Неврология и болест на невропатология-Паркинсон. Основните направления на лечение

болест на Паркинсон - хронична, прогресивна neyrodegenerativnoezabolevanie, главно поради загубата на допамин-soderzhaschihkletok нигростриалната път и се характеризира със следното osnovnymisimptomami - брадикинезия, тремор, ригидност.

Заболяването е кръстен на Джеймс Паркинсон (Джеймс Паркинсон, 1817), който описва симптомите в книгата "Есе за drozhatelnomparaliche" (Есе за разклащане парализа).

Болест на Паркинсон - един от най-често срещаните nevrologicheskihzabolevany. Епидемиологичните проучвания показват, че болестта на Паркинсон се среща във всички етнически gruppahi настъпва с еднаква честота при мъже и жени. Zabolevaemostsostavlyaet около 20 на 100 000 души население, разпространението на -120-180 100 000 или по-висока от 1% на населението на хората на възраст над 60 години (R.Martilla, U.Rinne, 1989).

Според Z-X. Zhang, G. римски (1993), разпространението в razlichnyhvozrastnyh групи 18-234 на 100 000 население. Zabolevanievstrechaetsya, обикновено в средата и старост. Намира Mutch и сътр. (1986), средната възраст на начало zabolevaniyasostavlyaet 65.3 + 12.6 години, честотата в популацията litsstarshe 85 години - 2205.3 на 100 000.

болест на Паркинсон, обикновено се характеризира с класически sochetaniembradikinezii, ригидност и тремор. В по-късните етапи bolezniprisoedinyaetsya ортостатичен колапс. Според klinicheskimdiagnosticheskim критерии (общество BrainBank болест на Паркинсон, UK), брадикинезия присъствие в комбинация с поне едно от: трите останали симптоми, необходими за определяне diagnozasindroma паркинсонизъм (A.Hughes, 1992).

Сред етиологични форми на болестта на Паркинсон, най-често vydelyayutidiopatichesky (Паркинсонова болест, по-голямата част от компонент sluchaevsindroma паркинсонизъм), лекарство, васкуларна и postentsefaliticheskiyparkinsonizm.

За да се оцени тежестта на нарушенията на редица скали, използвани. От nihnaibolee често се използва Hoehn мащаб, Yahr (1967) в modifikatsiiLindvall (1989), Tetrud, Лангстън (1989) sleduyuschihstady освобождаване:

За оценка на динамиката на заболяването, като по време на широко се използва лекарствена терапия "Unified рейтингова скала otsenkiproyavleny паркинсонизъм" (UPDRS, S.Falin, S.EIton и сътр., 1987).

Патогенеза

Сред дегенеративни заболявания на болестта на мозъка Parkinsonazanimaet специално място, защото на разпространението, rezkouvelichivayuscheysya с възрастта, водещ biohimicheskihmehanizmov слава и определена ефективността на заместителна терапия (Yahno NN и сътр., Стволови VN, Fedorova NV 1997 ).

На брутния аутопсия mozgapatsientov с Паркинсон Основна черта yavlyaetsyablednaya черен оцветител. Намаляване на броя на меланин-soderzhaschihdofaminergicheskih неврони компактен част черен substantsiis присъствие на вътреклетъчни включвания (Lewy тела) в sohranivshihsyaneyronah е основна характеристика на болестта на Паркинсон. Etoprivodit нарушения допаминергичната невротрансмисия в nigrostriarnomputi. Клиничните симптоми се проявяват в намаляването kolichestvadofamina не по-малко от 80%. Има значителен izmeneniyanoradrenergicheskoy, холинергичните, серотонергично невропредавателни neyrotransmissii.Podrobny нарушения преглед на монография Parkinsonapredstavlen заболяване V.L.Golubeva, Ya.I.Levina, A.M.Veyna "синдром BoleznParkinsona и Паркинсон" (1999 г.).

