Неврология и невропатологията-подтипове на исхемично мозъчно-съдови нарушения: диагноза ilechenie

Видео: M014 - Патогенезата на исхемичен мозъчен инсулт (кратко демо)

Epidemiologicheskieissledovaniya последните години показват, че острата мозъчното кръвообращение ishemicheskienarusheniya продължи да доминира strukturevseh мозъчно-съдови заболявания, както и мозъчен инфаркт в prezhnemurazvivaetsya около 4 пъти по-често от кървене в mozg.Kak отбелязани в статия, публикувана в този проблем, terapiyaishemicheskogo инсулт е много по- сложно, отколкото за лечение на хеморагичен инсулт, който е предимно obuslovlenoznachitelnoy хетерогенност на патогенетичен механизъм ите, lezhaschihv неговата основа. Ранното откриване на исхемия води mozgaimeet механизъм от основно значение за създаването на истинска стратегия lecheniyabolnogo.

диагностикаКонцепцията на хетерогенността на исхемичен инсулт, който aktivnayarazrabotka започва в началото на 90-те години на XX век, okazalasvesma ползотворно и доведе до създаването на клинично diagnosticheskihkriteriev основни подтипа на исхемичен инсулт, както и да opredeleniyuchastoty поява на тези подтипове. В тази статия основните клинични критерии vpervyepublikuyutsya ishemicheskogoinsulta подтипове според Института по неврология, както и нашата poopredeleniyu данни честотата на възникването им. Трябва да се отбележи, че bolshoeznachenie за бързо и точно подтипизиране ishemicheskogoinsulta имат също параклинични методи. Naryadus цялостно клинично изследване на rekomenduetsyav на пациента в рамките на първите 1-3 дни чрез ултразвук: двустранно сканиране от основните артерии на главата, transkranialnoydopplerografii, ехокардиография (включително transezofagalnoy) рутинна церебрална ангиография, Holter monitorirovaniyaEKG, ежедневно наблюдение на кръвно налягане (ВР), issledovaniegemoreologicheskih свойства на кръвта (хематокрит, вискозитет, urovenfibrinogena, агрегация на тромбоцитите и еритроцитите деформируемост и др.). В резултат на сложни клинични и инструментални laboratornogoobsledovaniya в повечето случаи е възможно да се разкрие основната prichinuvozniknoveniya ход и механизма на неговото развитие, и по тази причина, за навременно започване патогенетичен терапия.

