih в областта на микробни щамове, osobennostyahnozokomialnoy флора на болницата. Изборът на конкретно preparataobychno тя се основава на следните съображения: вероятната причинител на чувствителността към антибиотици, държавните и immunnyystatus пациентите първоначални, фармакокинетиката на антибиотика и неговата цена.

Емпирична терапия трябва да се извършва под формата на kombinirovannoyterapii като имащи бързо бактерицидно aktivnostyuprotiv широк спектър от патогени. Друга причина за различните класове лекарства kombinatsiiantibakterialnyh е snizhenievozmozhnosti бързото развитие на антибиотична резистентност и additivnyylibo синергичен ефект. Такова използване на синергичен antibiotikovv различни ситуации дава най-доброто клиничен ефект на бактериемия.

Въпреки широката гама от антибиотиците в literatureimeyutsya информация само на няколко контролирани проучвания, които показват значителни разлики в прилагането на нови preparatovv различни дози и начини на приложение. Най-често ispolzuetsyakombinatsiya цефалоспорин от трето поколение (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозиди (гентамицин, амикацин). Всички etikombinatsii показали достатъчно висока ефективност в bolnyhsepsisom без неутропения. Най-високата лихва tseftriaksonuopredelyaetsya траен му полуживот, че тя pozvolyaetprimenyat веднъж на ден. Други лекарства имат boleekorotky полуживот и се нуждаят за повторно въвеждане на деня. За подозира начало сепсис, vyzvannogoPseudomonas Aeruginosa, пациенти с неутропения значително vysokayaeffektivnost комбинация с антипсевдомонална пеницилини активност (тикарцилин / клавуланат, азтреонам) и аминогликозиди.

Появата в клиничната практика преди около 10 години, карбапенеми (имипенем / циластатин) се оказаха революционер. Аварийно shirotaantimikrobnogo спектър позволи използването на това лекарство в videmonoterapii в сепсис, вътреболнична и тежки hirurgicheskihinfektsiyah, включително поли-микробна. Към днешна дата, soglasnoprovedennym клинични проучвания, той запазва високо aktivnostv за големи клинично значими патогени.

За подозира, сепсис, причинен от грам-положителни флора (metitsillinrezistentnyyzolotisty ауреус, коагулаза-отрицателни стафилококи, ентерококи), ефективно използване на ванкомицин, рифампицин.

След изолиране и идентифициране на патогена, идентифициране antibiotikogrammyvybor ефективна антибактериална терапия значително oblegchaetsya.V този случай често се използва монотерапия. Независимо от това, на монотерапия въпрос или комбинация от антибактериални preparatovostaetsya обсъждане и очевидно трябва да бъде обсъден в kazhdomkonkretnom случай. Определяне аргумент ще очевидно otsenkatyazhesti инфекция и състоянието на реактивност, рискът от инфекция болница поради invazivnymimetodami диагностика и лечение, трансплантация на външната tel.Tem поне срещу грам-отрицателни инфекции skladyvaetsyamnenie по-висока ефикасност на комбинирана терапия.

Продължителността на лекарството се определя над vospalitelnogoprotsessa. Обикновено причината за отмяната са stoykayanormalizatsiya температурни (няма признаци generalizovannogovospaleniya) отсъствие на клинични и лабораторни данни за мястото на инфекцията или nalichiilokalizovannogo присъедини nozokomialnoyinfektsii. Средната продължителност на антибиотична терапия sostavlyaet14-21 ден. При определяне на клиничната ефикасност empiricheskoyili насочени антибиотик промяна терапия kombinatsiiili отделно лекарство препоръчително през periodalecheniya.

Патогенетична терапия е много важен компонент kompleksnoyterapii сепсис, особено в развитието на усложнения. Когато нарушения razvitiigemodinamicheskih подходящи и ефективни мерки, предприети dolzhnybyt веднага. Корекция volemic narusheniy- адекватен обем и качество интравенозно zhidkosti- е първата стъпка в тази посока. След bystrogovospolneniya циркулиращия кръвен обем svyazanas хипотония може да бъде нарушение на регулирането на съдовия тонус. В този случай standartnoytaktikoy е точно дозирано прилагане на допамин kotoryyv в зависимост от дозата може да проявява алфа-адренергични, бета-adrenergicheskiyi допаминергични ефекти. Клиничният ефект е proyavlyatsyav увеличи сърдечния дебит (бета-адренергични ефект), да се увеличи периферно съдово тон (adrenergicheskiyeffekt алфа), увеличаване на циркулационни паренхимните органи, на първо място бъбрек (допаминергично действие). Използване на (алфа-агонисти (епинефрин) може да се изисква само в случай neeffektivnostivysokih допаминови дози с изразена тахикардия, тежки metabolicheskogoatsidoza.

Поддържане на вентилацията се изисква значителен брой bolnyhsepsisom, но използването на различни методи за изкуствено ventilyatsiilegkih ограничават до случаи на сепсис с развитието на остра dyhatelnoynedostatochnosti или синдром на множествена органна дисфункция. В sochetaniis инотропни средства терапия на дишането помага umensheniyuraboty мускулите, подобряване на кислород в кръвта и sistemnogokrovoobrascheniya функция.

Провеждане противовъзпалителна терапия с използване kortikosteroidnyhgormonov септични пациенти е спорни опити klinitsistov.Nadezhdy намаляване интензивността vospalitelnoyreaktsii генерализирани и подобрени резултати болестни в добра ispolzovaniibyli унищожени две големи многоцентрово kontroliruemymiissledovaniyami. Обаче, ефикасността на тази група preparatovpri генерализирана възпаление друга етиология (автоимунно) прави разумен подход за тяхното използване. Така че, otkazyvatsyaot звучи приложение на кортикостероидни лекарства в patsientovs ефективна антибиотична терапия в adekvatnogomonitoringa имунологични параметри, както изглежда, не е необходимо.

Бележки за лекаря

1. В случай на съмнение за сепсис преди антибактериална terapiineobhodimo произвежда кръвни култури за стерилност.

2. Емпирична антимикробна терапия трябва да се извършва kombinatsieytsefalosporinov трето поколение и аминогликозиди.

3. Ако има няколко патология орган, който е клинично proyavlyaetsyav основно нарушения в дишането и кръвообращението функции, пациентите трябва да бъдат прехвърлени в интензивното отделение, където има възможност за наблюдение на жизнено funktsiyi адекватна патогенетичен лечение.

4. Размерът на инфлуенца лечение се определя от конкретния sluchaemzabolevaniya, клинична ситуация, функции, характер razvivayuscheysyapoliorgannoy патология.

5. При откриване на патогена и определянето antibiotikogrammyvozmozhen преминаване към монотерапия с подходяща гама от дози и preparatoms като се отчита възможността за неговото проникване в възпалително фокуса.