Понастоящем развитието на болестта на Паркинсон се счита kakrezultat комбинирани ефекти на генетични и екзогенен toksicheskihfaktorov. Причината за смъртта на годините на субстанция нигра клетки neizvestna.Poslednie значително обогатен познаването на механизми patogenezaparkinsonizma, огромна роля е дадено на апоптоза oksidantnomustressu, феномена на възбудотоксичност. Ключ patogeneticheskimiprotsessami, което води до смъртта на меланин nigralnyhneyronov се оксидативен стрес и митохондриалната narusheniya.Mnogochislennye изследвания на последното десетилетие са показали chtoodnim на механизмите на клетъчна смърт в нерв дегенеративни система zabolevaniyahnervnoy, и по-специално при болестта на Паркинсон, yavlyaetsyaapoptoz. Програмирана клетъчна смърт се наблюдава с fiziologicheskomprotsesse стареене може да усили под влиянието на различни ekzogennyhi ендогенни фактори. Има доказателства, че индуктор apoptozayavlyaetsya L-допа. В контраст, селегилин и допаминови агонисти okazyvayutneyroprotektornoe действие.

Така, патогенеза на Паркинсон симптоми свързани sprogressiruyuschey nigrostrialnyh дегенерация на неврони в rezultatechego понижено допамин синтез и активност dofaminergicheskihsistem, в сравнение с активността на холинергичен или absolyutnopovyshaetsya. Всички основни подходи към фармакотерапията parkinsonizmanapravleny за коригиране на този дисбаланс на невромедиатори obespechivayuschihdeyatelnost екстрапирамидни нервна система.

фармакотерапия

За фармакотерапията на Паркинсон използва holinoliticheskie означава аминоадамантан производни, Dopa съдържащ средства ingibitorymonoaminoksidazy (МАО) тип В, ​​инхибитори на катехол-О-метилтрансфераза (СОМТ) и допамин рецепторни агонисти.

антихолинергици

Тази група лекарства, използвани за лечение началото bolezniParkinsona преди повече от 100 години, но сега polnostyune загуби смисъла си. В клиничната практика holinoliticheskiepreparaty използва самостоятелно или в комбинация с drugimiantiparkinsonicheskimi средства, но през последните години preobladaetdostatochno резервирано отношение към тяхното използване поради otnositelnonizkoy ефективност и широка гама от нежелани ефекти (V.N.Shtok, NV Федорова, 1998 г., .L. Голубев и др., 1999 г., Коен, Scheife, 1977). Holinoliticheskie лекарства не съставляват defitsitadofamina и не спре развитието на болестта, както и lishugnetayut повишена активност на холинергичните системи. Primenenieetih формулировки, показани в началните стадии на заболяването и priindividualnoy клинично откриваеми положителната динамика. Preparatyetoy група противопоказан при глаукома, аденом predstatelnoyzhelezy, интелектуална-психични разстройства.

Holinoliticheskie лекарства имат най-голямо влияние върху твърдостта на вегетативните прояви на паркинсонизъм. Само някои от niheffektivny срещу тремор.

Сред често използваните лекарства holinoliticheskih otnosyattsiklodol, бипериден.

амантадин производни

Има няколко предположения за deystviyaamantadina механизъм и неговите аналози. Наркотиците в тази група са myagkoeantiholinergicheskoe действие и инхибират обратното захващане на допамин и произвеждат амфетамин ефект, допринася vysvobozhdeniyudofamina от пресинаптичните терминали. През последните години byloustanovleno че амантадин действа като NMDA-рецепторен антагонист, че предвид доказани смущения на глутаматергичната neyrotransmissiipri болестта на Паркинсон и неговото значение в промени kortikostriarnyh, thalamocortical и други връзки е също едно от: възможните механизми на действие на тази група от лекарства.

Amantadine е ефективен при достатъчно твърда и akineticheskihformah, минимално влияние върху тремор. Отличителни ihosobennostyu са с ниска токсичност, нежелани реакции са редки, почти няма противопоказания, но в общи effektivnostetih лекарства е нисък и състоянието на наблюдавана малка от половината от пациентите. (Walker и сътр., 1972). Чрез chislupobochnyh ефекти обикновено включват световъртеж, сухота в устата, безпокойство, зрителни халюцинации. Наркотиците в тази група следвай използване при възрастни пациенти с умствена mnesticheskiminarusheniyami.

Сред тази група лекарства включват амантадин хидрохлорид сулфат.

DOPA - съдържащи лекарства

Роля на допамин като възможен основната sredstvapri терапевтично лечение на болестта на Паркинсон се изучава 50s когато Carlssonotmetil че паркинсоновите симптоми, причинени от резерпин. В posleduyuschiegody е било констатирано намаление на допамин при болестта на Паркинсон striatumepri (Ehringer, Hornykiewicz, 1960), което е довело до появата на значителни количества допамин лекарства, представляващи сега "златен стандарт" болест на Паркинсон терапия.