Критериите за диагностика на исхемичен мозъчен инсулт подтипове osnovnyhpatogeneticheskih nevrologiiRAMN Research Institute, версия 2000
I. атеротромботична инсулт (Включително артерио-артериална емболия)
1. Започнете - chaschepreryvistoe, амфитеатрално, с постепенно увеличаване на simptomatikina над часове или дни. Често тя дебютира по време на сън.
2. Наличност ateroskleroticheskogoporazheniya екстра- и / или интракраниални артерии (изразени констриктивен, процеса запушване, атеросклеротична плака с неравна повърхност, със съседен тромб) от страната, съответстваща неравномерно porazheniyugolovnogo мозъка.
3. Често се предшества от преходни исхемични атаки.
4. размер ochagaporazheniya може да варира от малки до обширна.
II. Kardioembolicheskiyinsult1. Започнете - обикновено внезапна поява nevrologicheskoysimptomatiki в будно състояние, активен пациент. Nevrologicheskiydefitsit максимално изразени в началото на заболяването.
2. Lokalizatsiya- зона предимно средната церебрална васкуларизация arterii.Infarkt - повече среден или голям, кортикална-субкортикална. Harakternonalichie хеморагичен компонент (съгласно компютъра tomografii- CT-главата).
3. Anamnesticheskieukazaniya и CT признаци на няколко фокусни мозъчни лезии (включително "тъп" кортикални инфаркти) в неговите различни басейни, външни площи съседен доставка на кръв.
4. присъствието на сърдечна патология - източник на емболия.
5. Не grubogoateroskleroticheskogo съдови лезии проксималния otnosheniyuk оклузия на интракраниални артерии. симптом "изчезващ оклузия"съгласно динамичната ангиографски изпит.
6. В историята - тромбоемболизъм други органи.III. Gemodinamicheskiyinsult
1. Започнете - внезапна или стъпаловидно в активната пациента, и в покой.
2. Lokalizatsiyaochaga - зона доставка съседен кръв, включително кортикални инфаркти, лезии в перивентрикулярното бяло вещество и semiovalnyh tsentrov.Razmer инфаркт - от малки до големи.
3. Имате patologiiekstra- и / или интракраниални артерии:
а) ateroskleroticheskoeporazhenie (множествено число, комбинирани, диференцирани стеноза) -
б) деформация arteriys преграден stenozami-
в) нарушения на съдовата система на мозъка (откачване villizievakruga, хипоплазия на артериите).
4. хемодинамични фактори:
а) намаляване на кръвното налягане (физиологичен - по време на сън, след хранене, горещи вани и т.н., както и ортостатична хипотония, ятрогенна артериално, хиповолемия). -
б) честотата на сърцето minutnogoobema (намаляване на ударния обем поради ishemiimiokarda, значително намаляване на -CHSS сърдечната честота честота).
IV. лакунарен инсулт1. Predshestvuyuschayaarterialnaya хипертония.
2. Започнете - често с прекъсвания, narastaetv симптоми в рамките на часове или дни. BP обикновено се увеличава.
3. Локализация инфаркт - център субкортикална ядро ​​prilezhascheebeloe вещество semiovalnogo, вътрешна капсула osnovaniemosta мозъка. размер огнище - малък, 1-1,5 см в диаметър, mozhetne визуализира с CT главата.
4. Има harakternyhnevrologicheskih синдроми (чист моторни, синдром чист chuvstvitelnyylakunarny, атактичен хемипареза, дизартрия и monoparesis изолирани monoparesis ръцете, краката, лицето и сътр. Синдроми). Otsutstvieobschemozgovyh и менингеално siptomy и нарушения vysshihkorkovyh функции в локализацията на огнището в доминиращата polusharii.Techenie - често по вид "лек удар",V. Ход на тип реологичните микро-оклузии
1. отсъствие на установена етиология libososudistogo заболявания (атеросклероза, хипертония, васкулит, васкулопатия, сърдечна, включително исхемична болест на сърцето).
2. Не хематологични патологии ustanovlennoyetiologii (erythremia вторичен еритро, коагулопатия, antifosfolipidnyysindrom).
3. Имате vyrazhennyhgemoreologicheskih промени, нарушения в системата на хемостаза и фибринолизата.
4. тежки клинични dissotsiatsiyamezhdu (умерена неврологичен дефицит, малък размер на фокус) и значими hemorheological нарушения.
5. Текущ zabolevaniya- по вид "лек удар",
Est честота на основни подтипа ishemicheskogoinsulta [DannymNII по неврология между остри исхемични нарушения mozgovogokrovoobrascheniya (CVA) в близост генезис]
атеротромботична - 34%:
артерио-артериална емболия - 13%
тромбоза mozgovyhsosudov - 21% -
кардиоемболичен - 22%;
gemodinamicheskiy- 15% -
лакунарен -20% -
по тип gemoreologicheskoymikrookklyuzii - 9%.

лечениеСъвременните стратегия bolnyhs различно третиране на исхемичен мозъчен инсулт се основава на ранната диагностика patogeneticheskogopodtipa инсулт. В основата на лечението на остър исхемичен insultayavlyayutsya две посоки: реперфузия и невронни protektsiya.Reperfuziya свързани с възстановяване на кръвния поток в зона ishemii.Neyronalnaya патронажа реализираната на клетъчно ниво и да се предотврати смъртта на napravlenana малко или почти вече не функционира, но все още жизнеспособни неврони, които са разположени vokrugochaga инфаркт (зона "исхемична полусянка").

Основните методи на реперфузия
1. Възстановяване и поддържане на системни хемодинамика.
2. Тромболиза (рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор, алтеплаза, урокиназа).
3. Gemangiokorrektsiya- нормализиране на кръвно реология и функционална vozmozhnosteysosudistoy стена:
а) антитромбоцитни средства, антикоагуланти, вазоактивни агенти, angioprotectors;
б) разреждане на кръвта (Isovolemic и hypervolemic) -
в) ekstrakorporalnyemetody (плазмафереза, лазерно облъчване на кръвта).
4. Hirurgicheskiemetody: kraniotserebralnoe байпас.

Видео: Клиника Фадеев. невролог

Основните методи на невропротекция
1. Възстановяване и поддържане на хомеостазата.
2. Medikamentoznayazaschita мозъка.
3. Лекарствени без методи: хипербарна кислородни, церебрална хипотермия.

Особено при лечението на остър исхемичен инсулт при zavisimostiot неговите подтипове
1. Aterotromboticheskiyinsult:
а) антитромбоцитни средства (тромбоцити, еритроцити);
б) при progressiruyuschemtechenii болест (възходящ тромбоза) - антикоагуланти pryamogodeystviya преход впоследствие да nepryamye-
в) разреждане на кръвта (с ниско молекулно тегло декстрани) -
ж) angioprotectors;
г) невропротектори.
2. кардиоемболичен инсулт:
а) antikoagulyanty- пряко действие в острата фаза, последвано от дългосрочна поддържаща терапия perehodomna непряко antikoagulyantami-
б) antiagreganty-
в) neyroprotektory-
ж) vazoaktivnyepreparaty-
г) адекватно лечение на сърдечна патология (antiaritmicheskiepreparaty, антиангинозни лекарства, сърдечни гликозиди, и т.н.).
Трябва да се отбележи, че при установяване на kardioembolicheskogopodtipa или атеротромботична инсулт пациентът пристига в първите 3-6 часа от nachalazabolevaniya, няма промяна в CT изследване на главата (gemorragicheskayatransformatsiya, масов ефект, район с ниска плътност) stabilnomAD не по-високо от 185/100 мм живачен стълб. . Art, Няма история ukazaniyna стомашна язва, дуоденална язва, остра етап gemorroyav и други състояния, свързани с povyshennoykrovotochivostyu, обсъжда провеждане medikamentoznogotrombolizisa: рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (RT-PA) в доза от 0,9 мг на 1 кг тялото на пациента vvodyatvnutrivenno 10% лекарство (или интраартериално), останалата доза - vnutrivennokapelno продължение на 60 минути. Въпреки това, проучване на възможните кандидати, включително KTgolovy, ангиография, значителен риск от хеморагичен oslozhneniypri този вид терапия се в момента не позволяват rekomendovatetot лечение на широко използване и да ogranichitego рамка angionevrologicheskih големи специализирани центрове необходимостта vysokospetsializirovannogopredvaritelnogo.
3. хемодинамична инсулт:
а) намаляване на поддръжката на системна хемодинамика:
- vazopressornogodeystviya лекарства, както и подобряване на помпената функция на миокарда,
- obemozameschayuschiesredstva, декстрани за предпочитане с ниско молекулно тегло
- исхемия miokarda- антиангинозни preparty (нитрати)
- с аритмия - антиаритмични препарати, когато narusheniyahprovodimosti (брадикардия) - имплантиране на пейсмейкър (временно или постоянно);
б) антитромбоцитни средства;
в) вазоактивни средства (динамична защитна sistemnoygemodinamiki, кръвното налягане, сърдечния дебит, присъствие аритмия);
ж) невропротектори.
4. lacunarity инсулт:
а) optimizatsiyaAD (АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни антагонисти, бета-блокери, блокери на калциевите канали) -
б) антитромбоцитни средства (тромбоцити, еритроцити) -
в) vazoaktivnyesredstva-
ж) невропротектори.
5. ход на типа реологичните микро-оклузии:
а) gemangiokorrektory различни групи (антитромбоцитите, angioprotectors, вазоактивни агенти, декстрани с ниско молекулно тегло);
б) когато nedostatochnoyeffektivnosti, развитието на DIC - antikoagulyantovpryamogo кандидатстване, а след това и екшън непряк
в) вазоактивни лекарства;
ж) невропротектори.