Допамин не преминава през кръвно-мозъчната бариера. Poetomudlya заместителна терапия използва predshestvennikdofamina метаболитен леводопа (L-дихидроксифенилаланин), който се простира cherezgematoentsefalichesky бариера и под действието на допаминергични неврони на церебрална допа декарбоксилаза (DDC) prevraschaetsyav допамин (N.Quin, 1987).

една таблетка "чист" леводопа съдържа 250 или 500 мг aktivnogoveschestva- максимална дневна доза от 3 грам osobennosteymetabolizma Въпреки това, поради L-Dopa, което се подлага на "преждевременен" biohimicheskimprevrascheniyam извън мозъка чрез декарбоксилиране transaminirovaniyai метилиране чист леводопа prakticheskine момента се използва.

Патогенетичната обосновано и следователно широко rasprostranennoyv свят е комбинация от леводопа с инхибитори perifericheskoyL МСМ-карбидопа или бензеразид. Това прави възможно да се намали дозата, за да се увеличи продължителността на действие на лекарството (VN наличност, 1995 VN. Golubev и сътр., 1999, N.Quinn, C.Olanow, 1996). Naiboleechasto използва лекарства от тази група - Мадопар (леводопа / бензеразид в съотношение 4: 1) Nacom (леводопа / карбидопа -10: 1), Sinemet (леводопа / карбидопа - 10: 1).

Допаминовите лекарства са ефективни при лечение на основните симптоми zabolevaniya- акинезия, тремор, ригидност. Липса на ефективност preparatovetoy група позволява да се поставят под съмнение диагнозата на болестта на Паркинсон (N.Quin, 1995).

Терапевтично действие се проявява при 75% от пациентите със специфични симптоми период razlichnymlatentnym. Често субективна priznakiuluchsheniya е по-рано от обективна motornyhsimptomov подобрение: акинезия бъде повлияно значително по-силна chemrigidnost и тремор.

Страничните ефекти на леводопа се проявяват в три области: в vegetativnoynervnoy система (гадене, повръщане, ортостатична хипотония, тахикардия), системата на двигателя (дискинезии клинични колебания) psihicheskoysfere (безпокойство, възбуда, халюцинации, депресия opasnostyusuitsida) освен отбележи тератогенен preparata.Neobhodimo внимателно докато primeneniidrugih лекарства, които могат да усилят терапевтичните ефекти на леводопа ipobochnye (адреноцепторни агонисти, tritsiklicheskieantid epressanty), или, напротив, да отслаби тях (витамин В6, невролептици, резерпин, метилдопа). Изисква се повишено внимание при работа vmeshatelstvahs обща анестезия.

По този начин, когато неограничен ефикасност пациенти L-DOPAu с болестта на Паркинсон в момента vnimanieprivlekayut определени усложнения, които се развиват по време на продължителна терапия etimipreparatami (моторни флуктуации и дискинезии). Подробни opisanieetih усложнения, представени от VL Golubev сътр (1999) -. В. Стволови и сътр. (1998) - NN Yahno и сътр. (1995).

Една от областите на възможно намаляване на формуляри за кандидатстване на тежестта flyuktuatsiyyavlyaetsya "CR" (Контролирано - освобождаване) с kontroliruemymvysvobozhdeniem препарат, който осигурява стабилна kontsentratsiyuL-DOPA в кръвта, намаляване на честотата и тежестта motornyhflyuktuatsy и дискинезия. Такива лекарства включват, например, Мадопар HBS, Sinemet CR. Увеличаването на дозата на L-допа 20-25% priprimenenii форми с контролирано освобождаване на лекарството (в сравнение с конвенционалните форми) обикновено не са soprovozhdaetsyauvelicheniem честота на странични ефекти.

Друг корекция фокус моторни флуктуации yavlyaetsyapredotvraschenie допамин катаболизъм използване ingibitoraMAO (В) на селегилин.

И най-накрая, тя се счита за обещаващ директни активиране postsinapticheskihdofaminergicheskih рецептори с помощта на допаминови агонисти.

Трябва да се отбележи, че през последните години, изразена predpolozheniyao невротоксичен допамин действие. Предполага се, potentsirovanieoksidantnogo механизми стрес и апоптозата под влиянието на допамин, но има и значително количество работа, не podderzhivayuschihdannye предположения. (B.Halliwell, 1992- C.Olanow, 1993 G.Walkinshaw, C.M.Waters, 1995- N.Quin, C.Olanow, 1996).