Основните лекарства ispolzuemyev лечение на пациенти с исхемичен инсулт
I. Препарати gemangiokorrektornogodeystviya
1. антиагреганти:
- ацетилсалицилова киселина 100 мг на ден,
- дипиридамол 25-50 мг 3 пъти на ден,
- ацетилсалицилова киселина 100 мг на ден + dipiridamol25-50 мг 2 пъти на ден,
- Тиклопидин 250 мг два пъти на ден,
- pentoksifillinpo интравенозно 200 мг 2 пъти на ден, или 1200 мг sutkivnutr.
2. Антикоагуланти:
а) пряко действие (под контрола на броя на тромбоцитите, нива на антитромбин III, време на съсирване и АРТТ, klinicheskogoanaliza урина за изключване microhematuria):
- nizkomolekulyarnyegepariny (фраксипарин от 7500 под кожата на корема 2 пъти дневно) -
б) непряко действие:
- fenilin на 0,015-0,03v ден,
- варфарин за 5-6mg на ден.
3. вазоактивни медикаменти:
- vinpotsetinpo 10-20 мг интравенозно 2 пъти на ден, или 5-10 пъти Mg3 навътре
- ницерголин РО4 мг интравенозно или интрамускулно, 2 пъти на ден ILIP 10 мг 3 пъти вътре,
- instenon (kombinirovannyypreparat) 2 мл интравенозно или интрамускулно,
- аминофилин 2.4% до 10 мл интравенозен болус или инфузия в 250 мл izotonicheskogorastvora натриев хлорид, 2 пъти на ден,
- vazobral (kombinirovannyypreparat) 2 мл, 2 пъти на ден през устата,
- цинаризин 0,025po 2 таблетки 3 пъти на ден,
- xantinol никотинат 15%, 2 мл po0,15 или интрамускулно 3 пъти на ден.
4. Angioprotectors:
- parmidin 0.25 1 таблетка 3 пъти дневно,
- Ascorutinum (askorbinovayakislota рутозид +) 2 таблетки три пъти на ден,
- Показан 0,3po 1 капсула 2 пъти на ден, или 5 мл интравенозно
- etamzilat 12.5% ​​от 2 мл интрамускулно или интравенозно,
- dobesilate 0,25po 1 таблетка 3 пъти дневно,
- vobenzim 1 таблетка 3 пъти на ден.
5. Bioreologicheskiepreparaty:
а) плазма, албумин;
б) ниско декстран молекулно тегло:
- reopoligljukin (reomakrodeks) 400 мл интравенозна инфузия 1-2 пъти на ден.
II. действие Preparatyneyroprotektornogo1. блокери на калциевите канали:
- нимодипин vnutrivennokapelno до 25 мг / ден чрез инфузионната помпа или навътре kazhdye4 покачила с 0.3-0.6 часа, под непрекъснат контрол на кръвното налягане, сърдечната честота.2. Антиоксидантите:
- emoksipin 25-50 мг / ден интравенозно в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, 2 пъти на ден,
- meksidol на 100-300mg интравенозен болус или инфузия в изотоничен разтвор hloridanatriya,
- mildronat 10% 5-10 мл интравенозен болус или инфузия в изотоничен натриев rastvorehlorida,
- витамин Е po200 мг 2 пъти дневно през устата,
- Аскорбинова киселина 5% 6-8 0,5-0,8 мл интравенозно kapelnoili навътре ^
- aktovegin 10% или 20% в 250 мл интравенозно или интрамускулно с 5 мл.
3. Preparatypreimuschestvenno невротрофични действия:
- piratsetampo 12 мг на ден интравенозно или през устата,
- tserebrolizinpo 15-20 мл интравенозно,
- semaks 1% до 2 капки във всяка ноздра 4-6 пъти на ден,
- глицин 0,7-1,0g дневно сублингвално,
- pikamilon 10%, 2 мл, 2 пъти на ден подкожно или ilivnutrivenno 0.05 три пъти дневно през устата.
4. Kombinirovannyepreparaty (+ невротрофичен вазоактивен действие):
- fezam (пирацетам цинаризин +) - 2 таблетки 3 пъти на ден.
5. Препарати за подобряване на енергийния метаболизъм на тъкан:
- tsitohromS 5 мл интрамускулно,
- Цито-мак 15 мг интравенозно,
- aktovegin 10% или 20% в 250 мл интравенозно или интрамускулно 5 ml,
- Riboxinum 2% po10 мл интравенозен болус или инфузия, или 0.4 до 3 пъти denvnutr,
- aplegin на 10 ml на 250 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид vnutrivennokapelno.
За dostizheniyanailuchshego ефект на едновременни kombinirovannoeispolzovanie различните групи невропротективни агенти, gemangiokorrektornogodeystviya. Избор на специфични състави, както е споменато, това proizvoditsyas водещи патогенетичен механизъм на исхемичен инсулт.