МАО-инхибитори (В)

МАО-инхибитори (В) включват селегилин. Една таблетка soderzhitsya5 мг, средната дневна доза от 5 - 15 мг, максимална доза - до 40 мг / ден.

Видео: Един ефективен метод за лечение на рак, и най-нелечими болести!

МАО-инхибитори (В) в тяхното фармакологично действие на допамин prepyatstvuyutmetabolizmu образува окислително dezaminirovaniyas път превръщането евентуално в хомованилова kislotu.Pokazano че селегилин също инхибира МАО обратното захващане dofamina.Ingibitory увеличава, като по този начин, съдържанието dofaminav мозъчната тъкан, предотвратяване на неговото разпадане , В допълнение, антиоксидант imeyutsyadannye МАО инхибитори действие (В), техните neyroprotektornoysposobnosti че оправдава използването на селегилин в началото stadiyahparkinsonizma (J.Knoll, 1996- Myllyla и сътр., 1992).

По-ефективно действие, особено в по-късните етапи yavlyaetsyakombinatsiya МАО-инхибитори (В) с формули DOPA-съдържащ значително да намали дозата на L-допа и следователно vyrazhennostpobochnyh ефекти.

Допамин рецепторни агонисти

Важна и обещаващ посока е да се намери lekarstvennyhsredstv способен да действа "заобикаляйки" изражда неврон, заобикаляйки пресинаптичните част от него, директно на dofaminovyeretseptory. По този начин, нов клас анти-preparatov- допаминови агонисти.

Техният терапевтичен ефект обикновено се свързва с stimulyatsieyD2- рецептори. Трябва да се подчертае, че различните агонисти dofaminaharakterizuyutsya неравно взаимодействие с различни рецептори (виж. Таблица.).

Таблица. Афинитетът към допаминови агонисти на допаминовите рецептори други

Допамин рецепторни агонисти са показани като монотерапия за заболяването и rannihstadiyah по-късна дата в комбинация с preparatamilevodopy. В ранните етапи на ефективността на заболяването agonistovdofamina, сравнима с тази на леводопа. Въпреки cherezneskolko години ефективността на лечението с допаминови агонисти umenshaetsyai става необходимо да се включат в литературата широко дискутирани препарати levodopy.V въпросът как допаминовите рецептори primenenieagonistov позволява забавяне razvitieoslozhneny при прилагането на лекарства, L-DOPA.

При пациенти с умерени или тежки симптоми значително zabolevaniyaprisoedinenie допаминови агонисти на леводопа pozvolyaetvo много случаи да се увеличи ефективността на лечение и намаляване на колебанията vyrazhennostmotornyh. (A.Lieberman и сътр., 1983 C.Goetz и сътр., 1985- R.McDonald, R.Horowski, 1983 Y.Mizuno и сътр., 1995).

Допаминов агонист странични ефекти са гадене, повръщане, ортостатична хипотония, което е причинено от стимулирането на рецепторите perifericheskihdofaminergicheskih. Сред страничните ефекти obuslovlennyhvliyaniem на централните допаминергични рецептори, включват халюцинации, кошмари, промени в по-високи умствени функции. В chastibolnyh наблюдава запек.

В момента значителен опит в използването ergolinovyhagonistov допаминовите рецептори (бромокриптин, перголид, лизурид).

Видео: Pulse диагностика Д-р TAY - акупунктура и ориенталски масаж

Обещаващ е използването на агонисти neergolinovyh -. Прамипексол, ропинирол, Пирибедил и т.н. Така, използването на прамипексол - D2 / D3-agonistau получаване леводопа лекарства и страдащи от мотор flyuktuatsiybolnyh възможно значително да се намали продължителността и дозата на леводопа periodovotklyucheniya (A.Lieberman, 1996). Нашият опит takzhesvidetelstvuet доста висока ефективност и добри perenosimostipramipeksola.

В същото време използването на тактики, наличието и характера на neyroprotektivnogodeystviya допаминови агонисти изисква по-нататъшни изследвания.

СОМТ инхибитори

Един от най-перспективните и значимите постижения за posledniegody е откриването на принципно нова, високо ефективни лекарства klassaantiparkinsonicheskih - COMT инхибитори. СОМТ - odiniz основен ензим осигуряване на метаболизма на леводопа, допамин и други катехоламини и техните метаболити. Dostatochnorasprostranennym СОМТ ензим присъства в различни части на тялото, включително неврони и глия, освен нигростриалната dofaminergicheskihneyronov (A. Kastner и сътр., 1994). Периферни ingibitoryKOMT намаляване на метаболизма на леводопа и по този начин увеличаване на съдържанието му стриатум. По време на процеса на регистрация в Русия е perspektivnyypreparat тази група - ентакапон.

Ентакапон е обратим инхибитор на периферната KOMT.Obychno лекарство се прилага в доза от 200 мг с всяка доза levodopy.Preparat осигурява различен положителен ефект umenshayaprodolzhitelnost периоди "изключване"Увеличаването dlitelnostperiodov "включване" и значително ще намали дозата levodopy.Mnogie автори отбелязват доста добра поносимост (К. Holm, C.Spencer, 1999- Kieburtz, 1996). Странични ефекти, дължащи се на увеличаване на съдържанието на леводопа (гадене, халюцинации, безсъние) се наблюдават рядко.

Видео: мултидисциплинарен подход при наблюдението на пациенти с ALS

Ентакапон не преминава през кръвно-мозъчната бариера и следователно само sposobenumenshat "периферен" път на леводопа, СОМТ инхибитор толкапон други преминава през gematoentsefalicheskiybarer и може да действа като "периферия"И в golovnommozge.

Трябва да се отбележи, че лекарствата са централните и периферните инхибитори на СОМТ (толкапон), по mneniyubolshinstva автори дават значително по-изразен pobochnyeeffekty (K.Holm, C.Spencer, 1999). В момента tselesoobraznostprimeneniya толкапон обсъжда.

Комплексът антипаркинсоново лечение през последните внимание godybolshoe да антидепресанти, по-специално данни fluoksetinu.Imeyutsya на своя неврозащитно действие.

По-нататъшни изследвания на патогенезата на болестта на Паркинсон, най-вероятно ще оптимизира използването на тактики protivoparkinsonicheskihpreparatov и за разработване на нови, по-ефективни.

Качество на живот при пациенти с болест на Паркинсон

През последните години световното внимание е отделено voprosamkachestva на живот на пациентите, възможността за медицинска и социална рехабилитация, активно участие във всекидневния живот.

Според Уейд, дървар (1986), в район с население от 250 000chelovek ежегодно падат болни най-малко 45 души, а около 300 души, които не са в специални институции за грижи са болест invalidamivsledstvie Паркинсон. Haycock (1992) показва, че zatratyna 1 пациенти с болестта на Паркинсон през периода zabolevaniyasostavlyayut около 40 хиляди. Паунда.

Видео: аутизъм 1-1. Whirlpool медицина - лечебни бобина A.Mishina

Фактори, които допринасят за инвалидност при болестта на Паркинсон са разнообразни. В допълнение към физическите симптоми като тремор, мускулна ригидност, постурални нарушения, нарушения на речта, amimia, трябва да се отбележи на психически и психологически промени в tomchisle деменция, депресия, тревожност. Степен invalidizatsiibolnyh обикновено се увеличава с увеличаване на тежестта на заболяването.

В много страни, по-специално Великобритания, създадени sistemapodgotovki медицински сестри, болногледачи и ключ reabilitatsionnyemeropriyatiya при пациенти с болест на Паркинсон са у дома си.

Проучвания, проведени в различни страни показват високи програми effektivnostreabilitatsionnyh с физиотерапия и реч терапия trudovoyterapii (Commella и сътр., 1994 Gauthier isoavt., 1987). Редица рехабилитационни програми razlichnoyprodolzhitelnosti (от няколко дни до няколко месеца), като извънболнична и болнична. В повечето програми predusmatrivaetsyauchastie и обучение не само за пациента, но и човек osuschestvlyayuschegouhod. В основата на тези програми са холистични цели и задачи за развитие на подход sindividualnoy, с активното участие на samogopatsienta, използването на физическа терапия, работа и логопедична терапия, физикална терапия в съчетание с групова терапия, spetsialnymobucheniem и работа с лицето, извършило грижите за пациента. Primeneniereabilitatsionnyh програми се случва на фона на индивидуален избор на наркотици наркотици terapiis. Значително внимание udelyaetsyatakzhe урогениталните проблеми, корекция Amim, izmeneniykozhi. Въведена е система за обективно количествено rezultatovreabilitatsii с анализ на параметрите на дейност в ежедневието, качество на живот, депресия и други мащаби.