Профилактика на рецидивиращ ходПрофилактика на рецидивиращ ход се извършва като неподвижна, както и амбулаторни пациенти. Рискът от развитие на обратими insultapri форми на цереброваскуларна патология (TIA malyyinsult) висока и е не по-малко от 5% годишно. Очевидно е, че profilaktikapovtornyh инсулт трябва да се извършва само въз основа patogeneticheskihmehanizmov тяхното развитие. Ако причината за TIA или малки insultaokazalas кардиогенен емболизъм, освен корекция (фармакологичен, хирургически) сърдечна патология показва действия приемане antikoagulyantovnepryamogo или антиагреганти. В случай на malogoglubinnogo (lacunary) миокарден патогенетично svyazannogos хипертонична основната посока preduprezhdeniyapovtornyh инсулт става провеждане на адекватна antigipertenzivnoyterapii.
Harder yavlyaetsyaprofilaktika инсулт при пациенти с атеросклеротична мозъка izmeneniyamisosudov (атеротромботични, gemodinamicheskiyinsult а също и поради артерио-артериална емболия). Znachimostpatologii каротидна артерия за конкретен пациент opredelyaetsyaindividualnymi структурни характеристики на съдовата система на мозъка, експресията и разпространението на поражението и strukturoyateroskleroticheskih плаки.
Понастоящем пациенти с TIA и инсулт pripatologii малки каротидни артерии napravleniyapreduprezhdeniya двутактов са общопризнати: използването на антиагреганти и операции provedenieangiohirurgicheskoy: елиминиране на стеноза на сънната артерия с противопоказания нея могат да се извършват kraniotserebralnoeshuntirovanie.
Назначаването на антиагреганти при пациенти с TIA ilimaly удар, намалява риска от повторен инсулт с 20-25% .В случай на значителна стеноза или "нестабилна плака" в sonnoyarterii ипсилатералната церебрална хемисфера каротидна endarterektomiyakak означава по същество предотвратяване на повторна поява на инсулт effektivneeprimeneniya антиагреганти. Наложително е в специализирана клиника provedenieoperatsii, където усложнение, свързано с експлоатацията, да не надвишава 5-6%.
По този начин, само най-ранната възможна и patogeneticheskiobosnovannoe диференцирани лечение на исхемична insultav връзка с целенасочена профилактика на рецидивиращ ход pozvolyatpriblizitsya да изпълнява задачите, определени от Европейския regionarnymbyuro СЗО, която се състои в намаляване на смъртността в techeniepervogo месец заболяване до 20% и независимост на ежедневието след 3-месечен срок от започващ най-малко 70% от оцелелите.